由于近代工业和交通事业的发展，严重创伤患者日渐增多。按死亡原因统计，除心脏病、肿瘤外，创伤患者居第3 位。在美国，意外性创伤是45 岁以下青壮年死亡的主要原因。严重创伤或复合伤患者往往需要尽快对其病情进行正确评估，并立即进行麻醉和手术。有些患者在事故现场、急诊室或手术前，麻醉医师不仅要处理呼吸和循环方面的各种紧急情况，而且需要给予合适的镇痛镇静治疗，以求患者合作，进行必要的检查和处理。接受非手术治疗的创伤患者，其镇痛措施在治疗过程中则显得更为重要。早期镇痛治疗也有助于减轻对严重创伤的应激反应，提高患者的治疗效果，但是镇痛措施在创伤患者的应用历来很受限制。因为疼痛治疗有时可影响对病情的正确诊断；另外镇痛措施选择不当也可引起严重不良后果如呼吸抑制、低血压等，在事故现场及时处理有困难。因此严重创伤患者的镇痛治疗是麻醉医师必须面对和常常遇到的棘手问题之一，其应用必须权衡各方面的利弊。为此，首先应了解创伤性疼痛的病理生理学及各类创伤患者的特点；其次是掌握适当的疼痛治疗方法；最后是了解不同种类创伤性疼痛的最合适治疗方法和药物，以及不良反应的预防和治疗。

第一节机体对创伤的反应过程

一、创伤程度的分级
Moore 根据生物学组成的增长来划分创伤的程度。他不仅依据组织损伤的程度，同时也参照威胁生存和刺激体内变化的特性，以及创伤发生的时间和最大内环境平衡张力消失相隔的时间来分二级。
（一）第一级― l 鞠性刺激（threshold stimulus )
不同的刺激可促使不同的内分泌与代谢反应。在一定的阂高度以内，反应是不显著的；超过机体能承受的刺激阑，将产生相应的反应。一般的恐惧、疼痛、寒冷、疲劳等非组织创伤性应力只会产生较轻或暂时性（一过性）反应。轻度组织创伤、麻醉、药物使用、固定、饥饿等可引起较明显的内分泌活动，以及碳水化合物、脂肪、蛋白质、电解质的代谢改变，一般可以自行调节复原。（二）第二级― 威胁性挑衅（山掇川ng challenge )
这种程度的刺激将危及内环境，反应也较剧烈，例如组织的广泛性损伤、血液和血浆的丧失、液体储留、创伤、创伤性水肿、缺氧、酸中毒等强大刺激将引起水、电解质的储留，周围血管收缩和心动过速。经治疗后，可以复原；如果治疗不适当或延迟，则将进入休克状态，甚至可因缺氧或酸中毒而引起心脏骤停。
（三）第三级― 组织杀伤性创伤（tissue kilhnginj 叨）
这种强烈刺激促使组织变哇，从而加速代谢变化速度，伴有组织溶解。例如极其严重的组织创伤、侵袭性脓毒性感染、原发性组织坏死，以及长时期血流缺乏的休克，都将加速人体消耗。细菌和坏疽组织的毒素进人体液，使远离创伤部位的主要器官，如肝、脑、’肾遭受威胁，加深内环境稳定的张力。此时经过治疗一般也难复原。

第四十章创伤后痛· 867

二、创伤后反应的演变过程及其疼痛特征
目前将创伤后反应演变过程分成四个阶段。在临床上，阶段的划分不是那么清楚。另外不同的伤员对同一创伤也可以有不同的反应表现，如人体的胖瘦、年龄、性别等都可以影响反应的表现。但作为临床观察，并用以指导治疗，这种划分还具有一定的意义。
（一）创伤后反应的演变过程
1 ，第一阶段― 损伤相（油ase of inju 叮）一般在伤后的48 一72h 之内。神经活动激活了内分泌和代谢反应，特别是肾上腺素和肾上腺皮质激素的应激活动尤为突出。伤员表现为安静，对外界事物无动于衷，或因严重疼痛而处于极度兴奋焦虑状态，一般称为“损伤相”。在这阶段内，肾上腺素与去甲肾上腺素升高，临床表现为心动过速、血管收缩和大汗淋漓。同时还表现为活跃的肾上腺皮质本身的活动，血浆17 一经皮质类固醇从50 一100 拌g / L 的正常值上升到3 的一800 拌g / L 。在中等程度的创伤时，这可维持2 一4d 。随着类固醇浓度的升高，嗜酸性白细胞计数下降，到3 一4d 后再回升。此外体内盐皮质激素（以醛固酮为代表）分泌增多，尿中醛固酮升高，必然影响钠、钾的代谢。各种应激激素、创面的炎症介质和组织蛋白代谢物对机体的免疫反应也具有明显抑制作用，尤其是特异性免疫功能中的细胞免疫。
随着内分泌的紊乱，代谢和生化也发生相应的变化，例如尿内氨排泄增加，体内出现负氮平衡。创伤后尿量的减少表明水代谢的紊乱，是垂体后叶大量释放抗利尿激素的结果。由于尿量减少，尿内的溶质含量增高，使渗透压升高到1100 浏、myl 。
2 ．第二阶段― 转折相（phase ofturn 吨point ）这阶段的表现犹如突然停止使用促肾上腺皮质激素或肾上腺皮质激素而出现的征象。故又称肾上腺皮质激素抽除相。一般出现在创伤后3 - 7d 。可持续1 一3d 。若继发感染，则将延长这阶段的时间。伤员自觉舒适，对周围事物发生兴趣。体温、脉搏也接近正常，但仍表现为虚弱，虽想起来活动，但心有余而力不足。
内分泌反应及其影响逐渐消失，血、尿内17 一经皮质类固醇逐渐下降，嗜酸性白细胞计数正在上升。随着合成代谢的开始，尿氮排泄减少，出现正氮平衡。尿量和钠的排泄增加。3 ．第三阶段― 肌力恢复相（Phaseof ? ular sbengthening ）转折相后，出现一个较长时间的康复阶段，2 一5 周。它主要表现为合成代谢以及增长的正氮平衡，肌肉组织重新合成和肌力恢复。伤员不再是心有余而力不足，而是心情舒畅，食欲增加，能开始胜任工作，体力逐渐恢复。内分泌达到原有的平衡状态，活动协调。从能量转化到蛋白质合成是这个阶段的主要特征，伤口从愈合到纤维组织增殖。如果不受正常调节功能约束，将有瘫痕疙瘩形成。组织张力恢复，肌肉恢复功能。
4 ．第四阶段― 肥胖相（仲ase offat de 娜it ）这阶段表现为虚胖。增重的成分主要是脂肪沉积，出现正氮平衡和能量平衡。伤员将从肥胖转入正常的肌肉发育和体重增加。
（二）不同创伤时相的疼痛特征
在创伤后的不同时相，机体的疼痛特征也明显不同。在损伤相，机体对疼痛处于高敏状态，疼痛剧烈，创口和组织移动、体位不当等可使疼痛明显加重，患者精神和情绪常表现为兴奋焦虑状态，有防御反应。严重者伴有休克、虚脱、高热等全身症状。一般镇痛药效果不佳，需用强效镇痛药和神经阻滞等才能达到满意治疗效果。
在损伤患者的转折相，创口疼痛程度减轻，有内脏损伤患者，可表现有较为明显的牵涉性疼痛，活动后加剧。患者常有复杂的精神情绪、心理变化，常表现为抑制状态。小剂量强效镇痛药、镇静药或非幽体类抗炎药联用平衡镇痛，加上合适的体位和适当的组织固定常常能达到满意镇痛效果。

868 · 第四篇常见病症的诊治

在肌力恢复相和肥胖相，患者多表现为深部组织疼痛，来源于肌腔、韧带、骨膜、关节、神经断端、内脏、浆膜等组织损伤部位。性质一般为持续性钝痛，不局限，病人只能笼统地申诉疼痛部位。部分患者可表现为心理性疼痛，如幻肢痛。除需镇痛治疗外，其治疗往往需要包括去除病因和心理疗法。

第二节创伤后痛治疗的意义

一、创伤后痛对机体生理功能的影响
〔 一）创伤后疼痛可诱发休克
严重创伤产生的局部刺激常伴有剧烈疼痛，通过周围神经系统和交感神经系统而引起一系列反应，导致中枢神经亢进或抑制，交感神经亢进，肾上腺素分泌增多，表现为原发性或神经原性休克。临床常出现兴奋、烦躁不安、惊恐、出汗、苍白、虚脱、呕吐、昏厥、低血压、心动缓慢或加速等，这都是一系列神经反射所致。这种现象有时很快恢复，有时可持续很长一段时间。
（二）创伤后痛可引起应激性综合征
创伤应力不仅影响血液循环。其所致的惊恐、疼痛、出血和感染等都可诱发出反射弧，导致中枢神经的刺激反应，主要是视丘下部前下行至延髓内自主神经中枢兴奋，使迷走神经过度兴奋导致脏器血管痉挛，局部缺血、坏死、粘膜形成溃疡或出血；创伤或交感神经肾上腺髓质系统大量分泌儿茶酚胺，更进一步加重内脏血管的收缩，促进局部组织缺血缺氧。应激反应综合征多见于颅脑损伤患者，但其他部位创伤也不少见。创伤后常见的应激反应多见于胃部，临床表现为伤后24h 或几小时内反复呕吐、血便或胃管内抽出咖啡样液体，胃出血严重者可加重休克。
肾脏缺血、缺氧，将会影响肾功能。严重肾缺血，将使近端和远端肾小管上皮细胞坏死。肾小球缺血，滤过率下降。创伤后肾小管也可被血红蛋白和肌红蛋白阻塞。肾小球分泌减少，肾小管上皮坏死，将导致急性肾功能不全和衰竭。
创伤后的应激反应也可明显减少肝脏血流量，使肝脏内血液淤滞，肝细胞缺血和缺氧。严重时有中心小叶坏死现象，肝功能可能受损。
（三）创伤后痛对呼吸功能的影响
胸部创伤患者（如胸壁挫伤和肋骨骨折），因疼痛而不敢深呼吸和咳嗽，呼吸受限，肺活量和功能残气量降低，呼吸道易被分泌物阻塞，可引起肺炎、肺不张、低氧血症等。
创伤后的严重应激反应可使肺部毛细血管通透性增加、肺水肿、肺泡表面活性物质减少、肺膨胀不全以至肺不张、氧交换障碍；临床表现为呼吸困难、频数、口唇指端紫给、肺部出现弥漫性浸润等，即呼吸窘迫综合征，应早期注意并及时抢救。
（四）创伤后的代谢反应
创伤后的急性应激反应主要是促使分解代谢的激素如皮质激素和胰高血糖素等增加，而促进合成代谢的激素如胰岛素和肇酮等分泌减少。表现为蛋白质分解代谢增加，在神经源性休克和以后的数周内，尿氮排出增加达高峰，创伤越重氮的消失量越多，患者处于负氮平衡状态。高蛋白、高能量饮食虽然能减轻负氮平衡，但绝不会纠正。蛋白质分解代谢的程度与患者原来的健康程度有关。原来营养好，体格健康者，创伤后的氮消失也严重；反之，原来营养较差，体质弱者，有时并不一定表现有严重的氮消失。大量和持久的氮消失可给主要创伤的复原带来困难。

第四十章创伤后痛· 869

创伤后血糖升高，并产生暂时性糖尿。这种现象持续时间很短，它与创伤的严重程度和休克程度成正比。血糖升高的主要来源是肝糖原；还有一部分是来自肌肉和其他组织的蛋白质分解后所释放出的氨基酸，通过肝糖原异生。
创伤后能量的主要来源是脂肪，并且与创伤的严重程度成正比。因此体内脂肪消耗增加，血浆内非脂化脂肪酸大量增加，即为脂血症。特别是挤压伤、骨折休克或严重创伤等引起的脂血症，可能是创伤后脂肪栓塞症的重要原因之一。脂血症的发生可能与体内血浆渗透压的下降有关，如给予适量的右旋糖醉和白蛋白，可以推迟脂血症的出现。
创伤后，抗利尿活动增加，使尿量减少，因此将出现水漪留。血钠降低和血钾增高也是创伤或大手术后的常见现象。
（五）其他
严重创伤、烧伤及手术使人体内免疫功能大大降低，结果机体容易导致局部和全身性感染。严重创伤患者（如骨盆骨折和四肢损伤），因疼痛剧烈常不能配合检查和治疗，甚至拒绝进行治疗，如肢体牵引和外固定。有时特殊体位检查和常规治疗引起的疼痛可加重患者业已存在的循环功能障碍，导致患者休克、虚脱、心肌缺血和心衰，或出现对治疗的恐惧。
另外长时间的持续性疼痛也严重影响患者的睡眠和精神状态，导致自主神经功能紊乱，如食欲不振、脉缓、低血压、焦虑和对治疗失去信心等，无疑增加了治疗上的困难和延缓了患者的康复过程。

二、创伤后痛治疗的意义
创伤后疼痛治疗不仅旨在减轻患者创伤后的痛苦，增强患者对检查和治疗的合作能力以及改善患者伤后的精神状态，而且在于提高患者自身防止创伤后并发症的能力，促进患者康复。创伤的方式可以不同（如皮肤切割伤、烧伤和骨折等），但可以有类似的全身反应。一般来讲，创伤愈重，全身反应愈明显。创伤性应激反应本身是机体防止突然应变的保护性功能，同时也应尽量减少因这种防御措施而产生的危害人体正常生理功能的紊乱，此已成为在处理创伤过程中一个非常重要的原则。目前的趋向是把重点放在机体对创伤反应的处理上，使局部的创伤能在有利的条件下，迅速痊愈；同时局部的妥善处理，不但促使局部的迅速恢复，也有助于减轻全身反应对机体的危害。疼痛治疗是调节和处理机体对创伤反应的重要措施之一。
研究证实，创伤患者早期给予合理镇痛治疗可以减轻体内儿茶酚胺和其他应激性激素的释放，降低患者代谢率和内脏缺血的程度，能改善患者对创伤的耐受性。提高了患者的安全性和出院率。胸部创伤后，良好的止痛措施如口服止痛药、吸人氧化亚氮、肋间神经阻滞和硬膜外间隙阻滞等，不仅能减轻患者的痛苦，提高生活质量，而且能明显改善肺通气和降低肺部感染发生率。在严重创伤患者的康复期，创伤性疼痛可使患者长期处于某种特殊体位，活动减少，易发生褥疮、肺部和泌尿系感染等，影响患者的恢复。创伤后因疼痛所致的长期卧床和肌肉不活动也将改变中枢神经系统的敏感性，引起循环紊乱加深和增加肌肉蛋白的分解。所以在卧床康复期的活动，甚至能够起床站立或坐在椅上都是一种重要的传人刺激，可改善心血管系统的紊乱状态，并能防止肌肉的消瘦和萎缩。此时的疼痛治疗即显得更为重要D

870 · 第四篇常见病症的诊治

第三节创伤后痛的治疗原则和注意事项

一、治疗原则
1 ．正确判断病情严重的创伤多为复合伤，处理较困难，如头部损伤有30 ％合并其他部位损伤；胸部损伤有80 ％合并头部损伤，44 ％合并腹部损伤，26 ％合并四肢伤；四肢、脊柱损伤有23 . 1 % 合并胸、腹、颅脑损伤。这类患者往往伴有休克和呼吸功能障碍，必须早期重视循环和呼吸的复苏，在病情稳定和诊断明确的前提下，才可开始镇痛治疗。在腹部闭合性损伤患者，疼痛往往是帮助诊断和观察病情进展与否的主要征象，过早镇痛治疗有时可延误诊断或造成误诊。
2 ．根据病情选择镇痛方法严重胸部损伤或颅脑损伤患者，病情发展迅速，可因缺氧、窒息而死亡。镇痛治疗中应慎用或禁用强效麻醉性镇痛药，以免造成中枢性呼吸抑制和昏迷。垂危、神志不清及昏迷患者，禁用镇静、镇痛药。对于失血较多的四肢性损伤患者，在镇痛治疗的同时，应注意血容量的补充，并尽可能采用对心血管系统影响较轻的方法和药物，如局部神经阻滞、伤口局麻药浸润、口服强痛定和二氢埃托啡等。
3 ．创伤性痛药用原则根据创伤的部位、疼痛的程度、患者的全身状态、对镇痛药的反应以及不同镇痛药的药理特点选用镇痛药。镇痛药的使用宜从小剂量开始，根据患者反应逐渐增加。给药途径宜先采用口服和肌内注射，效果不好可改用静脉注射，也可应用患者“自控镇痛术（PCA ) ”。在剧烈疼痛患者，宜联用几种药物施平衡镇痛法，如口服非街体类抗炎药和神经安定药，静脉注射小剂量的阿片类药物，必要时再加用局部神经阻滞，不仅能收到良好镇痛效果，而且能减少药物用量和副作用发生率。
4 ．病因治疗在镇痛治疗的同时，需尽快去除致痛病因，才能收到良好效果。如骨折患者，在应用镇痛药或神经阻滞后，应尽快进行骨折固定和伤口清创，避免反复大量应用强效镇痛药。二、注意事项
创伤患者往往需要较长时间应用镇痛药，要注意麻醉性镇痛药的毒性、耐药性和成瘾性，以及同一种药物多次应用可能产生变态反应的危险性。在创伤后的2 一3d 内，由于疼痛剧烈，可采用强效麻醉性镇痛药，如吗啡、呢替吮等。然后根据病情的发展和疼痛程度，宜早改用其他成瘾性较小或无成瘾性的药物，如去痛片、消炎痛、二氢埃托啡、镇痛新和曲马多等。
临床上用药前后应观察患者神志、精神状态、血压、心率和呼吸（频率、幅度和方式），以及患者主观阐述镇痛的效果，严格观察用药后不良反应，如恶心、呕吐、烦躁不安、出汗、心悸、头晕、头痛、嗜睡、欣快感和呼吸抑制的出现时间，并及时进行处理。
创伤患者多为非空腹，如何防止呕吐误吸是极其重要的问题。疼痛、恐惧、休克和药物的应用均可使胃排空时间延长。另外麻醉性镇痛药具有致呕吐作用，并抑制消化道的活动。因此麻醉性镇痛药宜与镇吐药如氟呱利多、异丙嘴、灭吐灵等联用。用药中患者最好能保持意识清醒或处于浅睡眠状态，并应备有吸引装置。
应用麻醉性镇痛药时，必备氧气、气管插管用具，简易人工呼吸器和面罩等。同时要有拮抗药纳洛酮。
总之，创伤患者疼痛治疗的原则是既要达到满意镇痛，又要最大限度地维持正常生理功能，确保患者生命安全。可根据患者危重情况、创伤部位、疼痛程度、设备条件、麻醉人员的经验等选择适

第四十章创伤后痛· 871

当的镇痛剂和镇痛方法。

第四节各种创伤后痛的治疗

一、头面部创伤后痛

（一）眼部创伤
眼球各部位组织解剖、生理的差异性很大，对外伤的抵抗力虽有不同，但组织均较脆弱，在外力的作用下很易发生眼球壁破裂、虹膜损伤、晶体浑浊或脱位、视网膜一视神经的损害和眶骨骨折等。
此类患者疼痛一般较轻，但需保持安静，防止恶心呕吐和眼内压增高。对于大多数眼部创伤患者，口服安定2 . 5 一5 . omg 或二氢埃托啡20 一4O 鸿均能达到满意镇痛效果。也可肌内注射强痛定和氟呱利多。
（二）耳、鼻、咽、喉及领面部创伤
耳部创伤轻者仅伤及耳郭，形成血肿、软骨破碎；部分或全部的离断伤，外耳道肿胀，软组织撕裂，骨膜外露，鼓膜破裂；伤势严重者常伴有下领关节、颅脑、中耳、内耳，乳突等的损伤。检查时应注意是否有耳鸣、耳聋、耳痛、耳鼻流血、自发性眼球震颤、平衡失调、眩晕和意识障碍等。伤后疼痛程度中等。对于外耳损伤的患者，可给予消炎痛、颅痛定和曲马多口服，或肌内注射安定和异丙嚓。疼痛较剧者，可根据损伤部位用0 . 25 ％一0 . 5 ％布比卡因施耳颖神经耳支、迷走神经耳支和耳大神经阻滞；确定无颅脑损伤的患者，可给予麻醉性镇痛药和神经安定药，如呱替咤50mg 和异丙嚓25 哪或氟呱利多smg 静脉注射。对于中耳和内耳损伤的患者，如出现眩晕、恶心和呕吐，应同时给予治疗。
鼻、咽、喉和领面部是呼吸道的开端，且血运丰富，创伤后可因组织移位、肿胀、舌后坠、凝血块和分泌物堵塞而影响呼吸。与颅脑相邻近，常合并有颅脑损伤，抢救时应防止窒息。面部软组织损伤一般疼痛较轻，但在领骨骨折患者，疼痛常较剧烈。因麻醉性镇痛药可抑制咽喉部保护性反射，一般不主张采用，可给予安定口服或静脉注射，也可同时口服强痛定和曲马多。领面部神经阻滞有明显体表标志，容易掌握，效果确切，可根据损伤部位用0 . 25 ％一0 . 5 ％布比卡因施三叉、眶上、眶下和颇神经阻滞。对于无呼吸道障碍且疼痛剧烈的领面部损伤患者，可应用小剂量阿片类药物，如呱替陡25 一5o 嗯或芬太尼5o 一100 腮静脉滴注。
（三）颅脑创伤
颅脑损伤患者的病情多为急重且变化多端。意识往往是反应病情轻重的重要客观指标之一，且随病情变化而变化，故必须随时检查，前后对比，才能做出正确诊断。因此在颅脑创伤患者，保持意识清醒和维持保护性反射功能十分重要，尤其在闭合性颅脑创伤的诊断未确立前，应避免使用强效镇静剂和镇痛剂。
对于头皮创伤，颅骨骨折疼痛剧烈的患者，在确定无颅内出血和脑实质性损伤后，可给予呱替吮50 一loomg 肌内注射，伴恶心呕吐者可联用氟呢利多、异丙嗦和灭吐灵。也可静脉注射芬太尼和氟呱利多合剂1 / 3 一1 / 2 。对于颅内损伤患者，在诊断未明确前，如患者头痛剧烈或燥动不安，可适当给予小剂量可待因、巴比妥类制剂口服，但禁用吗啡和冬眠工号类的药物，以免影响呼吸和后期的检查和观察。
对于脑震荡患者，清醒后常有头痛、头晕、眩晕和轻度恶心呕吐，有人嗜睡，能持续数日，可给予

872 · 第四篇常见病症的诊治

适当的止痛、镇静和催眠类药，如安定5 一10mg 和颅通定40 一印mg 肌内注射。脑挫裂伤患者对痛反应不甚敏感，大多数不需要特殊的镇痛治疗；对于清醒后头痛、头晕、恶心、呕吐等症状较重者，应给予止痛、镇静和神经营养药；对于意识障碍脑水肿严重者，应给予吸氧、脱水、激素、低温冬眠等疗法。合并颅内血肿、严重脑挫裂伤、脑水肿或形成脑痛者，需及早手术清除血肿与碎裂、液化、坏死的脑组织，彻底止血后再根据实际需要行减压术。
二、胸部创伤后痛
（一）胸壁挫伤
胸壁由骨性胸廓与软组织组成。当胸壁受到暴力撞击或挤压，可造成胸壁软组织挫伤，引起局部剧烈的疼痛，尤其在咳嗽或深呼吸时加重。
一般软组织损伤主要为局部肿胀，于24h 内可用冷敷，24h 后可交替使用冷敷和热敷，亦可用按摩乳或赓香风湿油揉擦患部后，再用热水袋热敷。
内服药物以活血化淤，消炎止痛为主。选以消炎痛、去痛片、三七伤药片、舒筋活血片等。阻滞疗法用0 . 5 ％一1 ％普鲁卡因加醋酸强地松龙阻滞支配疼痛区域的肋间神经，隔日1 次，3 次为一疗程。一般用此法后症状即可消除。
（二）肋骨骨折
多为胸部受到挤压等暴力时所致，尤其胸部受到旋转挤压时，容易造成多根多段肋骨骨折。第3 一10 肋骨较为固定，受暴力作用后，骨折的机会较多。一根或数根肋骨单处骨折时，因上下有完整的肋骨支持胸廓，所以骨折移位不多，对呼吸功能影响不大。但多根双处或多处骨折，有时甚至包括胸骨的横断骨折，因前后端均失去支持，形成胸壁的一部分发生反常浮动。形成链枷胸特有的反常呼吸。肋骨骨折，特别是直接暴力所致的多根多段骨折，常刺破胸膜，伤及肺组织，造成气胸或血胸，以上病理变化对心肺功能均有明显影响。
肋骨骨折治疗的原则是解除患者的疼痛，预防和处理肺部的并发症。
1 ．单纯肋骨骨折治疗以止痛为主，最好的止痛方法是应用利多卡因或布比卡因施肋间神经阻滞，阻滞范围除骨折部位的肋间神经外，还要包括骨折部位上下各一根肋间神经。或将局麻药注射于肋骨骨折处，也可获得完善的止痛效果，有助于伤员咳嗽功能的恢复。用面罩或鼻导管给患者吸人20 ％一4O ％氧化亚氮亦是一种简单有效的镇痛方法，具有起效快、作用时间短、镇静止痛效果好、对呼吸和循环功能影响小等优点。镇痛药可应用呱替吮25 一50rng 或吗啡2 . 5 一smg 静脉注射，必要时重复使用。同时内服祛痰药物，定期扶助伤员翻身与坐起，鼓励和协助伤员排痰，以保呼吸道通畅。
2 ．多根多段肋骨骨折伤员如有休克、张力性气胸或大量血胸，应尽快作相应的急救处理，并积极处理呼吸道梗阻和固定浮动的胸壁，这些措施是抢救成功的关键所在。另外还应辅助咳痰、经鼻导管或支气管镜吸痰。对于双侧胸外伤合并双侧反常呼吸，肺部中度或重度挫伤的伤员，必要时可气管内插管，应用电动呼吸器，并使用广谱抗生素预防肺部感染。
疼痛治疗除应用适量的麻醉性镇痛药、吸人亚麻醉剂量的氧化亚氮、应用局麻药阻滞肋间神经或局部神经末梢外，可采用硬膜外留置导管给药法。在循环稳定的患者，可在硬膜外间隙连续滴入0 . 125 ％布比卡因5 一8 献h 或芬太尼0 . 5 一尸岁（掩· 而n ) ；或吗啡0 . 211 娜h 合用布比卡因10n 喇h , 均具有满意镇痛作用，能明显改善肺功能。
（三）胸骨骨折
胸骨骨折较少见，一般为直接暴力所致。骨折常发生在胸骨体部，且成横断，重者可移位，如与

第四十章创伤后痛· 873 肋骨骨折同时存在，可引起胸壁浮动。胸骨骨折常合并内脏损伤，如心脏挫伤、气胸、血胸等。局部疼痛明显，咳嗽或深呼吸时疼痛加重，骨折有移位的更明显。无移位的骨折伤员，有时没有症状，体征也不明显，因而易发生漏诊。
胸骨骨折的治疗取决于有无移位和其他并发伤。对无移位的胸骨骨折可用1 ％一1 . 5 ％利多卡因或0 . 25 ％布比卡因于骨折部位施局部神经末梢阻滞止痛；精神紧张和情绪不安者，可同时口服安定、鲁米那等。对于有移位的胸骨骨折患者，疼痛常较剧烈，在无心脏压迫、反常呼吸和胸内脏器损伤的患者，可肌内注射吗啡5 一10mg 或呱替吮5O 一100 哪；骨折局部用局麻药施神经末梢阻滞；同时行胸骨牵引或手术切开复位，以消除病因。
对于有胸骨移位和上述严重合并伤的患者，应尽快开胸进行处理。对于已有缺氧和二氧化碳蓄积的患者，可用局部阻滞镇痛，禁用阿片类药物和强效镇静剂。手术后，可采用硬膜外置管给药法进行镇痛治疗。
（四）其他胸部损伤
在肺挫伤、肺裂伤和创伤性气血胸患者，患者的主要症状是胸闷、胸痛、气短和呼吸困难。伤员因怕痛，不敢深呼吸和咳嗽。
轻度肺挫伤患者，病变范围较局限，疼痛程度较轻，可同服消炎痛、曲马多、二氢埃托啡、镇痛新等弱效镇痛药；同时给予抗生素预防感染和鼓励患者咳嗽。对于广泛肺挫伤患者，应注意保持呼吸道通畅，适当止痛、吸人湿化氧气、支气管内吸氮等。严重呼吸困难者，应尽早气管切开，并用机械呼吸。
创伤性气血胸患者，常需施胸腔闭式引流，创口疼痛较明显，施肋间神经阻滞，镇痛效果满意，且副作用小。也可经胸腔引流管间断或持续注人0 . 25 % ? 0 . 5 ％布比卡因，进行胸膜间镇痛，具有操作简单和使用方便等优点。也有报道在胸部创伤后胸膜间注人利多卡因用以镇痛，其方法是以In 娜掩的剂量，用生理盐水稀释至30ml 后注人，全部患者达满意镇痛。镇痛作用出现在注药后1 一5 han ，持续150 一280 而n ，并且血浆利多卡因浓度在中毒闭值以下。
对于胸内脏器损伤，肩部牵涉性疼痛明显者，可分次静脉注射或肌内注射酮洛酸（众torol 朋）60mg 。
三、腹部创伤后痛
单纯腹壁挫伤，疼痛局限，无休克，也无恶心、呕吐等胃肠道症状。可卧床休息，口服止痛药。疼痛较重者可用局麻药施局部阻滞，并外用舒筋活络药。胸骨肋骨骨折，骨端刺激肋间神经，也可引起腹肌痉挛和腹痛，但无反跳痛，无恶心、呕吐，用局麻药进行肋间神经阻滞后，症状即可消失。腹内实质性脏器损伤以腹内出血所致休克为主。伤后休克进展快，说明有严重实质性脏器破裂。血性腹膜炎引起的疼痛较轻，可放射到肩部；腹部有压痛、反跳痛；腹胀和肠鸣音消失。腹内空腔脏器破裂，伤后有剧烈疼痛，呈持续性或阵发性加重，并有恶心、呕吐；腹肌紧张呈板状，有压痛和反跳痛，腹式呼吸受限。腹膜后脏器破裂，腹膜刺激症状较轻，但腹痛剧烈可放射至腰部，有深在性压痛而反跳痛不明显。
腹部内脏伤后痛是判断脏器损伤部位、程度和病情发展的重要指标，如持续剧烈性腹痛常说明空腔内脏损伤严重；腹痛逐渐加重说明病情仍在发展，均需尽快手术探查。所以在腹部创伤确诊前的观察期，一般禁用麻醉性镇痛药，以免掩盖腹部损伤的症状和体征而造成误诊。在确诊后手术前准备期间，腹痛剧烈者可给予呱替咙50 一loomg 肌内注射，或芬太尼和氟呢利多合剂1 / 2 全量静脉滴注。

874 · 第四篇常见病症的诊治

四、脊柱、四肢创伤后痛
（一）脊柱创伤
对于单纯椎骨骨折患者，常需固定牵引和早期功能锻炼等治疗。损伤部位的疼痛属轻中钝痛，为配合治疗，可口服非街体类抗炎药和局部应用止痛合剂封闭：强地松龙25mg + l ％利多卡因ro ml ，痛点注射，疗效较好。每点3 一5 耐，每3 一sd 注射一次，4 次为一疗程。精神紧张者，可口服神经安定药。
椎骨骨折合并神经根压迫的患者，常有沿神经根支配区的放射性疼痛和麻木，可施局部神经阻滞和口服止痛药。脊柱损伤合并截瘫患者，疼痛程度较轻，口服去痛片、强痛定、平痛新等一般即能收到满意效果；高位截瘫患者，应注意保持呼吸道通畅，尽量不用麻醉性镇痛药和对心血管系统有影响的镇静药，因这类患者的呼吸、循环调节和代偿功能十分低下。
（二）四肢创伤
四肢创伤常损伤皮肤、肌肉、关节、骨骼、血管和神经等组织。四肢肌肉往往成群地被其周围坚韧的肌间隔、骨间膜和形成的筋膜腔包绕分隔，创伤后组织水肿、渗出极易使筋膜腔内压力迅速增高，使组织血液循环阻断，缺血缺氧，故疼痛常十分剧烈，且持续时间长，尤其在骨折、肢体挤压伤和关节损伤患者。另外四肢损伤患者在手术或非手术治疗后常需局部固定和早期功能锻炼，因此其疼痛治疗甚为重要。
四肢创伤往往诊断明确，如果患者全身情况允许，应尽早开始疼痛治疗。因为四肢损伤时的剧烈疼痛和精神紧张是诱发严重休克的主要原因。剧烈的疼痛也使患者对必要的检查和非手术整复治疗缺乏合作。创伤范围较小和疼痛较轻的患者，如软组织扭伤和远端单纯骨折，可给予止痛片、平痛新、曲马多、强痛定等。并可适当配用安定、异丙嗓、安眠酮等镇静剂于急性期短时间服用，以利于充分休息，促进病变恢复。也可在创伤部位用局麻药进行局部阻滞治疗。
对于严重骨折、关节脱位、深部组织损伤伴剧痛的患者，如无颅脑和胸腹部复合伤，在急救现场施简单固定止血和包扎措施后，可给患者肌内注射呱替吮50 一10orng 或吗啡5 一10 哩等强效镇痛药；对于全身情况较差的剧痛患者，如挤压综合征可根据损伤部位施周围神经或神经丛阻滞，如臂丛神经、腰丛神经、坐骨神经和股神经阻滞，不仅镇痛效果确切，而且有助于改善受伤组织血液供应，副作用小。挤压综合征者，还应施交感神经阻滞，以解除肾血管痉挛，防止肾功能衰竭。闭合性四肢骨折手法复位和外固定后的2 一3d 内，局部疼痛较明显，可适当应用阿片类药和神经安定药；也可在痛点施神经末梢阻滞。但要根据伤痛情况，尽早停用阿片类药物而改用其他非成瘾性药物，需手术治疗的四肢创伤患者，若采用硬膜外阻滞麻醉，术后可留置导管注射长效局麻药、小剂量阿片类药或二者合剂，均具有满意镇痛作用。
幻肢痛和断肢痛是四肢创伤患者常见的疼痛病症，多发于高位截肢或肩关节、镜关节离断术后，上肢多于下肢。疼痛的部位主要在截除肢体的远端。幻肢痛通常在肢体切断后立即就可出现，但也有迟发者。疼痛多为阵发性出现或加重，常于夜间、寂静时发作，疼痛的程度和性质变化很大，多为搏动性、灼性或痉挛样扭绞样的拧痛及用钳子紧箍样、钻孔样、刺入样等难以形容的疼痛。断肢痛通常在伤口愈合后一段时间才出现，多为神经性痛，是瘫痕中神经瘤的刺激而引起。疼痛范围较弥散，可波及整个断端并向身体其他部位放射。疼痛性质呈跳痛、刺痛或灼痛，往往伴有血管运动及发汗异常。
对于幻肢痛和断肢痛患者，可根据情况使用镇痛剂，如阿司匹林、去痛片、可待因、镇痛新、呱替咤、吗啡等。剧烈而持续的疼痛常影响患者睡眠，以及精神忧郁等，可适当应用镇静安眠药，以保证

第四十章创伤后痛· 875