第一节血栓闭塞性脉管炎

本病为发生在末梢的小、中动脉的器质性疾病。一般病程较缓慢，呈现动脉血栓形成、栓塞和坏死，并伴有强烈的疼痛。坏死部容易发生感染，故而疼痛加剧。
I 病因】
本病的病因是否在血液、血管壁、交感神经系统或内分泌系统，至今尚不清楚，但是动脉壁的器质性病变及血管的挛缩却是很清楚的因素。与本病有关因素有：
1 ．吸烟吸烟与本病的发病机制虽尚不清楚，但与疾病的发作有非常明显的关系，临床上常发现患者戒烟后症状可好转，病情易于稳定，但如再次吸烟后症状又可加重。
本病的绝大多数患者有长期大量吸烟史，据上海中山医院1956 一1976 年261 例统计，有84 . 7 % ( 221 例）有吸烟史，且多数吸烟史达10 一20 年。但并非所有吸烟的人均发生本病，是否还有其他内在因素，尚需进一步研究。烟草含尼古丁，可引起小血管痉挛性收缩，产生血管损伤、血管缺血性改变是肯定的，吸烟对脉管肯定不利。
2 ．性激素与寒冻在我国，本病散发在寒湿地带。可有下肢受冷受湿或感染史。据1971 年全国脉管炎会议资料统计，有寒冻史者占57 . 9 % ，说明本病与受寒有关。因寒冷可加重血管痉挛，应是诱发因素之一。且本病好发于男性青壮年，因此本病的发病可能与男性激素有关。3 ，外伤少数患者发病可能与血管损伤有关，但也有些病例难以用外伤的直接暴力来解释，因而有人则认为可能是外伤后刺激神经感受器，致使中枢神经系统功能失调，丧失对周围血管的调节作用，引起血管痉挛，长期血管痉挛而导致血栓阻塞。
4 ．血液凝固性增高有学者对血栓闭塞性脉管炎患者进行了血液生化特性测定，发现脉管炎患者血液中存在某些血液凝固性增高的状态，但在发病机制上，血液与血管之间的因果关系尚有待研究。
【 症状】
1 ．疼痛在病程早期，患肢发凉、麻木或足底有发紧感，当患者行走一段路程后，小腿或足部肌肉发生胀痛或抽搐，继续行走则疼痛加重，休息后可迅速缓解，再行走又复出现上述疼痛，此种症状即为间歇性跋行。随病程的发展，行走距离逐渐缩短，需休息时间则增长。也可有4O ％的患者在发病前或发病过程中出现游走性血栓性浅静脉炎，且伴有轻度疼痛，也可在急性发作持续2 一3 周后，红肿疼痛消退，经过一段时间又重复出现。这种浅静脉炎有时数日或数年而不被患者重视。病情继续发展，动脉缺血更加严重，肢体虽处于休息状态，但疼痛仍不止，此种症状称为静息痛。疼痛在夜间为甚，肢体抬高时加重，下垂后症状稍可减轻。患者日夜屈膝抚足而坐，彻夜不能人眠。有时则将患肢下垂于床旁，以减轻疼痛。如患肢并发感染则疼痛更加剧烈。
2 ．肢体营养障碍由于患肢的长期慢性缺血，组织发生营养障碍，表现趾甲生长缓慢，增厚变形，皮肤干燥、脱屑、潮红或紫红，汗毛脱落，肌肉松弛或萎缩。
病情如恶化，肢端缺血加重，出现溃疡或坏疽。常常先在一或两个趾的末端或趾甲旁出现干性

第三十八章周围血管病· 821

坏疽，然后随病程发展，累及整个趾。开始时趾端为干枯发黑，坏死组织脱落后则形成经久不愈的溃疡。坏疽和溃疡期，肢端疼痛更为剧烈，患者日夜均不能人眠，致使患者消瘦虚弱，表情痛苦，甚有寻死念头。
依据临床表现，可将病程分为三期：
第一期为局部缺血期：患肢麻木、发凉、酸胀，呈间歇性跋行，足背动脉或胫后动脉搏动减弱或消失，可伴有游走性或血栓性静脉炎。
第二期为营养障碍期：疼痛转为持续性的静息痛，夜间疼痛剧烈，不能入睡。并出现肢体营养障碍的一系列症状。皮肤动脉搏动消失。
第三期为组织坏死期：患肢血循环严重障碍，发生坏死或溃疡，开始为干性坏疽，可继发感染为湿性溃疡，疼痛更剧。患者日夜抱膝抚足或将肢体下垂床边以减轻疼痛，肢体肿胀、淤紫。患者日渐体衰、消瘦无力、贫血。
【 辅助检查】
1 ．肢体血流图用电阻抗血液测定仪检查可了解血流通畅程度。搏动性血流量少，血管壁本身状态及神经对血管的作用，患肢可出现峰值幅度降低。降支下降速度缓慢，其改变程度与患肢病变程度平行。
2 ，多普勒超声血管测定用多普勒超声波检查时，轻者动脉搏动波形幅度降低，只有主峰而缺乏次峰及第三峰，重者出现一直线，无搏动波形。新型的实时超声显像和多普勒血流测定复合仪不但可显示病变动脉的形态，还可直接读出血管的直径和流速等。
3 ．肢体节段性测压和平板或脚踏车运动试验用气囊套环绕肢体不同平面，应用多普勒听诊器，可测定肢体各动脉的血压。脉管炎患者在胫前、胫后、足背、胭动脉及少数股动脉血压降低或消失。当动脉于痉挛期的静息状态时血压可在正常范围，而在平板或脚踏车上行运动试验时，则测出有无缺血或缺血程度。
4 ．皮温温度测定和热像图在20 一25 ℃ 室温下，患肢温度较正常低2 ℃ ，即表示血液供应不足，脉管炎患者的患肢皮温均有降低。用热像仪不但可显示肢体各部位在供血动脉狭窄、阻塞以及侧支循环不良区域组织温度降低，还可在热像图上显示程度不等的浅淡阴影。
5 ．动脉造影可确定动脉阻塞部位、范围及侧支情况，由于该项检查为损伤性，除增加患者痛苦外，还可引起血管痉挛，加重肢体缺血和损伤血管，不宜作为常规的诊断方法。
【 诊断J
1 ．绝大多数为青壮年，以20 一40 岁男性最多，且嗜烟者居多。下肢受冷、受潮或有感染病史。2 ，初发时多为单下肢，亦可累及双下肢，严重时上肢也可受累。手指压迫趾（指）端皮肤或趾（指）甲后，局部皮肤或甲床毛细血管回复时间缓慢。患肢足背或（和）胫后动脉、胭动脉搏动减弱或消失。
3 . Bue 哪r 试验阳性，即患者仰卧、患肢抬高45 。持续3 而n ，患肢皮肤出现苍白或蜡黄，并自觉麻木、疼痛，然后让患者坐起，患肢自然下垂于床旁，足部皮肤逐步出现潮红或斑块状紫组，提示有严重循环障碍及供血不足。
4 ．下肢有游走性血栓性浅静脉炎的病史或临床表现。病情可呈周期稳定或发作，反复交替，肢端循环逐步恶化，发生坏疽。
【 治疗】
本病的主要病理是肢体动脉阻塞，血供障碍，由于病因尚不太明确，单纯手术并不能控制病情的发展，其治疗原则主要是改善肢体血供，减轻或解除疼痛，促使溃疡愈合，保存肢体，恢复劳动力。

822 · 第四篇常见病症的诊治

以综合疗法为宜。
1 ．一般疗法① 严禁吸烟，防止受冷或潮湿，患肢适当保暖，但不宜热敷或热疗，以免加重组织缺氧、坏死。勿穿紧硬鞋袜，以免影响足部血液循环。② 患肢锻炼：方法是患者仰卧，抬高患肢45 。维持2 而n ，再使下垂床边2 一5 而n ，并使足和足趾向四周活动10 次，再将患肢放平休息2 而n , 如此反复运动练习20 而n ，每日数次，可促进患肢侧支循环。
2 ．中医中药治疗
( l ）以温经散寒，活血通络，疏通经络，活血化淤，清热利血，佐以凉血化淤；或清热解毒，佐以凉血化淤；亦可补养气血的治则，对本病早期、1 、2 、3 期和恢复期，选用阳和汤、当归活血汤或四妙勇安汤、茵陈赤小豆汤治疗。
( 2 ）复方丹参针剂，每次2 一4 耐，每日1 一2 次肌内注射；或将复方丹参10 一Zod 加人5 ％葡萄糖sood 内静脉滴注，每日1 次，2 一4 周为1 疗程。
( 3 ）毛冬青针剂（每毫升含生药49 ) ，每次2 一4 而，每日1 一2 次肌内注射。
3 ．药物疗法血管扩张药常用妥拉苏林，25 哪口服，每日3 一4 次，25mg 肌内注射或动脉内注射，每日1 一2 次；酚妥拉明25 鸣口服，每日4 一6 次，或smg 肌内、静脉注射均可，每日1 一2 次；烟酸或婴粟碱，loomg 或印rng 口服，每日3 次，但婴粟碱有成瘾性，不宜长期使用。血管舒缓素10 单位／片，每日3 一9 片。
4 ．神经阻滞疗法交感神经阻滞可改善局部血液循环，脊髓神经阻滞可阻断疼痛刺激的传导。
( l ）交感神经阻滞本病发生在下肢的，可选腰l _ 3 交感神经节阻滞；发生在上肢则选用星状神经节阻滞。
( 2 ）脊髓神经阻滞连续硬膜外阻滞或进行患侧的臂丛阻滞、胫神经阻滞、坐骨神经阻滞等，亦可采用0 . 1 ％普鲁卡因5 ％葡萄糖溶液静脉滴注，每日1 次，以缓解疼痛。
5 ．手术治疗有腰交感神经节切除、动脉血栓内膜剥除、动脉旁路移植、大网膜移植及肾上腺切除、截趾或截肢等手术。
由于腰交感神经节切除创伤大，现已被用交感神经节注射50 ％酒精，以替代跳、3 、4 交感神经节切除。其创伤远远小于腰交感神经节切除术。
6 ．其他疗法低分子右旋酪醉、抗生素、激素、高营养以及高压氧治疗，可根据病情选用或慎用。

第二节末梢血管功能性疾病

末梢血管功能性疾病是指各种病因所引起的动静脉舒缩功能紊乱性疾病，在血管痉挛性疾病中以雷诺病和雷诺征比较多见。是指在寒冷刺激、情绪激动以及其他因素影响下所发生的肢体末梢动脉阵发性痉挛，呈现手足皮肤颜色间歇性变化为主的一类疾病，皮肤颜色呈现苍白一紫给一潮红一正常的间歇性变化，称之为雷诺现象。

一、雷诺病

雷诺病是指在寒冷刺激影响下，血管运动神经系统过度兴奋时，双侧手指（趾）动脉痉挛引起的血管功能性疾病。

第三十八章周围血管病· 823

【 病因】
1 ．寒冷刺激怕冷是患者普遍的主诉，因该病对寒冷极为敏感，所以在寒冷地区发病率比较高。在患病初期，雷诺现象多发生在寒冷季节，晚期患者由于动脉痉挛的临界温度上升，所以在夏季天气变化时也可发生皮肤颜色的变化。
2 ．神经兴奋1862 年雷诺认为本病是交感神经兴奋所致的中枢神经功能紊乱，交感神经兴奋也是小动脉对寒冷刺激敏感的重要条件。
3 ．其他如内分泌紊乱、血液的粘滞性增高和遗传等因素都还难以肯定。
【 临床表现］
主要的临床表现是当寒冷刺激或精神紧张时手指皮肤出现苍白一紫给一潮红一正常的间歇性皮色变化。这种雷诺现象是当手指呈现苍白和紫组时，手指末端可伴有麻木、刺痛、发凉和感觉迟钝。即刻给予保暖后，皮肤颜色即变成潮红色，皮温即上升，此时可有轻度烧灼样胀痛，至皮色正常而随之上述症状消失。但也有不少患者可无上述典型症状。
80 ％为女性，多为左右双手对称性疾患，有时也可在下肢或四肢末梢全部发生。疼痛范围一般与神经支配无关。触诊时患病部位的皮肤发凉，皮肤温度为巧～20 ℃ 。着凉或寒冷刺激可诱发疼痛发作。与B 娜卿病鉴别有时较困难，雷诺病多发在上肢，其皮色变化特点为：① 先从一个手指开始，其顺序多是第4 、第5 、第3 、第2 手指，指皮色变化只在病情严重者才出现。② 从手指末节开始，逐渐向全指和手掌扩展，但很少超过腕骨区。③ 一般呈对称性，极个别患者耳和唇在指动脉痉挛同时发生紫组；④ 数年后手指皮肤可发生硬化症，亦可继发小的浅表性溃疡或坏疽，伴有剧烈静止性疼痛；⑤ 指甲生长缓慢、粗糙和发生嵌甲症。⑥ 患者易于兴奋和情绪激动，有多疑、郁闷或悲伤又失眠多梦等神经官能症表现。
【 诊断】
1 ．指（趾）皮肤在发作时呈苍白一紫给一潮红一正常的间歇性变化。
2 ．好发于20 一4O 岁女性，约占8O % ，多伴有神经官能症。
3 ．一般为两手受累，呈对称性，有时也在下肢或四肢全部发生。
4 ．发作时皮肤的血液循环不良，着凉和寒冷刺激可诱发疼痛发作。
5 ，雷诺病多发生于上肢，虽有时与B 少罗r 病鉴别较困难，但其本病特点是随着发作疼痛和循环障碍越来越增强。排除雷诺和其他类似疾病。
【 检查及试验］
根据雷诺现象的皮色变化，诊断此病比较容易。但在气候温暖时，特别是初期患者，临床表现不典型的皮色变化，难以确定诊断时，应作辅助检查和诱发试验。常用方法有：
1 ．局部降温试验在室温20 ℃ 时，先测手指皮温，再将双手浸人4 ℃ 水中2 而n 。然后观测手指皮温变化，若皮温恢复时间超过30 而n 者为阳性，此法为冷水试验的改进。
2 ．冷却箱试验以风速巧耐s （以冷却箱风扇），冷却水液使箱内温度保持在3 ℃ 左右，将手伸人箱内巧而n ，通过玻璃窗观察皮色变化，可使手指呈现苍白和紫缉的阳性率为印％。3 ．握拳试验两手紧握1 . 5 而n ，然后上肢屈肘平腰松开双手，可诱发手部皮色变化，并延长皮色由苍白恢复到正常的时间。
4 ．动脉造影显示管腔细小，动脉呈蛇型弯曲，尤以掌指动脉为明显。晚期为动脉内膜粗糙，管腔狭窄或阻塞。一般不出现在掌弓动脉近侧。
［治疗】
l 一般疗法解除对疾病的忧虑或恐惧心理，约有10 ％轻型患者可逐渐使病情缓解，约4O %

824 · 第四篇常见病症的诊治

患者经过治疗，病情可稳定或好转，亦同时给予安定、谷维素和脑灵素以及认真的防寒保暖。戴手套、穿长袜，避免接触冰冷物体。
2 ．药物疗法治疗本病的药物主要是缓解动脉痉挛的各种药物，包括作用肾上腺素能受体和肾上腺能神经末梢等扩张血管药物。
妥拉苏林是。受体阻滞剂，25 一loomg ，每日3 一4 次口服；或25 一50mg 加生理盐水20 耐静脉或动脉注射，每日1 一2 次。也可肌内注射。
瑞吉臣又名酚妥拉明：25 一loomg 每日4 次，肌内注射为smg ，每日1 一2 次。如静脉滴注，以每分钟o . 3mg 为宜，每次smg 。
3 ．神经阻滞疗法上肢可采用星状神经节阻滞，在下肢可行腰部交感神经阻滞，而在不能做星状神经节或腰部交感神经阻滞时，可行上胸部或腰部连续硬膜外阻滞，最好选用0 . 5 ％利多卡因或0 . 25 ％丁呱卡因，以胸2 _ 3 或腰：一3 棘间隙穿刺给药。
4 ．针刺疗法上肢的病变取内关、曲池和合谷穴，下肢的病变取足三里、三阴交，每日1 次。5 ．胸交感神经节切除术此种手术有4 种径路，即经锁骨上、经前胸和后背径路。各有其优缺点，可根据患者情况和术者的经验来选择。
二、雷诺征

雷诺所描述的手指皮肤颜色改变，可由某些全身性疾患所引起。出现雷诺征的疾病很多，常见的有结缔组织疾病引起的雷诺征。此征亦常是泛发性硬皮病、系统性红斑狼疮等各原发结缔组织疾病的首发症状，其诊断并不困难。其次为振动病，虽发病原因还未完全清楚，但因动脉痉挛引起手指皮肤苍白而引人注意。此病所出现的雷诺征特点是手指苍白、麻木，手指苍白出现的过程可因使用的工具不同而异，还可发生手部疼痛、振颤、无力和僵硬的症状。冷却箱试验阳性率可达印％。此外动静脉系统某些疾病亦可伴发雷诺征，如血栓闭塞性脉管炎、动脉硬化性闭塞症、血栓性脉管炎等，但伴发率不高。
雷诺征的治疗，应以治疗原发病为基础，只有其原发疾病获得有效的治疗后，雷诺征才能缓解，亦可同时采用治疗和防治雷诺病的方法，以早期解除患者痛苦和增强其对原发疾病的疗效。三、手足紫纷症
手足紫给症是一种原因未明的血管功能性疾病，亦称为手足窒息症，并不罕见。【 病因】
手足紫给症的发病原因尚不太明了，但以青春期的女性多见，且至25 岁左右症状多可明显缓解，应考虑与内分泌失调有关。在寒冷季节患者肢端末梢皮温明显降低，且于情绪激动时症状往往加重，因而血管运动中枢功能紊乱亦可能是发病的因素。
【 症状】
1 ．手足皮肤呈紫蓝色，以两手明显，对称，皮温明显降低。
2 ．症状在寒冷季节或肢体下垂时加重，在温暖季节或肢体上举时减轻。
3 ．连续按摩两手可使皮色在短时间恢复正常。有时皮肤可有感觉轻度迟钝。
4 ．患肢肢端皮肤粗糙、多汗，常有肿胀和疼痛，但无溃疡和坏疽。
【 治疗】
1 ．设法解除患者的思想顾虑，一般无需特殊治疗。
2 ．防寒保暖，避免接触冷水和发生冻伤。

!

第三十八章周围血管病· 825

3 ．必要时可服用血管扩张药物，如长效妥拉苏林sorng 每12h 口服1 次，或利血平0 . 25 - 0 . smg 每日口服1 次。如伴有多汗可用654 一2o
4 ．必要时亦可行星状神经节阻滞或胸交感神经节切除术。
5 ．上肢受累时经颈5 一7 椎间隙、下肢受累时经腰，一4 椎间隙，行硬膜外穿刺置管，每日1 一2 次注药或使用硬膜外连续注药装置。

第三节动脉栓塞

动脉栓塞是指栓子自心脏或近侧动脉壁脱落，亦可自外界进人动脉，随血流至远侧动脉，阻塞动脉血流致肢体或器官缺血、坏死的一种病理改变过程，如周围动脉栓塞，出现周围动脉缺血样改变，如患肢的疼痛、苍白、麻木、冷厥、运动障碍或动脉搏动减弱、消失。如果起病急剧，伴内脏栓塞时生命将受到威胁，及早诊断处理甚为重要。
【 病因】
1 ．心源性风湿性心脏病患者二尖瓣狭窄或关闭不全，特别是在伴心房纤颤时，更加重血流滞缓，血液中的血小板更易与心房壁粘附形成血栓。有时心房颤动可促使栓子脱落；房颤转人窦性心律时，也可促使栓子脱落。因而有心源性引起的动脉栓塞以血栓最为常见。
2 ．血管源性如动脉瘤、动脉硬化、动脉壁炎症或创伤时的血管壁上形成的血栓或动脉硬化斑块或碎片脱落形成的栓子，此种病理过程形成栓子比较少见。
3 ．医源性随着心脏、血管手术的进展，如冠状动脉架桥、心脏瓣膜置换和人工血管移植以及动脉造影和插管等手术的不断增多，动脉栓塞病例亦有所增加。
4 ．原因不明的动脉栓塞，一般认为可有4 % ? 5 ％患者仍不能发现动脉血栓的来源。【 症状】
动脉栓塞造成的肢体的动脉痉挛、组织缺氧，而使肢体呈现疼痛、麻木、运动障碍、无脉或苍白的症状。
1 ．疼痛大多数患者主要症状是剧烈疼痛，如腹主动脉骑跨栓塞开始常为剧烈腹痛，随栓子移动疼痛部位可以移位，呈双下肢痛而腹痛消失，这种组织缺血引起的疼痛远较由于栓塞部位因血管压力骤增和血管突然扩张的疼痛为重。
2 ．麻木、运动障碍动脉栓塞后周围神经缺血使患肢远端呈现袜套式感觉丧失区。患肢还可有针刺样感觉，肌力减弱、甚至麻痹或有不同程度的手足下垂等功能障碍。在有感觉消失和麻痹时，常提示已经或将要出现肌肉坏死。
3 ．苍白、厥冷当肢体动脉栓塞后组织缺血、皮肤呈苍白，如静脉血管内尚有少量血液聚积，可在苍白皮肤间出现散在的青紫斑块。由于组织缺血亦可使肢端皮肤厥冷，其皮温可降低3 一4 ℃ 。4 ．动脉搏动减弱或消失在栓塞以下的动脉搏动减弱或消失。如栓塞动脉的远端动脉有搏动。应仔细触知是动脉搏动还是动脉搏动性传导所致，此外在栓塞近侧动脉可出现水冲样脉，且在栓塞部位的动脉可有压痛。在动脉痉挛严重时，栓塞近端动脉搏动也可减弱。
【 诊断］
根据上述的典型的症状和体征以及结合既往有无器质性心脏病、动脉硬化、心律失常病史，诊断比较容易确立。
临床上判断栓塞部位的方法：① 双下肢剧烈疼痛时，如腹主动脉远端（相当于脐部）不能触到搏动，腹主动脉骑跨栓塞可能性大；如腹主动脉搏动良好，则双骼动脉栓塞可能性大。② 一侧下肢剧

826 · 第四篇常见病症的诊治

烈疼痛时如股动脉搏动不可触及，常为同侧骼动脉栓塞；骼动脉搏动好时为股动脉栓塞；股动脉搏动好时则为胭动脉及其分支栓塞。③ 上肢疼痛时亦可依此判断栓塞部位占
采用多普勒血流仪和动脉造影检查，不仅可肯定诊断，还可对栓塞以精确定位。亦可依据病史结合X 线、心电图等检查，进一步明确其原发病。
【 治疗】
周围动脉闭塞后，治疗的早晚与肢体的存活有密切关系。治疗的原则是解痉止痛、抗凝溶栓和恢复循环。
（一）药物治疗
1 ．解痉止痛可选用血管扩张药，婴粟碱32 一65rng 或妥拉苏林25 一75 鸣，口服3 次／d 。交感神经阻滞药也可选用苯节胺loomg 或酚妥拉明loozng 静脉注射。镇痛药主要是鸦片类如吗啡、呱替咤，均可酌情使用，低浓度普鲁卡因缓慢滴注，同时起到镇痛和解痉双重效应。
2 ．抗凝和祛聚抗凝常用肝素，以1 ％肝素10 耐经栓塞近侧有搏动的动脉内注人，每24h 内可反复注射数次。亦可用低分子右旋糖配500 耐于lh 滴完，以后每天或隔天l 次，直至症状消失。
3 ．溶栓药可用尿激酶1 万一3 万u 溶于葡萄糖低分子右旋糖醉250 一500 而内静脉滴注，1 次／d 。每日可根据测定的纤维蛋白质量和优球蛋白溶解时间来调整剂量。链激酶5O 万u 溶于100 耐生理盐水中，半小时内静脉滴注，以后每小时ro 万u 连续静脉滴注，直至症状消失。用药期间监测凝血酶原时间。于用药前半小时以静脉注射地塞米松或氢化可的松以预防副作用。（二）神经阻滞疗法
上肢动脉栓塞选用患者星状神经节或臂丛神经阻滞；下肢动脉栓塞选用患侧腰交感神经节阻滞或硬膜外阻滞。在药物选择上避免使用神经破坏药阻滞交感神经节。神经阻滞疗法应尽早施行，以得到解痉镇痛作用，以使用动脉栓塞远端维持正常血供，此阻滞疗法可维持到侧支循环建立或栓塞动脉再通为止。在动脉栓塞急性期亦可用0 . 1 ％普鲁卡因5 的耐每日一次，缓解血管痉挛。（三）手术疗法
1 ．取栓术凡在趾或指动脉分支以上的动脉栓塞，动脉栓塞后肢体尚未坏疽和患者一般全身情况许可均为适应证。如肢体肌肉已坏疽，栓子摘除也不能挽救肢体和患者全身疾患处于濒死状态时禁忌手术取栓。取栓术后可保留硬膜外导管，施行连续的硬膜外神经阻滞，以提高手术效果。2 ．截肢术肢体已发生坏疽，待分界线明确后，则须施行截肢术。

第四节动脉硬化性闭塞症

动脉硬化性闭塞症是动脉粥样硬化病变累及周围动脉并引起慢性闭塞的一种疾病。【病因】
本病的病因和发病机制至今尚未完全阐明。根据流行病学的调查及实验观察指出，在发生动脉硬化性闭塞疾患中，存在着某些易患因素，这些易患因素中有高脂蛋白血症、高血压、糖尿病、肥胖、吸烟、高密度脂蛋白低下以及性别、年龄的差异。最重要的致病因素即就此引起的脂质代谢紊乱、血流动力学改变和动脉壁的功能障碍。本病好发于腹主动脉下端、骼动脉和股动脉，以血管分叉处多见，上肢动脉很少受累。其病理变化为动脉壁内膜下组织中不规则的高出内皮表面的动脉粥样硬化斑块，内膜中有过度的纤维物质沉着，导致内膜增厚和管腔狭窄。随动脉内膜的破坏及斑块的溃疡、坏死、继发血栓形成以及内部出血都可导致管腔闭塞而造成肢端缺血。

第三十八章周围血管病· 827

【 临床特征］
本病以中年（50 一70 岁）男性居多，男女之比为5 一6 : 1 ，约有20 ％伴有糖尿病，35 ％患者有高血压病史，根据患者轻重程度，大致可将临床表现分为4 个时期。
第一期为轻度感觉异常期：患者感觉患肢稍冷，轻度麻木或酸沉，活动后易感疲乏。侧支循环建立比较丰富，可无明显缺血症状。
第二期为间歇跋行期：患肢活动后肌肉酸痛，疲乏无力，甚至肌肉痉挛、必须停止活动或行走，休息1 一5 而n 后，症状逐渐缓解，方能继续活动或行走。
第三期为静息痛期，患肢在休息时也感到疼痛、麻木和感觉异常，以肢端为重。当夜间患者躺着时疼痛更加剧烈，常抱足而坐，彻夜不眠，其疼痛常在患肢抬高时加重，下垂时减轻。静息痛意味着四肢皮肤的最小营养血流也受到限制，可呈现皮肤苍白、温度减退、皮肤变薄、汗毛脱落、肌肉萎缩、趾甲变形增厚。
第四期为组织坏死期：患肢动脉已严重狭窄或完全闭塞，肢体皮肤发凉、苍白，动脉搏动消失，皮肤感觉迟钝。趾、足或小腿可有干性坏疽或溃疡。如合并有糖尿病，则足趾及小腿坏死机会增多，易合并感染，常是湿性坏疽。
【 诊断】
年龄在50 岁以上，特别是男性，同时伴有高血压、高血脂、糖尿病及心脏血管动脉硬化的患者，如出现下肢慢性缺血症状，检查时肢端末梢动脉搏动减弱或消失，应考虑本病的存在。X 线片可见动脉壁有斑片钙化影，多普勒超声和动脉造影可帮助诊断。但动脉造影有一定并发症及危险性，一般不作常规检查。
为判断侧支循环是否足够，了解病灶确切部位及程度，必要时可进一步作行走试验和患肢抬高及下垂试验以及腰交感神经阻滞。
1 ．行走试验令患者在规定时间内作一定速度的原地踏步，直到出现跋行症状为止。根据肌肉酸痛、疲劳和紧固感所出现的部位及时间，可初步提示病灶部位及严重程度。
2 ．患肢抬高及下垂试验把患肢抬高到水平以上1 一2 而n ，无血管病变的人，足底面的皮色保持粉红色，动脉硬化闭塞患者，足底显示苍白。如果运动后才转为苍白，说明病变不太严重。然后令患者坐起使肢体下垂，观察足背静脉充盈时间及足部发红时间。正常人的静脉充盈时间在205 以内，发红时间在105 以内。一般认为肢体发红时间在巧s 内不恢复为中度缺血，305 内不恢复为明显缺血，团s 不恢复者为重度缺血。这些诊断操作应在暖室中进行，以消除交感神经影响，如有静脉曲张存在，可不观察静脉充盈时间，因已无价值。
3 ．当腰l 一3 交感神经阻滞后，皮肤温度上升缓慢，且程度较低，说明是器质性因素较大。如温度上升明显则属功能性病变。温度变化愈小表明病情愈严重，预后不良，且不适宜施行治疗性的交感神经阻滞或交感神经节切除术。
本病应与血栓闭塞性脉管炎、多发性大动脉炎、动脉栓塞和结节性多动脉炎等动脉闭塞性疾病相鉴别。
【 治疗】
（一）一般防治措施
虽动脉硬化性闭塞症的确切病因尚未十分了解，但对本病的易患因素应加以控制及处理，这对该病的预防和稳定病情有着积极的作用。大多数稳定型间歇性跋行患者采用非手术疗法可取得良好效果，即使因该病症的并发症而行手术治疗，由于本来疾病依然存在，因而内科的治疗仍非常重要。

828 · 第四篇常见病症的诊治

停止吸烟，食用低胆固醇、低脂肪、低碳水化合物饮食，注意控制体重。积极治疗高血压和糖尿病。进行适当的体育锻炼，但不能搬运重物，走路步伐不宜过快，以避免肢体缺血产生症状。脚部保持清洁干燥，剪平趾甲，避免创伤。穿合适鞋袜，保持肢端温度及作适当的肢体运动，促进侧支循环建立。
（二）药物治疗
1 ．降血脂药藻酸双脂钠、烟酸肌醇醋、降脂树醋等。
2 ．血管扩张剂妥拉苏林、苯节胺、节苯酚胺等，近年来有作者报道前列腺素El 对静息痛患者的疗效较好，它可增加患肢近端动脉的血流，从而使侧支循环有更多的血液供应，减轻患肢症状。3 ．抗凝药可选用肝素，也可长期口服抗凝药物。
4 ．溶栓药以链激酶的应用为多，约有34 ％的血栓可完全溶解。
可配合中药治疗。
（三）神经阻滞疗法
1 ．腰交感神经节阻滞选患侧腰，一4 交感神经节中的3 个，每个神经节注射1 ％利多卡因和或0 . 25 ％布比卡因7 祖，急性期每日1 次，以后每周1 一3 次或视病情而定。
2 ．腰大肌间沟阻滞选择患侧单次阻滞可每日1 一2 次，重者可将连续硬膜外导管置人腰大肌肌沟，行连续阻滞。
3 ．硬膜外阻滞可经腰；一4 棘间隙穿刺、硬膜外间隙置管保留，持续滴注，或于分次注药时，局部药液中加人少量吗啡，分次硬膜外注人或以患者硬膜外自控镇痛（PE 以）方法，设置一个持续注射量，提高疼痛治疗质量。经过这些神经阻滞术的强大的止痛和解痉作用，闭塞动脉远端血供多能得保证，待血管功能完善后，方可停止阻滞，加速疾病痊愈或缩短病程。
（四）手术疗法
仅适用于有严重静息痛，且是进行性加重或有可能产生溃疡或坏疽，经药物及神经阻滞疗法无效者。手术方式有旁路血管移植术、动脉血栓内膜剥脱术等。静脉动脉术式亦受到一些作者推祟。

第五节深静脉血栓形成

深部静脉血栓形成多发生于下肢，是一种急性非化脓性炎症，并伴有继发性血管腔内血栓形成的疾病。
【 病因】
凡是静脉血流滞缓和静脉壁的化学性、机械性、感染性损伤以及血液的高凝状态均是导致深静脉血栓形成的因素。
1 ．静卧制动长期卧床的重患者，肢体病变制动及某些手术后患者，静脉回流减慢，管腔内血栓易于形成。由于下肢的肌肉收缩对静脉血回流有泵压作用，因而在静息状态下，下肢静脉回流更易受到影响，发病机会增多。
2 ．静脉血液流变学的改变脱水引起的血液浓缩，血小板和红细胞增多引起的血液粘滞度增高，组织受损释放某些物质，促使血栓形成。药物及感染可使血液处于高凝状态，亦可导致静脉血栓形成。
【 症状】
本病好发于小腿静脉或胭静脉。’小腿肌肉、胭窝、腹股沟内侧有压痛，亦可见小腿肿胀和自觉沉重感或疼痛，且于行走或站立时加重。Homan 征阳性，即当躁关节急速背曲时，小腿肌肉出现疼

第三十八章周围血管病，829

痛。常伴有浅静脉曲张充盈、皮温增高及色泽变暗等体征，如血栓延伸至骼、股静脉或发生在上肢及上腔静脉，可出现相应部位的症状和体征。
【 诊断】
因各种原因而长期卧床，且肢体制动的患者，如突然出现小腿深部疼痛、肿胀和压痛，H 访张川征阳性，应考虑本病已经发生。多普勒超声和静脉造影可协助确诊和准确定位。
【 治疗】
（一）一般治疗
抬高患肢、避免对静脉壁不良刺激，起床活动时穿弹力袜或用弹力绷带。小腿肌肉内小静脉丛血栓形成可用1 一2 周；骼股静脉血栓形成，至少应用3 个月。
（二）药物治疗
l ，尿激酶适用于发病72h 内患者，开始剂量为8 万叮次，溶于5 ％葡萄糖250 ? 500 回中静脉滴注，每日2 次。以后7 一lod 内可根据纤维蛋白原和优球蛋白溶解时间决定其尿激酶的溶栓维持剂量。
2 ．肝素连续静脉滴注或间歇静脉注射，每次50 一70mg ，每4 一6h 一次。在肝素治疗期间要求测定的凝血时间应维持在15 一20 而n ，如凝血时间为20 一25 而n ，肝素剂量应减半，超过25 而n 肝素应暂停一次注射。
3 ．阿司匹林650 叱，每日3 次，和静脉滴注右旋糖醉sooml ，每日2 次。
（三）神经阻滞疗法
腰部交感神经节阻滞及硬膜外阻滞有镇痛、消肿、促进侧支循环形成的作用。每周l ? 3 次或视病情而定，亦可应用患者硬膜外自控镇痛术。
（四）手术疗法
经上述治疗无效时，可采用导管或手术取栓，亦可考虑行大隐静脉旁路移植术。如患者出现肺栓塞症状，为预防再发，可行上腔静脉结扎或滤网成形术。

第六节

血栓性静脉炎

血栓性静脉炎是浅表静脉的一种急性非化脓性炎症，并伴有继发的管腔内血栓形成的静脉疾病。也是下肢静脉曲张较常见的并发症。
【 病因】
曲张静脉内血流迟缓和内膜不平滑，加上细菌侵人是静脉炎和血栓形成的原因。外伤、手术、局部炎性病变和静脉用药等所引起的静脉壁损伤、炎症反应，也可使静脉管腔内血栓形成，导致静脉血液回流障碍。
【 症状】
四肢表浅静脉如大隐静脉、小隐静脉、头静脉和贵要静脉呈现局部疼痛、肿胀，并沿受累及静脉走行可扣及有压痛的条索状物，周围皮温升高，红肿，这种静脉炎症消退后局部遗留硬的条索状物，皮肤呈现棕色色素沉着，经久不愈，常反复发作。急性期如伴呼吸加快、脉率增快和发热，应警惕肺梗塞发生。
【 诊断j
根据受累静脉的局部疼痛、肿胀及压痛的条索物、皮肤的棕色色素沉着，便可诊断。应与深部静脉血栓形成和急性弥散性淋巴管炎相鉴别。

830 · 第四篇常见病症的诊治

【 治疗】
卧床休息、抬高患肢。局部热敷、张力绷带包扎。药物可口服阿司匹林、保泰松或消炎痛。上肢静脉受累可用星状神经节阻滞和臂丛神经阻滞，下肢静脉病变可用腰交感神经节阻滞和腰部硬膜外神经阻滞。亦可行连续硬膜外神经阻滞。只有病变向大静脉或深静脉蔓延且有肺栓塞可能时行高位结扎或切除受累静脉。

第七节胸廓出口综合征

胸廓出口综合征是指在胸廓出口处，由于某种原因致臂丛神经及锁骨下动、静脉受压产生一系列上肢神经和（或）血管症候的总称。胸廓出口综合征是几et 于1956 年提出并命名的，于1958 年Rob 和Standeven 又指出胸廓出口受压综合征的命名，此两个名称均较能概括本病的病因，目前已被广泛应用。
【 病因】
锁骨与第一肋骨之间有一个狭窄、坚硬边缘的空隙，通过这个空隙和锁骨下动脉、静脉和臂丛神经容易受到压迫。其压迫的因素可分为先天和后天两大类：先天性的有颈肋、颈7 横突过长、增厚或异常的纤维束带，肌肉、颈横动脉起点异常，肩脚舌骨肌肥大等；后天性的有锁骨、肩脚骨咏突或第1 肋骨骨折的骨痴增生，肺尖部肿瘤、锁骨上窝淋巴结肿大等。亦可因先天性因素存在下在后天性因素或某种条件下诱发本症，如先天性颈肋在青春期或营养不良条件时出现压迫症状。神经血管束受压常是几个因素同时存在，如颈肋伴有斜角肌止点异常；斜角肌痉挛肥大不仅使斜角肌裂隙狭窄，还可将第一肋提高，从而加重了对臂丛下干的压迫。P （脱认为任何导致肋骨升高、畸形的因素都会导致此症的发生。
l 症状］
一般女性多于男性，且多发生于青中年，常在先天因素的基础上，因外伤、劳累或颈部损伤而诱发，单侧发病者较双侧多。
临床表现可分为神经和血管受压两大类。一般以神经受压的表现为主。也有神经和血管同时受压的表现。因而也可以属周围血管性疾病之列。
1 ．神经受压症状患者常诉患侧颈肩痛，或前臂、手痛，由于颈，、胸，神经根组成的臂丛下干受累机会多，因而尺神经支配区受累多见，故表现为前臂及手部尺侧麻木无力，严重时不能上举梳头，细协调动作受限，外展活动时，夜间或劳动后酸痛加重。可有持物失落征，检查上肢时可见尺神经分布区肌肉萎缩和感觉减退。
2 ．血管受压症状动脉受压时常致上肢血流障碍，表现患肢发凉、麻木、怕冷、疼痛无力、手部苍白、发紫等雷诺现象。触诊挠动脉搏动减弱或消失，患肢抬高后皮肤颜色苍白，老年人可出现远端肢体溃疡坏死。静脉受压时患肢出现肿胀，下垂时手指变紫，颈部静脉也可怒张。3 ．局部表现若胸廓出口综合征是由颈肋或斜角肌肥厚引起，则患侧锁骨上可触及隆起的包块及肥厚的斜角肌，压之有放射感。
4 ．常用试验与体征
( l ) Adson 征患者取坐位，两手置于膝部，分别测量两上肢的血压及脉搏，再令患者头后仰并转向患侧，作深呼吸后屏气，比较两侧脉搏或血压，若挠动脉搏动减弱或消失，血压下降，说明动脉受压，为A 诬拍n 征阳性。
( 2 ）上肢外展试验患侧上肢外展90 " ，手外旋，且颈取伸展位，此时患者感颈肩部和上肢疼痛

第三十八章周围血管病· 831

或挠动脉搏动减弱或消失，血压下降为阳性。
( 3 ）举臂运动试验双肩外展卯。，肘伸直或屈卯。，用力伸手、握拳3 而n ，手、前臂及臂部出现疼痛、疲乏无力或瘫痪下垂为阳性。
【 诊断与鉴别诊断】
病史和系统的神经功能检查以及上肢血循环检查，特别是发现尺神经受压症状，对本症诊断有重要意义
1 . x 线检查颈基底部、上胸部正位和颈椎侧位片，可有助于确定有无颈肋，颈：横突过长，锁骨或第一肋骨畸形。颈椎左、右斜位片可确诊有无颈椎病。
2 ．肌电图检查可发现肌肉失去神经支配、神经传导速度减慢，明确神经功能障碍程度。于神经受压显示支配肌肉部分或全部失控时，肌电图出现正锐波、纤颤波，小力收缩出现单个运动电位，大力收缩出现单纯相。
3 ．血管造影锁骨下动、静脉造影，可了解血管受压情况、闭塞或狭窄部位以及侧支循环情况。如仅有神经受压症状，必须与颈关节炎、颈椎间盘突出症、神经根炎、脊髓病变、肺尖肿瘤侵犯臂丛、周围神经疾病、腕管综合征以及肩部骨关节炎相鉴别，一般可根据病史、临床表现、颈、肩、胸X 线摄片可肯定诊断的。
在神经系统检查时，如放射性疼痛在颈：一胸卫尺神经分布区，提示为胸廓出口综合征；如疼痛、麻木在手及手指正中神经分布区，可能是腕管综合征；如疼痛在颈；一5 或颈5 一6 ，为颈椎间盘突出症；如有广泛颈和臂疼痛，应注意有无颈关节炎、神经根炎。此外应与以血管病变为主要表现的疾病鉴别，如动脉瘤、动脉栓塞、雷诺病、血栓性静脉炎、纵隔肿瘤引起的静脉受压症状等。【治疗】
其治疗方法应根据病因、病程长短及病症程度选择手术或非手术治疗，临床约有50 ％一70 % 病例可经适当的非手术治疗而缓解。
对原因不明及颈肋等应首先应用非手术治疗2 一3 个月。
1 ．一般治疗适当休息，应用镇静和止痛药物、B 族维生素、血管扩张药等，如维生素BI 、维生素残、地巴哇、劳布芬、布洛芬、消炎痛等。针刺、理疗、急性期用三角巾或布带悬吊患肢等。2 ．神经阻滞① 前斜角肌阻滞于穿刺成功后（方法见有关章节），注人镇痛液5 一8 耐，每隔3 一4d 注射1 次，连续4 一5 次为1 疗程。② 星状神经节和臂丛神经阻滞（见有关章节）。此3 种神经阻滞疗法可根据不同病因、病变性质和临床表现选择使用，只要定位准确，镇痛液复合应用合理，效果可靠确切。
3 ．肌肉锻炼为了纠正不良姿势，加强颈肩部肌力，进行活动范围及耐力锻炼，方法：① 是每日定时作耸肩缩颈、提头松肩运动；② 抗阻力耸肩运动，即取立位，收腹挺胸使颈前凸减小，双臂下垂伸直，双手所握重物由轻逐渐加重，有节律地缓慢耸肩，慢慢落肩；保持好姿势切勿使颈和腰前凸减小。
4 ．手法治疗有弹拨分离法和按压法2 种，施行手法前，一定要用手指触到痛点或手下感到条索、硬结痉挛的肌肉。弹拨分离法多用于前斜角肌间隙和颈椎棘突两旁。按压法的强度不宜过大，牵引力度不宜过大。该2 种手法可能解除肌肉痉挛，松解神经血管粘连，改善血液循环，促进病损组织的修复。
5 ．小针刀疗法前斜角肌前有锁骨下静脉，前、中斜角肌之间有锁骨下动脉和臂丛，后内方有胸膜顶和肺尖，因而操作要轻柔，定位准确，深度适宜，对前、中斜角肌痉挛、损伤及慢性炎症后粘连，以小针刀松解疗效显著，见效快。

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