由于近代工业和交通事业的发展，严重创伤患者日渐增多。按死亡原因统计，除心脏病、肿瘤外，创伤患者居第3 位。在美国，意外性创伤是45 岁以下青壮年死亡的主要原因。严重创伤或复合伤患者往往需要尽快对其病情进行正确评估，并立即进行麻醉和手术。有些患者在事故现场、急诊室或手术前，麻醉医师不仅要处理呼吸和循环方面的各种紧急情况，而且需要给予合适的镇痛镇静治疗，以求患者合作，进行必要的检查和处理。接受非手术治疗的创伤患者，其镇痛措施在治疗过程中则显得更为重要。早期镇痛治疗也有助于减轻对严重创伤的应激反应，提高患者的治疗效果，但是镇痛措施在创伤患者的应用历来很受限制。因为疼痛治疗有时可影响对病情的正确诊断；另外镇痛措施选择不当也可引起严重不良后果如呼吸抑制、低血压等，在事故现场及时处理有困难。因此严重创伤患者的镇痛治疗是麻醉医师必须面对和常常遇到的棘手问题之一，其应用必须权衡各方面的利弊。为此，首先应了解创伤性疼痛的病理生理学及各类创伤患者的特点；其次是掌握适当的疼痛治疗方法；最后是了解不同种类创伤性疼痛的最合适治疗方法和药物，以及不良反应的预防和治疗。
第一节机体对创伤的反应过程
一、创伤程度的分级
Moore 根据生物学组成的增长来划分创伤的程度。他不仅依据组织损伤的程度，同时也参照威胁生存和刺激体内变化的特性，以及创伤发生的时间和最大内环境平衡张力消失相隔的时间来分二级。
（一）第一级― l 鞠性刺激（threshold stimulus )
不同的刺激可促使不同的内分泌与代谢反应。在一定的阂高度以内，反应是不显著的；超过机体能承受的刺激阑，将产生相应的反应。一般的恐惧、疼痛、寒冷、疲劳等非组织创伤性应力只会产生较轻或暂时性（一过性）反应。轻度组织创伤、麻醉、药物使用、固定、饥饿等可引起较明显的内分泌活动，以及碳水化合物、脂肪、蛋白质、电解质的代谢改变，一般可以自行调节复原。（二）第二级― 威胁性挑衅（山掇川ng challenge )
这种程度的刺激将危及内环境，反应也较剧烈，例如组织的广泛性损伤、血液和血浆的丧失、液体储留、创伤、创伤性水肿、缺氧、酸中毒等强大刺激将引起水、电解质的储留，周围血管收缩和心动过速。经治疗后，可以复原；如果治疗不适当或延迟，则将进入休克状态，甚至可因缺氧或酸中毒而引起心脏骤停。
（三）第三级― 组织杀伤性创伤（tissue kilhnginj 叨）
这种强烈刺激促使组织变哇，从而加速代谢变化速度，伴有组织溶解。例如极其严重的组织创伤、侵袭性脓毒性感染、原发性组织坏死，以及长时期血流缺乏的休克，都将加速人体消耗。细菌和坏疽组织的毒素进人体液，使远离创伤部位的主要器官，如肝、脑、’肾遭受威胁，加深内环境稳定的张力。此时经过治疗一般也难复原。
第四十章创伤后痛· 867
二、创伤后反应的演变过程及其疼痛特征
目前将创伤后反应演变过程分成四个阶段。在临床上，阶段的划分不是那么清楚。另外不同的伤员对同一创伤也可以有不同的反应表现，如人体的胖瘦、年龄、性别等都可以影响反应的表现。但作为临床观察，并用以指导治疗，这种划分还具有一定的意义。
（一）创伤后反应的演变过程
1 ，第一阶段― 损伤相（油ase of inju 叮）一般在伤后的48 一72h 之内。神经活动激活了内分泌和代谢反应，特别是肾上腺素和肾上腺皮质激素的应激活动尤为突出。伤员表现为安静，对外界事物无动于衷，或因严重疼痛而处于极度兴奋焦虑状态，一般称为“损伤相”。在这阶段内，肾上腺素与去甲肾上腺素升高，临床表现为心动过速、血管收缩和大汗淋漓。同时还表现为活跃的肾上腺皮质本身的活动，血浆17 一经皮质类固醇从50 一100 拌g / L 的正常值上升到3 的一800 拌g / L 。在中等程度的创伤时，这可维持2 一4d 。随着类固醇浓度的升高，嗜酸性白细胞计数下降，到3 一4d 后再回升。此外体内盐皮质激素（以醛固酮为代表）分泌增多，尿中醛固酮升高，必然影响钠、钾的代谢。各种应激激素、创面的炎症介质和组织蛋白代谢物对机体的免疫反应也具有明显抑制作用，尤其是特异性免疫功能中的细胞免疫。
随着内分泌的紊乱，代谢和生化也发生相应的变化，例如尿内氨排泄增加，体内出现负氮平衡。创伤后尿量的减少表明水代谢的紊乱，是垂体后叶大量释放抗利尿激素的结果。由于尿量减少，尿内的溶质含量增高，使渗透压升高到1100 浏、myl 。
2 ．第二阶段― 转折相（phase ofturn 吨point ）这阶段的表现犹如突然停止使用促肾上腺皮质激素或肾上腺皮质激素而出现的征象。故又称肾上腺皮质激素抽除相。一般出现在创伤后3 - 7d 。可持续1 一3d 。若继发感染，则将延长这阶段的时间。伤员自觉舒适，对周围事物发生兴趣。体温、脉搏也接近正常，但仍表现为虚弱，虽想起来活动，但心有余而力不足。
内分泌反应及其影响逐渐消失，血、尿内17 一经皮质类固醇逐渐下降，嗜酸性白细胞计数正在上升。随着合成代谢的开始，尿氮排泄减少，出现正氮平衡。尿量和钠的排泄增加。3 ．第三阶段― 肌力恢复相（Phaseof ? ular sbengthening ）转折相后，出现一个较长时间的康复阶段，2 一5 周。它主要表现为合成代谢以及增长的正氮平衡，肌肉组织重新合成和肌力恢复。伤员不再是心有余而力不足，而是心情舒畅，食欲增加，能开始胜任工作，体力逐渐恢复。内分泌达到原有的平衡状态，活动协调。从能量转化到蛋白质合成是这个阶段的主要特征，伤口从愈合到纤维组织增殖。如果不受正常调节功能约束，将有瘫痕疙瘩形成。组织张力恢复，肌肉恢复功能。
4 ．第四阶段― 肥胖相（仲ase offat de 娜it ）这阶段表现为虚胖。增重的成分主要是脂肪沉积，出现正氮平衡和能量平衡。伤员将从肥胖转入正常的肌肉发育和体重增加。
（二）不同创伤时相的疼痛特征
在创伤后的不同时相，机体的疼痛特征也明显不同。在损伤相，机体对疼痛处于高敏状态，疼痛剧烈，创口和组织移动、体位不当等可使疼痛明显加重，患者精神和情绪常表现为兴奋焦虑状态，有防御反应。严重者伴有休克、虚脱、高热等全身症状。一般镇痛药效果不佳，需用强效镇痛药和神经阻滞等才能达到满意治疗效果。
在损伤患者的转折相，创口疼痛程度减轻，有内脏损伤患者，可表现有较为明显的牵涉性疼痛，活动后加剧。患者常有复杂的精神情绪、心理变化，常表现为抑制状态。小剂量强效镇痛药、镇静药或非幽体类抗炎药联用平衡镇痛，加上合适的体位和适当的组织固定常常能达到满意镇痛效果。
868 · 第四篇常见病症的诊治
在肌力恢复相和肥胖相，患者多表现为深部组织疼痛，来源于肌腔、韧带、骨膜、关节、神经断端、内脏、浆膜等组织损伤部位。性质一般为持续性钝痛，不局限，病人只能笼统地申诉疼痛部位。部分患者可表现为心理性疼痛，如幻肢痛。除需镇痛治疗外，其治疗往往需要包括去除病因和心理疗法。
第二节创伤后痛治疗的意义
一、创伤后痛对机体生理功能的影响
〔 一）创伤后疼痛可诱发休克
严重创伤产生的局部刺激常伴有剧烈疼痛，通过周围神经系统和交感神经系统而引起一系列反应，导致中枢神经亢进或抑制，交感神经亢进，肾上腺素分泌增多，表现为原发性或神经原性休克。临床常出现兴奋、烦躁不安、惊恐、出汗、苍白、虚脱、呕吐、昏厥、低血压、心动缓慢或加速等，这都是一系列神经反射所致。这种现象有时很快恢复，有时可持续很长一段时间。
（二）创伤后痛可引起应激性综合征
创伤应力不仅影响血液循环。其所致的惊恐、疼痛、出血和感染等都可诱发出反射弧，导致中枢神经的刺激反应，主要是视丘下部前下行至延髓内自主神经中枢兴奋，使迷走神经过度兴奋导致脏器血管痉挛，局部缺血、坏死、粘膜形成溃疡或出血；创伤或交感神经肾上腺髓质系统大量分泌儿茶酚胺，更进一步加重内脏血管的收缩，促进局部组织缺血缺氧。应激反应综合征多见于颅脑损伤患者，但其他部位创伤也不少见。创伤后常见的应激反应多见于胃部，临床表现为伤后24h 或几小时内反复呕吐、血便或胃管内抽出咖啡样液体，胃出血严重者可加重休克。
肾脏缺血、缺氧，将会影响肾功能。严重肾缺血，将使近端和远端肾小管上皮细胞坏死。肾小球缺血，滤过率下降。创伤后肾小管也可被血红蛋白和肌红蛋白阻塞。肾小球分泌减少，肾小管上皮坏死，将导致急性肾功能不全和衰竭。
创伤后的应激反应也可明显减少肝脏血流量，使肝脏内血液淤滞，肝细胞缺血和缺氧。严重时有中心小叶坏死现象，肝功能可能受损。
（三）创伤后痛对呼吸功能的影响
胸部创伤患者（如胸壁挫伤和肋骨骨折），因疼痛而不敢深呼吸和咳嗽，呼吸受限，肺活量和功能残气量降低，呼吸道易被分泌物阻塞，可引起肺炎、肺不张、低氧血症等。
创伤后的严重应激反应可使肺部毛细血管通透性增加、肺水肿、肺泡表面活性物质减少、肺膨胀不全以至肺不张、氧交换障碍；临床表现为呼吸困难、频数、口唇指端紫给、肺部出现弥漫性浸润等，即呼吸窘迫综合征，应早期注意并及时抢救。
（四）创伤后的代谢反应
创伤后的急性应激反应主要是促使分解代谢的激素如皮质激素和胰高血糖素等增加，而促进合成代谢的激素如胰岛素和肇酮等分泌减少。表现为蛋白质分解代谢增加，在神经源性休克和以后的数周内，尿氮排出增加达高峰，创伤越重氮的消失量越多，患者处于负氮平衡状态。高蛋白、高能量饮食虽然能减轻负氮平衡，但绝不会纠正。蛋白质分解代谢的程度与患者原来的健康程度有关。原来营养好，体格健康者，创伤后的氮消失也严重；反之，原来营养较差，体质弱者，有时并不一定表现有严重的氮消失。大量和持久的氮消失可给主要创伤的复原带来困难。
第四十章创伤后痛· 869
创伤后血糖升高，并产生暂时性糖尿。这种现象持续时间很短，它与创伤的严重程度和休克程度成正比。血糖升高的主要来源是肝糖原；还有一部分是来自肌肉和其他组织的蛋白质分解后所释放出的氨基酸，通过肝糖原异生。
创伤后能量的主要来源是脂肪，并且与创伤的严重程度成正比。因此体内脂肪消耗增加，血浆内非脂化脂肪酸大量增加，即为脂血症。特别是挤压伤、骨折休克或严重创伤等引起的脂血症，可能是创伤后脂肪栓塞症的重要原因之一。脂血症的发生可能与体内血浆渗透压的下降有关，如给予适量的右旋糖醉和白蛋白，可以推迟脂血症的出现。
创伤后，抗利尿活动增加，使尿量减少，因此将出现水漪留。血钠降低和血钾增高也是创伤或大手术后的常见现象。
（五）其他
严重创伤、烧伤及手术使人体内免疫功能大大降低，结果机体容易导致局部和全身性感染。严重创伤患者（如骨盆骨折和四肢损伤），因疼痛剧烈常不能配合检查和治疗，甚至拒绝进行治疗，如肢体牵引和外固定。有时特殊体位检查和常规治疗引起的疼痛可加重患者业已存在的循环功能障碍，导致患者休克、虚脱、心肌缺血和心衰，或出现对治疗的恐惧。
另外长时间的持续性疼痛也严重影响患者的睡眠和精神状态，导致自主神经功能紊乱，如食欲不振、脉缓、低血压、焦虑和对治疗失去信心等，无疑增加了治疗上的困难和延缓了患者的康复过程。
二、创伤后痛治疗的意义
创伤后疼痛治疗不仅旨在减轻患者创伤后的痛苦，增强患者对检查和治疗的合作能力以及改善患者伤后的精神状态，而且在于提高患者自身防止创伤后并发症的能力，促进患者康复。创伤的方式可以不同（如皮肤切割伤、烧伤和骨折等），但可以有类似的全身反应。一般来讲，创伤愈重，全身反应愈明显。创伤性应激反应本身是机体防止突然应变的保护性功能，同时也应尽量减少因这种防御措施而产生的危害人体正常生理功能的紊乱，此已成为在处理创伤过程中一个非常重要的原则。目前的趋向是把重点放在机体对创伤反应的处理上，使局部的创伤能在有利的条件下，迅速痊愈；同时局部的妥善处理，不但促使局部的迅速恢复，也有助于减轻全身反应对机体的危害。疼痛治疗是调节和处理机体对创伤反应的重要措施之一。
研究证实，创伤患者早期给予合理镇痛治疗可以减轻体内儿茶酚胺和其他应激性激素的释放，降低患者代谢率和内脏缺血的程度，能改善患者对创伤的耐受性。提高了患者的安全性和出院率。胸部创伤后，良好的止痛措施如口服止痛药、吸人氧
