第一节概述

美国南北战争期间，陆军医院医生Mitchel 出版了名作《 枪弹伤和其他神经损伤》 和《 神经损伤及其后果》，书中详细记载了外周神经损伤士兵的症状。这些士兵受伤的四肢出现剧烈的灼痛，手（特别是手掌）足（特别是足背）疼痛最为明显，并伴有痛觉过敏。当患部触到硬物时或皮肤受到摩擦时，会触发剧烈的疼痛甚至发生休克，疼痛的手足受到湿润而感舒适。因此，士兵常用湿布包裹患部，以避免受到外部刺激，有的士兵将水．放人长靴中以缓解疼痛。长时间用湿布包裹而产生恶臭气味，久之，受伤的手（指）足（趾）变形，皮肤发红，肌肉萎缩，关节强直，最后手足失去活动功能。Mitchel 将这种神经损伤后伴有血管运动障碍的灼痛描述为causalgia ，由希腊语的k ? （热）和algos （痛）组成。sudek 报道了关节（特别是手足关节）的挫伤或轻度的外伤后（没有明显的神经损伤），出现受伤关节骨质斑点状脱钙和软组织的痛性萎缩，称之为Sudek 病。hriche 和凡n 俪ne 报道，交笋神经切断对这种灼痛有治疗效果，以后又有人将症状相似的病例命名为反射性交感神经萎缩症（dex synlpathetic dvst 功phy , RSD ）、外伤后扩散性神经痛（泌ttra 明以icsP 佗ading ne 明峪a ) ，外伤后疼痛性关节病（娜ttraulrlatic 画nful arth . is ）等。这是因为损伤的程度不同而相应地出现与典型报道不完全相似的原因，但交感神经的活动在此病的发生中起着重要的作用，因此有人称之为交感神经维持性疼痛（s ，叩atbetically ? ntained 师n , sMP ) ，也有一些神经损伤后疼痛对交感神经阻滞不敏感而称之为交感神经非依赖性疼痛（s " lpatlleticallr indepe 耐ellt 画n , sIP ）。
近年来，观察到脑卒中、糖尿病以及带状疤疹后也出现程度不同的与上述相似的症状。另外，在注射、手术甚至于拔牙等医疗操作后也出现局部的神经痛症状，因此在日本有人以神经源性疼痛( neuropathi 。画n ）而概括之。
世界疼痛治疗学权威场币ca 认为灼痛和反射性交感神经萎缩症虽然在发病机制、病理生理、临床表现和治疗上有很多相似之处，但二者仍有些不同。1994 年世界疼痛研究会（U6P ）将这类疼痛称之为复杂性局部疼痛综合征（complex ogional Pains 卿如mes , cBFS ) ，工型为反射性交感神经萎缩症（RSD ) , fl 型为灼痛（causalgia ）。

第二节灼痛

［病因］
灼痛（Causalgia ）的病因以枪弹伤为主，多见于战时。
【 临床表现】
灼痛表现为枪弹伤造成的神经损伤后引起的灼痛、疼痛过敏和疼痛超敏，常伴有血管运动和发汗功能紊乱，以及后期的局部营养障碍。具体表现为：
1 ．有子弹（或弹片）等高速异物所致的四肢外伤史，受伤部位多在肘关节以上的臂丛或坐骨神经中部。

第四十一章反射性交感神经萎缩症和灼痛· 877

2 ．外伤后迅速或几天后出现以烧灼痛（buming 画n ）为特征的肢体远端疼痛，疼痛呈持续性，可伴有疼痛过敏（hyI 祀riagesia ）和疼痛超敏（山司”ia ）。
3 ．疼痛常因情绪等因素诱发而加剧，反过来进一步加剧情绪因素的变化，使疼痛更为严重。4 ．常伴有血管运动和发汗功能异常，晚期可引起肢体营养障碍。
灼痛的一个重要特点就是早期完善的交感神经阻滞可起到立杆见影的效果，延迟治疗发展到营养障碍时将是不可恢复的。
5 ．疼痛的特点灼痛可于伤后立即或伤后1 周内发生，疼痛范围不局限，呈弥散性表现，先在指（趾）尖及手掌（足底）出现，轻者局限在一个肢体，重者可扩散到对侧肢体甚至于全身。疼痛的程度呈自发的持续性剧痛，阵发性加剧。患者因剧痛而不能休息，饮食受限，以至于严重影响患者的日常生活。
6 ．影响疼痛的因素疼痛对温度变化敏感，多数患者遇到湿冷疼痛明显减轻，也有患者受温热疼痛减轻。患者对外界刺激非常敏感，如轻度触摸患肢或身体其他部位（穿衣、盖被所致）、正常的声光（广播、电视、电话声和电灯的开关等）以及情绪激动等可诱发或加剧疼痛。
7 ．血管运动和发汗功能紊乱早期多表现为血管扩张而后表现为收缩。患者患肢充血、肿胀或苍白，多汗或者干燥。神经营养障碍涉及到皮肤、皮下组织和骨关节的变化。皮肤暗红、菲薄、斑状剥脱，指（趾）甲松脆变形，肌肉萎缩，骨质疏松，关节强直等。营养障碍的程度与是否早期治疗有密切的关系。
【 诊断】
本病可通过详细询问有无子弹（或弹片）等高速异物所致的外伤史，以及疼痛的性质、皮肤颜色、发汗情况等，一般不难做出诊断。用局部麻醉药进行诊断性交感神经阻滞可区别是否有交感神经参与。
【 治疗】
虽然已有多种方法治疗灼痛，但治疗效果、治愈率各家说法不一。另外，部分患者属自限性表现，可自行缓解。
1 ．局部清创对初诊患者进行彻底的伤口清创、血管吻合、骨折复位等，对以后的治疗极为重要，有人报道，60 年代越南战争期间，四肢外伤的士兵都得到了彻底的清创处理，其灼痛远比第二次世界大战期间发病率低。
2 ．药物治疗药物治疗对各种程度的病例均可适用。特别是对初诊患者，在进行神经阻滞前，多种途径的药物治疗，可起到早期控制或减轻症状、避免病程进一步发展的效果。( l ）镇痛药：对轻度患者可先用消炎镇痛药，如阿司匹林、扑热息痛等。未能控制者可用麻醉性镇痛药，如镇痛新、呱替吮、芬太尼、双氢埃托啡、吗啡等。为防止麻醉性镇痛药成瘾，可用复合镇静药，如安定、利眠宁、眠尔通等，以减少麻醉性镇痛药的用量并可加强麻醉性镇痛药的效果。( 2 ）抗肾上腺素作用的药物：有人报道，口服心得安每次40 一印mg ，每日3 次，可有效地减轻灼痛，或增加到每日320mg ，可进一步减轻疼痛过敏症状。酚节明口服每次10mg 、每日3 次，可明显减轻疼痛，但要慎防体位性低血压症。
3 ．交感神经阻滞多数报道认为交感神经阻滞是有效治疗烧灼样痛的重要手段。交感神经阻滞也是用于诊断灼痛是否受交感神经控制的方法，也用于交感神经切除前的试验治疗。有些患者用交感神经阻滞可取得永久性的效果，也有的是暂时性的。根据其发生的部位可选用星状神经节阻滞，可用1 ％的利多卡因或0 . 25 ％的布比卡因每周2 一3 次。本法用于上肢烧灼样痛有良好的效果。上肢烧灼样痛也可作胸：_ 3 交感神经节阻滞。下肢烧灼样痛可作腰1 _ 3 交感神经节阻滞。但

878 · 第四篇常见病症的诊治

有的患者对交感神经阻滞无效，被称之为交感神经非依赖性疼痛，可用感觉神经阻滞，如臂丛神经阻滞、坐骨神经阻滞等，以取得良好的治疗效果。
4 ．静脉内局部交感神经阻滞（i ? ～峪onals 州Pathetic blOCk ，开‘B ）此方法是1 妞年h 田u ‘翔咖n 一k 订提出的。局部静脉穿刺后，在穿刺部位以上行驱血带加压，压力上肢以6 . 7 好恤( 50 mm 垅）、下肢以13 . 3 饿（l 00 mmHg ）为宜，阻止静脉回流。然后经穿刺针注射酚妥拉明，5 - 巧而n 后驱血带徐徐减压。这种阻滞方法可起到很好的治疗效果并可鉴别是否为交感神经性疼痛。此方法的优点是对神经阻滞无经验者可以使用；可用于正在接受抗凝治疗的患者，以减少神经阻滞引起的血肿等并发症；经济实用、操作简单，一次阻滞可取得几个小时到几天的治疗效果，另外，应注意驱血带降压后，药物进人体循环所引起全身性的变化。
5 ．手术疗法玩riche 于1916 年首次采用动脉周围交感神经切断术，取得了一定的疗效。随后此疗法在欧洲广为流行。1930 年Spurling 报道了对动脉周围交感神经切断术效果不佳的患者，改用背侧交感神经节切除术，可明显减轻灼痛。越南战争期间多采用节前交感神经切断术，产生完全而持久的镇痛效果。一般在做交感神经切断术前先行交感神经阻滞，对阻滞有效者方可进一步考虑行交感神经切断术。上肢灼痛可切断胸3 交感链，避免颈下段及胸1 交感神经损伤，以免出现永久性的F 陌mer 综合征；下肢烧灼痛以切除胸1 ：一腰3 交感神经节为宜。化学性交感神经切除术，即用乙醇、酚甘油等破坏交感神经节，起到类似交感神经切除的效果。有人报道，虽然交感神经阻滞效果良好，但交感神经切断术效果不佳。有人解释为神经切断不彻底。还有人认为：① 虽然交感神经切断术减轻了烧灼样痛，但深部的切割样疼痛仍然没有完全消失；② 由于神经营养障碍，产生了由新的伤害性刺激所致的与灼痛无关的疼痛。
6 ．经皮神经电刺激疗法（tr 阴‘cu 加咖ous electrical ? stimulation , TENs ）根据电刺激外周神经而产生镇痛的原理，出现了多种刺激外周神经的仪器，如韩氏穴位刺激仪。
7 ．物理疗法物理疗法虽然是非特异性，但对缓解疼痛是有效的辅助治疗，如离子导人、低频脉冲、超短波、电疗、磁疗、针灸治疗等。
8 ．心理疗法因严重疼痛患者可伴有精神及人格的改变，在其他治疗的基础上实行精神心理治疗。
【 预后】
本病自然病程为半年到16 年不等。有人报道少部分患者可自然恢复，属自限性状态。但出现肌肉萎缩或关节强直时很难自然恢复。大部分患者随时间的推移病情逐渐恶化，应及早治疗为宜。特别是剧烈的难以忍受的灼痛，需要经常给予神经阻滞和麻醉性镇痛药。有的患者因此而引起麻醉药成瘾、心理情绪和人格特征的改变或企图自杀等，应多加注意。
总之，灼痛是一种难治性疼痛，视疼痛的程度可采用多种方法复合治疗，称之为平衡镇痛，以求最大程度地消除患者的痛苦，最大可能地恢复肢体正常功能。

第三节反射性交感神经萎缩症

反射性交感神经萎缩症（斑血x 邓nl 班thetie 咖加phy , ESD ）在临床上比灼痛更为重要。在骨科和疼痛门诊反射性交感神经萎缩症是常见病，有效及时地治疗，症状能迅速改善。过去，由于对此病的认识不足，常造成误诊或不适当的治疗，而引起暂时性或者永久性的功能障碍。近十年来，对此病有了比较清楚的认识，很多患者能得到比较彻底的治疗。

第四十一章反射性交感神经萎缩症和灼痛· 879

【 病因】
反射性交感神经萎缩症可由外伤、感染以及心脑血管病等疾患引起。
1 ，外伤在临床上，外伤引起的反射性交感神经萎缩症最为常见。外伤的种类包括扭挫伤、挤压伤、错位及骨折等。外伤的部位以手腕、足躁部为常见。外伤的轻重与是否会引起反射性交感神经萎缩症以及病程之间没有直接的联系，即使轻微的外伤发生在神经末梢丰富‘感觉敏感的区域也会引起反射性交感神经萎缩症，手指或足趾尖及腕躁关节的外伤后也会引起局部反射性交感神经萎缩症。
2 ．医源性损伤有些病例是由医源性损伤造成的，属于医疗操作的并发症，如手指或足趾手术后起固定作用的石膏过紧地压迫软组织及跺腕部的小手术、脊髓造影等。也有的是由注射或穿刺时伤及神经（如坐骨神经）而引起，还有的是肌内注射硫喷妥钠等刺激性药物时靠近神经而引起神经变性所致。另外，手术切口甚至于拔牙后也会成为诱发局部反射性交感神经萎缩症的原因。3 ．有些疾病可引起反射性交感神经萎缩症带状疙疹后神经痛就是由带状疤疹病毒感染引起神经脱髓鞘变化所致。脑血管疾病引起脊髓丘脑束受损也可引起局部神经痛。搪尿病引起末梢神经病理性变化从而导致神经痛，椎间盘突出症以及神经型颈椎病等也可引起肢体反射性交感神经萎缩症。
【 临床表现］
反射性交感神经萎缩症的临床表现与灼痛相似，主要包括疼痛、交感神经功能障碍和神经营养障碍。反射性交感神经萎缩症的症状因发病的程度以及是否经过适当的治疗而异。根据发病过程可分为4 期，其自然病程如下：
第一期：症状在外伤等因素损伤后几天到几个月出现。表现为损伤局部的灼痛，疼痛过敏和（或）超敏，易因外界因素或情绪不良而加重，从而限制了肢体活动。局部水肿，肌痉挛，皮温升高，皮肤于燥发红。
第二期：疼痛的范围开始扩展，界限不清，呈弥漫性。皮肤温度下降、多汗、颜色发给。皮肤毛发及指（趾）甲生长加速。X 线检查，显示骨质无明显改变，但骨扫描（黝Tc ）示小关节摄取增加。此阶段对治疗比较敏感，适当的治疗可迅速控制症状。
第三期：症状在3 一6 个月内出现。持续的灼痛或抽动样疼痛，疼痛过敏或超敏更为明显。皮肤温度进一步降低，颜色发紫。皮肤水肿呈广泛性，皮肤毛发生长不良，指（趾）甲变脆，关节肥大，肌萎缩，关节活动受限。X 线检查显示斑点状骨质疏松，严重者特别是在骨端出现片状界限不清的骨质疏松。
第四期：此期为不可逆的营养障碍阶段。灼痛、疼痛过敏或超敏比第二、三期减轻。皮肤温度降低，表面光滑，颜色苍白或发组，指（趾）甲进一步变脆变形，皮下脂肪明显减少，肌萎缩更加明显，肌力减退，关节活动明显受限，骨质疏松更加明显而广泛。
【 辅助检查】
1 ．疼痛阑值的测定病变的指（肢）体对冷热刺激的阑值明显降低，这也是衡量治疗效果的重要指标。
2 ．热成像检查（the ～郎叩hy ）热成像检查能测定皮肤表面的温度变化，可精确到土。，1 ℃ ，对本病的诊断和治疗效果的评估有一定的参考价值
【 诊断】
本病可通过详细询问病史，了解有无外伤、手术、神经损伤及疾病史，以及疼痛的性质、皮肤颜色、发汗情况、X 线检查等，一般不难做出诊断。诊断性交感神经阻滞可区别是否有交感神经受累。

880 · 第四篇常见病症的诊治

为排除心理因素的影响，可采用硫喷妥钠试验。总之，要根据病史、临床表现、各种检查综合判断。现介绍Gibhons 的反射性交感神经萎缩症评分法如表41 一1 所示。
【 治疗】
早期的正确诊断治疗极为重要，可使相当一部分患者得到彻底的治愈。治疗方法以神经阻滞、药物治疗和功能锻炼为主。
1 ．神经阻滞
( l ）局部痛点阻滞对局限在指趾端的小区域性疼痛适用。虽然简单易行，有时会起到明显改善的治疗效果。
( 2 ）交感神经阻滞交感神经阻滞除有治疗作用外还有诊断的目的，可以推测疼痛是否受交感神经控制，以区别交感神经非依赖性疼痛，并可推测预后。上肢的疼痛可选用星状神经节阻滞、胸2 _ 3 交感神经阻滞以及颈硬膜外阻滞。下肢疼痛选用腰交感神经节阻滞以及腰硬膜外阻滞，可反复多次治疗。对难治性疼痛可选用交感神经节破坏疗法。硬膜外阻滞可根据局麻药的浓度进行感觉神经、交感神经阻滞而不影响运动神经的功能并可置管长期治疗。这是临床上对难治性交感神经萎缩症最有效的治疗方法。

表41 一1 Gibl 刃n8 的反射性交感神经萎缩症评分法（1992 )

1 ．疼痛过敏和（或）超敏
2 ．灼痛
3 ．月中
4 ．皮肤颜色、体毛的变化
5 ．发汗情况
6 ．患肢的皮肤温度变化
7 . X 线上骨质的改变
8 ．血管运动障碍以及发汗功能障碍的定量测定9 ．骨扫描
10 ．交感神经阻滞的效果
阳性＝l 分，可疑＝0 . 5 分，阴性＝0 分综合评估
3 分以下者可排除反射性交感神经萎缩症3 一4 . 5 分者为可疑反射性交感神经萎缩症5 分以上者可明确诊断为反射性交感神经萎缩症

表中每一项定为l 分，不肯定（可疑）者为0 . 5 分，小于3 分者可排除交感神经萎缩症，3 ? 4 . 5 分者为可疑交感神经萎缩症，5 分以上者可明确诊断为交感神经萎缩症。

( 3 ）静脉内局部交感神经阻滞（i ? region 司s 卿pathetio block ，璐B ）虽然星状神经节阻滞或其他交感神经阻滞为麻醉医师所擅长，但在不具备操作条件的场合（现场），或在农村基层医疗单位就很难进行。静脉内局部交感神经阻滞逐渐被接受。局部静脉穿刺后，在穿刺部位以上行驱血带加压，压力上肢以6 . 7 肠（5 0 mm 鞠）、下肢以13 . 3 肠（l 00 lluullg ）为宜，阻滞静脉回流。然后经穿刺针注射酚妥拉明，5 一巧而n 后驱血带徐徐减压。这种阻滞方法可起到很好的治疗效果，并可鉴别是否为交感神经性疼痛。据报道，IBSB 与颈胸交感神经节阻滞相比，二者阻滞效果相当，但

第四十一章反射性交感神经萎缩症和灼痛· 881

IRSB 镇痛持续时间更长。二者交替使用可以减少操作技术复杂的交感神经阻滞的次数，并可得到良好的治疗效果，患者易合作，经济上患者也易接受。
2 ．药物治疗药物治疗是本病综合治疗的一部分，对早期轻度患者效果良好，对中重度患者可延缓病程进一步发展。配合阻滞可起到协同作用。但现用药种类繁多，要依患者具体情况进行适当的选用。
( l ）消炎镇痛药消炎镇痛药仍是本病开始治疗时的常用药。如水杨酸类（阿司匹林等）、对氨基酚类（非那西配、扑热息痛）、比哇酮类（氨基比林、保泰松），其他有机酸类（叫噪衍生物、消炎痛）。( 2 ）精神神经安定药此类药物对本病仍有一定的作用，不仅可辅助神经阻滞的治疗，而且对因疼痛剧烈产生明显心理情绪改变者是不可缺少的。
杂环类抗抑郁药：此类药物有独立的镇痛特性，少量给与可有镇痛效果。如丙咪嗓口服每日乃一150 毗。阿米替林口服，每日25 一100 毗。
另外还有地西帕明、麦普替林、苯二氮罩类：此类药物可激动神经元突触膜上的苯二氮罩受体，苯二氮罩受体与GABA （在中枢分布最广的抑制性递质）受体相临。在苯二氮罩受体水平存在以－BA 调控蛋白，可阻止GABA 与其受体结合，发挥下行性抑制调节。如常用安定，口服每日5 一20 t 吧。
吩唾嚓类：氯丙嗓，口服剂量开始用每日75 一500 毗，维持用25 一150 邺／掩
( 3 ）细胞膜稳定药常用苯妥英钠、卡马西平口服每日100 一soomg 、巴路芬。
( 4 ）氯胺酮疗法近年来的研究表明，外周组织（神经末梢）损伤后，引起神经源性疼痛，导致中枢过敏化（central ? itization ) ，其发生和维持与NMDA 受体有着密切的关系。NMDA 受体拮抗剂可明显减轻中枢过敏化过程。郝双林等实验研究表明，在NMDA 受体拮抗剂中，氯胺酮― 临床上惟一使用的镇痛药，无论全身给药或脊髓给药均可抑制中枢过敏化发展。现临床上氯胺酮越来越多地用于神经因性疼痛的治疗。下图示日本大学铃木太和小川节郎教授推荐的氯胺酮静脉点滴疗法。

静脉一次注入氨胺酮1 毗八g 氟呢陡0 . 1 叱八g 咪哇安定0 ．巧毗八g

静脉内持续滴注Zh 氯胺酮lmg / kg 和氟呢咤0 . 05 叱弋

心电监测

苏醒

吸氧30 ％一50 %

人手术室

出手术室

图4 ，一1 氮胺酮静脉滴注疗法

( 5 ）阿片类目前，对神经源性疼痛阿片类治疗的效果尚没有肯定的结论，因为研究发现神经因性疼痛对阿片类药物的敏感性降低。但也有报道表明带状疙疹后神经痛用阿片类药物有效，或虽然阿片类药物本身对神经因性疼痛敏感性低，但复合其他药物如氯胺酮等可起到协同作用。( 6 ）局部皮肤表面用药现有多种软膏或贴剂可用于局部镇痛，如利多卡因贴剂、氯胺酮贴剂、可乐定贴剂、利多卡因软膏。
3 ．手术治疗对外伤或神经瘤所致的疼痛，可选用神经减压术、神经瘤切除术，对反复阻滞无

882 · 第四篇常见病症的诊治

效者可选用交感神经节切除术或化学性交感神经节切除术（神经节破坏术）、脊髓后根入路破坏术（面玛习root entiy 200 lesions ）等。
4 ．电刺激疗法经皮电神经刺激疗法：根据电刺激外周神经而产生镇痛的原理，出现了多种刺激外周神经的仪器，低频刺激为1 一4Hz ，高频刺激为50 一1001 。低频刺激可激动拜和a 类内源性阿片物质的释放；高频刺激可激动‘类内源性阿片物质的释放，如韩氏穴位刺激仪。其他还有椎管内电刺激、脑垂体刺激疗法。
5 ．物理疗法包括电疗、光疗、超声波疗法、温热疗法等。

第四节神经源性疼痛的发病机制

神经源性疼痛的发病机制很复杂，很难用一个学说或理论来解释所有的临床症状和治疗效果。一、末梢神经机制
1 ．神经损伤后即刻的状态在自伤性疼痛行为的动物实验中发现，神经末梢损伤后，损伤部位产生伤害电位，这种伤害电位有助于疼痛的延迟性发展。
2 ．感觉神经的感受性增加传导疼痛的神经纤维，由于长时间地接受组织损伤所引起的缺血缺氧、炎性介质等侵害性刺激，在该处对儿茶酚胺的敏感性提高，且从交感神经末梢分泌的儿茶酚胺以及炎症引起前列腺素等致痛神经介质激动痛觉感受器，使得神经冲动过多地传入中枢。这也是痛觉过敏的原因之一，提示交感神经阻滞对神经源性疼痛的治疗颇为有效。
3 ．神经间突触的形成及其传导在神经纤维中，正常突触以外的部位接受外来神经纤维的传递冲动，这个部位叫神经间突触。冲动经神经间突触的传递叫神经间突触传递。末梢神经损伤后，髓鞘和雪旺细胞所起的绝缘作用发生障碍，这样，相临近的神经纤维互相传递神经冲动。交感神经传出纤维和痛觉传人纤维形成神经间突触后，交感神经的传出冲动自发地通过神经间突触兴奋痛觉传人纤维，使痛觉传人冲动增强。
4 ．逆行性传导及神经源性炎症神经间突触形成后，神经冲动一方面可向脊髓上行性传导，另一方面也可逆向性向末梢传导。这种冲动可使神经纤维末梢分泌神经肤，如P 物质、钙调基因相关肤等。这些物质可使局部血管扩张，血管通透性增强而表现为局部潮红水肿、组织损伤、缺血缺氧，缓激肤、前列腺素等物质产生增加，痛觉传人纤维进一步被刺激而使疼痛加重。
5 ．损伤的神经纤维变性神经损伤后，受损的神经纤维上暴露肾上腺能受体，对儿茶酚胺类反应增强，被称为化学性短路（cher ' cal CIDss 一园劝。伤害感受器过度兴奋而导致反应过敏。末梢神经损伤后，远端的轴索引起变性而近端轴索形成神经瘤。在神经瘤中，各种神经纤维无次序地混合在一起，而形成多个神经间突触。神经瘤中异位肾上腺素能受体对儿茶酚胺很敏感而产生异常兴奋发生化学性短路。这样，神经瘤及受损的无髓纤维等就成为异常冲动的发源地（卿姗akers ）。这种异常兴奋易被缺血缺氧、炎性介质、温度变化等因素诱发。
有研究表明，在失去交感神经支配的效应器及靶细胞上，肾上腺能受体将会增加对儿茶酚胺的反应性，即同一程度的交感神经活动或儿茶酚胺产生比以前更为强烈的反应。

1 ．脊髓过敏化（晒nal

中枢神经系统的机制
外周组织受损伤后，疼痛刺激反复而长期地向脊髓发放疼痛冲动，这种伤害性刺激引起脊髓细胞的异常兴奋，这种过度兴奋状态被称之为wind 一叩现象。

第四十一章反射性交感神经萎缩症和灼痛· 883

Wind 一uP 现象发生于脊髓后角广动力区（wided ，歇苗C 晓睽，W 习R ）的伤害感受神经元中。在Wind - uP 现象中，兴奋性氨基酸中的谷氨酞胺起着重要作用，特别是NMDA 受体起着关键的作用，它与疼痛的慢性化有着密切的联系。NMDA 受体控制钙通道的开放，伤害性刺激的反复作用使钙离子流人增加，引起细胞c 一际、Jun 等遗传因子的出现，使伤害性刺激引起的反应长期化，而形成疼痛记忆使疼痛慢性化发展。
2 ．疼痛超敏的形成在脊髓后角的WDR 神经元中不仅对伤害刺激同时也对非伤害刺激起反应。伤害性刺激的反复进行，使得其敏感性增强，产生Wind 一即现象。此时对伤害性刺激以外的刺激也引起亢进反应。轻触皮肤（正常时不会引起疼痛反应），通过机械性伤害感受器的传人纤维使得确心R 神经元过度兴奋，疼痛冲动传入中枢，即交感神经末梢释放去甲肾上腺素兴奋机械性感受器，使得WDR 神经元过度兴奋，WDR 神经元对正常刺激起异常反应（强反应），对强刺激起超强反应― 痛觉超敏。
3 ．中枢抑制功能的减弱一部分初级传人纤维进人脊髓后终止于GABA 受体，通过此受体引起突触前抑制。当该末梢的轴索被切断或损伤而不能向上传人时，GABA 所起的抑制作用减轻，使疼痛加剧。另外，还有的伤害性传人纤维进人脊髓上行到中脑导水管周围灰质，激动下行性抑制系统，经5 一IIT 、o2 一肾上腺素能和阿片能纤维下行到脊髓，对后角细胞起反馈抑制作用。若此传导路发生障碍时，这种疼痛调节系统失去功能引起疼痛加剧。
三、交感神经依赖性疼痛和交感神经非依赖性疼痛
在交感神经依赖性疼痛的发展过程中，损伤后的恶性循环，特别是在化学性短路（C ～一回上）方面，交感神经的活动起着重要的作用，临床上交感神经阻滞有效，称之为交感神经依赖性疼痛。另一方面，有些神经损伤病例的病理生理机制与交感神经的活动无明显的关系，交感神经阻滞无效，称之为交感神经非依赖性疼痛。任何原因（如炎症、组织损伤等）引起交感神经节后纤维的损伤，使交感神经的作用减弱，表现为血流增加、皮温上升，以后受损的交感神经发生W 目ler 变性，靶细胞产生去神经的高敏反应。当然，损伤部位的交感神经纤维并不一定全部受损，仍然有一部分健存的纤维存在并发挥一定的作用，至于每个患者出现何种形式的疼痛取决于交感神经受损的量和功能状况以及病情的时期。

第四十二章皮肤科疾病与疼痛

第一节带状疮疹

带状疤疹（hexPeS zoster ）是神经节（主要是感觉神经节）及其所属神经相应分布区域皮肤的复发性病毒感染所致的一种疾病。病原体为水痘一带状疤疹病毒（? cella 一．te : virus , VZV ）。特征性表现为沿感染神经分布区的局限性疼痛及相应区域内出现节段性、排列成束状簇集水疮的特异性皮肤损害。
【 病因】
本病由VZV 侵犯脊神经节或脑神经节所引起。目前公认，水痘和带状疤疹是由同一种病毒引发的不同临床表现，即水痘病毒和带状疙疹病毒是同一种疙疹病毒。该病毒呈砖形，核心直径45 一50nln ，含脱氧核糖核酸（DNA ) ，其外为50 一loonm 的立体对称衣壳，整个病毒直径为150 - 200nm ，具有亲神经性。
VZV 首先通过呼吸道粘膜（主要是鼻粘膜）侵人人体，经过繁殖并侵人血液后，引发水痘（多见于儿童）或呈隐性感染，尔后VZV 侵人感觉神经末梢，再向中心蔓延并持久性地潜伏于感觉神经节内。当人体免疫功能低下（患某些传染病、恶性肿瘤、放射治疗、化疗、外伤、系统性红斑狼疮。使用免疫抑制剂及砷剂时）及神经系统功能障碍时，VZV 便乘机再活动，在神经节内繁殖，引起神经节炎症反应，沿该神经节的感觉神经分布区产生疼痛。然后，VZV 再沿神经下行至皮肤并在此繁殖，引起典型的疤疹群。
vZV 主要侵犯脊神经后根的神经节及脑神经节（如三叉神经节、膝状神经节），受侵犯的神经节发生剧烈的炎症反应，表现为神经细胞水肿、坏死和神经节内出血等病理改变，炎症反应亦可累及邻近脊髓节段或脑干，受累皮肤的基底层和深部棘细胞层变性、膨胀，形成表皮内疙疹。【临床表现】
本病好发于秋季，易感人群为成年人，尤以50 岁以上的老年人多见，儿童罕见。据统计每100 人每年发病4 一5 人，70 岁以上发病率为中年人的5 倍，为ro 岁以下儿童的12 倍，发病率无性别差异。
发疹前2 一4d 常有发热、全身倦怠、食欲不振等前驱症状，继而局部皮肤出现烧灼感、感觉过敏和神经痛。瘩痛常为浅表性的刺痛、烧灼痛和电击样痛，亦可为深在的剧痛或微痒，程度变异很大。疼痛可能为突发性、阵发性、亦可为持续性，任何皮肤刺激、噪音或情绪紧张均可使疼痛加剧。1 一3d 后，疼痛区域皮肤潮红，进而出现多数成簇的粟粒状至绿豆大的红色丘状疙疹，并迅速变为水疤。疤疹沿受累神经支配皮区分布，排列成不规则的束状带，常单侧发疹，不超过体表中线。数日（5 一rod ）后，疤疹枯干结痴，愈后可遗留暂时的色素沉着，一般不留瘫痕。严重者疙疹可融合或发生坏疽，数周始愈，或形成溃疡或瘫痕，经久不愈。出疹期间局部淋巴结可肿大，少数疙疹向邻近（同脊神经支配）皮肤节段蔓延，但很少波及身体对侧。整个病程一般为2 一3 周，但老年人病程相对较长，长者可达数月之久。
本病的两大特征性表现为疼痛和皮肤疙疹，病程中约70 ％的患者先出现疼痛，尔后出现皮肤

第四十二章皮肤科疾病与疼痛· 885

疤疹；约巧％的患者疼痛和皮肤疤疹同时发生。疼痛和皮肤疤疹均与受累神经分布相一致。带状疮疹可发生在任何感觉神经分布区，但60 ％以上患者发生于胸段皮支分布区，其次是脑神经分布区（以三叉神经分布区常见，尤其是三叉神经眼支最常见），亦可发生在颈神经和腰能神经皮支分布区，但较少见。
大多数病例有典型的临床表现，但还有少数临床表现不典型，常见的有：① 不全型带状疙疹：仅出现红斑、丘疹，不发生典型水疙；② 大疙型带状疙疹：可形成豌豆至樱桃大的水疤；③ 出血性带状疤疹：疙疹内为血性液体；④ 坏疽型带状疙疹：皮疹中心坏疽，结黑痴不易剥离，愈后遗留瘫痕；⑤ 无疹型带状疤疹：在某一感觉区内出现典型的疼痛，但无典型的疤疹出现；⑥ 播散型带状疤疹：恶性肿瘤或年老体衰患者，局部发疹数日内，全身出现类似水痘样发疹，常伴高热，可并发肺及脑损害，严重者可致死。
临床上还可见到某些特殊部位和特殊类型的带状疮疹，简述如下，① 眼带状疤疹：多散发，9 - n 月多见，常伴有三叉神经1 受累，可见眼睑红肿、结膜充血、水疙及痴皮，可累及角膜形成溃疡性角膜炎，后期形成瘫痕而失明。② 耳带状疙疹：又称Rernsay 一H 面t 综合征，因vZV 侵犯面神经和听神经所致，表现为耳部急剧疼痛和同侧面瘫。伴重听、眩晕，可伴有发热、局部淋巴结肿胀和腮腺炎。③ 带状疙疹性脑炎：多见于脑神经、颈或上胸脊髓神经节段受累者，由VZV 直接从神经根向上逆行侵犯中枢神经系统所致，表现为头痛、呕吐、惊厥或进行性感觉障碍，共济失调等小脑症状。④ 内脏带状疙疹：由VZV 侵及交感神经及副神经的内脏神经纤维所致的胃肠道或泌尿道症状，累及胸、腹膜时，有刺激症状或出现积液。
【 诊断】
具有典型的临床表现和特征者常可明确诊断，如在某一脊神经后根或脑神经支分布的一个或相邻皮肤区域内出现典型的疼痛和排列成束带状簇集水疙群，即可确诊。但在发疹前或表现为无疙疹型和不全型带状疙疹者，应与急腹症、胸膜炎等伴有疼痛或皮肤关联痛的胸腹部疾病相鉴别；眼带状疙疹应与急性角结膜炎相鉴别；内脏型带状疤疹应与胃肠炎及其痉挛性绞痛、泌尿系感染等相鉴别；带状疤疹脑炎应与其他颅脑疾患相鉴别；婴儿单纯疤疹病毒可引起类似带状疙疹的皮损，应注意鉴别。
病程早期在疤疹基底部刮屑涂片，采用cie ～染色镜检，发现有含病毒包涵体的多核上皮巨细胞，即可确诊。
【 治疗】
1 ．药物治疗
( l ）抗病毒药物的应用早期应用抗病毒药物，可阻止病毒扩散，明显减轻疼痛，加速痊愈，减少并发症。常用的药物有：① 无环鸟昔（AcV ）每次10 叫岁吨，静脉注射，每sh 用1 次，或8oo 创扩次口服，每日5 次，疗程5 一10d 。辅以ACV 霜外用可促进皮损愈合。S 山e 玲劝tS 报道，用ACV 每次4 - 51119 ／吨，联用甲基强的松龙4D 一somg , sh 用1 次，疗程sd ，效果更好。② 三氮哇核昔每次ro - 巧n 娜掩，分2 次肌内或静脉滴注。③ 阿糖胞昔（Axa 一A ）每次10 一巧功岁kg ，静脉注射，疗程10d , 与干扰素合用可提高疗效。④ 人血白细胞干扰素（HIJ ）高剂量（5 . 1 xlo 可而）用作高危患者活动感染的辅助治疗。HU10 了nil 肌内注射，每日2 次，每次4d ，疗程6d 。IFN 一。对口A 坛一C 联合应用治疗播散型带状疤疹：恻一。100 ' d ，分次肌内注射，肠一C25 一50m 留d ，静脉滴注，4 一6d 为1 疗程。
( 2 ）其他药物的应用① 肾上腺皮质激素：本病是否应用皮质激素治疗，目前仍存在着意见分歧，有人认为老年重症患者无明显禁忌证者，早期应用大剂量的强的松或地塞米松，可抑制炎症反

886 · 第四篇常见病症的诊治

应，阻止对神经节或神经纤维的毒性或破坏作用，缩短急性疼痛期。一般采用递减疗法，疗程10 - 12d 。也有人认为应用肾上腺皮质激素可抑制机体免疫功能，使病毒扩散，反而加重病情，出现治疗负效应。② 甲氰米孤：该药系玩受体拮抗剂，治疗带状疙疹的效果显著，其作用机制目前尚不清楚。应用该药治疗带状疤疹，疗程短、疗效高、副作用少，与强的松合用不仅可提高疗规还可减少强的松的用量。用法：成人800 一1200n 娜d ，儿童6 叩鸣尼，分4 次口服，连用10d 。③ 止痛药及其他药的应用：常用阿司匹林、消炎痛、卡马西平、散利痛及苯妥英钠等，一般不用麻醉性镇痛药，以免成瘾。亦可用蛇毒抗栓酶静脉滴注，或3 一乙酞乌头碱肌内注射。
2 ．神经阻滞治疗是目前公认的治疗带状疤疹效果最显著的方法之一，该疗法不仅镇痛效果确切，而且可明显改善局部血运，加速病损愈合，还可预防疤疹后神经痛的发生。有人报道，若从发病早期即行神经阻滞治疗，叩％以上的患者可以不发生疼痛而被治愈，虽然该疗法所需的疗程随年龄增大而延长，但并不影响治愈率，有人报道治愈率高达100 % ，且无疤疹后神经痛发生。采用神经阻滞治疗时，应根据受累神经及病损部位，选择相应的神经节（支、干、丛）用局麻药进行阻滞。发病早期、重症或眼带状疤疹者，可在局麻药内加人肾上腺皮质激素（地塞米松等）, B 族维生素（B ，、B12 ）、麻醉性镇痛药及抗病毒药。常用方法如下：
( l ）星状神经节阻滞适用于头、面、颈、上肢、上胸及背部带状疤疹的治疗。可用0 . 5 ％一1 % 利多卡因或0 . 25 ％布比卡因7 一10 1llF 次，行星状神经节阻滞。配合周围神经阻滞治疗，必要时可加用麻醉性镇痛药。
( 2 ）眶上神经阻滞适用于额部、眼带状疙疹的治疗。以0 . 5 ％一1 ％利多卡因或0 . 25 ％布比卡因ld 行眶上神经阻滞。
( 3 ）眶下神经及上领神经阻滞适用于三叉神经n 支配区带状疤疹的治疗。以0 . 5 ％一1 ％利多卡因或0 . 25 ％布比卡因1 一2 间／次行眶下神经阻滞。
( 4 ）下领神经阻滞适用于三叉神经爪布区带状疤疹的治疗。用0 . 5 ％一1 ％利多卡因或0 . 25 ％布比卡因1 一3ml ／次行下领神经阻滞。
( 5 ）颈浅丛及其分支阻滞适用于枕部、耳部及颈部带状疤疹的治疗。以0 . 5 ％一l ％利多卡因或0 . 25 ％布比卡因10 一巧间／次行颈浅丛阻滞或1 一Zml ／次行枕大、耳大、枕小神经等阻滞。( 6 ）臂丛及其分支阻滞适用于上肢带状疙疹的治疗。神经丛阻滞：0 . 5 ％一1 ％利多卡因或0 . 25 ％布比卡因10 一巧mF 次；神经支阻滞：3 一5 间厂次。
( 7 ）胸椎旁交感神经节阻滞适用于上肢及胸腹部带状疤疹的治疗。用1 ％利多卡因或0 . 25 ％布比卡因5 一ro 耐F 次。
( 8 ）胸椎旁脊神经根阻滞适用于胸腹部带状疙疹的治疗。用1 ％利多卡因或0 . 25 ％布比卡因5 一10 lllF 次。
( 9 ）腰椎旁交感神经节阻滞适用于下肢带状疤疹的治疗。用1 ％利多卡因或0 . 25 ％布比卡因8 一10 司尹次。
( 10 ）腰椎间孔脊神经根阻滞适用于下肢带状疙疹的治疗。用1 ％利多卡因或0 . 25 ％布比卡因8 一10 1111 ／次。
( 11 ）腰丛阻滞适用于下肢带状疙疹的治疗。用药：l ％利多卡因或0 . 25 ％布比卡因巧一20 n 刃次。
( 12 ）硬膜外阻滞适用于病损范围大的重症患者，可单次或连续给药，能同时阻断躯体神经和交感神经。根据病变部位选择相应的椎间隙进行阻滞。用药：上胸及颈部硬膜外阻滞用0 . 5 % - 1 ％利多卡因或0 . 25 ％布比卡因5 一10 11 刃次：其他部位可用0 . 5 ％一1 ％利多卡因或0 . 25 ％布比卡

第四十二章皮肤科疚病与疼痛· 887

因5 一15 IulF 次。
以上各种神经阻滞，均隔日实施1 次，每5 次为1 疗程，直至痊愈。
3 ．局部处理局部处理的原则为消炎、干燥、收敛及防止继发感染。一般可选用2 ％龙胆紫液、酚炉甘石洗剂、复方锌油（生地榆1 崛、紫草59 、冰片29 、氧化锌油加至1009 ）及复方冰乌油（冰片59 加雄黄、朱砂、白芍、白矾各89 ，川乌、草乌、细辛、白芷各79 ，研末加麻油适量后再加二甲基亚讽3 而）外涂患处。如无继发感染，可选用5 ％一10 ％聚维酮碘（州done 一诫．）溶液、1 ％新霉素或0 . 1 ％雷佛奴尔溶液湿敷患处，创面干燥、清洁后敷以收干生肌膏。亦可用3 ％无环鸟昔霜、1 % 磷乙酸霜外用。
4 ，中医中药治疗辨证论治将带状疤疹分为肝火炽盛、脾经湿盛、肝郁气滞及带状疙疹后神经痛4 型。各型治则如下：
( l ）肝火炽盛型治宜清肝泻热、解毒止痛，用龙胆泻肝汤加减。发于头面部者加僵蚕、菊花；胸肋者加柴胡、桔梗；上肢者加片姜黄；下肢者加牛膝、逍遥竹；坏疽者加白茅根、丹皮；继发感染者加银花、公英、紫地丁。
( 2 ）脾经湿盛型治宜健脾除湿，用除湿胃荃汤加减。
( 3 ）肝郁气滞型治宜疏肝理气、活血止痛，方用柴胡疏肝饮，加味金铃子、延胡索，或用活血散淤汤加减。
( 4 ）带状疙疹后神经痛可用血府逐淤汤加减、四虫乳没汤、顽痛散、疗毒丸等治疗。此外，局部用中药治疗效果较好，常用验方：雄黄油、红冰散、三黄二香散、特效蛇胆膏及伸筋草冲剂。
5 ．其他疗法可选用针刺或经皮电刺激相应穴位或神经支，有明显的镇痛效果，可提高神经阻滞的疗效。紫外线、冷光紫外线、低频电磁、音频电治疗、激光照射或磁穴疗法等均可消炎镇痛，缩短病程。

第二节皮肤相关痛

皮肤的疼痛，除了由于皮肤自身病变之外，还有来自其他病变组织的放射痛或内脏疾患反射而引起的皮肤表面疼痛，称为皮肤相关痛（又称关联痛）。局部皮肤自身并无病理性改变，仅表现为疼痛或痛觉过敏。
l 发生机制］
祖国医学早有关于脏腑体表相互关联学说的记载，即不同的脏腑通过所属经络与体表相联系，在体表有相应的偷穴，并通过观察不同穴位的变化诊断鉴别病症，刺激不同的穴位治疗相应的脏腑疾病。现代医学家对相关痛作了更深入的研究，并对其发生机制作出了不同的解释，归纳如下：1 ．神经元的会聚内脏器官的痛觉传入纤维与其在皮肤关联区的痛觉传人纤维都在脊髓背角同一脊节的二级神经元上相会聚。研究证明，在脊髓的第V 层同一神经元有来自内脏、皮肤和肌肉的痛纤维。
2 ．聚合一易化内脏的痛冲动高频发放，使脊髓后角细胞群的兴奋范围扩大，将冲动传向更多的神经元，即易化了该脊神经节的其他神经元。
3 ．周围突分支的逆向传导一级感觉神经元的分支可分别连接体表、肌肉和内脏，其中某个分支接受痛觉冲动后可逆向传人另一分支，引起另一区域的疼痛。因此，皮肤相关痛不仅发生在内脏一体表，也可发生在躯体（肌层）一体表。

888 · 第四篇常见病症的诊治

4 ．会聚一投射大脑皮质的感觉分辨区对内脏痛不能精确定位，但易于对体表疼痛精确定位，因此，内脏痛冲动的中枢投射往往同时反应在体表区。另据研究表明，在大脑的眶皮质存在内脏和躯体传入冲动的聚会区，该区被认为是深部器官和体表组织疼痛通路的共同骤站。5 ．闸门机制依据闸门学说的原理，当C 纤维（内脏痛觉纤维）传导时闸门开放，使肪纤维（躯体痛觉纤维）的传导易于通过，因此，内脏疼痛的冲动在同一脊神经节上造成了躯体的痛敏感区。皮肤相关痛与内脏的关系及其会聚的脊髓节段见表42 一1 。

表42 一1 皮肤相关痛与内脏的关系及会聚脊髓节段

心脏胃、胰肝胆肾脏阑尾子宫辜丸

相关痛部位左肩、左臂左肩膀
右肩、右背部腹股沟及会阴部剑突下、脐周腰能部
腹股沟、下腹部

痛敏感区左臂腰背区右背区

远隔疼点至阳穴上背部B 刀s 点

右下腹

阑尾穴

会聚脊节Tl 一5 瓜＿9 几＿10 Tlo _ 12 毛＿11 Tl 一L , Tlo _ 11

【 临床意义】
1 ．诊断疾病根据体表相关痛的部位，可推测是哪一脏器催患疾病。R 眺和小野寺诊断法就是根据相关痛的原理进行疾病诊断的。另外，体内各脏器发生病变，会在相应的皮区内出现感觉过敏区，在该区内皮肤电阻也发生变化（即成为良导点），可通过探测皮肤电阻良导点来诊断特定的脏器疾患。如在脊椎左侧第10 一n 肋间出现良导点（小野点），反映胃、十二指肠疾患；右肩背部出现良导点时，反映肝及胆囊疾患。
2 ．治疗疾病中医利用体表内脏相关原理诊治疾病历史悠久，积累了丰富的临床经验。利用针灸，拔火罐、按摩等方法刺激体表相应穴位，通过经络调节内脏功能而达到治疗疾病的目的，还可选择相应穴位或相应良导点注人相应的药物行水针治疗，效果良好。Diilone ：曾观察到在相应的良导点注人局麻药能立即制止咳嗽发作。因此，寻找皮肤上的良导点并施以局部麻醉药注射、针灸、指压或埋线等治疗措施，均能对深部组织器官产生治疗效应。被认为是疼痛治疗方面的一个有重要意义的问题。
【 治疗】
皮肤相关痛属放射性痛或反射性痛，因此，应待引起相关痛的相应组织或器官的疾病明确诊断后再作治疗，以免掩盖内脏疾患的症状而延误诊断。
治疗应以病因治疗为主，尽快治愈引起相关痛的内脏疾患，同时可在皮肤相关痛的良导点注人局麻药或针刺等。在不影响内脏疾病治疗的前提下，亦可应用镇静和镇痛药及其相应的神经阻滞治疗。

l

第四十二章皮肤科疾病与疼痛· 889

第三节烧伤痛与瘫痕痛

一、烧伤痛

［病因病理l
由火焰、蒸气、沸水、沸油、电流、激光、放射线及强酸（碱）等理化因素作用于皮肤或粘膜而引起的局部损伤称为烧伤。常伴发剧烈疼痛，严重的烧伤和疼痛可导致休克。
【 临床表现l
根据烧伤累及皮肤和深部组织的深度，可将烧伤分为皿度。① 工度烧伤：仅限于表皮，局部皮肤轻度红肿、热痛、感觉过敏，3 一3d 痊愈。② n 度烧伤分为浅n 度和深n 度：浅n 度烧伤仅损伤表皮及真皮乳头层，局部有水疤形成，疼痛剧烈，2 周左右痊愈，不遗留瘫痕，有色素沉着；深n 度烧伤损伤达真皮深层，创面湿润，3 一4 周后痊愈，遗留瘫痕形成。③ m 度：全层皮肤受损，可深达皮下脂肪、肌肉或骨骼，创面呈苍白、棕褐色或焦炭色，感觉消失，可见树枝状静脉栓塞，3 一5 周脱痴。小面积者呈瘫痕愈合，大面积者则需植皮。
根据不同程度的烧伤面积又可将烧伤分为轻、中、重、特重4 型。成人烧伤面积超过巧％，儿童超过10 % ，即可能发生休克。烧伤后患者疼痛剧烈，精神紧张、恐惧，尤其是大面积烧伤的患者，疼痛可促发或加重休克。因此，及时有效地消除烧伤患者的剧烈疼痛，对治疗和预防休克都具有重要的意义。
【 治疗】
轻度（I 一n 度，面积在20 ％以下）烧伤可采用局部冷疗，中度以上的烧伤应及时应用药物镇痛治疗。常用的治疗药物及方法如下：
1 ．全麻、麻醉性镇痛药可联合应用以增强镇痛效果，如全麻药与镇痛药、镇痛药与镇静药联用。为迅速达到止痛目的，应采用静脉给药，用药后需严密观察生命体征的变化，尤其是有休克和呼吸道烧伤的患者及小儿患者，更应密切观察，以防发生意外。
2 ．神经阻滞具有镇痛效果确切、无成瘾性等优点。
3 ．表面麻醉用4 ％一8 ％利多卡因或1 ％丁卡因喷雾烧伤表面或用局麻药浸湿的纱布贴敷创面。局麻药一次用量应控制在单次极量以下，以防止局麻药吸收中毒。
4 ．静脉滴注局麻药① 静脉滴注0 . 1 ％一0 . 5 ％普鲁卡因，初次量2 1119 ／吨；② 静脉滴注0 . 1 ％利多卡因，初次量卜Zn 州峪：③ 静脉滴注0 ．哪％一0 ．仍％地卡因，总量控制在250 鸣，于2 一3h 内滴人。静脉滴注局麻药时，应根据患者的反应酌情调节滴速，以不出现中毒症状为宜。因用量小，相对较为安全，但也应该准备好氧气、抢救器械和药物。
硬膜外间隙、神经丛、神经干及神经支阻滞，根据烧伤部位选择相应的支配神经应用长效局麻药进行阻滞，必要时可加人麻醉性镇痛药。
在治疗烧伤痛的同时，应积极实施其他方面的治疗，如防治休克、防治感染及处理创面等。二、疲痕痛
由皮肤创面愈合后形成或正常皮肤自然发生的瘫痕引起的原发性疼痛，称为皮肤瘫痕痛。【 病因】
皮肤瘫痕痛由瘫痕部位的向心性、离心性交感神经反射引起，其发生机制与反射性交感神经萎

890 · 第四篇常见病症的诊治

缩症相同，症状亦非常相似，因此，有人称之为“小灼性痛”( hule cau 耐gia ）。
【 临床表现］
皮肤瘫痕痛为皮肤瘫痕部位及其周围广泛范围内的烧灼样刺痛（或跳痛）或痒痛、紧箍感，阴雨天加重，气温变化时加重，同时伴有血管痉挛、紫给、多汗、皮肤和指甲营养障碍等一系列交感神经功能亢进的表现。还可出现明显的肌力减退，但无肌肉萎缩。下肢及足部瘫痕可影响患者的站立和行走，上肢及手部的瘫痕可出现严重的握力减退及手部功能障碍。在特殊体质（瘫痕体质）的患者，瘫痕组织过度增生可形成蟹足状瘫痕疙瘩，又称“蟹足肿”。活动度小和与骨质或骨膜形成粘连的瘫痕，可因皮肤内脏反射而诱发内脏功能障碍，如头皮瘫痕可引起癫痈和心绞痛发作。背部旅痕可引起顽固性恶心、神志不清等表现。
【 诊断】
根据病史及临床表现诊断本病极为容易，但若伴有瘫痕疙瘩时应与纤维肉瘤相鉴别。【 治疗】
本病症状顽固、治疗困难，且易复发，需长期反复治疗。常用的治疗方法如下：
1 ．病因治疗局部可采用放射治疗、物理疗法，外用肤疾宁贴敷及皮质类固醇激素软膏等；亦可在瘫痕组织内注射皮质类固醇激素。
口服曲尼司特（T 加口ilast ）和肉桂氨茵酸具有止痒、止痛和使瘫痕变薄的作用，口服每日3 次，200 11 娜次，疗程半年以上。还可口服Hl 或残受体阻滞剂，如赛庚咤、扑尔敏、甲氰米肌等。2 ．疼痛的治疗
( l ）镇静、镇痛药的应用可选用安定、利眠宁、阿司匹林、消炎痛、芬布芬、布罗芬、英太青等，必要时可使用麻醉性镇痛药。
( 2 ）神经阻滞① 局部浸润阻滞：以0 . 5 ％一1 ％利多卡因或0 . 25 ％布比卡因行瘫痕敏感部位基底部浸润注射，止痛效果较好，可反复注射。亦可用7 ％酚溶液或纯乙醇注射于瘫痕敏感部位，以延长止痛效果。② 躯体神经阻滞：适用于瘫痕或疼痛范围广且无明显敏感点的患者；根据疲痕所在部位及疼痛部位，可选择硬膜外间隙、神经根、神经丛、神经干或神经支阻滞。局麻药中可加人B 族维生素或肾上腺皮质类固醇，2 一3d 阻滞1 次，5 次全，疗程。③ 交感神经节阻滞：伴有反射性交感神经萎缩症的患者或瘫痕疙瘩的患者，对相应支配区域的交感神经节进行阻滞，常可收到良好的镇痛效果；另外，反复阻滞还可使瘫痕疙瘩缩小。
( 3 ）中医中药① 毒热内蕴、血淤阻络型以清热解毒、活血化淤为治疗原则；② 淤血内阻、血流不畅型以活血化淤、软坚散结为治疗原则；③ 气虚血滞、脉络淤阻型以益气养血，活血通络为治疗原则。同时可外用瘫痕止痒膏（五倍子、威灵仙、丹皮、泽兰、薄荷脑、冰片、樟脑、冬青油、二甲亚基矾等组成）、黑布膏（黑醋250d 、五倍子1009 研末，娱蛤1 条研末，蜂蜜189 混合搅匀，摊于黑布上）外敷等。

第四节艾滋病

艾滋病是由人类自身免疫缺陷病毒（hUman innnunedeficiency virus , IflV ）感染所致的一种传染性疾病，全称是获得性免疫缺陷综合征（鱿q 协喇i ? un 记eficiencys ”面毗，AIDS ) ，通过性接触、输血或血液制品及母婴垂直传播而传染。1981 年美国首先报道该病，尔后迅速在世界各地流行，发病率越来越高，直接威胁着人类的生命安全。由于免疫缺陷使患者可发生感染、恶性肿瘤和进行性全身衰竭，所以病情发展快，死亡率高，且无特殊有效的治疗方法，是目前最为凶险的传染病，因此又被

第四十二章皮肤科疾病与疼痛· 891

称为“超级癌症”。
【 病因】
本病由HW 感染所引起，HW 包括淋巴结病相关病毒（蜘叩抽deno 即thy 一～iated virus ，认V ）、T 淋巴细胞m 型病毒（hUn 翻TI 抑photro 两。vi 二饥犯111 , HrLV 一111 ）、LAV 一n 、H 几v 一W 等。HIV 通过性接触、输血、输血液制品或使用被污染的注射器等途径侵人人体，破坏人体免疫功能，尤其是细胞免疫功能受损尤为严重，因而引起一系列的组织器官功能和形态的病理性改变，包括以下三方面：
1 ．神经系统主要累及脑、脊髓及周围神经。主要病变综合征包括：① 感染或类感染所致的脑、脊髓和神经疾病，如脑炎、脑膜炎、神经炎、脊髓炎、格林一巴利综合征和肌炎等；② 以局灶性神经损害为主，见于弓形体病或淋巴瘤。
主要病理改变：① 由巨细胞病毒、弓形体感染及多灶性白质脑病等引起的脑灰白质弥漫性脱髓鞘变化，下灰质局限性神经元丧失，血管旁脱髓鞘改变；② 脑部白质、小脑半球、脑干等空泡样改变，下胸段脊髓后束及侧索灰质轻度肿胀，镜下可见空泡样改变和髓鞘肿胀，空泡及髓鞘内有充满脂质的巨细胞，有轴突破坏；③ 少数病例表现为皮质的海绵样变化，伴广泛的胶质增生及胶质结节。2 ．胃肠道胃肠道粘膜有炎症及内皮细胞浸润，病变可波及整个胃肠道，小肠活检可见浆细胞减少。因肠粘膜妙分泌减少，可导致多种类型的肠道感染及肠腔抗原相关循环免疫复合物的过量吸收。
随着病程的进展，患者的小肠绒毛萎缩，腺管增生，内皮内淋巴细胞增多。结肠（尤其是直肠隐窝处）可见核内包涵体和大量柱细胞。卡波西肉瘤侵犯胃肠道时，胃肠道粘膜出现隆起、无蒂的红色结节，较大的损害中央呈伞状或溃疡。
3 ．皮肤皮肤损害主要表现为卡波西肉瘤和单纯疤疹。卡波西肉瘤表现为皮肤多发性管性结节性肿瘤，镜下可见皮下斑疹内有不规则排列的血管，伴有纺锤细胞、单核细胞和浆细胞浸润。【临床表现】
本病多发生于性混乱、同性恋、静脉注射毒品、血友病及接受过输血的人群，通过性接触、输血液或血液制品及母婴3 种途径进行传播。潜伏期一般为0 . 5 一5 年，成人平均为2 . 5 年，儿童平均为1 年。根据病程发展情况，临床上通常将艾滋病分为亚临床型lllV 感染、艾滋病相关综合征和艾滋病3 种类型。
（一）亚临床型HW 感染
患者被HIV 感染，抗lllV 抗体阳性，但无临床症状或症状轻微，T 淋巴细胞功能正常，可以长时间内无症状，若干年后或机体抵抗力低下时，即发展成艾滋病相关综合征、艾滋病。
（二）艾滋病相关综合征
表现为慢性持续性发热、体重下降、腹泻、乏力、盗汗以及二重感染。淋巴结和T 淋巴细胞功能缺陷，Th 细胞数量明显减少，HIV 抗体阳性。
（三）艾滋病
症状典型，临床表现为：① 二重感染或条件致病菌感染，如卡氏肺囊虫感染、慢性隐抱子虫感染、念珠菌感染、隐球菌感染、疙疹病毒感染等。② 恶性肿瘤：包括卡波西肉瘤、淋巴瘤等。根据临床表现将艾滋病分为以下几型：
1 ．急性HIV 感染类似一过性单核细胞增多症。
2 ，亚临床型HIV 感染Hlv 抗体阳性，无临床症状或症状轻微。
3 ．淋巴结型持续性全身淋巴结肿大为主。

892 · 第四篇常见病症的诊治

4 ．二重感染型包括蠕虫、原虫、真菌、细菌及病毒感染等。以卡氏肺囊虫、弓形体、念珠菌、隐球菌、类圆线虫及疙疹病毒和巨细胞病毒感染为常见。卡氏肺囊虫肺炎是致死性感染的主要原因。5 ．肿瘤型主要是卡波西肉瘤和淋巴瘤，尤其是中枢神经系统淋巴瘤多见。卡波西肉瘤有3 个亚型：① 结节型：呈蓝色或棕色结节或局限于皮肤的斑，病变多而广泛，可出现自身移植，肿胀。② 浸润型：为局部破坏性病损，常引起真菌样皮肤病变或从皮肤直接扩展至深部组织，伴剧痛或烧灼痛；③ 扩散型：可播散到远处内脏器官或淋巴结，表现为内脏痛。
6 ．神经系统感染表现为痴呆、脊髓病和末梢神经炎等。
7 ．其他持续发热、腹泻、体重下降及乏力等。
晚期艾滋病患者常伴有疼痛。Schoffe ～等人报道的疼痛发生率为53 % ，疼痛的类型有周围神经性疼痛、头痛及皮肤损害所致的疼痛。其机制为：① HIV 直接侵犯中枢神经系统引起颅内压升高，导致顽固性头痛；或直接侵人周围神经而致周围神经疼痛；② 各种顽固性感染如巨细胞病毒、单纯疙疹病毒及乳头状病毒感染可引起头痛，白色念珠菌感染可引起口咽部疼痛等；③ 卡波西肉瘤及皮肤破损；④ 颈椎病、肌紧张性头痛、血管神经性头痛等可因艾滋病病程进展而加重；⑤ 滥用药物治疗，可导致脑、脊髓神经组织的中毒变性；⑥ 营养障碍、代谢紊乱引起的神经变性。
【 诊断】
诊断依据：① 有感染的途径和历史，属易感人群，如性混乱、同性恋、注射吸毒及多次输血者；② 不明原因的慢性全身淋巴结肿大、长期发热、体重减轻、慢性腹泻、咳嗽、条件致病菌感染、恶性肿瘤等细胞免疫缺陷引起的临床症状：③ 外周血T 淋巴细胞绝对减少，仆细胞持续减少，仆】 Ts < 1 ．氏④ 免疫学检查：人类T 细胞白血病病毒型（I 引rI 刃）或淋巴结病相关病毒（LAV ）的病毒学及血清学试验阳性；⑤ 合并有严重的或一种以上的机会感染或恶性肿瘤。
【 治疗】
至今尚无发现治疗本病的特效药，目前一般采用综合治疗措施，包括抗病毒，增强免疫功能，治疗机会感染、恶性肿瘤和晚期疼痛等。
（一）抗病毒治疗
常用的抗病毒药物有：① 叠氮胸昔（AZT ) : loon 娜次，每4h 用l 次。可延长患者生存时间，改善部分症状。② 可溶性c 氏：是一种重组的c 玩受体，可抑制病毒的复制，阻止HIV 感染细胞与未感染的C 玩淋巴细胞的融合，从而阻止病毒在细胞间扩散。③ 甲磷酸三钠：40m 岁（吨· 次）静脉注射，每8 小时1 次。④ a 干扰素（a 一正N ) ：不仅对病毒具有抑制作用，而且能增强机体的免疫功能。⑤ 三氮哇核昔800 11 娜次，口服，每日2 次，或10 训岁（吨· 次）静脉注射，每8 小时用l 次，每日总量姗一2 姗mg 。⑥ 阿糖胞昔10 11 娜（kg · d ）静脉注射，可与其他抗病毒药物联合使用。（二）增强免疫功能
增强免疫功能的常用药物有：① 白细胞介素一11 ( IL 一2 ) , 1 万一lo 万“（耘· d ）肌内注射，每一疗程sd , 2 个疗程之间停药1 一2 周。② 下一干扰素（3 一5 ) xl 护口d ，皮下或肌内注射。③ 转移因子，( l 一10 ) / 1 护白细胞提取物／2d ，皮下注射，每周1 一2 次。④ 胸腺素，2 一10n 州次，肌内注射，每日1 次。
（三）治疗条件感染
条件感染是艾滋病患者死亡的主要原因，因此，积极治疗感染可延长患者寿命。卡氏肺囊虫感染可选用复方新诺明治疗；弓形体病可用磺胺啥咤和乙胺喃吮治疗；隐抱子虫感染可用螺旋霉素治疗；白色念珠菌感染可用二性霉素B 、酮康哇及氟康哇等治疗；隐球菌感染可用二性霉素B 、5 一氟尿嗜陡及米康哇治疗；兰氏贾第鞭毛虫感染可用甲硝达哇治疗；岛胞内分枝杆菌感染可用

第四十二章皮肤科疾病与疼痛· 893

毋阴哪cin ( 150 In 『 d ）或氯苯酚嚓（1 00 11 娜d ）治疗，亦可用丁胺卡那霉素或第三代头抱菌素治疗。（四）肿瘤的治疗
卡波西肉瘤可采用放疗和阿霉素、争光霉素和长春新碱联合化疗；淋巴瘤可用MBACOD （氨甲蝶吟、争光霉素、阿霉素、环磷酞胺、长春新碱和地塞米松）化疗方案治疗，并以AZT 维持治疗。（五）支持疗法
加强营养，加强护理，必要时给予保护性隔离，肌内注射丙种球蛋白，补充维生素等。（六）晚期疼痛的治疗
1 ．神经阻滞适用于躯体某一局部剧烈疼痛的治疗。根据疼痛部位选择阻滞方法，头部及肢端疼痛可选用末梢神经阻滞；颈部、躯体及肢体疼痛可选用硬膜外阻滞；胸膜间阻滞用于胸痛；交感神经阻滞适用于其相应分布区域的内脏性疼痛。
早期选用局麻药，神经营养药及皮质类固醇激素；晚期使用破坏神经组织的药物。2 ．三级阶梯治疗适用于晚期全身多部位疼痛的患者。首先应用非阿片类止痛药（第一阶梯），包括：① 阿司匹林0 . 25 一1 . 0 扩次，口服，每4 一6h 用1 次，总量4 . 0 扩d ；② 扑热息痛0 . 5 - 1 . 0 岁次，口服，每4 一6h 用l 次，总量2 一6 岁d ；③ 安痛定，2 回／次肌内注射，每4 一6h 用l 次。经第一阶梯治疗无效者，加用弱阿片类止痛药（第二阶梯），如可待因30 一13011 娜次口服，4 一6 h 用1 次。经第二阶梯治疗效果不佳者，加用强阿片类止痛药（第三阶梯）：① 呱替咤50 一100 11 娜次，疼痛出现时肌内注射；② 吗啡5 一10 11 娜次，疼痛出现时口服或肌内注射；③ 二氢埃托啡20 一4o 子谢次，痛时舌下含服。
三级阶梯治疗过程中可辅用抗焦虑药（安定5 一10 11 娜次口服）或抗抑郁药（阿米替林ro 一25 n 喇次口服），以增强治疗效果，减轻副作用和纠正患者的心理障碍。
另外，可用阿胶浆、补中益气汤加味, 附子、十全大补汤等中药治疗，以提高患者的免疫力。

第五节红斑性肢痛症

红斑性肢痛症（e 叮thmmelalgia ）是一种阵发性血管扩张性疾病。特征是肢体远端血管扩张，皮肤温度增高，皮肤潮红、发热及烧灼痛。多发生于下肢及足部，因而又称为肢端红痛症。【病因】
本病分原发性和继发性2 型。原发性红斑性肢痛症（占印％）的病因仍不清楚，可能原因有：① 中枢神经及自主神经功能紊乱所致的末梢血管运动功能失调和血流增加；② 皮肤毛细血管对温度反应过度，且缺乏血管正常收缩的对抗机制；③ 周围循环中血清素增高或皮肤对温热刺激过敏；④ 亦有人认为可能与家族因素及某些有害因子（慢性炎症、紫外线照射等）有关。因此该病属血管功能性扩张性疾病。
继发性红斑性肢痛症（占4O % ）可伴发有神经系统或血管系统的器质性疾病，如真性红细胞增多症、血小板增多症、周围神经炎、骨髓炎、多发性硬化症、系统性红斑狼疮、高血压等。此外，亦可由甲状腺功能亢进症、糖尿病、类风湿性关节炎及中毒性疾病引起。其机制可能是温热刺激神经末梢，激活了5 一经色胺所致。
【 临床表现】
本病的主要临床表现为肢体远端尤其是双下肢及双足对称性、阵发性发红及灼热感、皮温增高、剧烈疼痛，夜间发作时疼痛尤甚，可伴有局部轻微水肿、多汗、感觉过敏、肢端出现红斑等。温热刺激、肢体下垂及运动时可诱发本病发作和加重症状；将患肢暴露于冷处或抬高后可缓解

894 · 第四篇常见病症的诊治

症状。诱发本病发作的临界皮肤温度为32 一36 ℃ ，每次发作持续时间数分至数小时不等。发作时足背动脉和腔后动脉搏动增强，间歇期肢体可有轻度麻木和疼痛，但无营养障碍性改变。【诊断】
根据肢端阵发性皮肤发红，皮温增高、烧灼性剧痛，温热刺激诱发和加重症状，暴露于冷处可缓解症状等临床特点，可明确诊断，但应注意原发型和继发型的鉴别诊断。对于继发型患者应注意查明原因，以便尽早进行病因治疗。
【 治疗】
诊断一旦确立，应尽快查明有无伴发性疾病并加以治疗，同时可采用以下措施进行治疗。（一）一般治疗
1 ．注意营养，避免过暖、足部受热、久站、行走过多、下肢下垂等，以防发作。
2 ．发作时患者应注意休息，并将患肢抬高，置患足于冷处，或用冰袋、冷湿敷。冷水或微温水浸泡双足等方法冷却皮肤，以缓解症状。
3 ．温热脱敏疗法将患肢浸人临界温度以下的水中并逐渐升温，直至出现轻度不适，每天1 次，逐步提高水温，直至患肢适应到临界温度以上不再发作为止。
（二）药物治疗
l ，镇痛药可用口服索米痛，0 . 5m 酬次，每天3 次；或口服阿司匹林，50 一loom 群次。每天3 次。严重者可口服可待因30m 澎次，但连续用药的时间不宜太长，一般不应超过3d ，以免成瘾。2 ，血管收缩药可口服麻黄素25 nlg ／次，每天3 次；马来酸甲基麦角胺1 一4mg 口服，每天3 次。
3 ．其他药物① 血管扩张药物：可选用普蔡洛尔、硝酸甘油等；② 大剂量的氯丙嗦加利血平；③ 皮质类固醇激素的大剂量、短期冲击治疗。
（三）神经阻滞治疗
上肢受累者可采用星状神经节阻滞、臂丛神经阻滞或高位硬膜外阻滞治疗；下肢受累者行腰交感神经节阻滞、腰髓部硬膜外阻滞以及胫后神经、胖神经、胖肠神经阻滞。常用药物为l ％利多卡因或0 . 25 ％布比卡因，必要时可加麻醉性镇痛药和B 族维生素等，如吗啡、呱替吮、芬太尼、维生素B ．及维生素B12 等。下肢患者经可逆性阻滞无效者，亦采用乙醇阻滞坐骨神经分支，能使足部皮肤麻木半年左右。
（四）中医中药治疗。
祖国医学文献《 石室密录》 中将该病称为“脚板红”、“手足痛”。辨证论治将该病分为血热、湿热和血淤3 型。血热型治宜清热凉血、化淤止痛，方用犀角地黄汤加玄参、当归、丹参、娱蛤、没药、乳香；湿热型治宜清热利湿、化淤通络，药用四妙丸为主，外用如意金黄散；血淤型治宜行气活血、化淤通络，药用归尾、赤芍、郁金各巧g ，生地、路通各129 ，红花、上鳌甲、王不留行各99 ，桃仁69 。此外，还可采用龙胆泻肝汤、当归四逆汤加减、该防除湿汤加味等，还可应用温针、刺血、电针、快针及耳针治疗。
（五）手术治疗
经非手术治疗效果不满意且反复发作、多年不愈的重症患者，可行腰交感神经、胫后神经、排神经或用卜肠神经切断术。
（薛富善张玉琴）