内容开始：
于有胸骨移位和上述严重合并伤的患者，应尽快开胸进行处理。对于已有缺氧和二氧化碳蓄积的患者，可用局部阻滞镇痛，禁用阿片类药物和强效镇静剂。手术后，可采用硬膜外置管给药法进行镇痛治疗。
（四）其他胸部损伤
在肺挫伤、肺裂伤和创伤性气血胸患者，患者的主要症状是胸闷、胸痛、气短和呼吸困难。伤员因怕痛，不敢深呼吸和咳嗽。
轻度肺挫伤患者，病变范围较局限，疼痛程度较轻，可同服消炎痛、曲马多、二氢埃托啡、镇痛新等弱效镇痛药；同时给予抗生素预防感染和鼓励患者咳嗽。对于广泛肺挫伤患者，应注意保持呼吸道通畅，适当止痛、吸人湿化氧气、支气管内吸氮等。严重呼吸困难者，应尽早气管切开，并用机械呼吸。
创伤性气血胸患者，常需施胸腔闭式引流，创口疼痛较明显，施肋间神经阻滞，镇痛效果满意，且副作用小。也可经胸腔引流管间断或持续注人0 . 25 % ? 0 . 5 ％布比卡因，进行胸膜间镇痛，具有操作简单和使用方便等优点。也有报道在胸部创伤后胸膜间注人利多卡因用以镇痛，其方法是以In 娜掩的剂量，用生理盐水稀释至30ml 后注人，全部患者达满意镇痛。镇痛作用出现在注药后1 一5 han ，持续150 一280 而n ，并且血浆利多卡因浓度在中毒闭值以下。
对于胸内脏器损伤，肩部牵涉性疼痛明显者，可分次静脉注射或肌内注射酮洛酸（众torol 朋）60mg 。
三、腹部创伤后痛
单纯腹壁挫伤，疼痛局限，无休克，也无恶心、呕吐等胃肠道症状。可卧床休息，口服止痛药。疼痛较重者可用局麻药施局部阻滞，并外用舒筋活络药。胸骨肋骨骨折，骨端刺激肋间神经，也可引起腹肌痉挛和腹痛，但无反跳痛，无恶心、呕吐，用局麻药进行肋间神经阻滞后，症状即可消失。腹内实质性脏器损伤以腹内出血所致休克为主。伤后休克进展快，说明有严重实质性脏器破裂。血性腹膜炎引起的疼痛较轻，可放射到肩部；腹部有压痛、反跳痛；腹胀和肠鸣音消失。腹内空腔脏器破裂，伤后有剧烈疼痛，呈持续性或阵发性加重，并有恶心、呕吐；腹肌紧张呈板状，有压痛和反跳痛，腹式呼吸受限。腹膜后脏器破裂，腹膜刺激症状较轻，但腹痛剧烈可放射至腰部，有深在性压痛而反跳痛不明显。
腹部内脏伤后痛是判断脏器损伤部位、程度和病情发展的重要指标，如持续剧烈性腹痛常说明空腔内脏损伤严重；腹痛逐渐加重说明病情仍在发展，均需尽快手术探查。所以在腹部创伤确诊前的观察期，一般禁用麻醉性镇痛药，以免掩盖腹部损伤的症状和体征而造成误诊。在确诊后手术前准备期间，腹痛剧烈者可给予呱替咙50 一loomg 肌内注射，或芬太尼和氟呢利多合剂1 / 2 全量静脉滴注。
874 · 第四篇常见病症的诊治
四、脊柱、四肢创伤后痛
（一）脊柱创伤
对于单纯椎骨骨折患者，常需固定牵引和早期功能锻炼等治疗。损伤部位的疼痛属轻中钝痛，为配合治疗，可口服非街体类抗炎药和局部应用止痛合剂封闭：强地松龙25mg + l ％利多卡因ro ml ，痛点注射，疗效较好。每点3 一5 耐，每3 一sd 注射一次，4 次为一疗程。精神紧张者，可口服神经安定药。
椎骨骨折合并神经根压迫的患者，常有沿神经根支配区的放射性疼痛和麻木，可施局部神经阻滞和口服止痛药。脊柱损伤合并截瘫患者，疼痛程度较轻，口服去痛片、强痛定、平痛新等一般即能收到满意效果；高位截瘫患者，应注意保持呼吸道通畅，尽量不用麻醉性镇痛药和对心血管系统有影响的镇静药，因这类患者的呼吸、循环调节和代偿功能十分低下。
（二）四肢创伤
四肢创伤常损伤皮肤、肌肉、关节、骨骼、血管和神经等组织。四肢肌肉往往成群地被其周围坚韧的肌间隔、骨间膜和形成的筋膜腔包绕分隔，创伤后组织水肿、渗出极易使筋膜腔内压力迅速增高，使组织血液循环阻断，缺血缺氧，故疼痛常十分剧烈，且持续时间长，尤其在骨折、肢体挤压伤和关节损伤患者。另外四肢损伤患者在手术或非手术治疗后常需局部固定和早期功能锻炼，因此其疼痛治疗甚为重要。
四肢创伤往往诊断明确，如果患者全身情况允许，应尽早开始疼痛治疗。因为四肢损伤时的剧烈疼痛和精神紧张是诱发严重休克的主要原因。剧烈的疼痛也使患者对必要的检查和非手术整复治疗缺乏合作。创伤范围较小和疼痛较轻的患者，如软组织扭伤和远端单纯骨折，可给予止痛片、平痛新、曲马多、强痛定等。并可适当配用安定、异丙嗓、安眠酮等镇静剂于急性期短时间服用，以利于充分休息，促进病变恢复。也可在创伤部位用局麻药进行局部阻滞治疗。
对于严重骨折、关节脱位、深部组织损伤伴剧痛的患者，如无颅脑和胸腹部复合伤，在急救现场施简单固定止血和包扎措施后，可给患者肌内注射呱替吮50 一10orng 或吗啡5 一10 哩等强效镇痛药；对于全身情况较差的剧痛患者，如挤压综合征可根据损伤部位施周围神经或神经丛阻滞，如臂丛神经、腰丛神经、坐骨神经和股神经阻滞，不仅镇痛效果确切，而且有助于改善受伤组织血液供应，副作用小。挤压综合征者，还应施交感神经阻滞，以解除肾血管痉挛，防止肾功能衰竭。闭合性四肢骨折手法复位和外固定后的2 一3d 内，局部疼痛较明显，可适当应用阿片类药和神经安定药；也可在痛点施神经末梢阻滞。但要根据伤痛情况，尽早停用阿片类药物而改用其他非成瘾性药物，需手术治疗的四肢创伤患者，若采用硬膜外阻滞麻醉，术后可留置导管注射长效局麻药、小剂量阿片类药或二者合剂，均具有满意镇痛作用。
幻肢痛和断肢痛是四肢创伤患者常见的疼痛病症，多发于高位截肢或肩关节、镜关节离断术后，上肢多于下肢。疼痛的部位主要在截除肢体的远端。幻肢痛通常在肢体切断后立即就可出现，但也有迟发者。疼痛多为阵发性出现或加重，常于夜间、寂静时发作，疼痛的程度和性质变化很大，多为搏动性、灼性或痉挛样扭绞样的拧痛及用钳子紧箍样、钻孔样、刺入样等难以形容的疼痛。断肢痛通常在伤口愈合后一段时间才出现，多为神经性痛，是瘫痕中神经瘤的刺激而引起。疼痛范围较弥散，可波及整个断端并向身体其他部位放射。疼痛性质呈跳痛、刺痛或灼痛，往往伴有血管运动及发汗异常。
对于幻肢痛和断肢痛患者，可根据情况使用镇痛剂，如阿司匹林、去痛片、可待因、镇痛新、呱替咤、吗啡等。剧烈而持续的疼痛常影响患者睡眠，以及精神忧郁等，可适当应用镇静安眠药，以保证
第四十章创伤后痛· 875 患者休息，常用的有安定、氯丙嗓；必要时尚可用抗忧郁剂如丙咪嚓、多虑平等。当残端部有知觉过敏，压痛点存在时，可于瘫痕痛点行局麻药神经末梢阻滞，对疼痛早期，病程较短的患者有良好的效果。残肢呈锐利、切割样疼痛严重者，可实行相应的体神经阻滞术，如上肢采用臂丛，下肢采用坐骨神经等，尤其是在相应的椎间孔阻滞脊神经，效果明显。对出现反射性萎缩症的患者，最适于施交感神经阻滞，上肢行星状神经节和胸：_ 3 交感神经节阻滞；下肢可阻滞腰2 _ 3 交感神经节。当采用神经阻滞术仅能收到一过性效果时，可酌情施行断端探查术。对上述各种治疗措施均不能奏效的重症患者，可考虑施脊髓前外侧索切断术。其他辅助治疗措施还包括经皮神经刺激疗法，心理治疗，人工
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