第六节

血栓性静脉炎

血栓性静脉炎是浅表静脉的一种急性非化脓性炎症，并伴有继发的管腔内血栓形成的静脉疾病。也是下肢静脉曲张较常见的并发症。
【 病因】
曲张静脉内血流迟缓和内膜不平滑，加上细菌侵人是静脉炎和血栓形成的原因。外伤、手术、局部炎性病变和静脉用药等所引起的静脉壁损伤、炎症反应，也可使静脉管腔内血栓形成，导致静脉血液回流障碍。
【 症状】
四肢表浅静脉如大隐静脉、小隐静脉、头静脉和贵要静脉呈现局部疼痛、肿胀，并沿受累及静脉走行可扣及有压痛的条索状物，周围皮温升高，红肿，这种静脉炎症消退后局部遗留硬的条索状物，皮肤呈现棕色色素沉着，经久不愈，常反复发作。急性期如伴呼吸加快、脉率增快和发热，应警惕肺梗塞发生。
【 诊断j
根据受累静脉的局部疼痛、肿胀及压痛的条索物、皮肤的棕色色素沉着，便可诊断。应与深部静脉血栓形成和急性弥散性淋巴管炎相鉴别。

830 · 第四篇常见病症的诊治

【 治疗】
卧床休息、抬高患肢。局部热敷、张力绷带包扎。药物可口服阿司匹林、保泰松或消炎痛。上肢静脉受累可用星状神经节阻滞和臂丛神经阻滞，下肢静脉病变可用腰交感神经节阻滞和腰部硬膜外神经阻滞。亦可行连续硬膜外神经阻滞。只有病变向大静脉或深静脉蔓延且有肺栓塞可能时行高位结扎或切除受累静脉。

第七节胸廓出口综合征

胸廓出口综合征是指在胸廓出口处，由于某种原因致臂丛神经及锁骨下动、静脉受压产生一系列上肢神经和（或）血管症候的总称。胸廓出口综合征是几et 于1956 年提出并命名的，于1958 年Rob 和Standeven 又指出胸廓出口受压综合征的命名，此两个名称均较能概括本病的病因，目前已被广泛应用。
【 病因】
锁骨与第一肋骨之间有一个狭窄、坚硬边缘的空隙，通过这个空隙和锁骨下动脉、静脉和臂丛神经容易受到压迫。其压迫的因素可分为先天和后天两大类：先天性的有颈肋、颈7 横突过长、增厚或异常的纤维束带，肌肉、颈横动脉起点异常，肩脚舌骨肌肥大等；后天性的有锁骨、肩脚骨咏突或第1 肋骨骨折的骨痴增生，肺尖部肿瘤、锁骨上窝淋巴结肿大等。亦可因先天性因素存在下在后天性因素或某种条件下诱发本症，如先天性颈肋在青春期或营养不良条件时出现压迫症状。神经血管束受压常是几个因素同时存在，如颈肋伴有斜角肌止点异常；斜角肌痉挛肥大不仅使斜角肌裂隙狭窄，还可将第一肋提高，从而加重了对臂丛下干的压迫。P （脱认为任何导致肋骨升高、畸形的因素都会导致此症的发生。
l 症状］
一般女性多于男性，且多发生于青中年，常在先天因素的基础上，因外伤、劳累或颈部损伤而诱发，单侧发病者较双侧多。
临床表现可分为神经和血管受压两大类。一般以神经受压的表现为主。也有神经和血管同时受压的表现。因而也可以属周围血管性疾病之列。
1 ．神经受压症状患者常诉患侧颈肩痛，或前臂、手痛，由于颈，、胸，神经根组成的臂丛下干受累机会多，因而尺神经支配区受累多见，故表现为前臂及手部尺侧麻木无力，严重时不能上举梳头，细协调动作受限，外展活动时，夜间或劳动后酸痛加重。可有持物失落征，检查上肢时可见尺神经分布区肌肉萎缩和感觉减退。
2 ．血管受压症状动脉受压时常致上肢血流障碍，表现患肢发凉、麻木、怕冷、疼痛无力、手部苍白、发紫等雷诺现象。触诊挠动脉搏动减弱或消失，患肢抬高后皮肤颜色苍白，老年人可出现远端肢体溃疡坏死。静脉受压时患肢出现肿胀，下垂时手指变紫，颈部静脉也可怒张。3 ．局部表现若胸廓出口综合征是由颈肋或斜角肌肥厚引起，则患侧锁骨上可触及隆起的包块及肥厚的斜角肌，压之有放射感。
4 ．常用试验与体征
( l ) Adson 征患者取坐位，两手置于膝部，分别测量两上肢的血压及脉搏，再令患者头后仰并转向患侧，作深呼吸后屏气，比较两侧脉搏或血压，若挠动脉搏动减弱或消失，血压下降，说明动脉受压，为A 诬拍n 征阳性。
( 2 ）上肢外展试验患侧上肢外展90 " ，手外旋，且颈取伸展位，此时患者感颈肩部和上肢疼痛

第三十八章周围血管病· 831

或挠动脉搏动减弱或消失，血压下降为阳性。
( 3 ）举臂运动试验双肩外展卯。，肘伸直或屈卯。，用力伸手、握拳3 而n ，手、前臂及臂部出现疼痛、疲乏无力或瘫痪下垂为阳性。
【 诊断与鉴别诊断】
病史和系统的神经功能检查以及上肢血循环检查，特别是发现尺神经受压症状，对本症诊断有重要意义
1 . x 线检查颈基底部、上胸部正位和颈椎侧位片，可有助于确定有无颈肋，颈：横突过长，锁骨或第一肋骨畸形。颈椎左、右斜位片可确诊有无颈椎病。
2 ．肌电图检查可发现肌肉失去神经支配、神经传导速度减慢，明确神经功能障碍程度。于神经受压显示支配肌肉部分或全部失控时，肌电图出现正锐波、纤颤波，小力收缩出现单个运动电位，大力收缩出现单纯相。
3 ．血管造影锁骨下动、静脉造影，可了解血管受压情况、闭塞或狭窄部位以及侧支循环情况。如仅有神经受压症状，必须与颈关节炎、颈椎间盘突出症、神经根炎、脊髓病变、肺尖肿瘤侵犯臂丛、周围神经疾病、腕管综合征以及肩部骨关节炎相鉴别，一般可根据病史、临床表现、颈、肩、胸X 线摄片可肯定诊断的。
在神经系统检查时，如放射性疼痛在颈：一胸卫尺神经分布区，提示为胸廓出口综合征；如疼痛、麻木在手及手指正中神经分布区，可能是腕管综合征；如疼痛在颈；一5 或颈5 一6 ，为颈椎间盘突出症；如有广泛颈和臂疼痛，应注意有无颈关节炎、神经根炎。此外应与以血管病变为主要表现的疾病鉴别，如动脉瘤、动脉栓塞、雷诺病、血栓性静脉炎、纵隔肿瘤引起的静脉受压症状等。【治疗】
其治疗方法应根据病因、病程长短及病症程度选择手术或非手术治疗，临床约有50 ％一70 % 病例可经适当的非手术治疗而缓解。
对原因不明及颈肋等应首先应用非手术治疗2 一3 个月。
1 ．一般治疗适当休息，应用镇静和止痛药物、B 族维生素、血管扩张药等，如维生素BI 、维生素残、地巴哇、劳布芬、布洛芬、消炎痛等。针刺、理疗、急性期用三角巾或布带悬吊患肢等。2 ．神经阻滞① 前斜角肌阻滞于穿刺成功后（方法见有关章节），注人镇痛液5 一8 耐，每隔3 一4d 注射1 次，连续4 一5 次为1 疗程。② 星状神经节和臂丛神经阻滞（见有关章节）。此3 种神经阻滞疗法可根据不同病因、病变性质和临床表现选择使用，只要定位准确，镇痛液复合应用合理，效果可靠确切。
3 ．肌肉锻炼为了纠正不良姿势，加强颈肩部肌力，进行活动范围及耐力锻炼，方法：① 是每日定时作耸肩缩颈、提头松肩运动；② 抗阻力耸肩运动，即取立位，收腹挺胸使颈前凸减小，双臂下垂伸直，双手所握重物由轻逐渐加重，有节律地缓慢耸肩，慢慢落肩；保持好姿势切勿使颈和腰前凸减小。
4 ．手法治疗有弹拨分离法和按压法2 种，施行手法前，一定要用手指触到痛点或手下感到条索、硬结痉挛的肌肉。弹拨分离法多用于前斜角肌间隙和颈椎棘突两旁。按压法的强度不宜过大，牵引力度不宜过大。该2 种手法可能解除肌肉痉挛，松解神经血管粘连，改善血液循环，促进病损组织的修复。
5 ．小针刀疗法前斜角肌前有锁骨下静脉，前、中斜角肌之间有锁骨下动脉和臂丛，后内方有胸膜顶和肺尖，因而操作要轻柔，定位准确，深度适宜，对前、中斜角肌痉挛、损伤及慢性炎症后粘连，以小针刀松解疗效显著，见效快。

832 · 第四篇常见病症的诊治