四、破伤风
破伤风（tetanus ）是由破伤风芽胞杆菌外毒素引起的神经中毒性损害，临床表现特征为牙关紧闭和全身骨骼肌强直性抽搐。
［病因病理］
引发该病的病原菌为破伤风芽胞杆菌，属革兰阳性厌氧菌，广泛存在于泥土和动物粪便中，在有利的生长环境中极易形成菌端芽胞，芽胞的抵抗力极强。皮肤伤口被含有破伤风芽胞杆菌污染、注射器污染及产后感染，同时合并其他细菌（尤其是需氧菌）感染，或局部有异物、坏死组织等，导致局部缺氧，使破伤风杆菌迅速生长繁殖，释放出大量外毒素（痉挛毒素及溶血毒素），外毒素通过周围神经及血流侵人中枢，阻断脊髓内的抑制性神经元，肌肉运动终板的突触后膜改变，导致兴奋性增高，传人性神经冲动不仅引起肌肉收缩的增强，而且使动作肌和拮抗肌同时发生收缩，导致典型的强直性痉挛。痉挛可自伤口局部开始，而后遍及全身（角弓反张）。
【 临床表现】
本病潜伏期一般7 一sd ，短者仅1 一Zd ，长者可达数月，以往接受过预防注射者，潜伏期会更长。
根据症状发生的部位和发展，临床表现可分为局部型、脑型、耳源型和全身型4 种主要类型。1 ．局部型为伤口附近的肌肉强直发硬，持续数周甚至数月，绝大部分可治愈而无后遗症，约1 ％可发展为全身型或死亡。
2 ．脑型最少见，多来源于头面部外伤，可首先出现脑神经麻痹，1 一Zd 内发展为全身型。3 ．耳源型为中耳炎的并发症之一，发展较慢，程度较轻。
4 ．全身型又分为上升型、下降型以及主要累及延髓和呼吸肌的内脏型。全身型最为多见，常首先出现咀嚼肌痉挛，进而出现角弓反张、牙关紧闭、四肢及躯干肌阵发性抽搐等。冷风、噪声、强光及皮肤刺激等均可诱发或加重抽搐。喉部肌肉和呼吸肌痉挛常能导致窒息和呼吸衰竭。

902 · 第四篇常见病症的诊治

呼吸肌麻痹和肺部感染是造成全身型患者死亡的主要原因，晚期患者可出现昏迷。多数患者恢复后留有睡眠障碍、肌阵挛、性欲减退及体位性低血压等后遗症。亦可遗留有心动过速、心律不齐、周围血管收缩、全身出汗、高热等自主神经症状。
【 诊断与鉴别诊断】
根据病史及典型的临床表现即可作出诊断，但应与其他原因引起的局部或全身肌肉抽搐性疾病相鉴别，如下领附近痛性病变引起的牙关闭合、脑膜炎、脑炎或疫苗注射后的抽搐，马钱子中毒、狂犬病、瘾病性抽搐和低钙性抽搐等。
【 治疗】
1 ．预防本病死亡率约高达30 % ，且后遗症较多，因此，应积极预防。主要预防措施如下：( l ）一般预防加强劳动保护，避免伤口污染；采用新法接生；伤口处理应加强无菌观念，并严格无菌操作。
( 2 ）预防接种对可能或易于受伤感染的人群，如战士、民兵、儿童、工人及农民等进行预防性自动免疫接种。
( 3 ）被动免疫皮肤损伤后，轻微表浅而清洁的伤口，经清创后不必被动免疫。伤口窄而深，污染明显或合并有感染或伤口内有异物者，均应注射破伤风抗毒素，进行被动免疫。
2 ．治疗
( l ）破伤风抗毒素（T . A . T ）或人体免疫球蛋白的应用因制剂分子量大无法通过血脑屏障进人中枢神经系统，所以只能中和伤口和血液内的游离毒素，不能中和与神经组织结合的毒素，因此应尽早应用，才能达到阻止神经组织进一步受损的目的。
破伤风抗毒素皮试阴性者，成人用2 万一5 万可d 、儿童1 万一2 万可d 静脉滴注，亦可大剂量应用（10 万一20 万可d ) ；人体免疫球蛋白3 仪刃一6 仪xju ，肌内注射。痊愈l 一2 个月后行主动免疫。
( 2 ）镇静剂使用镇静剂的目的是控制或减轻痉挛，降低组织氧耗量和降低体温，常用药物有：① 安定：具有镇静和肌肉松弛作用，应首选。5 一10m 岁次口服，每日3 一4 次，或10 一20n 娜次肌内注射。根据病情可重复给药，最大量印一soxng ，必要时静脉滴注或缓慢静脉注射，每日总量100 - 粼刃mg ；儿童每次。. 5 一1 . 011 州吨，每日3 一4 次。老年患者静脉给药时应警惕呼吸骤停。青光眼者慎用。② 眠尔通：成人期一《 幻m 州次，肌内或静脉注射，2 一4h 一次；2 岁以下儿童5O - 100 叹好次，2 一5 岁100 一Zoon 喇次，5 岁以上200 一3 （刃n 州次，每3 一4h 一次。③ 氯丙嗓：成人25 - 50m 岁次，儿童每次。．5 一In 娜kg ，肌内或静脉注射，根据病情决定给药次数，必要时可加用呢替吮25 一50 nlg ／次、异丙嗦25 一50mg ，行人工冬眠治疗，氯丙嗦有降血压作用，高血压患者应严密观察血压变化。④ 巴比妥类：苯巴比妥钠成人。．1 一。．3 岁次肌内注射，儿童3 一sm 酬（掩· 次）肌内注射，每日3 一4 次。严重者可用异戊巴比妥钠成人。．5 群次，儿童3 一Slr 娜（吨· 次），缓慢静脉注射。( 3 ）肌肉松弛剂适用于镇静剂不能缓解的严重全身性痉挛抽搐，应用时应备好氧气、气管插管器具、人工呼吸机等，呼吸停止后气管插管行机械通气。① 筒箭毒碱：成人巧一30n 娜次肌内或静脉注射，每日量可达300mg 以上；② 唬拍胆碱：成人50 一loon 娜次溶于10 ％葡萄糖刃一100 耐中缓慢静脉滴注；③ 潘库澳馁：0 . 5 一。．1 功『 （吨，次），静脉注射，根据病情变化可重复使用，但在肾功能损害患者其作用时间可明显延长；④ 维库澳馁：。．05 一。．121 娜（枯· 次），静脉注射，可重复使用，肝功能损害者其作用时间延长；⑤ 呢库澳馁：0 . 05 一0 . 11119 / （吨· 次），静脉注射，可重复使用。( 4 ）中医中药可选用追风汤加减、玉真散加减或祛风止痉汤加减等。恢复期可给予以益气养胃、通经活络的制剂。针灸颊车、下关、内庭、合谷等穴位。

第四十三章部分非疼痛性疾病· 903

( 5 ）其他治疗彻底清创、扩创；用3 ％双氧水冲洗伤口；用抗生素或抗毒素进行伤口周围封闭等。重症患者可应用糖皮质激素，以减轻脑水肿。
加强护理，保持室内安静，光线适宜；保持呼吸道通畅，加强营养，维持水、电解质及酸碱平衡，维持心血管系统功能稳定等。

第三节隔肌痉挛

幅肌痉挛是由各种原因引起的腼肌不自主的阵发性、规律性的收缩运动所致的一种病症。隔肌发生间歇性痉挛性收缩时，能引发异常快速的吸气，当呼气通过声门时，声门突然关闭，发出特殊的吸噎性“咯咯”样声音，因此，临床又称隔肌痉挛为“呢逆”。
【 病因J
隔肌受隔神经支配。月两神经发自颈3 一5 脊神经，其中枢位于颈3 一5 脊髓节，受呼吸中枢支配，其运动纤维分布于隔肌纤维束，感觉纤维分布于心包、纵隔胸膜、肋胸膜、服胸膜及胆囊等处。隔神经有时可与迷走神经、副神经及舌下神经相吻合。幅反射的传人路径为服神经和迷走神经。上述任何部位受到一定程度的刺激，均可引起隔肌痉挛。致病因素如下：
（一）诱发因素
吸人冷空气，暴饮暴食，吞咽干性食物过猛