第二节皮肤相关痛

皮肤的疼痛，除了由于皮肤自身病变之外，还有来自其他病变组织的放射痛或内脏疾患反射而引起的皮肤表面疼痛，称为皮肤相关痛（又称关联痛）。局部皮肤自身并无病理性改变，仅表现为疼痛或痛觉过敏。
l 发生机制］
祖国医学早有关于脏腑体表相互关联学说的记载，即不同的脏腑通过所属经络与体表相联系，在体表有相应的偷穴，并通过观察不同穴位的变化诊断鉴别病症，刺激不同的穴位治疗相应的脏腑疾病。现代医学家对相关痛作了更深入的研究，并对其发生机制作出了不同的解释，归纳如下：1 ．神经元的会聚内脏器官的痛觉传入纤维与其在皮肤关联区的痛觉传人纤维都在脊髓背角同一脊节的二级神经元上相会聚。研究证明，在脊髓的第V 层同一神经元有来自内脏、皮肤和肌肉的痛纤维。
2 ．聚合一易化内脏的痛冲动高频发放，使脊髓后角细胞群的兴奋范围扩大，将冲动传向更多的神经元，即易化了该脊神经节的其他神经元。
3 ．周围突分支的逆向传导一级感觉神经元的分支可分别连接体表、肌肉和内脏，其中某个分支接受痛觉冲动后可逆向传人另一分支，引起另一区域的疼痛。因此，皮肤相关痛不仅发生在内脏一体表，也可发生在躯体（肌层）一体表。

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4 ．会聚一投射大脑皮质的感觉分辨区对内脏痛不能精确定位，但易于对体表疼痛精确定位，因此，内脏痛冲动的中枢投射往往同时反应在体表区。另据研究表明，在大脑的眶皮质存在内脏和躯体传入冲动的聚会区，该区被认为是深部器官和体表组织疼痛通路的共同骤站。5 ．闸门机制依据闸门学说的原理，当C 纤维（内脏痛觉纤维）传导时闸门开放，使肪纤维（躯体痛觉纤维）的传导易于通过，因此，内脏疼痛的冲动在同一脊神经节上造成了躯体的痛敏感区。皮肤相关痛与内脏的关系及其会聚的脊髓节段见表42 一1 。

表42 一1 皮肤相关痛与内脏的关系及会聚脊髓节段

心脏胃、胰肝胆肾脏阑尾子宫辜丸

相关痛部位左肩、左臂左肩膀
右肩、右背部腹股沟及会阴部剑突下、脐周腰能部
腹股沟、下腹部

痛敏感区左臂腰背区右背区

远隔疼点至阳穴上背部B 刀s 点

右下腹

阑尾穴

会聚脊节Tl 一5 瓜＿9 几＿10 Tlo _ 12 毛＿11 Tl 一L , Tlo _ 11

【 临床意义】
1 ．诊断疾病根据体表相关痛的部位，可推测是哪一脏器催患疾病。R 眺和小野寺诊断法就是根据相关痛的原理进行疾病诊断的。另外，体内各脏器发生病变，会在相应的皮区内出现感觉过敏区，在该区内皮肤电阻也发生变化（即成为良导点），可通过探测皮肤电阻良导点来诊断特定的脏器疾患。如在脊椎左侧第10 一n 肋间出现良导点（小野点），反映胃、十二指肠疾患；右肩背部出现良导点时，反映肝及胆囊疾患。
2 ．治疗疾病中医利用体表内脏相关原理诊治疾病历史悠久，积累了丰富的临床经验。利用针灸，拔火罐、按摩等方法刺激体表相应穴位，通过经络调节内脏功能而达到治疗疾病的目的，还可选择相应穴位或相应良导点注人相应的药物行水针治疗，效果良好。Diilone ：曾观察到在相应的良导点注人局麻药能立即制止咳嗽发作。因此，寻找皮肤上的良导点并施以局部麻醉药注射、针灸、指压或埋线等治疗措施，均能对深部组织器官产生治疗效应。被认为是疼痛治疗方面的一个有重要意义的问题。
【 治疗】
皮肤相关痛属放射性痛或反射性痛，因此，应待引起相关痛的相应组织或器官的疾病明确诊断后再作治疗，以免掩盖内脏疾患的症状而延误诊断。
治疗应以病因治疗为主，尽快治愈引起相关痛的内脏疾患，同时可在皮肤相关痛的良导点注人局麻药或针刺等。在不影响内脏疾病治疗的前提下，亦可应用镇静和镇痛药及其相应的神经阻滞治疗。

l

第四十二章皮肤科疾病与疼痛· 889

第三节烧伤痛与瘫痕痛

一、烧伤痛

［病因病理l
由火焰、蒸气、沸水、沸油、电流、激光、放射线及强酸（碱）等理化因素作用于皮肤或粘膜而引起的局部损伤称为烧伤。常伴发剧烈疼痛，严重的烧伤和疼痛可导致休克。
【 临床表现l
根据烧伤累及皮肤和深部组织的深度，可将烧伤分为皿度。① 工度烧伤：仅限于表皮，局部皮肤轻度红肿、热痛、感觉过敏，3 一3d 痊愈。② n 度烧伤分为浅n 度和深n 度：浅n 度烧伤仅损伤表皮及真皮乳头层，局部有水疤形成，疼痛剧烈，2 周左右痊愈，不遗留瘫痕，有色素沉着；深n 度烧伤损伤达真皮深层，创面湿润，3 一4 周后痊愈，遗留瘫痕形成。③ m 度：全层皮肤受损，可深达皮下脂肪、肌肉或骨骼，创面呈苍白、棕褐色或焦炭色，感觉消失，可见树枝状静脉栓塞，3 一5 周脱痴。小面积者呈瘫痕愈合，大面积者则需植皮。
根据不同程度的烧伤面积又可将烧伤分为轻、中、重、特重4 型。成人烧伤面积超过巧％，儿童超过10 % ，即可能发生休克。烧伤后患者疼痛剧烈，精神紧张、恐惧，尤其是大面积烧伤的患者，疼痛可促发或加重休克。因此，及时有效地消除烧伤患者的剧烈疼痛，对治疗和预防休克都具有重要的意义。
【 治疗】
轻度（I 一n 度，面积在20 ％以下）烧伤可采用局部冷疗，中度以上的烧伤应及时应用药物镇痛治疗。常用的治疗药物及方法如下：
1 ．全麻、麻醉性镇痛药可联合应用以增强镇痛效果，如全麻药与镇痛药、镇痛药与镇静药联用。为迅速达到止痛目的，应采用静脉给药，用药后需严密观察生命体征的变化，尤其是有休克和呼吸道烧伤的患者及小儿患者，更应密切观察，以防发生意外。
2 ．神经阻滞具有镇痛效果确切、无成瘾性等优点。
3 ．表面麻醉用4 ％一8 ％利多卡因或1 ％丁卡因喷雾烧伤表面或用局麻药浸湿的纱布贴敷创面。局麻药一次用量应控制在单次极量以下，以防止局麻药吸收中毒。
4 ．静脉滴注局麻药① 静脉滴注0 . 1 ％一0 . 5 ％普鲁卡因，初次量2 1119 ／吨；② 静脉滴注0 . 1 ％利多卡因，初次量卜Zn 州峪：③ 静脉滴注0 ．哪％一0 ．仍％地卡因，总量控制在250 鸣，于2 一3h 内滴人。静脉滴注局麻药时，应根据患者的反应酌情调节滴速，以不出现中毒症状为宜。因用量小，相对较为安全，但也应该准备好氧气、抢救器械和药物。
硬膜外间隙、神经丛、神经干及神经支阻滞，根据烧伤部位选择相应的支配神经应用长效局麻药进行阻滞，必要时可加人麻醉性镇痛药。
在治疗烧伤痛的同时，应积极实施其他方面的治疗，如防治休克、防治感染及处理创面等。二、疲痕痛
由皮肤创面愈合后形成或正常皮肤自然发生的瘫痕引起的原发性疼痛，称为皮肤瘫痕痛。【 病因】
皮肤瘫痕痛由瘫痕部位的向心性、离心性交感神经反射引起，其发生机制与反射性交感神经萎

890 · 第四篇常见病症的诊治

缩症相同，症状亦非常相似，因此，有人称之为“小灼性痛”( hule cau 耐gia ）。
【 临床表现］
皮肤瘫痕痛为皮肤瘫痕部位及其周围广泛范围内的烧灼样刺痛（或跳痛）或痒痛、紧箍感，阴雨天加重，气温变化时加重，同时伴有血管痉挛、紫给、多汗、皮肤和指甲营养障碍等一系列交感神经功能亢进的表现。还可出现明显的肌力减退，但无肌肉萎缩。下肢及足部瘫痕可影响患者的站立和行走，上肢及手部的瘫痕可出现严重的握力减退及手部功能障碍。在特殊体质（瘫痕体质）的患者，瘫痕组织过度增生可形成蟹足状瘫痕疙瘩，又称“蟹足肿”。活动度小和与骨质或骨膜形成粘连的瘫痕，可因皮肤内脏反射而诱发内脏功能障碍，如头皮瘫痕可引起癫痈和心绞痛发作。背部旅痕可引起顽固性恶心、神志不清等表现。
【 诊断】
根据病史及临床表现诊断本病极为容易，但若伴有瘫痕疙瘩时应与纤维肉瘤相鉴别。【 治疗】
本病症状顽固、治疗困难，且易复发，需长期反复治疗。常用的治疗方法如下：
1 ．病因治疗局部可采用放射治疗、物理疗法，外用肤疾宁贴敷及皮质类固醇激素软膏等；亦可在瘫痕组织内注射皮质类固醇激素。
口服曲尼司特（T 加口ilast ）和肉桂氨茵酸具有止痒、止痛和使瘫痕变薄的作用，口服每日3 次，200 11 娜次，疗程半年以上。还可口服Hl 或残受体阻滞剂，如赛庚咤、扑尔敏、甲氰米肌等。2 ．疼痛的治疗
( l ）镇静、镇痛药的应用可选用安定、利眠宁、阿司匹林、消炎痛、芬布芬、布罗芬、英太青等，必要时可使用麻醉性镇痛药。
( 2 ）神经阻滞① 局部浸润阻滞：以0 . 5 ％一1 ％利多卡因或0 . 25 ％布比卡因行瘫痕敏感部位基底部浸润注射，止痛效果较好，可反复注射。亦可用