第四节艾滋病

艾滋病是由人类自身免疫缺陷病毒（hUman innnunedeficiency virus , IflV ）感染所致的一种传染性疾病，全称是获得性免疫缺陷综合征（鱿q 协喇i ? un 记eficiencys ”面毗，AIDS ) ，通过性接触、输血或血液制品及母婴垂直传播而传染。1981 年美国首先报道该病，尔后迅速在世界各地流行，发病率越来越高，直接威胁着人类的生命安全。由于免疫缺陷使患者可发生感染、恶性肿瘤和进行性全身衰竭，所以病情发展快，死亡率高，且无特殊有效的治疗方法，是目前最为凶险的传染病，因此又被

第四十二章皮肤科疾病与疼痛· 891

称为“超级癌症”。
【 病因】
本病由HW 感染所引起，HW 包括淋巴结病相关病毒（蜘叩抽deno 即thy 一～iated virus ，认V ）、T 淋巴细胞m 型病毒（hUn 翻TI 抑photro 两。vi 二饥犯111 , HrLV 一111 ）、LAV 一n 、H 几v 一W 等。HIV 通过性接触、输血、输血液制品或使用被污染的注射器等途径侵人人体，破坏人体免疫功能，尤其是细胞免疫功能受损尤为严重，因而引起一系列的组织器官功能和形态的病理性改变，包括以下三方面：
1 ．神经系统主要累及脑、脊髓及周围神经。主要病变综合征包括：① 感染或类感染所致的脑、脊髓和神经疾病，如脑炎、脑膜炎、神经炎、脊髓炎、格林一巴利综合征和肌炎等；② 以局灶性神经损害为主，见于弓形体病或淋巴瘤。
主要病理改变：① 由巨细胞病毒、弓形体感染及多灶性白质脑病等引起的脑灰白质弥漫性脱髓鞘变化，下灰质局限性神经元丧失，血管旁脱髓鞘改变；② 脑部白质、小脑半球、脑干等空泡样改变，下胸段脊髓后束及侧索灰质轻度肿胀，镜下可见空泡样改变和髓鞘肿胀，空泡及髓鞘内有充满脂质的巨细胞，有轴突破坏；③ 少数病例表现为皮质的海绵样变化，伴广泛的胶质增生及胶质结节。2 ．胃肠道胃肠道粘膜有炎症及内皮细胞浸润，病变可波及整个胃肠道，小肠活检可见浆细胞减少。因肠粘膜妙分泌减少，可导致多种类型的肠道感染及肠腔抗原相关循环免疫复合物的过量吸收。
随着病程的进展，患者的小肠绒毛萎缩，腺管增生，内皮内淋巴细胞增多。结肠（尤其是直肠隐窝处）可见核内包涵体和大量柱细胞。卡波西肉瘤侵犯胃肠道时，胃肠道粘膜出现隆起、无蒂的红色结节，较大的损害中央呈伞状或溃疡。
3 ．皮肤皮肤损害主要表现为卡波西肉瘤和单纯疤疹。卡波西肉瘤表现为皮肤多发性管性结节性肿瘤，镜下可见皮下斑疹内有不规则排列的血管，伴有纺锤细胞、单核细胞和浆细胞浸润。【临床表现】
本病多发生于性混乱、同性恋、静脉注射毒品、血友病及接受过输血的人群，通过性接触、输血液或血液制品及母婴3 种途径进行传播。潜伏期一般为0 . 5 一5 年，成人平均为2 . 5 年，儿童平均为1 年。根据病程发展情况，临床上通常将艾滋病分为亚临床型lllV 感染、艾滋病相关综合征和艾滋病3 种类型。
（一）亚临床型HW 感染
患者被HIV 感染，抗lllV 抗体阳性，但无临床症状或症状轻微，T 淋巴细胞功能正常，可以长时间内无症状，若干年后或机体抵抗力低下时，即发展成艾滋病相关综合征、艾滋病。
（二）艾滋病相关综合征
表现为慢性持续性发热、体重下降、腹泻、乏力、盗汗以及二重感染。淋巴结和T 淋巴细胞功能缺陷，Th 细胞数量明显减少，HIV 抗体阳性。
（三）艾滋病
症状典型，临床表现为：① 二重感染或条件致病菌感染，如卡氏肺囊虫感染、慢性隐抱子虫感染、念珠菌感染、隐球菌感染、疙疹病毒感染等。② 恶性肿瘤：包括卡波西肉瘤、淋巴瘤等。根据临床表现将艾滋病分为以下几型：
1 ．急性HIV 感染类似一过性单核细胞增多症。
2 ，亚临床型HIV 感染Hlv 抗体阳性，无临床症状或症状轻微。
3 ．淋巴结型持续性全身淋巴结肿大为主。

892 · 第四篇常见病症的诊治

4 ．二重感染型包括蠕虫、原虫、真菌、细菌及病毒感染等。以卡氏肺囊虫、弓形体、念珠菌、隐球菌、类圆线虫及疙疹病毒和巨细胞病毒感染为常见。卡氏肺囊虫肺炎是致死性感染的主要原因。5 ．肿瘤型主要是卡波西肉瘤和淋巴瘤，尤其是中枢神经系统淋巴瘤多见。卡波西肉瘤有3 个亚型：① 结节型：呈蓝色或棕色结节或局限于皮肤的斑，病变多而广泛，可出现自身移植，肿胀。② 浸润型：为局部破坏性病损，常引起真菌样皮肤病变或从皮肤直接扩展至深部组织，伴剧痛或烧灼痛；③ 扩散型：可播散到远处内脏器官或淋巴结，表现为内脏痛。
6 ．神经系统感染表现为痴呆、脊髓病和末梢神经炎等。
7 ．其他持续发热、腹泻、体重下降及乏力等。
晚期艾滋病患者常伴有疼痛。Schoffe ～等人报道的疼痛发生率为53 % ，疼痛的类型有周围神经性疼痛、头痛及皮肤损害所致的疼痛。其机制为：① HIV 直接侵犯中枢神经系统引起颅内压升高，导致顽固性头痛；或直接侵人周围神经而致周围神经疼痛；② 各种顽固性感染如巨细胞病毒、单纯疙疹病毒及乳头状病毒感染可引起头痛，白色念珠菌感染可引起口咽部疼痛等；③ 卡波西肉瘤及皮肤破损；④ 颈椎病、肌紧张性头痛、血管神经性头痛等可因艾滋病病程进展而加重；⑤ 滥用药物治疗，可导致脑、脊髓神经组织的中毒变性；⑥ 营养障碍、代谢紊乱引起的神经变性。
【 诊断】
诊断依据：① 有感染的途径和历史，属易感人群，如性混乱、同性恋、注射吸毒及多次输血者；② 不明原因的慢性全身淋巴结肿大、长期发热、体重减轻、慢性腹泻、咳嗽、条件致病菌感染、恶性肿瘤等细胞免疫缺陷引起的临床症状：③ 外周血T 淋巴细胞绝对减少，仆细胞持续减少，仆】 Ts < 1 ．氏④ 免疫学检查：人类T 细胞白血病病毒型（I 引rI 刃）或淋巴结病相关病毒（LAV ）的病毒学及血清学试验阳性；⑤ 合并有严重的或一种以上的机会感染或恶性肿瘤。
【 治疗】
至今尚无发现治疗本病的特效药，目前一般采用综合治疗措施，包括抗病毒，增强免疫功能，治疗机会感染、恶性肿瘤和晚期疼痛等。
（一）抗病毒治疗
常用的抗病毒药物有：① 叠氮胸昔（AZT ) : loon 娜次，每4h 用l 次。可延长患者生存时间，改善部分症状。② 可溶性c 氏：是一种重组的c 玩受体，可抑制病毒的复制，阻止HIV 感染细胞与未感染的C 玩淋巴细胞的融合，从而阻止病毒在细胞间扩散。③ 甲磷酸三钠：40m 岁（吨· 次）静脉注射，每8 小时1 次。④ a 干扰素（a 一正N ) ：不仅对病毒具有抑制作用，而且能增强机体的免疫功能。⑤ 三氮哇核昔800 11 娜次，口服，每日2 次，或10 训岁（吨· 次）静脉注射，每8 小时用l 次，每日总量姗一2 姗mg 。⑥ 阿糖胞昔10 11 娜（kg · d ）静脉注射，可与其他抗病毒药物联合使用。（二）增强免疫功能
增强免疫功能的常用药物有：① 白细胞介素一11 ( IL 一2 ) , 1 万一lo 万“（耘· d ）肌内注射，每一疗程sd , 2 个疗程之间停药1 一2 周。② 下一干扰素（3 一5 ) xl 护口d ，皮下或肌内注射。③ 转移因子，( l 一10 ) / 1 护白细胞提取物／2d ，皮下注射，每周1 一2 次。④ 胸腺素，2 一10n 州次，肌内注射，每日1 次。
（三）治疗条件感染
条件感染是艾滋病患者死亡的主要原因，因此，积极治疗感染可延长患者寿命。卡氏肺囊虫感染可选用复方新诺明治疗；弓形体病可用磺胺啥咤和乙胺喃吮治疗；隐抱子虫感染可用螺旋霉素治疗；白色念珠菌感染可用二性霉素B 、酮康哇及氟康哇等治疗；隐球菌感染可用二性霉素B 、5 一氟尿嗜陡及米康哇治疗；兰氏贾第鞭毛虫感染可用甲硝达哇治疗；岛胞内分枝杆菌感染可用

第四十二章皮肤科疾病与疼痛· 893

毋阴哪cin (