确诊类风湿关节炎需具备4 条或4 条以上标准。
【 鉴别诊断】
1 ．增生性关节炎发病年龄多在55 岁以上，男女发病均等，单关节发病，膝关节多见，上、下楼梯时症状加重，血沉不快，类风湿因子阴性。
2 ．风湿性关节炎起病急骤，发病前有链球菌感染史，游走性关节痛，风湿活动期血沉增快，抗" o ' ’升高，关节极少出现畸形，对阿司匹林疗效显著。
3 ．结核性关节炎午后低热，乏力消瘦等结核中毒症状，抗结核治疗效果好。
【 治疗】
目前有关类风湿关节炎的治疗方案很多，有金字塔模式、下台阶模式、锯齿形模式以及上台阶模式。不管采用何种模式，因类风湿关节炎的病程长短和病情发展的严重程度以及对药物的耐受差别很大，故均需根据患者的具体情况，选用不同的药物组合，并根据病程进展和病情缓解情况，进行适时的调整，以期更好地控制病情。
治疗的目的主要是为了减轻疼痛，控制病情进展，阻止发生不可逆的骨改变，尽可能地保护关节和肌肉的功能，改善患者的生活质量。
1 ．基本治疗
( l ）适当休息，加强营养，有发热及关节明显肿痛时，应卧床休息。
( 2 ）加强锻炼，预防关节畸形。过度的休息和限制活动，反而导致关节的废用、肌肉萎缩和影响关节功能。

第三十六章全身性疼痛· 803

( 3 ）进行理疗，改善症状。热疗用于止痛和使肌肉松弛，一般以辐射热和湿热最好，热水浴、石蜡浴、中药熏蒸可减轻晨僵症状。
2 ．药物治疗
( l ）一线药物包括水杨酸类和其他的非街体类抗炎药。这类药物对于病情进展没有作用，但可有效地控制炎症，有利于病人的关节功能和生活质量的改善。
① 水杨酸类代表药物是阿司匹林。小剂量（2 岁d ）时，以止痛为主，加大剂量（4 一6 『 d ）才具有抗炎效果。② 其他非街体抗炎药常用的有布洛芬，0 . 4 岁次，每天3 次。意施丁50n 州次，每天2 次。
( 2 ）二线药物包括改变病情药物和细胞毒药物。前者有抗疟药、金制剂、青霉胺、柳氮磺胺毗绽和雷公藤等；后者有甲氨喋岭、环磷酞胺、环抱素A 、硫哩嚓岭等。二线药物的毒副作用较大，但因可阻断骨损害的发生，改善活动性和进程，故提倡早期使用。一旦发生严重副作用，应立即更换药物。
① 经氯唆：611 娜（掩· d ) ，服用4 一6 个月无效者应停用。② 金诺芬：3n 喇次，每天2 次或6n 喇次，每天1 次，一般3 一9 个月起效。③ 青霉胺：从125 一25om 留次，每天1 次开始，以后每个月增加125mg ，直到750n 娜d 。一般2 个月左右见效。④ 柳氮磺胺毗陡：从每日0 . 59 开始，每周增加0 . 5 g ，加至每天1 . 5 一3 . 09 。1 一2 个月即可起效，若连续6 个月无效，则应换药。⑤ 雷公藤多贰片：加m 岁次，每天3 次。起效较快，平均7d 。⑥ 甲氨喋吟：5 一10 mg ／次，每周1 次，3 一12 周后可起效。⑦ 环磷酞胺：100 叫好d 或Zoomg ，隔日口服。静脉注射为2oo 侧穿次，每周2 次。
( 3 ）三线药物：糖皮质激素。迄今为止，尚未发现比糖皮质激素更强的抗炎药物。尽管如此，糖皮质激素并不能阻断类风湿关节炎的病程进展和关节破坏，而且长期应用还可产生明显的副作用。但是只要严格掌握适应证和仔细观察临床反应，糖皮质激素仍是控制炎症的最佳选择。糖皮质激素常在二线药物尚未显效时使用，后者一旦起效，即可减少糖皮质激素的剂量并逐渐撤除。目前主张低剂量用药，强的松不超过romg ，每天l 次。
( 4 ）经验组方：蓑若浸膏片，复方丹参注射液，654 一2 注射液联合用药。用法：蓖若浸膏片从50 n 州次，每天3 次开始，至病人出现口干、烦躁、视物模糊时适当减量后维持卜2 个月。复方丹参液20 而加人低分子右旋糖昔液250 司内，静脉滴注，每天1 次。654 ? 2 注射液15mg 加人5 ％葡萄糖液乃onil 内静脉滴注，每天1 次，2 周为一疗程。
3 ，注射疗法和小针刀疗法
对于滑膜炎症状较重而受累关节不多、影响关节活动的病人，可应用糖皮质激素或镇痛液进行关节腔内以及关节周围痛点注射治疗，以缓解疼痛、肿胀，减轻炎症；并根据病情应用小针刀分离关节周围粘连组织，以改善关节功能，减少强直和畸形产生。
4 ．外科治疗后期病变静止，关节有明显畸形的病例外科手术治疗。

（傅志俭）

第六节痛风

高尿酸血症是痛风最重要的生化标志，但并不是痛风的同义词，只有5 ％一12 ％的高尿酸血症患者最终发展为痛风，但痛风患者在病程的某一阶段必将有高尿酸血症的存在。痛风是嗦吟代谢紊乱及（或）尿酸排泄减少所引起的一组疾病。根据临床表现痛风分为4 类：① 无症状高尿酸血症；

8 叫· 第四篇常见病症的诊治

② 急性痛风性关节炎；③ 痛风石及慢性关节炎；④ 痛风性肾病。在疼痛临床多见的是第2 . 3 类病人。
【 病因】
痛风有家族性发病倾向，但其发病并不规则。在原发性痛风患者中，各家报道约10 ％一25 % 有痛风的阳性。家族史，很多因素如年龄、性别、饮食及肾功能等均可影响痛风遗传的表现形式。现已确定在痛风发病中有2 种先天性嚓吟代谢酶异常，即次黄嗦吟一鸟嗓吟磷酸核昔转移酶缺乏型和5 一磷酸核糖一1 一焦磷酸合成酶活性过高型。另外，饮食过丰或服用影响尿酸代谢的药物（如利尿剂）也是造成日益增多的继发性高尿酸血症的主要原因。
【 发病机制及病理】
嚷吟分解代谢的终产物是尿酸。人体内的嚓吟主要来源是体内的细胞，其次为进食的动物性及含核蛋白丰富的食物细胞。在正常情况下，尿酸的大部分由肾脏排泄。由于嚎吟代谢紊乱，使嗦吟分解代谢增加和（或）嚷吟合成过多，终致体内尿酸水平升高，即以尿酸盐的形式沉积于关节、滑囊、软骨、肾脏、皮下结缔组织等处，从而引起多器官的损害。
沉积在关节的尿酸盐结晶可被吞噬细胞吞噬，并可释放出趋化因子，促进粒细胞及淋巴细胞浸润，引起局部炎症反应。吞噬结晶的白细胞迅速脱颗粒、分解，释放出胞浆和溶酶体酶，引起关节软骨溶解和软组织损伤。尿酸盐结晶刺激巨噬细胞和滑膜成纤维细胞产生前列腺素，成纤维细胞还能产生胶原酶，这两种物质均与急、慢性痛风关节炎及关节损伤有关。屡次发作可使关节、软骨破坏而增生，滑囊增厚呈慢性炎症反应，最后出现纤维性骨性关节肿胀、畸形和僵直。
沉积在肾小管中的尿酸盐结晶可阻塞管腔，引起肾萎缩和肾功能不全。
【 临床表现】
（一）症状和体征
痛风性关节炎主要发生在中老年男性（95 % ）和绝经后女性（5 % ）。痛风的早期可无症状，当有关节损伤、手术感染、进食嗓吟过多的食物、酗酒、精神紧张、疲劳过度及应用一些药物如利尿剂等时，可诱发急性痛风关节炎发作。急性痛风性关节炎多起病急骤、常在夜间痛醒，50 ％一70 ％首发跳关节，局部红肿热痛，对冷、热或触摸敏感，可伴有高热、头痛、乏力、反复发作局部呈暗红色，重者关节腔有积液。间歇期常安然无恙。
当急性病理性关节炎反复发作迁延不愈时，关节肿胀畸形，并形成痛风的特征性病变― 疯风石，痛风石。痛风石常发生在耳轮、踉关节、指、掌、腕、肘、膝关节周围，并引起周围慢性炎症反应，组织断裂和纤维变性，骨质侵蚀缺损，关节发生僵硬畸形。
（二）实验室检查
急性发作期血尿酸增高，血沉增快和白细胞计数升高。组织抽吸物有典型的尿酸盐结晶则可确定诊断。
（三）X 线检查
早期急性关节炎时仅有软组织肿胀。反复发作后，先有关节软骨边缘破坏，关节面不规则，继之关节间隙变窄、骨质疏松，以至骨质呈凿孔样缺损。
［诊断和鉴别诊断］
（一）诊断要点

第三十六章全身性疼痛· 805 （二）鉴别诊断
1 ．类风湿性关节炎多见于青年女性、关节损伤呈对称性、有晨僵，类风湿因子阳性而血尿酸正常。
2 ．化脓性关节炎有感染病史，白细胞剧升，血尿酸正常。
3 ．蜂窝组织炎具有毛细淋巴管炎及全身症状，血尿酸正常。
4 ．假性痛风常累及膝关节、血尿酸不高。X 线检查，关节软骨钙化。
【 治疗与预防】
（一）治疗
1 一般治疗
( 1 ）低嗦吟饮食。少食动物内脏如肝、肾、肠等，鱼类及牛羊肉等。忌暴饮、暴食及酗