870 · 第四篇常见病症的诊治

第三节创伤后痛的治疗原则和注意事项

一、治疗原则
1 ．正确判断病情严重的创伤多为复合伤，处理较困难，如头部损伤有30 ％合并其他部位损伤；胸部损伤有80 ％合并头部损伤，44 ％合并腹部损伤，26 ％合并四肢伤；四肢、脊柱损伤有23 . 1 % 合并胸、腹、颅脑损伤。这类患者往往伴有休克和呼吸功能障碍，必须早期重视循环和呼吸的复苏，在病情稳定和诊断明确的前提下，才可开始镇痛治疗。在腹部闭合性损伤患者，疼痛往往是帮助诊断和观察病情进展与否的主要征象，过早镇痛治疗有时可延误诊断或造成误诊。
2 ．根据病情选择镇痛方法严重胸部损伤或颅脑损伤患者，病情发展迅速，可因缺氧、窒息而死亡。镇痛治疗中应慎用或禁用强效麻醉性镇痛药，以免造成中枢性呼吸抑制和昏迷。垂危、神志不清及昏迷患者，禁用镇静、镇痛药。对于失血较多的四肢性损伤患者，在镇痛治疗的同时，应注意血容量的补充，并尽可能采用对心血管系统影响较轻的方法和药物，如局部神经阻滞、伤口局麻药浸润、口服强痛定和二氢埃托啡等。
3 ．创伤性痛药用原则根据创伤的部位、疼痛的程度、患者的全身状态、对镇痛药的反应以及不同镇痛药的药理特点选用镇痛药。镇痛药的使用宜从小剂量开始，根据患者反应逐渐增加。给药途径宜先采用口服和肌内注射，效果不好可改用静脉注射，也可应用患者“自控镇痛术（PCA ) ”。在剧烈疼痛患者，宜联用几种药物施平衡镇痛法，如口服非街体类抗炎药和神经安定药，静脉注射小剂量的阿片类药物，必要时再加用局部神经阻滞，不仅能收到良好镇痛效果，而且能减少药物用量和副作用发生率。
4 ．病因治疗在镇痛治疗的同时，需尽快去除致痛病因，才能收到良好效果。如骨折患者，在应用镇痛药或神经阻滞后，应尽快进行骨折固定和伤口清创，避免反复大量应用强效镇痛药。二、注意事项
创伤患者往往需要较长时间应用镇痛药，要注意麻醉性镇痛药的毒性、耐药性和成瘾性，以及同一种药物多次应用可能产生变态反应的危险性。在创伤后的2 一3d 内，由于疼痛剧烈，可采用强效麻醉性镇痛药，如吗啡、呢替吮等。然后根据病情的发展和疼痛程度，宜早改用其他成瘾性较小或无成瘾性的药物，如去痛片、消炎痛、二氢埃托啡、镇痛新和曲马多等。
临床上用药前后应观察患者神志、精神状态、血压、心率和呼吸（频率、幅度和方式），以及患者主观阐述镇痛的效果，严格观察用药后不良反应，如恶心、呕吐、烦躁不安、出汗、心悸、头晕、头痛、嗜睡、欣快感和呼吸抑制的出现时间，并及时进行处理。
创伤患者多为非空腹，如何防止呕吐误吸是极其重要的问题。疼痛、恐惧、休克和药物的应用均可使胃排空时间延长。另外麻醉性镇痛药具有致呕吐作用，并抑制消化道的活动。因此麻醉性镇痛药宜与镇吐药如氟呱利多、异丙嘴、灭吐灵等联用。用药中患者最好能保持意识清醒或处于浅睡眠状态，并应备有吸引装置。
应用麻醉性镇痛药时，必备氧气、气管插管用具，简易人工呼吸器和面罩等。同时要有拮抗药纳洛酮。
总之，创伤患者疼痛治疗的原则是既要达到满意镇痛，又要最大限度地维持正常生理功能，确保患者生命安全。可根据患者危重情况、创伤部位、疼痛程度、设备条件、麻醉人员的经验等选择适

第四十章创伤后痛· 871

当的镇痛剂和镇痛方法。

第四节各种创伤后痛的治疗

一、头面部创伤后痛

（一）眼部创伤
眼球各部位组织解剖、生理的差异性很大，对外伤的抵抗力虽有不同，但组织均较脆弱，在外力的作用下很易发生眼球壁破裂、虹膜损伤、晶体浑浊或脱位、视网膜一视神经的损害和眶骨骨折等。
此类患者疼痛一般较轻，但需保持安静，防止恶心呕吐和眼内压增高。对于大多数眼部创伤患者，口服安定2 . 5 一5 . omg 或二氢埃托啡20 一4O 鸿均能达到满意镇痛效果。也可肌内注射强痛定和氟呱利多。
（二）耳、鼻、咽、喉及领面部创伤
耳部创伤轻者仅伤及耳郭，形成血肿、软骨破碎；部分或全部的离断伤，外耳道肿胀，软组织撕裂，骨膜外露，鼓膜破裂；伤势严重者常伴有下领关节、颅脑、中耳、内耳，乳突等的损伤。检查时应注意是否有耳鸣、耳聋、耳痛、耳鼻流血、自发性眼球震颤、平衡失调、眩晕和意识障碍等。伤后疼痛程度中等。对于外耳损伤的患者，可给予消炎痛、颅痛定和曲马多口服，或肌内注射安定和异丙嚓。疼痛较剧者，可根据损伤部位用0 . 25 ％一0 . 5 ％布比卡因施耳颖神经耳支、迷走神经耳支和耳大神经阻滞；确定无颅脑损伤的患者，可给予麻醉性镇痛药和神经安定药，如呱替咤50mg 和异丙嚓25 哪或氟呱利多smg 静脉注射。对于中耳和内耳损伤的患者，如出现眩晕、恶心和呕吐，应同时给予治疗。
鼻、咽、喉和领面部是呼吸道的开端，且血运丰富，创伤后可因组织移位、肿胀、舌后坠、凝血块和分泌物堵塞而影响呼吸。与颅脑相邻近，常合并有颅脑损伤，抢救时应防止窒息。面部软组织损伤一般疼痛较轻，但在领骨骨折患者，疼痛常较剧烈。因麻醉性镇痛药可抑制咽喉部保护性反射，一般不主张采用，可给予安定口服或静脉注射，也可同时口服强痛定和曲马多。领面部神经阻滞有明显体表标志，容易掌握，效果确切，可根据损伤部位用0 . 25 ％一0 . 5 ％布比卡因施三叉、眶上、眶下和颇神经阻滞。对于无呼吸道障碍且疼痛剧烈的领面部损伤患者，可应用小剂量阿片类药物，如呱替陡25 一5o 嗯或芬太尼5o 一100 腮静脉滴注。
（三）颅脑创伤
颅脑损伤患者的病情多为急重且变化多端。意识往往是反应病情轻重的重要客观指标之一，且随病情变化而变化，故必须随时检查，前后对比，才能做出正确诊断。因此在颅脑创伤患者，保持意识清醒和维持保护性反射功能十分重要，尤其在闭合性颅脑创伤的诊断未确立前，应避免使用强效镇静剂和镇痛剂。
对于头皮创伤，颅骨骨折疼痛剧烈的患者，在确定无颅内出血和脑实质性损伤后，可给予呱替吮50 一loomg 肌内注射，伴恶心呕吐者可联用氟呢利多、异丙嗦和灭吐灵。也可静脉注射芬太尼和氟呱利多合剂1 / 3 一1 / 2 。对于颅内损伤患者，在诊断未明确前，如患者头痛剧烈或燥动不安，可适当给予小剂量可待因、巴比妥类制剂口服，但禁用吗啡和冬眠工号类的药物，以免影响呼吸和后期的检查和观察。
对于脑震荡患者，清醒后常有头痛、头晕、眩晕和轻度恶心呕吐，有人嗜睡，能持续数日，可给予

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适当的止痛、镇静和催眠类药，如安定5 一10mg 和颅通定40 一印mg 肌内注射。脑挫裂伤患者对痛反应不甚敏感，大多数不需要特殊的镇痛治疗；对于清醒后头痛、头晕、恶心、呕吐等症状较重者，应给予止痛、镇静和神经营养药；对于意识障碍脑水肿严重者，应给予吸氧、脱水、激素、低温冬眠等疗法。合并颅内血肿、严重脑挫裂伤、脑水肿或形成脑痛者，需及早手术清除血肿与碎裂、液化、坏死的脑组织，彻底止血后再根据实际需要行减压术。
二、胸部创伤后痛
（一）胸壁挫伤
胸壁由骨性胸廓与软组织组成。当胸壁受到暴力撞击或挤压，可造成胸壁软组织挫伤，引起局部剧烈的疼痛，尤其在咳嗽或深呼吸时加重。
一般软组织损伤主要为局部肿胀，于24h 内可用冷敷，24h 后可交替使用冷敷和热敷，亦可用按摩乳或赓香风湿油揉擦患部后，再用热水袋热敷。
内服药物以活血化淤，消炎止痛为主。选以消炎痛、去痛片、三七伤药片、舒筋活血片等。阻滞疗法用0 . 5 ％一1 ％普鲁卡因加醋酸强地松龙阻滞支配疼痛区域的肋间神经，隔日1 次，3 次为一疗程。一般用此法后症状即可消除。
（二）肋骨骨折
多为胸部受到挤压等暴力时所致，尤其胸部受到旋转挤压时，容易造成多根多段肋骨骨折。第3 一10 肋骨较为固定，受暴力作用后，骨折的机会较多。一根或数根肋骨单处骨折时，因上下有完整的肋骨支持胸廓，所以骨折移位不多，对呼吸功能影响不大。但多根双处或多处骨折，有时甚至包括胸骨的横断骨折，因前后端均失去支持，形成胸壁的一部分发生反常浮动。形成链枷胸特有的反常呼吸。肋骨骨折，特别是直接暴力所致的多根多段骨折，常刺破胸膜，伤及肺组织，造成气胸或血胸，以上病理变化对心肺功能均有明显影响。
肋骨骨折治疗的原则是解除患者的疼痛，预防和处理肺部的并发症。
1 ．单纯肋骨骨折治疗以止痛为主，最好的止痛方法是应用利多卡因或布比卡因施肋间神经阻滞，阻滞范围除骨折部位的肋间神经外，还要包括骨折部位上下各一根肋间神经。或将局麻药注射于肋骨骨折处，也可获得完善的止痛效果，有助于伤员咳嗽功能的恢复。用面罩或鼻导管给患者吸人20 ％一4O ％氧化亚氮亦是一种简单有效的镇痛方法，具有起效快、作用时间短、镇静止痛效果好、对呼吸和循环功能影响小等优点。镇痛药可应用呱替吮25 一50rng 或吗啡2 . 5 一smg 静脉注射，必要时重复使用。同时内服祛痰药物，定期扶助伤员翻身与坐起，鼓励和协助伤员排痰，以保呼吸道通畅。
2 ．多根多段肋骨骨折伤员如有休克、张力性气胸或大量血胸，应尽快作相应的急救处理，并积极处理呼吸道梗阻和固定浮动的胸壁，这些措施是抢救成功的关键所在。另外还应辅助咳痰、经鼻导管或支气管镜吸痰。对于双侧胸外伤合并双侧反常呼吸，肺部中度或重度挫伤的伤员，必要时可气管内插管，应用电动呼吸器，并使用广谱抗生素预防肺部感染。
疼痛治疗除应用适量的麻醉性镇痛药、吸人亚麻醉剂量的氧化亚氮、应用局麻药阻滞肋间神经或局部神经末梢外，可采用硬膜外留置导管给药法。在循环稳定的患者，可在硬膜外间隙连续滴入0 . 125 ％布比卡因5 一8 献h 或芬太尼0 . 5 一尸岁（掩· 而n ) ；或吗啡0 . 211 娜h 合用布比卡因10n 喇h , 均具有满意镇痛作用，能明显改善肺功能。
（三）胸骨骨折
胸骨骨折较少见，一般为直接暴力所致。骨折常发生在胸骨体部，且成横断，重者可移位，如与

第四十章创伤后痛· 873 肋骨骨折同时存在，可引起胸壁浮动。胸骨骨折常合并内脏损伤，如心脏挫伤、气胸、血胸等。局部疼痛明显，咳嗽或深呼吸时疼痛加重，骨折有移位的更明显。无移位的骨折伤员，有时没有症状，体征也不明显，因而易发生漏诊。
胸骨骨折的治疗取决于有无移位和其他并发伤。对无移位的胸骨骨折可用1 ％一1 . 5 ％利多卡因或0 . 25 ％布比卡因于骨折部位施局部神经末梢阻滞止痛；精神紧张和情绪不安者，可同时口服安定、鲁米那等。对于有移位的胸骨骨折患者，疼痛常较剧烈，在无心脏压迫、反常呼吸和胸内脏器损伤的患者，可肌内注射吗啡5 一10mg 或呱替吮5O 一100 哪；骨折局部用局麻药施神经末梢阻滞；同时行胸骨牵引或手术切开复位，以消除病因。
对