第一节血栓闭塞性脉管炎
本病为发生在末梢的小、中动脉的器质性疾病。一般病程较缓慢，呈现动脉血栓形成、栓塞和坏死，并伴有强烈的疼痛。坏死部容易发生感染，故而疼痛加剧。
I 病因】
本病的病因是否在血液、血管壁、交感神经系统或内分泌系统，至今尚不清楚，但是动脉壁的器质性病变及血管的挛缩却是很清楚的因素。与本病有关因素有：
1 ．吸烟吸烟与本病的发病机制虽尚不清楚，但与疾病的发作有非常明显的关系，临床上常发现患者戒烟后症状可好转，病情易于稳定，但如再次吸烟后症状又可加重。
本病的绝大多数患者有长期大量吸烟史，据上海中山医院1956 一1976 年261 例统计，有84 . 7 % ( 221 例）有吸烟史，且多数吸烟史达10 一20 年。但并非所有吸烟的人均发生本病，是否还有其他内在因素，尚需进一步研究。烟草含尼古丁，可引起小血管痉挛性收缩，产生血管损伤、血管缺血性改变是肯定的，吸烟对脉管肯定不利。
2 ．性激素与寒冻在我国，本病散发在寒湿地带。可有下肢受冷受湿或感染史。据1971 年全国脉管炎会议资料统计，有寒冻史者占57 . 9 % ，说明本病与受寒有关。因寒冷可加重血管痉挛，应是诱发因素之一。且本病好发于男性青壮年，因此本病的发病可能与男性激素有关。3 ，外伤少数患者发病可能与血管损伤有关，但也有些病例难以用外伤的直接暴力来解释，因而有人则认为可能是外伤后刺激神经感受器，致使中枢神经系统功能失调，丧失对周围血管的调节作用，引起血管痉挛，长期血管痉挛而导致血栓阻塞。
4 ．血液凝固性增高有学者对血栓闭塞性脉管炎患者进行了血液生化特性测定，发现脉管炎患者血液中存在某些血液凝固性增高的状态，但在发病机制上，血液与血管之间的因果关系尚有待研究。
【 症状】
1 ．疼痛在病程早期，患肢发凉、麻木或足底有发紧感，当患者行走一段路程后，小腿或足部肌肉发生胀痛或抽搐，继续行走则疼痛加重，休息后可迅速缓解，再行走又复出现上述疼痛，此种症状即为间歇性跋行。随病程的发展，行走距离逐渐缩短，需休息时间则增长。也可有4O ％的患者在发病前或发病过程中出现游走性血栓性浅静脉炎，且伴有轻度疼痛，也可在急性发作持续2 一3 周后，红肿疼痛消退，经过一段时间又重复出现。这种浅静脉炎有时数日或数年而不被患者重视。病情继续发展，动脉缺血更加严重，肢体虽处于休息状态，但疼痛仍不止，此种症状称为静息痛。疼痛在夜间为甚，肢体抬高时加重，下垂后症状稍可减轻。患者日夜屈膝抚足而坐，彻夜不能人眠。有时则将患肢下垂于床旁，以减轻疼痛。如患肢并发感染则疼痛更加剧烈。
2 ．肢体营养障碍由于患肢的长期慢性缺血，组织发生营养障碍，表现趾甲生长缓慢，增厚变形，皮肤干燥、脱屑、潮红或紫红，汗毛脱落，肌肉松弛或萎缩。
病情如恶化，肢端缺血加重，出现溃疡或坏疽。常常先在一或两个趾的末端或趾甲旁出现干性
第三十八章周围血管病· 821
坏疽，然后随病程发展，累及整个趾。开始时趾端为干枯发黑，坏死组织脱落后则形成经久不愈的溃疡。坏疽和溃疡期，肢端疼痛更为剧烈，患者日夜均不能人眠，致使患者消瘦虚弱，表情痛苦，甚有寻死念头。
依据临床表现，可将病程分为三期：
第一期为局部缺血期：患肢麻木、发凉、酸胀，呈间歇性跋行，足背动脉或胫后动脉搏动减弱或消失，可伴有游走性或血栓性静脉炎。
第二期为营养障碍期：疼痛转为持续性的静息痛，夜间疼痛剧烈，不能入睡。并出现肢体营养障碍的一系列症状。皮肤动脉搏动消失。
第三期为组织坏死期：患肢血循环严重障碍，发生坏死或溃疡，开始为干性坏疽，可继发感染为湿性溃疡，疼痛更剧。患者日夜抱膝抚足或将肢体下垂床边以减轻疼痛，肢体肿胀、淤紫。患者日渐体衰、消瘦无力、贫血。
【 辅助检查】
1 ．肢体血流图用电阻抗血液测定仪检查可了解血流通畅程度。搏动性血流量少，血管壁本身状态及神经对血管的作用，患肢可出现峰值幅度降低。降支下降速度缓慢，其改变程度与患肢病变程度平行。
2 ，多普勒超声血管测定用多普勒超声波检查时，轻者动脉搏动波形幅度降低，只有主峰而缺乏次峰及第三峰，重者出现一直线，无搏动波形。新型的实时超声显像和多普勒血流测定复合仪不但可显示病变动脉的形态，还可直接读出血管的直径和流速等。
3 ．肢体节段性测压和平板或脚踏车运动试验用气囊套环绕肢体不同平面，应用多普勒听诊器，可测定肢体各动脉的血压。脉管炎患者在胫前、胫后、足背、胭动脉及少数股动脉血压降低或消失。当动脉于痉挛期的静息状态时血压可在正常范围，而在平板或脚踏车上行运动试验时，则测出有无缺血或缺血程度。
4 ．皮温温度测定和热像图在20 一25 ℃ 室温下，患肢温度较正常低2 ℃ ，即表示血液供应不足，脉管炎患者的患肢皮温均有降低。用热像仪不但可显示肢体各部位在供血动脉狭窄、阻塞以及侧支循环不良区域组织温度降低，还可在热像图上显示程度不等的浅淡阴影。
5 ．动脉造影可确定动脉阻塞部位、范围及侧支情况，由于该项检查为损伤性，除增加患者痛苦外，还可引起血管痉挛，加重肢体缺血和损伤血管，不宜作为常规的诊断方法。
【 诊断J
1 ．绝大多数为青壮年，以20 一40 岁男性最多，且嗜烟者居多。下肢受冷、受潮或有感染病史。2 ，初发时多为单下肢，亦可累及双下肢，严重时上肢也可受累。手指压迫趾（指）端皮肤或趾（指）甲后，局部皮肤或甲床毛细血管回复时间缓慢。患肢足背或（和）胫后动脉、胭动脉搏动减弱或消失。
3 . Bue 哪r 试验阳性，即患者仰卧、患肢抬高45 。持续3 而n ，患肢皮肤出现苍白或蜡黄，并自觉麻木、疼痛，然后让患者坐起，患肢自然下垂于床旁，足部皮肤逐步出现潮红或斑块状紫组，提示有严重循环障碍及供血不足。
4 ．下肢有游走性血栓性浅静脉炎的病史或临床表现。病情可呈周期稳定或发作，反复交替，肢端循环逐步恶化，发生坏疽。
【 治疗】
本病的主要病理是肢体动脉阻塞，血供障碍，由于病因尚不太明确，单纯手术并不能控制病情的发展，其治疗原则主要是改善肢体血供，减轻或解除疼痛，促使溃疡愈合，保存肢体，恢复劳动力。
822 · 第四篇常见病症的诊治
以综合疗法为宜。
1 ．一般疗法① 严禁吸烟，防止受冷或潮湿，患肢适当保暖，但不宜热敷或热疗，以免加重组织缺氧、坏死。勿穿紧硬鞋袜，以免影响足部血液循环。② 患肢锻炼：方法是患者仰卧，抬高患肢45 。维持2 而n ，再使下垂床边2 一5 而n ，并使足和足趾向四周活动10 次，再将患肢放平休息2 而n , 如此反复运动练习20 而n ，每日数次，可促进患肢侧支循环。
2 ．中医中药治疗
( l ）以温经散寒，活血通络，疏通经络，活血化淤，清热利血，佐以凉血化淤；或清热解毒，佐以凉血化淤；亦可补养气血的治则，对本病早期、1 、2 、3 期和恢复期，选用阳和汤、当归活血汤或四妙勇安汤、茵陈赤小豆汤治疗。
( 2 ）复方丹参针剂，每次2 一4 耐，每日1 一2 次肌内注射；或将复方丹参10 一Zod 加人5 ％葡萄糖sood 内静脉滴注，每日1 次，2 一4 周为1 疗程。
( 3 ）毛冬青针剂（每毫升含生药49 ) ，每次2 一4 而，每日1 一2 次肌内注射。
3 ．药物疗法血管扩张药常用妥拉苏林，25 哪口服，每日3 一4 次，25mg 肌内注射或动脉内注射，每日1 一2 次；酚妥拉明25 鸣口服，每日4 一6 次，或smg 肌内、静脉注射均可，每日1 一2 次；烟酸或婴粟碱，loomg 或印rng 口服，每日3 次，但婴粟碱有成瘾性，不宜长期使用。血管舒缓素10 单位／片，每日3 一9 片。
4 ．神经阻滞疗法交感神经阻滞可改善局部血液循环，脊髓神经阻滞可阻断疼痛刺激的传导。
( l ）交感神经阻滞本病发生在下肢的，可选腰l _ 3 交感神经节阻滞；发生在上肢则选用星状神经节阻滞。
( 2 ）脊髓神经阻滞连续硬膜外阻滞或进行患侧的臂丛阻滞、胫神经阻滞、坐骨神经阻滞等，亦可采用0 . 1 ％普鲁卡因5 ％葡萄糖溶液静脉滴注，每日1 次，以缓解疼痛。
5 ．手术治疗有腰交感神经节切除、动脉血栓内膜剥除、动脉旁路移植、大网膜移植及肾上腺切除、截趾或截肢等手术。
由于腰交感神经节切除创伤大，现已被用交感神经节注射50 ％酒精，以替代跳、3 、4 交感神经节切除。其创伤远远小于腰交感神经节切除术。
6 ．其他疗法低分子右旋酪醉、抗生素、激素、高营养以及高压氧治疗，可根据病情选用或慎用。
第二节末梢血管功能性疾病
末梢血管功能性疾病是指各种病因所引起的动静脉舒缩功能紊乱性疾病，在血管痉挛性疾病中以雷诺病和雷诺征比较多见。是指在寒冷刺激、情绪激动以及其他因素影响下所发生的肢体末梢动脉阵发性痉挛，呈现手足皮肤颜色间歇性变化为主的一类疾病，皮肤颜色呈现苍白一紫给一潮红一正常的间歇性变化，称之为雷诺现象。
一、雷诺病
雷诺病是指在寒冷刺激影响下，血管运动神经系统过度兴奋时，双侧手指（趾）动脉痉挛引起的血管功能性疾病。
第三十八章周围血管病· 823
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