第四十一章反射性交感神经萎缩症和灼痛· 879

【 病因】
反射性交感神经萎缩症可由外伤、感染以及心脑血管病等疾患引起。
1 ，外伤在临床上，外伤引起的反射性交感神经萎缩症最为常见。外伤的种类包括扭挫伤、挤压伤、错位及骨折等。外伤的部位以手腕、足躁部为常见。外伤的轻重与是否会引起反射性交感神经萎缩症以及病程之间没有直接的联系，即使轻微的外伤发生在神经末梢丰富‘感觉敏感的区域也会引起反射性交感神经萎缩症，手指或足趾尖及腕躁关节的外伤后也会引起局部反射性交感神经萎缩症。
2 ．医源性损伤有些病例是由医源性损伤造成的，属于医疗操作的并发症，如手指或足趾手术后起固定作用的石膏过紧地压迫软组织及跺腕部的小手术、脊髓造影等。也有的是由注射或穿刺时伤及神经（如坐骨神经）而引起，还有的是肌内注射硫喷妥钠等刺激性药物时靠近神经而引起神经变性所致。另外，手术切口甚至于拔牙后也会成为诱发局部反射性交感神经萎缩症的原因。3 ．有些疾病可引起反射性交感神经萎缩症带状疙疹后神经痛就是由带状疤疹病毒感染引起神经脱髓鞘变化所致。脑血管疾病引起脊髓丘脑束受损也可引起局部神经痛。搪尿病引起末梢神经病理性变化从而导致神经痛，椎间盘突出症以及神经型颈椎病等也可引起肢体反射性交感神经萎缩症。
【 临床表现］
反射性交感神经萎缩症的临床表现与灼痛相似，主要包括疼痛、交感神经功能障碍和神经营养障碍。反射性交感神经萎缩症的症状因发病的程度以及是否经过适当的治疗而异。根据发病过程可分为4 期，其自然病程如下：
第一期：症状在外伤等因素损伤后几天到几个月出现。表现为损伤局部的灼痛，疼痛过敏和（或）超敏，易因外界因素或情绪不良而加重，从而限制了肢体活动。局部水肿，肌痉挛，皮温升高，皮肤于燥发红。
第二期：疼痛的范围开始扩展，界限不清，呈弥漫性。皮肤温度下降、多汗、颜色发给。皮肤毛发及指（趾）甲生长加速。X 线检查，显示骨质无明显改变，但骨扫描（黝Tc ）示小关节摄取增加。此阶段对治疗比较敏感，适当的治疗可迅速控制症状。
第三期：症状在3 一6 个月内出现。持续的灼痛或抽动样疼痛，疼痛过敏或超敏更为明显。皮肤温度进一步降低，颜色发紫。皮肤水肿呈广泛性，皮肤毛发生长不良，指（趾）甲变脆，关节肥大，肌萎缩，关节活动受限。X 线检查显示斑点状骨质疏松，严重者特别是在骨端出现片状界限不清的骨质疏松。
第四期：此期为不可逆的营养障碍阶段。灼痛、疼痛过敏或超敏比第二、三期减轻。皮肤温度降低，表面光滑，颜色苍白或发组，指（趾）甲进一步变脆变形，皮下脂肪明显减少，肌萎缩更加明显，肌力减退，关节活动明显受限，骨质疏松更加明显而广泛。
【 辅助检查】
1 ．疼痛阑值的测定病变的指（肢）体对冷热刺激的阑值明显降低，这也是衡量治疗效果的重要指标。
2 ．热成像检查（the ～郎叩hy ）热成像检查能测定皮肤表面的温度变化，可精确到土。，1 ℃ ，对本病的诊断和治疗效果的评估有一定的参考价值
【 诊断】
本病可通过详细询问病史，了解有无外伤、手术、神经损伤及疾病史，以及疼痛的性质、皮肤颜色、发汗情况、X 线检查等，一般不难做出诊断。诊断性交感神经阻滞可区别是否有交感神经受累。

880 · 第四篇常见病症的诊治

为排除心理因素的影响，可采用硫喷妥钠试验。总之，要根据病史、临床表现、各种检查综合判断。现介绍Gibhons 的反射性交感神经萎缩症评分法如表41 一1 所示。
【 治疗】
早期的正确诊断治疗极为重要，可使相当一部分患者得到彻底的治愈。治疗方法以神经阻滞、药物治疗和功能锻炼为主。
1 ．神经阻滞
( l ）局部痛点阻滞对局限在指趾端的小区域性疼痛适用。虽然简单易行，有时会起到明显改善的治疗效果。
( 2 ）交感神经阻滞交感神经阻滞除有治疗作用外还有诊断的目的，可以推测疼痛是否受交感神经控制，以区别交感神经非依赖性疼痛，并可推测预后。上肢的疼痛可选用星状神经节阻滞、胸2 _ 3 交感神经阻滞以及颈硬膜外阻滞。下肢疼痛选用腰交感神经节阻滞以及腰硬膜外阻滞，可反复多次治疗。对难治性疼痛可选用交感神经节破坏疗法。硬膜外阻滞可根据局麻药的浓度进行感觉神经、交感神经阻滞而不影响运动神经的功能并可置管长期治疗。这是临床上对难治性交感神经萎缩症最有效的治疗方法。

表41 一1 Gibl 刃n8 的反射性交感神经萎缩症评分法（1992 )

1 ．疼痛过敏和（或）超敏
2 ．灼痛
3 ．月中
4 ．皮肤颜色、体毛的变化
5 ．发汗情况
6 ．患肢的皮肤温度变化
7 . X 线上骨质的改变
8 ．血管运动障碍以及发汗功能障碍的定量测定9 ．骨扫描
10 ．交感神经阻滞的效果
阳性＝l 分，可疑＝0 . 5 分，阴性＝0 分综合评估
3 分以下者可排除反射性交感神经萎缩症3 一4 . 5 分者为可疑反射性交感神经萎缩症5 分以上者可明确诊断为反射性交感神经萎缩症

表中每一项定为l 分，不肯定（可疑）者为0 . 5 分，小于3 分者可排除交感神经萎缩症，3 ? 4 . 5 分者为可疑交感神经萎缩症，5 分以上者可明确诊断为交感神经萎缩症。

( 3 ）静脉内局部交感神经阻滞（i ? region 司s 卿pathetio block ，璐B ）虽然星状神经节阻滞或其他交感神经阻滞为麻醉医师所擅长，但在不具备操作条件的场合（现场），或在农村基层医疗单位就很难进行。静脉内局部交感神经阻滞逐渐被接受。局部静脉穿刺后，在穿刺部位以上行驱血带加压，压力上肢以6 . 7 肠（5 0 mm 鞠）、下肢以13 . 3 肠（l 00 lluullg ）为宜，阻滞静脉回流。然后经穿刺针注射酚妥拉明，5 一巧而n 后驱血带徐徐减压。这种阻滞方法可起到很好的治疗效果，并可鉴别是否为交感神经性疼痛。据报道，IBSB 与颈胸交感神经节阻滞相比，二者阻滞效果相当，但

第四十一章反射性交感神经萎缩症和灼痛· 881

IRSB 镇痛持续时间更长。二者交替使用可以减少操作技术复杂的交感神经阻滞的次数，并可得到良好的治疗效果，患者易合作，经济上患者也易接受。
2 ．药物治疗药物治疗是本病综合治疗的一部分，对早期轻度患者效果良好，对中重度患者可延缓病程进一步发展。配合阻滞可起到协同作用。但现用药种类繁多，要依患者具体情况进行适当的选用。
( l ）消炎镇痛药消炎镇痛药仍是本病开始治疗时的常用药。如水杨酸类（阿司匹林等）、对氨基酚类（非那西配、扑热息痛）、比哇酮类（氨基比林、保泰松），其他有机酸类（叫噪衍生物、消炎痛）。( 2 ）精神神经安定药此类药物对本病仍有一定的作用，不仅可辅助神经阻滞的治疗，而且对因疼痛剧烈产生明显心理情绪改变者是不可缺少的。
杂环类抗抑郁药：此类药物有独立的镇痛特性，少量给与可有镇痛效果。如丙咪嗓口服每日乃一150 毗。阿米替林口服，每日25 一100 毗。
另外还有地西帕明、麦普替林、苯二氮罩类：此类药物可激动神经元突触膜上的苯二氮罩受体，苯二氮罩受体与GABA （在中枢分布最广的抑制性递质）受体相临。在苯二氮罩受体水平存在以－BA 调控蛋白，可阻止GABA 与其受体结合，发挥下行性抑制调节。如常用安定，口服每日5 一20 t 吧。
吩唾嚓类：氯丙嗓，口服剂量开始用每日75 一500 毗，维持用25 一150 邺／掩
( 3 ）细胞膜稳定药常用苯妥英钠、卡马西平口服每日100 一soomg 、巴路芬。
( 4 ）氯胺酮疗法近年来的研究表明，外周组织（神经末梢）损伤后，引起神经源性疼痛，导致中枢过敏化（central ? itization ) ，其发生和维持与NMDA 受体有着密切的关系。NMDA 受体拮抗剂可明显减轻中枢过敏化过程。郝双林等实验研究表明，在NMDA 受体拮抗剂中，氯胺酮― 临床上惟一使用的镇痛药，无论全身给药或脊髓给药均可抑制中枢过敏化发展。现临床上氯胺酮越来越多地用于神经因性疼痛的治疗。下图示日本大学铃木太和小川节郎教授推荐的氯胺酮静脉点滴疗法。

静脉一次注入氨胺酮1 毗八g 氟呢陡0 . 1 叱八g 咪哇安定0 ．巧毗八g

静脉内持续滴注Zh 氯胺酮lmg / kg 和氟呢咤0 . 05 叱弋

心电监测

苏醒

吸氧30 ％一50 %