第一节概述

美国南北战争期间，陆军医院医生Mitchel 出版了名作《 枪弹伤和其他神经损伤》 和《 神经损伤及其后果》，书中详细记载了外周神经损伤士兵的症状。这些士兵受伤的四肢出现剧烈的灼痛，手（特别是手掌）足（特别是足背）疼痛最为明显，并伴有痛觉过敏。当患部触到硬物时或皮肤受到摩擦时，会触发剧烈的疼痛甚至发生休克，疼痛的手足受到湿润而感舒适。因此，士兵常用湿布包裹患部，以避免受到外部刺激，有的士兵将水．放人长靴中以缓解疼痛。长时间用湿布包裹而产生恶臭气味，久之，受伤的手（指）足（趾）变形，皮肤发红，肌肉萎缩，关节强直，最后手足失去活动功能。Mitchel 将这种神经损伤后伴有血管运动障碍的灼痛描述为causalgia ，由希腊语的k ? （热）和algos （痛）组成。sudek 报道了关节（特别是手足关节）的挫伤或轻度的外伤后（没有明显的神经损伤），出现受伤关节骨质斑点状脱钙和软组织的痛性萎缩，称之为Sudek 病。hriche 和凡n 俪ne 报道，交笋神经切断对这种灼痛有治疗效果，以后又有人将症状相似的病例命名为反射性交感神经萎缩症（dex synlpathetic dvst 功phy , RSD ）、外伤后扩散性神经痛（泌ttra 明以icsP 佗ading ne 明峪a ) ，外伤后疼痛性关节病（娜ttraulrlatic 画nful arth . is ）等。这是因为损伤的程度不同而相应地出现与典型报道不完全相似的原因，但交感神经的活动在此病的发生中起着重要的作用，因此有人称之为交感神经维持性疼痛（s ，叩atbetically ? ntained 师n , sMP ) ，也有一些神经损伤后疼痛对交感神经阻滞不敏感而称之为交感神经非依赖性疼痛（s " lpatlleticallr indepe 耐ellt 画n , sIP ）。
近年来，观察到脑卒中、糖尿病以及带状疤疹后也出现程度不同的与上述相似的症状。另外，在注射、手术甚至于拔牙等医疗操作后也出现局部的神经痛症状，因此在日本有人以神经源性疼痛( neuropathi 。画n ）而概括之。
世界疼痛治疗学权威场币ca 认为灼痛和反射性交感神经萎缩症虽然在发病机制、病理生理、临床表现和治疗上有很多相似之处，但二者仍有些不同。1994 年世界疼痛研究会（U6P ）将这类疼痛称之为复杂性局部疼痛综合征（complex ogional Pains 卿如mes , cBFS ) ，工型为反射性交感神经萎缩症（RSD ) , fl 型为灼痛（causalgia ）。

第二节灼痛

［病因］
灼痛（Causalgia ）的病因以枪弹伤为主，多见于战时。
【 临床表现】
灼痛表现为枪弹伤造成的神经损伤后引起的灼痛、疼痛过敏和疼痛超敏，常伴有血管运动和发汗功能紊乱，以及后期的局部营养障碍。具体表现为：
1 ．有子弹（或弹片）等高速异物所致的四肢外伤史，受伤部位多在肘关节以上的臂丛或坐骨神经中部。

第四十一章反射性交感神经萎缩症和灼痛· 877

2 ．外伤后迅速或几天后出现以烧灼痛（buming 画n ）为特征的肢体远端疼痛，疼痛呈持续性，可伴有疼痛过敏（hyI 祀riagesia ）和疼痛超敏（山司”ia ）。
3 ．疼痛常因情绪等因素诱发而加剧，反过来进一步加剧情绪因素的变化，使疼痛更为严重。4 ．常伴有血管运动和发汗功能异常，晚期可引起肢体营养障碍。
灼痛的一个重要特点就是早期完善的交感神经阻滞可起到立杆见影的效果，延迟治疗发展到营养障碍时将是不可恢复的。
5 ．疼痛的特点灼痛可于伤后立即或伤后1 周内发生，疼痛范围不局限，呈弥散性表现，先在指（趾）尖及手掌（足底）出现，轻者局限在一个肢体，重者可扩散到对侧肢体甚至于全身。疼痛的程度呈自发的持续性剧痛，阵发性加剧。患者因剧痛而不能休息，饮食受限，以至于严重影响患者的日常生活。
6 ．影响疼痛的因素疼痛对温度变化敏感，多数患者遇到湿冷疼痛明显减轻，也有患者受温热疼痛减轻。患者对外界刺激非常敏感，如轻度触摸患肢或身体其他部位（穿衣、盖被所致）、正常的声光（广播、电视、电话声和电灯的开关等）以及情绪激动等可诱发或加剧疼痛。
7 ．血管运动和发汗功能紊乱早期多表现为血管扩张而后表现为收缩。患者患肢充血、肿胀或苍白，多汗或者干燥。神经营养障碍涉及到皮肤、皮下组织和骨关节的变化。皮肤暗红、菲薄、斑状剥脱，指（趾）甲松脆变形，肌肉萎缩，骨质疏松，关节强直等。营养障碍的程度与是否早期治疗有密切的关系。
【 诊断】
本病可通过详细询问有无子弹（或弹片）等高速异物所致的外伤史，以及疼痛的性质、皮肤颜色、发汗情况等，一般不难做出诊断。用局部麻醉药进行诊断性交感神经阻滞可区别是否有交感神经参与。
【 治疗】
虽然已有多种方法治疗灼痛，但治疗效果、治愈率各家说法不一。另外，部分患者属自限性表现，可自行缓解。
1 ．局部清创对初诊患者进行彻底的伤口清创、血管吻合、骨折复位等，对以后的治疗极为重要，有人报道，60 年代越南战争期间，四肢外伤的士兵都得到了彻底的清创处理，其灼痛远比第二次世界大战期间发病率低。
2 ．药物治疗药物治疗对各种程度的病例均可适用。特别是对初诊患者，在进行神经阻滞前，多种途径的药物治疗，可起到早期控制或减轻症状、避免病程进一步发展的效果。( l ）镇痛药：对轻度患者可先用消炎镇痛药，如阿司匹林、扑热息痛等。未能控制者可用麻醉性镇痛药，如镇痛新、呱替吮、芬太尼、双氢埃托啡、吗啡等。为防止麻醉性镇痛药成瘾，可用复合镇静药，如安定、利眠宁、眠尔通等，以减少麻醉性镇痛药的用量并可加强麻醉性镇痛药的效果。( 2 ）抗肾上腺素作用的药物：有人报道，口服心得安每次40 一印mg ，每日3 次，可有效地减轻灼痛，或增加到每日320mg ，可进一步减轻疼痛过敏症状。酚节明口服每次10mg 、每日3 次，可明显减轻疼痛，但要慎防体位性低血压症。
3 ．交感神经阻滞多数报道认为交感神经阻滞是有效治疗烧灼样痛的重要手段。交感神经阻滞也是用于诊断灼痛是否受交感神经控制的方法，也用于交感神经切除前的试验治疗。有些患者用交感神经阻滞可取得永久性的效果，也有的是暂时性的。根据其发生的部位可选用星状神经节阻滞，可用1 ％的利多卡因或0 . 25 ％的布比卡因每周2 一3 次。本法用于上肢烧灼样痛有良好的效果。上肢烧灼样痛也可作胸：_ 3 交感神经节阻滞。下肢烧灼样痛可作腰1 _ 3 交感神经节阻滞。但

878 · 第四篇常见病症的诊治

有的患者对交感神经阻滞无效，被称之为交感神经非依赖性疼痛，可用感觉神经阻滞，如臂丛神经阻滞、坐骨神经阻滞等，以取得良好的治疗效果。
4 ．静脉内局部交感神经阻滞（i ? ～峪onals 州Pathetic blOCk ，开‘B ）此方法是1 妞年h 田u ‘翔咖n 一k 订提出的。局部静脉穿刺后，在穿刺部位以上行驱血带加压，压力上肢以6 . 7 好恤( 50 mm 垅）、下肢以13 . 3 饿（l 00 mmHg ）为宜，阻止静脉回流。然后经穿刺针注射酚妥拉明，5 - 巧而n 后驱血带徐徐减压。这种阻滞方法可起到很好的治疗效果并可鉴别是否为交感神经性疼痛。此方法的优点是对神经阻滞无经验者可以使用；可用于正在接受抗凝治疗的患者，以减少神经阻滞引起的血肿等并发症；经济实用、操作简单，一次阻滞可取得几个小时到几天的治疗效果，另外，应注意驱血带降压后，药物进人体循环所引起全身性的变化。
5 ．手术疗法玩riche 于1916 年首次采用动脉周围交感神经切断术，取得了一定的疗效。随后此疗法在欧洲广为流行。1930 年Spurling 报道了对动脉周围交感神经切断术效果不佳的患者，改用背侧交感神经节切除术，可明显减轻灼痛。越南战争期间多采用节前交感神经切断术，产生完全而持久的镇痛效果。一般在做交感神经切断术前先行交感神经阻滞，对阻滞有效者方可进一步考虑行交感神经切断术。上肢灼痛可切断胸3 交感链，避免颈下段及胸1 交感神经损伤，以免出现永久性的F 陌mer 综合征；下肢烧灼痛以切除胸1 ：一腰3 交感神经节为宜。化学性交感神经切除术，即用乙醇、酚甘油等破坏交感神经节，起到类似交感神经切除的效果。有人报道，虽然交感神经阻滞效果良好，但交感神经切断术效果不佳。有人解释为神经切断不彻底。还有人认为：① 虽然交感神经切断术减轻了烧灼样痛，但深部的切割样疼痛仍然没有完全消失；② 由于神经营养障碍，产生了由新的伤害性刺激所致的与灼痛无关的疼痛。
6 ．经皮神经电刺激疗法（tr 阴‘cu 加咖ous electrical ? stimulation , TENs ）根据电刺激外周神经而产生镇痛的原理，出现了多种刺激外周神经的仪器，如韩氏穴位刺激仪。
7 ．物理疗法物理疗法虽然是非特异性，但对缓解疼痛是有效的辅助治疗，如离子导人、低频脉冲、超短波、电疗、磁疗、针灸治疗等。
8 ．心理疗法因严重疼痛患者可伴有精神及人格的改变，在其他治疗的基础上实行精神心理治疗。
【 预后】
本病自然病程为半年到16 年不等。有人报道少部分患者可自然恢复，属自限性状态。但出现肌肉萎缩或关节强直时很难自然恢复。大部分患者随时间的推移病情逐渐恶化，应及早治疗为宜。特别是剧烈的难以忍受的灼痛，需要经常给予神经阻滞和麻醉性镇痛药。有的患者因此而引起麻醉药成瘾、心理情绪和人格特征的改变或企图自杀等，应多加注意。
总之，灼痛是一种难治性疼痛，视疼痛的程度可采用多种方法复合治疗，称之为平衡镇痛，以求最大程度地消除患者的痛苦，最大可能地恢复肢体正常功能。

第三节反射性交感神经萎缩症

反射性交感神经萎缩症（斑血x 邓nl 班thetie 咖加<