826 · 第四篇常见病症的诊治

烈疼痛时如股动脉搏动不可触及，常为同侧骼动脉栓塞；骼动脉搏动好时为股动脉栓塞；股动脉搏动好时则为胭动脉及其分支栓塞。③ 上肢疼痛时亦可依此判断栓塞部位占
采用多普勒血流仪和动脉造影检查，不仅可肯定诊断，还可对栓塞以精确定位。亦可依据病史结合X 线、心电图等检查，进一步明确其原发病。
【 治疗】
周围动脉闭塞后，治疗的早晚与肢体的存活有密切关系。治疗的原则是解痉止痛、抗凝溶栓和恢复循环。
（一）药物治疗
1 ．解痉止痛可选用血管扩张药，婴粟碱32 一65rng 或妥拉苏林25 一75 鸣，口服3 次／d 。交感神经阻滞药也可选用苯节胺loomg 或酚妥拉明loozng 静脉注射。镇痛药主要是鸦片类如吗啡、呱替咤，均可酌情使用，低浓度普鲁卡因缓慢滴注，同时起到镇痛和解痉双重效应。
2 ．抗凝和祛聚抗凝常用肝素，以1 ％肝素10 耐经栓塞近侧有搏动的动脉内注人，每24h 内可反复注射数次。亦可用低分子右旋糖配500 耐于lh 滴完，以后每天或隔天l 次，直至症状消失。
3 ．溶栓药可用尿激酶1 万一3 万u 溶于葡萄糖低分子右旋糖醉250 一500 而内静脉滴注，1 次／d 。每日可根据测定的纤维蛋白质量和优球蛋白溶解时间来调整剂量。链激酶5O 万u 溶于100 耐生理盐水中，半小时内静脉滴注，以后每小时ro 万u 连续静脉滴注，直至症状消失。用药期间监测凝血酶原时间。于用药前半小时以静脉注射地塞米松或氢化可的松以预防副作用。（二）神经阻滞疗法
上肢动脉栓塞选用患者星状神经节或臂丛神经阻滞；下肢动脉栓塞选用患侧腰交感神经节阻滞或硬膜外阻滞。在药物选择上避免使用神经破坏药阻滞交感神经节。神经阻滞疗法应尽早施行，以得到解痉镇痛作用，以使用动脉栓塞远端维持正常血供，此阻滞疗法可维持到侧支循环建立或栓塞动脉再通为止。在动脉栓塞急性期亦可用0 . 1 ％普鲁卡因5 的耐每日一次，缓解血管痉挛。（三）手术疗法
1 ．取栓术凡在趾或指动脉分支以上的动脉栓塞，动脉栓塞后肢体尚未坏疽和患者一般全身情况许可均为适应证。如肢体肌肉已坏疽，栓子摘除也不能挽救肢体和患者全身疾患处于濒死状态时禁忌手术取栓。取栓术后可保留硬膜外导管，施行连续的硬膜外神经阻滞，以提高手术效果。2 ．截肢术肢体已发生坏疽，待分界线明确后，则须施行截肢术。

第四节动脉硬化性闭塞症

动脉硬化性闭塞症是动脉粥样硬化病变累及周围动脉并引起慢性闭塞的一种疾病。【病因】
本病的病因和发病机制至今尚未完全阐明。根据流行病学的调查及实验观察指出，在发生动脉硬化性闭塞疾患中，存在着某些易患因素，这些易患因素中有高脂蛋白血症、高血压、糖尿病、肥胖、吸烟、高密度脂蛋白低下以及性别、年龄的差异。最重要的致病因素即就此引起的脂质代谢紊乱、血流动力学改变和动脉壁的功能障碍。本病好发于腹主动脉下端、骼动脉和股动脉，以血管分叉处多见，上肢动脉很少受累。其病理变化为动脉壁内膜下组织中不规则的高出内皮表面的动脉粥样硬化斑块，内膜中有过度的纤维物质沉着，导致内膜增厚和管腔狭窄。随动脉内膜的破坏及斑块的溃疡、坏死、继发血栓形成以及内部出血都可导致管腔闭塞而造成肢端缺血。

第三十八章周围血管病· 827

【 临床特征］
本病以中年（50 一70 岁）男性居多，男女之比为5 一6 : 1 ，约有20 ％伴有糖尿病，35 ％患者有高血压病史，根据患者轻重程度，大致可将临床表现分为4 个时期。
第一期为轻度感觉异常期：患者感觉患肢稍冷，轻度麻木或酸沉，活动后易感疲乏。侧支循环建立比较丰富，可无明显缺血症状。
第二期为间歇跋行期：患肢活动后肌肉酸痛，疲乏无力，甚至肌肉痉挛、必须停止活动或行走，休息1 一5 而n 后，症状逐渐缓解，方能继续活动或行走。
第三期为静息痛期，患肢在休息时也感到疼痛、麻木和感觉异常，以肢端为重。当夜间患者躺着时疼痛更加剧烈，常抱足而坐，彻夜不眠，其疼痛常在患肢抬高时加重，下垂时减轻。静息痛意味着四肢皮肤的最小营养血流也受到限制，可呈现皮肤苍白、温度减退、皮肤变薄、汗毛脱落、肌肉萎缩、趾甲变形增厚。
第四期为组织坏死期：患肢动脉已严重狭窄或完全闭塞，肢体皮肤发凉、苍白，动脉搏动消失，皮肤感觉迟钝。趾、足或小腿可有干性坏疽或溃疡。如合并有糖尿病，则足趾及小腿坏死机会增多，易合并感染，常是湿性坏疽。
【 诊断】
年龄在50 岁以上，特别是男性，同时伴有高血压、高血脂、糖尿病及心脏血管动脉硬化的患者，如出现下肢慢性缺血症状，检查时肢端末梢动脉搏动减弱或消失，应考虑本病的存在。X 线片可见动脉壁有斑片钙化影，多普勒超声和动脉造影可帮助诊断。但动脉造影有一定并发症及危险性，一般不作常规检查。
为判断侧支循环是否足够，了解病灶确切部位及程度，必要时可进一步作行走试验和患肢抬高及下垂试验以及腰交感神经阻滞。
1 ．行走试验令患者在规定时间内作一定速度的原地踏步，直到出现跋行症状为止。根据肌肉酸痛、疲劳和紧固感所出现的部位及时间，可初步提示病灶部位及严重程度。
2 ．患肢抬高及下垂试验把患肢抬高到水平以上1 一2 而n ，无血管病变的人，足底面的皮色保持粉红色，动脉硬化闭塞患者，足底显示苍白。如果运动后才转为苍白，说明病变不太严重。然后令患者坐起使肢体下垂，观察足背静脉充盈时间及足部发红时间。正常人的静脉充盈时间在205 以内，发红时间在105 以内。一般认为肢体发红时间在巧s 内不恢复为中度缺血，305 内不恢复为明显缺血，团s 不恢复者为重度缺血。这些诊断操作应在暖室中进行，以消除交感神经影响，如有静脉曲张存在，可不观察静脉充盈时间，因已无价值。
3 ．当腰l 一3 交感神经阻滞后，皮肤温度上升缓慢，且程度较低，说明是器质性因素较大。如温度上升明显则属功能性病变。温度变化愈小表明病情愈严重，预后不良，且不适宜施行治疗性的交感神经阻滞或交感神经节切除术。
本病应与血栓闭塞性脉管炎、多发性大动脉炎、动脉栓塞和结节性多动脉炎等动脉闭塞性疾病相鉴别。
【 治疗】
（一）一般防治措施
虽动脉硬化性闭塞症的确切病因尚未十分了解，但对本病的易患因素应加以控制及处理，这对该病的预防和稳定病情有着积极的作用。大多数稳定型间歇性跋行患者采用非手术疗法可取得良好效果，即使因该病症的并发症而行手术治疗，由于本来疾病依然存在，因而内科的治疗仍非常重要。

828 · 第四篇常见病症的诊治

停止吸烟，食用低胆固醇、低脂肪、低碳水化合物饮食，注意控制体重。积极治疗高血压和糖尿病。进行适当的体育锻炼，但不能搬运重物，走路步伐不宜过快，以避免肢体缺血产生症状。脚部保持清洁干燥，剪平趾甲，避免创伤。穿合适鞋袜，保持肢端温度及作适当的肢体运动，促进侧支循环建立。
（二）药物治疗
1 ．降血脂药藻酸双脂钠、烟酸肌醇醋、降脂树醋等。
2 ．血管扩张剂妥拉苏林、苯节胺、节苯酚胺等，近年来有作者报道前列腺素El 对静息痛患者的疗效较好，它可增加患肢近端动脉的血流，从而使侧支循环有更多的血液供应，减轻患肢症状。3 ．抗凝药可选用肝素，也可长期口服抗凝药物。
4 ．溶栓药以链激酶的应用为多，约有34 ％的血栓可完全溶解。
可配合中药治疗。
（三）神经阻滞疗法
1 ．腰交感神经节阻滞选患侧腰，一4 交感神经节中的3 个，每个神经节注射1 ％利多卡因和或0 . 25 ％布比卡因7 祖，急性期每日1 次，以后每周1 一3 次或视病情而定。
2 ．腰大肌间沟阻滞选择患侧单次阻滞可每日1 一2 次，重者可将连续硬膜外导管置人腰大肌肌沟，行连续阻滞。
3 ．硬膜外阻滞可经腰；一4 棘间隙穿刺、硬膜外间隙置管保留，持续滴注，或于分次注药时，局部药液中加人少量吗啡，分次硬膜外注人或以患者硬膜外自控镇痛（PE 以）方法，设置一个持续注射量，提高疼痛治疗质量。经过这些神经阻滞术的强大的止痛和解痉作用，闭塞动脉远端血供多能得保证，待血管功能完善后，方可停止阻滞，加速疾病痊愈或缩短病程。
（四）手术疗法
仅适用于有严重静息痛，且是进行性加重或有可能产生溃疡或坏疽，经药物及神经阻滞疗法无效者。手术方式有旁路血管移植术、动脉血栓内膜剥脱术等。静脉动脉术式亦受到一些作者推祟。

第五节深静脉血栓形成

深部静脉血栓形成多发生于下肢，是一种急性非化脓性炎症，并伴有继发性血管腔内血栓形成的疾病。
【 病因】
凡是静脉血流滞缓和静脉壁的化学性、机械性、感染性损伤以及血液的高凝状态均是导致深静脉血栓形成的因素。
1 ．静卧制动长期卧床的重患者，肢体病变制动及某些手术后患者，静脉回流减慢，管腔内血栓易于形成。由于下肢的肌肉收缩对静脉血回流有泵压作用，因而在静息状态下，下肢静脉回流更易受到影响，发病机会增多。
2 ．静脉血液流变学的改变脱水引起的血液浓缩，血小板和红细胞增多引起的血液粘滞度增高，组织受损释放某些物质，促使血栓形成。药物及感染可使血液处于高凝状态，亦可导致静脉血栓形成。
【 症状】
本病好发于小腿静脉或胭静脉。’小腿肌肉、胭窝、腹股沟内侧有压痛，亦可见小腿肿胀和自觉沉重感或疼痛，且于行走或站立时加重。Homan 征阳性，即当躁关节急速背曲时，小腿肌肉出现疼

第三十八章周围血管病，829

痛。常伴有浅静脉曲张充盈、皮温增高及色泽变暗等体征，如血栓延伸至骼、股静脉或发生在上肢及上腔静脉，可出现相应部位的症状和体征。