疼痛治疗科采用以神经阻滞为主的综合疗法，治疗各种急慢性疼痛，其确切的疗效已逐渐为人们所认识。另一方面，许多非疼痛性疾病经该科治疗亦受到了良好的效果。本章将着重介绍其中几种非疼痛性疾病的诊断和治疗。
第一节面神经炎
面神经炎（俪ial ? tis ）是位于茎乳突孔内的面神经发生非化脓性炎症所导致的面部肌肉无力或面肌瘫痪，临床上又称周围性面瘫或面神经麻痹。由于贝尔（Ben ）最先对本病加以描述，故又称为氏n 麻痹。
［病因】
引发该病的确切原因目前尚不清楚，推测病因的假说有以下几种：
1 ．寒冷学说该学说认为因寒冷对局部产生激惹或影响自主神经功能而发病。2 ＿缺血学说认为因营养面神经的血管发生痉挛而导致缺血，使面神经管内的神经鞘发生水肿，从而引起继发性缺血，压迫神经导致面神经麻痹。
引起血管痉挛的因素包括寒冷、缺氧、二氧化碳蓄积、血管运动神经功能不稳定、中毒、感染、激素的影响、情绪不稳定、变态反应等。
3 ．免疫学说认为Guillain 一B ～综合征患者有时亦伴发氏U 麻痹，两者皆突然发病，能自然恢复，有神经水肿及髓鞘变性，可能是原因不明的变态反应所致，两者不同的是，Gui 】 】 ain 一价沉综合征患者脑脊液蛋白含量增加，而压n 麻痹患者的脑脊液正常。
4 ．病毒学说认为因单纯疤疹病毒或带状疙疹病毒感染，引起面神经炎症、水肿及神经组织退行性变，导致面神经麻痹。临床研究发现，约20 ％患者血中的带状疤疹病毒抗体效价升高。5 ．血管压迫学说认为面肌痉挛与面神经起始部受动脉压迫有关，临床上在牵拉小脑桥角部的血管压迫面神经时，可出现面神经麻痹。
以上学说中，最受重视的是缺血学说和免疫学说。变态反应、微血栓使面神经局部血管缺血，同时伴有水肿及轴索变性，还与激惹、高血压、高血脂、搪尿病等有关。
【 临床表现］
本病常因受风寒风湿侵袭、上呼吸道感染、过度劳累、睡眠不足、三叉神经痛而诱发，可发生于任何年龄，但好发于20 一40 岁的成年人，男性略多于女性。绝大多数为单侧发病，可复发。患者常因受风寒后突发一侧面肌瘫痪，表情面肌瘫痪常在数小时或1 一Zd 达高峰，表现为面部动作不灵，嘴脸歪斜，前额皱纹消失，眼裂变大，眼睑不能闭合，一侧鼻唇沟变浅，口角下垂。皱额整眉、闭目、露齿、鼓气和嘿嘴等动作障碍，食物残渣常停留在病侧齿颊间而需用手掏，口水下淌，泪水溢出，病侧眼轮匝肌反射减退或消失。此外，病侧舌前2 / 3 的味觉可能丧失，泪液及唾液分泌减少，患侧出汗障碍，乳突及耳廓部位疼痛等。实验室检查常无特殊发现。
整个病程可分为3 个阶段：急性期（发病1 一2 周内）、恢复期（第2 周末至2 年）和后遗症期（2 年以后）。
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【 诊断和鉴别诊断】
依据典型的病史和体征及实验室检查无特殊发现即可作出诊断。但应与以下疾病相鉴别：1 ．中枢性面瘫表现为不全性面瘫，常只限于病变对侧下面部表情肌的运动障碍，上面部正常。
2 . Hunt 综合征有眩晕、重听等前庭功能障碍的表现，同时伴有耳部、三叉神经及颈2 、3 脊神经支配区域疙疹和疼痛。
3 ．急性感染性多发性神经炎一般表现为双侧性，同时伴有对称性肢体运动和感觉障碍。实验检查脑脊液呈蛋白一细胞分离现象。
4 ．其他颅内外肿瘤、中耳炎、腮腺肿瘤等亦可引起面神经麻痹，应加以鉴别。【 治疗】
本病因容貌改变影响患者身心健康，故应及时正确地采取心理治疗和其他相应的治疗措施，其治疗原则因病程的不同时期而各异。急性期主要是控制炎症水肿，改善局部血液循环，减轻或消除神经压迫；恢复期主要是尽快恢复神经的传导功能和加强肌肉收缩；后遗症期可施行神经移植或整容手术及神经切断等。
（一）急性期治疗
1 ．一般治疗注意休息，生活规律，避免劳累，可给予局部热敷、肌肉按摩、短波透热、红外线照射等，不宜采用强刺激疗法。同时应注意保护眼睛，以防止引起眼内感染，尤其是角膜损害，可使用眼罩、点眼药、减少户外活动、避免风吹等。
2 ．药物治疗
( l ）皮质激素应在发病后立即给予，可用强的松30 一印m 酬d （严重者120n 官d ）或强的松龙60 In 岁d ，口服，连续服用2 一3d 后逐渐减量。疗程不超过10do
( 2 ）促肾上腺皮质激素25 一50 了d ，肌内注射，连续5 一7d 后改口服肾上腺皮质激素。( 3 ）阿司匹林0 . 5 一1 . 0 岁次，口服，每日3 次。
( 4 ）维生素类药物维生素Bl loomg 、维生素Bl : 250 一500 滩。肌内注射，每日2 次。( 5 ）其他疑有病毒感染者可用抗病毒药。
3 ．星状神经节阻滞可解除颈动脉、椎动脉及其分支痉挛，增加其分布区的血流，改善其分布区的血液循环，消除神经鞘水肿，改善神经营养状态及缺氧，防止继发性神经损害。常用1 ％利多卡因或0 . 25 ％布比卡因10 耐行患侧星状神经节阻滞，每日l 一2 次，直至痊愈。本法疗效显著，如早期（发病1 周内）应用，治愈率可高达100 % ，且无后遗症发生。
4 ．中医中药治宜祛风通络，药用牵正散（僵蚕、全蝎、白附子各39 ) ，每日一剂，还可加人适量川芍、红花以活血化淤。
5 ．针刺及经皮神经、穴位电刺激疗法（TENS ）发病第1 周内慎用，1 周后可选用颊车、四白、听会、耳门、下关等穴位，进行弱刺激。
（二）恢复期治疗
1 ．表情肌锻炼嘱患者继续保护眼睛，并对着镜子进行。
2 ．药物治疗包括肌内注射维生素Bl 、维生素Bl : ，口服烟酸、地巴哇等；亦可肌内注射加兰他敏，每日l 次。
3 ．针刺、TENs 及理疗给予面部肌肉电刺激、电按摩或碘离子透人疗法，亦可采用针刺或TENS ，取穴为地仓、翁风、太阳、风池、合谷、足三里等，采用强刺激疗法。
仍可积极采用星状神经节阻滞，效果良好。中药以活血化淤、调气补血为主，可选用当归、党
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参、赤构、川夸、红花、桃仁、熟地等。
（三）后遗症期治疗
大多数患者经治疗于l 一3 个月内完全恢复，有lO ％一16 ％的患者2 年后仍遗留有不同程度的面瘫、鳄泪（即进食时流泪，为味觉一泪腺异常反射所致）、面肌痉挛。此期仍可采用星状神经节阻滞疗法，确无效果者可行相应神经切断术，面瘫者可施行面神经与副神经或面神经与幅神经吻合术以及整容手术。鳄泪可行舌咽神经颈静脉孔切断术、耳鼓膜附近味觉神经切断和蝶额神经节无水乙醇注射（化学性切断），面肌痉挛可采用面神经及其分支毁损或手术切断（详见面肌痉挛节）。
第二节痉挛
一、面肌痉孪
面肌痉挛（俪ial spasm ）又称面肌抽搐或面肌阵挛，系一侧面部表情肌阵发性不规律的痉挛性疾病，大约占门诊面神经疾病的25 ％。
【 病因】
面肌痉挛的病因至今尚未完全明了，部分患者继发于面神经麻痹。有人认为系因中枢神经刺激所致，因为痉挛时肌肉放电频率较随意肌收缩时放电频率为高，所以认为是中枢性的。反对的意见是皮质延髓传导通路发生脑出血时不出现面肌痉挛及面肌痉挛患者发生脑出血时痉挛情况不变。也有人认为面神经水肿或因神经变性产生纤维间人工突触所致。有报道所有位于颖骨内面神经附近的肿瘤，早期都有面肌痉挛，因而认为与肿瘤压迫有关。还有人认为是血管（椎动脉及脑基底动脉）压迫所致。
诱因为精神紧张、不安、疲劳、面部肌肉运动、饮食及眼过劳等。
【 临床表现1
本病多发于中年以后，尤以40 一5o 岁者居多，女性稍多于男性，左侧发病略多于右侧，双侧同时发病者极为罕见，约占0 . 7 ％。病程发展缓慢，有时为亚急性发病，常呈进行性进展，开始患者感觉眼眶周围（尤其是下眼睑）肌肉跳动，范围很小，以后跳动范围逐渐增大，频率逐渐加快，2 年内逐渐累及颊肌和眼轮匝肌，甚至颈阔肌。
面肌痉挛导致眼裂变小，嘴脸歪斜，患者感到眼部活动和说话极为不方便。尤其于疲劳、情绪波动、注意力集中时更加明显，睡眠中消失。部分患者因累及蹬骨肌而出现耳鸣，少数患者可伴有同侧舌前味觉改变，听觉过敏。有人报道约8 ％的患者伴有三叉神经及其分布区域感觉迟钝。【 诊断］
根据典型的临床表现大多数病例诊断并不困难，但需与其他原因引起的继发性面肌痉挛（如桥脑小脑角炎症、肿瘤等）、瘾病性面肌痉挛、三叉神经痛、舞蹈症、Jacb 刃n 癫痛、眼睑痉挛等相鉴别。【 治疗】
大多数病例经治疗后症状可稍改善或经历一段时间的缓解后亦可有复发的倾向。1 ．药物治疗适用于早期或轻症患者。① 安定每次2 . 5 一5 . omg 口服，每日3 一4 次；② 利眠宁每次10mg 口服，每日3 一4 次；③ 苯妥英钠每次0 . 19 口服，每日3 次；④ 卡马西平每次100 一Zoomg 口服，每日3 次；⑤ 氯丙嗓每次25mg 口服，每日3 次。上述药物可单独应用或联合应用。常需连续服用数月才能有效。
2 ．神经阻滞治疗
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( l ）星状神经节阻滞可暂时缓解患者的不适感，不能缓解面肌痉挛，也有人报道能有效地解除面肌痉挛。
( 2 ）面神经分支破坏性阻滞根据面肌痉挛的范围，选择性地阻滞面神经的颧支、颊支和下领支。确定穿刺成功的方法为：① 通过穿刺针注人1 ％一2 ％利多卡因0 . 5 耐，如肌抽搐停止，即可注人纯乙醇0 . 5 耐，否则，再行穿刺。② 使用电极针穿刺，然后给予适当的电刺激，如引起受累肌抽搐，即可注人纯乙醇0 . 5 而。
( 3 ）面神经穿刺压迫法用22G 、50 ～长的穿刺针从乳突前方0 . scm 处刺人皮肤，然后调整针干使其前方位与额中央至人中连线平行，侧方位与正中线呈30o 角，深约2 . 5 一4 . scm 即达茎乳孔，面神经麻痹后注人1 ％一2 ％利多卡因0 . 3 一1 而，以防止疼痛，留针20 一40 而n 。郑方等应用本法治疗16 例患者，面肌痉挛均缓解。维持时间平均9 一12 个月。并发症有外耳道出血、听力障碍等，勿需特殊处理。
( 4 ）面神经破坏性阻滞经穿刺压迫法治疗效果不佳或无效者，可行面神经破坏性阻滞，即证实面神经穿刺成功后注人无水乙醇或7 ％一巧％酚甘油0 . 3 耐，疗效维持9 一12 个月。该方法具有操作时间短、穿刺精确度高、患者痛苦小及效果满意的优点。并发症同面神经穿刺压迫法。( 5 ）眶上神经阻滞早期或轻症患者（仅有眼轮匝肌痉挛），用0 . 5 ％利多卡因或0 . 25 ％布比卡因及维生素B ；、地塞米松混合液共ld 注射于眶上神经周围，行眶上神经阻滞，可暂时缓解眼轮匝肌痉挛，消除患者眼周疲劳和异感。
3 ．针刺、TENS 及理疗可选用太阳、地仓，迎香、颊车等穴位，用强刺激手法针刺；也可对上述穴位进行TENS 治疗；少数患者经导人普鲁卡因和钙离子，亦可获得长时间的病情缓解。4 ．手术治疗适用于非手术治疗效果不持久的严重面肌痉挛患者。手术方式有面神经管开放术、面神经干结扎术、面神经主干及分支切断术、面神经与副神经（或隔神经）吻合术、开颅显微技术解除血管压迫术。虽然各种手术方法均可不同程度地缓解面肌痉挛，但仍存在复发的可能和伴有一定的并发症。
二、痉孪性抖颈
痉挛性斜颈（s 娜m 记10 torticollis ）系因颈部肌肉阵发性、紧张性收缩所致的一种头部旋转性异常姿态。
【 病因】
本病的发病原因分为器质性和精神性2 类。前者由于纹状体变性所致，可因脑炎、先天性变异引起，也有相当一部分病因不清；后者即所谓的瘾病性斜颈。
【 临床表现1
男女均可患病，且多成年起病，个别有家族史，症状多隐渐发展，亦可突然发病。大多为头向一侧阵发性不自主旋转，亦可向后仰，可因情绪激动而加剧，患者可主动用力控制头部位置或用手将头扶至正常位置，但松手后头颈又恢复旋转位。
【 诊断】
根据临床表现可确诊，但鉴别器质性或精神性痉挛相当困难，往往需要详细询问病史，并作较长时间的观察。本病应和先天性斜颈、颈肌肌炎、颈椎结核、颈淋巴结炎引起的斜颈加以区别。【治疗］
1 ．精神及药物治疗瘾病性斜颈治疗的重点是精神疗法，轻症患者经过数次暗示治疗即可获得缓解；病程晚、症状重者需进行持久的精神治疗，并需适当配合服用安定类药物，如口服安定
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2 . 5 一sn 娜次，每日3 次；口服利眠宁10 11 娜次，每日3 次。机械性支持疗法（带颈围）能使症状减轻或消失。器质性痉挛性斜颈上述疗法不易奏效，可试口服金刚烷胺0 . 1 岁次，每日3 次，其作用机制不明；亦可口服氟呱利多醇2 一4ing ／次，每日3 次，口服四苯嚓25n 留次，每日3 次。2 ．神经阻滞治疗
( l ）星状神经节阻滞可调节自主神经功能，改善局部及颅内血运，缓解病情发作。用1 ％利多卡因7 一10 111 沙次，行星状神经节阻滞，每日l 次，双侧交替进行，10 次为l 疗程。( 2 ）颈丛阻滞发作时以l ％一1 . 3 ％利多卡因15 ? 20Inl ／次或0 . 25 ％布比卡因巧一20rnl 厂次，行颈丛阻滞，可立即缓解症状，必要时每日1 次。行颈丛阻滞治疗时，配合精神治疗可提高疗效。3 ．手术治疗效果尚不恒定，手术方式有副神经切断术、颈．_ 4 脊神经背支切断术、椎管内颈l _ 3 神经运动及感觉根切断术、前斜角肌切断术、双侧头颊肌切断术及双侧视丘腹外侧核切断术。4 ．其他疗法有人报道刺风府、风池、列缺、照海、绝骨、大椎等穴位，收到良好疗效。亦可采用条件反射性反馈治疗，常用肌电图机发出的信号做为一种刺激，使患者根据信号刺激主动地控制头部活动而达到治疗目的。亦有人用全麻及肌肉松弛剂加手法复位治疗。
三、小舞蹈病
小舞蹈病（山。肥a 而nor ）又称急性舞蹈病或感染性舞蹈病，多发生于5 一巧岁儿童，女比男多一倍。
［病因病理］
绝大多数病例与风湿热有关，或者为急性风湿热的临床表现之一；个别病例可发生于脑炎、原发性低血钙、红斑狼疮、甲状腺功能亢进、一氧化碳中毒、脑血管病及脑肿瘤等。病理变化为大脑皮质、基底节、小脑和脑干可有不同程度的动脉炎和细胞变性，以尾状核损害最严重。
【 临床表现J
本病呈亚急性发病过程，最初患者表现为情绪不稳、易激惹、动作迟缓，而后出现典型的舞蹈样不自主运动。特点为急剧而迅速、大幅度、不规则的身体各部分不自主运动，随情绪变化而加剧，睡眠中消失，症状轻重不一，表现为挤眉弄眼、歪嘴吐舌、手足舞动及躯干翻扭。无感觉异常及大小便障碍。脑脊液正常，脑电图无特异改变，如无伴发病者，血象及血生化均正常，血沉可增高。【诊断】
根据年龄及典型的临床表现可确诊，病因诊断较为困难。本病应与儿童习惯性痉挛、老年性舞蹈症和帕金森病相区别。
【 治疗】
轻症可自限，一般2 一4 个月内症状消失，有复发倾向及症状严重者需积极治疗。l ，一般治疗严格卧床休息2 一4 周，伴有心肌炎时卧床休息时间延长。避免外界刺激，室内应安静，光线宜暗。饮食应富于营养，吞咽障碍时给予鼻饲，必要时静脉输液以保证营养，并给予维生素B , loon 娜次，肌内注射，每日1 一2 次，维生素C 0 . 2 群次口服，每日3 次，或。．5 一1 . 0 岁次静脉注射，每日1 一2 次，以保护心肌。
2 ．抗风湿治疗
( l ）水杨酸类药物阿司匹林3 一4 岁d ，分4 次口服；3 一5 岁儿童225 一300mg 口服，每日3 一4 次；6 一12 岁儿童300mg 口服，每日3 ? 4 次。
( 2 ）肾上腺皮质激素强的松5 一10 mg ／次或地塞米松0 . 75mg 次口服，每天3 次；氢化考地松100 一200 1119 ／次或地塞米松2 一10m 岁次，静脉滴注每天1 次，儿童用量酌减，激素治疗一般不超过
第四十三章部分非疼痛性疾病· 901
10 do
( 3 ）抗生素青霉素40 万一80 万了次，肌内或静脉注射，每日3 一4 次，以治疗和预防呼吸系统感染。
3 ．多动症状的治疗控制多动是治疗本病的关键。常用措施如下：
( l ）一般镇静剂适用于轻症患者，可使症状好转。① 安定2 . 51119 ／次口服，每日3 次，或安定10 mg ／次静脉注射，每日不超过30mg ；② 利眠宁10 1119 ／次口服，每日3 次；③ 水合氯醛5 一10 闹／次口服，每日2 一3 次；④ 鲁米那钠0 . 01 一0 . 03 岁次口服，每日3 次，或a . 1 一0 . 29 肌内注射，每日量不超过0 . 69 ；⑤ 氯丙嚓25 一50 Ing ／次口服或肌内注射，每日3 一4 次，与鲁米那钠合用可提高疗效。( 2 ）睡眠疗法适用于症状严重，经一般镇静剂治疗效果不佳者。① 冬眠合剂：根据患者血压、脉搏、呼吸及年龄，选用冬眠合剂工号（氯丙嚓50mg 、异丙嗓50rng 、呱替吮loomg ）、n 号（海特嗦0 . 3 一0 . gmg 、异丙嗦50mg 、呱替陡lootng ）或111 号（异丙嗦50mg 、呱替吮loomg ）按需要肌内注射、静脉注射、静脉滴注，使患者处于睡眠状态，必要时可与鲁米那钠合用。② 其他药物：四苯嗦12 . 5 一25 mg ／次口服，每日2 一3 次；氟呱利多1 一5 麟少次口服，每日2 一3 次，或5 一10 11 娜次肌内注射，每日1 一2 次，或51119 ／次静脉注射，儿童酌减。实施本疗法时应严密观察生命体征的变化，防治呼吸抑制、体位性低血压等并发症。
4 ．中医中药可用防风汤加减，同时可辅佐针刺疗法，取穴部位为风池、合谷、三阴交、太冲等穴位。
四、破伤风
破伤风（tetanus ）是由破伤风芽胞杆菌外毒素引起的神经中毒性损害，临床表现特征为牙关紧闭和全身骨骼肌强直性抽搐。
［病因病理］
引发该病的病原菌为破伤风芽胞杆菌，属革兰阳性厌氧菌，广泛存在于泥土和动物粪便中，在有利的生长环境中极易形成菌端芽胞，芽胞的抵抗力极强。皮肤伤口被含有破伤风芽胞杆菌污染、注射器污染及产后感染，同时合并其他细菌（尤其是需氧菌）感染，或局部有异物、坏死组织等，导致局部缺氧，使破伤风杆菌迅速生长繁殖，释放出大量外毒素（痉挛毒素及溶血毒素），外毒素通过周围神经及血流侵人中枢，阻断脊髓内的抑制性神经元，肌肉运动终板的突触后膜改变，导致兴奋性增高，传人性神经冲动不仅引起肌肉收缩的增强，而且使动作肌和拮抗肌同时发生收缩，导致典型的强直性痉挛。痉挛可自伤口局部开始，而后遍及全身（角弓反张）。
【 临床表现】
本病潜伏期一般7 一sd ，短者仅1 一Zd ，长者可达数月，以往接受过预防注射者，潜伏期会更长。
根据症状发生的部位和发展，临床表现可分为局部型、脑型、耳源型和全身型4 种主要类型。1 ．局部型为伤口附近的肌肉强直发硬，持续数周甚至数月，绝大部分可治愈而无后遗症，约1 ％可发展为全身型或死亡。
2 ．脑型最少见，多来源于头面部外伤，可首先出现脑神经麻痹，1 一Zd 内发展为全身型。3 ．耳源型为中耳炎的并发症之一，发展较慢，程度较轻。
4 ．全身型又分为上升型、下降型以及主要累及延髓和呼吸肌的内脏型。全身型最为多见，常首先出现咀嚼肌痉挛，进而出现角弓反张、牙关紧闭、四肢及躯干肌阵发性抽搐等。冷风、噪声、强光及皮肤刺激等均可诱发或加重抽搐。喉部肌肉和呼吸肌痉挛常能导致窒息和呼吸衰竭。
902 · 第四篇常见病症的诊治
呼吸肌麻痹和肺部感染是造成全身型患者死亡的主要原因，晚期患者可出现昏迷。多数患者恢复后留有睡眠障碍、肌阵挛、性欲减退及体位性低血压等后遗症。亦可遗留有心动过速、心律不齐、周围血管收缩、全身出汗、高热等自主神经症状。
【 诊断与鉴别诊断】
根据病史及典型的临床表现即可作出诊断，但应与其他原因引起的局部或全身肌肉抽搐性疾病相鉴别，如下领附近痛性病变引起的牙关闭合、脑膜炎、脑炎或疫苗注射后的抽搐，马钱子中毒、狂犬病、瘾病性抽搐和低钙性抽搐等。
【 治疗】
1 ．预防本病死亡率约高达30 % ，且后遗症较多，因此，应积极预防。主要预防措施如下：( l ）一般预防加强劳动保护，避免伤口污染；采用新法接生；伤口处理应加强无菌观念，并严格无菌操作。
( 2 ）预防接种对可能或易于受伤感染的人群，如战士、民兵、儿童、工人及农民等进行预防性自动免疫接种。
( 3 ）被动免疫皮肤损伤后，轻微表浅而清洁的伤口，经清创后不必被动免疫。伤口窄而深，污染明显或合并有感染或伤口内有异物者，均应注射破伤风抗毒素，进行被动免疫。
2 ．治疗
( l ）破伤风抗毒素（T . A . T ）或人体免疫球蛋白的应用因制剂分子量大无法通过血脑屏障进人中枢神经系统，所以只能中和伤口和血液内的游离毒素，不能中和与神经组织结合的毒素，因此应尽早应用，才能达到阻止神经组织进一步受损的目的。
破伤风抗毒素皮试阴性者，成人用2 万一5 万可d 、儿童1 万一2 万可d 静脉滴注，亦可大剂量应用（10 万一20 万可d ) ；人体免疫球蛋白3 仪刃一6 仪xju ，肌内注射。痊愈l 一2 个月后行主动免疫。
( 2 ）镇静剂使用镇静剂的目的是控制或减轻痉挛，降低组织氧耗量和降低体温，常用药物有：① 安定：具有镇静和肌肉松弛作用，应首选。5 一10m 岁次口服，每日3 一4 次，或10 一20n 娜次肌内注射。根据病情可重复给药，最大量印一soxng ，必要时静脉滴注或缓慢静脉注射，每日总量100 - 粼刃mg ；儿童每次。. 5 一1 . 011 州吨，每日3 一4 次。老年患者静脉给药时应警惕呼吸骤停。青光眼者慎用。② 眠尔通：成人期一《 幻m 州次，肌内或静脉注射，2 一4h 一次；2 岁以下儿童5O - 100 叹好次，2 一5 岁100 一Zoon 喇次，5 岁以上200 一3 （刃n 州次，每3 一4h 一次。③ 氯丙嗓：成人25 - 50m 岁次，儿童每次。．5 一In 娜kg ，肌内或静脉注射，根据病情决定给药次数，必要时可加用呢替吮25 一50 nlg ／次、异丙嗦25 一50mg ，行人工冬眠治疗，氯丙嗦有降血压作用，高血压患者应严密观察血压变化。④ 巴比妥类：苯巴比妥钠成人。．1 一。．3 岁次肌内注射，儿童3 一sm 酬（掩· 次）肌内注射，每日3 一4 次。严重者可用异戊巴比妥钠成人。．5 群次，儿童3 一Slr 娜（吨· 次），缓慢静脉注射。( 3 ）肌肉松弛剂适用于镇静剂不能缓解的严重全身性痉挛抽搐，应用时应备好氧气、气管插管器具、人工呼吸机等，呼吸停止后气管插管行机械通气。① 筒箭毒碱：成人巧一30n 娜次肌内或静脉注射，每日量可达300mg 以上；② 唬拍胆碱：成人50 一loon 娜次溶于10 ％葡萄糖刃一100 耐中缓慢静脉滴注；③ 潘库澳馁：0 . 5 一。．1 功『 （吨，次），静脉注射，根据病情变化可重复使用，但在肾功能损害患者其作用时间可明显延长；④ 维库澳馁：。．05 一。．121 娜（枯· 次），静脉注射，可重复使用，肝功能损害者其作用时间延长；⑤ 呢库澳馁：0 . 05 一0 . 11119 / （吨· 次），静脉注射，可重复使用。( 4 ）中医中药可选用追风汤加减、玉真散加减或祛风止痉汤加减等。恢复期可给予以益气养胃、通经活络的制剂。针灸颊车、下关、内庭、合谷等穴位。
第四十三章部分非疼痛性疾病· 903
( 5 ）其他治疗彻底清创、扩创；用3 ％双氧水冲洗伤口；用抗生素或抗毒素进行伤口周围封闭等。重症患者可应用糖皮质激素，以减轻脑水肿。
加强护理，保持室内安静，光线适宜；保持呼吸道通畅，加强营养，维持水、电解质及酸碱平衡，维持心血管系统功能稳定等。
第三节隔肌痉挛
幅肌痉挛是由各种原因引起的腼肌不自主的阵发性、规律性的收缩运动所致的一种病症。隔肌发生间歇性痉挛性收缩时，能引发异常快速的吸气，当呼气通过声门时，声门突然关闭，发出特殊的吸噎性“咯咯”样声音，因此，临床又称隔肌痉挛为“呢逆”。
【 病因J
隔肌受隔神经支配。月两神经发自颈3 一5 脊神经，其中枢位于颈3 一5 脊髓节，受呼吸中枢支配，其运动纤维分布于隔肌纤维束，感觉纤维分布于心包、纵隔胸膜、肋胸膜、服胸膜及胆囊等处。隔神经有时可与迷走神经、副神经及舌下神经相吻合。幅反射的传人路径为服神经和迷走神经。上述任何部位受到一定程度的刺激，均可引起隔肌痉挛。致病因素如下：
（一）诱发因素
吸人冷空气，暴饮暴食，吞咽干性食物过猛，吞入气体过多，饮酒及含气体饮料，吸烟过多，手术中刺激强烈，麻醉过浅，精神刺激等，均可诱发隔肌痉挛。
（二）对呼吸中枢及隔神经中枢产生刺激的因素
1 ．颅内压升高见于脑肿瘤、颅内出血、脑水肿、脑炎及脑膜炎等患者。
2 ．中枢神经系统炎症见于脑膜炎、脑脓肿、脊髓炎、脊髓结核及破伤风等患者。3 ．脑血液循环障碍见于脑动脉硬化、癫痛、脑缺氧等患者。
4 ．中毒见于乙醇中毒、尿毒症、糖尿病性昏睡、低血糖、烧伤、各种严重感染及败血症等。（三）对隔反射传入、传出神经及感受器产生刺激的因素
1 ．颈、胸部手术或疾病对服神经及迷走神经的直接刺激如甲状腺切除、颈部血管淋巴肿瘤切除等颈部手术的刺激及肿瘤浸润和压迫；纵隔肿瘤、肺门淋巴结肿大、胸骨后甲状腺、纵隔炎症、纵隔手术后、胸膜炎、肺炎、肺脓肿、肺肿瘤、动脉瘤、心肌梗死及心包炎等刺激隔神经和迷走神经等。2 ．腹部手术或疾病对隔肌腹面的直接刺激或刺激迷走神经见于腹膜炎、腼下脓肿、肝肿瘤及脓肿、肝炎、胆囊炎、坏死性胰腺炎及胰腺肿瘤、胃肿瘤及溃疡、肠梗阻、腹部手术后、腹水及妊娠等。【临床表现】
患者常因吸入冷空气、吞咽过猛等诱因而突然发病，表现为被动地、规律地发出吸噎性“咯咯”样声音，同时伴有腹肌抽动，每分钟可达20 一30 次，间歇3 ? 4 而n 又重复出现，持续时间不定，顽固者可持续数月，并伴有胃院胀满、食欲不振等消化系统症状。
临床上可根据发作持续时间的长短将隔肌痉挛分为暂时性和长期性，经治疗无效者称为顽固性脆肌痉挛。暂时性者常可自行缓解，勿需特殊治疗；长期性者多伴发于器质性病变，并可继发一系列病理改变，严重者可影响患者饮食及睡眠，消耗体力，使患者体质衰弱，甚至危及生命，应尽早进行治疗。
【 诊断】
本病具有典型的临床特征，诊断相当容易。但应详细询问发作的时间、频率、既往发作史、手术史、治疗史及其伴随症状等，以区别是暂时性、长期性或顽固性的厢肌痉挛，给治疗提供可靠的依
904 · 第四篇常见病症的诊治
据，依此制定出合适的治疗方案和判断预后。
在治疗隔肌痉挛的同时应重视病因诊断，以及时发现原发性器质性病变，尽早对因治疗，消除病因。此外，本病应与神经性声门痉挛相鉴别。应用X 线、B 超检查腑肌活动情况可有助于诊断。【 治疗】
治疗本病的关键是查明病因并尽快消除之，同时采取相应的治疗方法以终止腼肌痉挛发作，减轻患者痛苦，常用治疗方法如下：
（一）一般治疗
可采用刺激鼻粘膜、吸人热蒸汽、吞食烟雾、饮热水、暗示治疗、压迫眼球或颈动脉窦、牵引舌根、刺激咽部、指压眶上神经或隔神经等措施。
（二）药物治疗
根据患者的全身情况及发病原因，可选用以下药物：
1 ．氯丙嗦25 一50 mg ／次口服或肌内注射，每日2 一3 次。
2 ．氟呱利多2 . 5 一10In 岁次，稀释后缓慢静脉注射，4 一6h 用1 次。
3 ．氟呱吮醇511 娜次口服，每日3 次。
4 ．磷酸可待因0 . 03 一0 . 09 岁次口服，每日3 次，疗程2 一3do
5 ，东蓑若碱0 . 3 一0 . 6n 娜次肌内注射，每日2 一4 次。
6 ．多虑平25 11 州次口服，每日3 次。
7 ．丙咪嗓25 nlg ／次口服，每日3 次，最大量不超过225 mg / do
8 ．麻黄素5 一10 mg ／次，缓慢静脉注射或静脉滴注。
9 ．硝苯毗吮10 nlg ／次，舌下含化或吞服，30 而n 内无效者可再口服romg , 24h 不超过loomg 。ro ．利他林20n 喇次肌内或静脉注射，反复发作者，Zh 后可重复注射。
n ．华蟾素2 一4m 岁次肌内注射，每日2 一3 次。
12 ．乙酞哇胺。，25 一0 . 5 群次口服，每日2 一3 次。上述药物可单独应用，也可联合应用。（三）针灸、水针及耳穴压迫法治疗
1 ，针灸和水针取双侧内关、足三里、腑俞、后蹊等穴位进行针刺治疗，每日1 次，每次留针巧一20 而n ，亦可在上述穴位内注人适量安定、氟呱利多、局麻药及B 族维生素等行水针治疗，同时应用耳穴压迫法可提高疗效。
2 ．耳穴压迫法取耳部穴隔、胃、交感、神门、皮质下等穴位，局部消毒后，用胶布将王不留行籽固定于上述穴位，每日压迫4 一5 次，力量以患者能耐受为宜，隔日1 次，两侧耳穴轮换按压。（四）神经阻滞治疗
对应用其他疗法无效、症状严重者，可采用神经阻滞疗法。
1 ．隔神经阻滞以1 ％的利多卡因或0 . 25 ％的布比卡因10m 岁次，行单侧隔神经阻滞，可立即缓解隔肌痉挛发作，1 一3d 阻滞l 次，双侧交替进行。
2 ．第4 颈椎椎间孔阻滞以1 ％的利多卡因或0 . 25 ％布比卡因3 一5 1llF 次，行单侧阻滞，l - 3d 用1 次，双侧交替进行。
3 ．颈部硬膜外阻滞上述阻滞无效者，可试用该疗法。取现一7 或颈：一胸1 椎间隙行硬膜外间隙穿刺并向头侧置管，注人1 ％利多卡因或0 . 25 ％布比卡因5 耐，可阻滞双侧腼神经，间断给药3 一4d 可基本解除隔肌痉挛。在治疗过程中应严密观察呼吸幅度和甲几变化，必要时吸氧。（五）全麻禁闭重吸入治疗
使用无c 仇吸收装置的紧闭循环回路或低流量半开放回路，使呼出气体全部重吸入4 一sn 血，
第四十三章部分非疼痛性疾病· 905
即可消除末梢性隔肌痉挛，中枢性者宜配合使用咪哇安定、异丙酚、肌肉松弛药、高压氧等综合治疗。
（六）体外隔肌起搏器治疗
用中等量刺激，每分钟9 次，每次治疗30 一50 而no
第四节单神经炎
一、枕神经炎
枕神经炎（occinitial neuritis ）常因流行性感冒或受寒引起，也可见于颈椎增生、结核和外伤等刺激压迫颈神经所致。表现为后枕部及颈部浅表性锐痛，发作性加剧，并向顶部放射；头、颈部猛烈活动、咳嗽和打喷嚏可诱发或加剧疼痛；发作时患者不敢转动头部，头颈部常处于伸直位置。患者疼痛时轻时重，检查可见枕神经分布区感觉过敏或感觉轻度减退，枕大神经出口处有明显压痛。本病应与上颈段脊髓肿瘤或小脑肿瘤相鉴别。可采用药物（镇痛药、B 族维生素等）、透热疗法、针灸及枕大神经阻滞治疗。
二、肋间神经炎
肋间神经炎（Inteoos 翻～ti 。）可因带状疤疹、邻近器官和组织的病变（胸膜炎、肺炎、主动脉瘤等）、肋骨骨折、骨折后继发骨痴或骨膜炎、肋骨肿瘤及胸椎病变等引起。临床表现为沿肋间神经分布区疼痛，深吸气、咳嗽或打喷嚏易激发或加剧疼痛。有时呈束带样，相应皮肤有感觉过敏，相应肋骨边沿有压痛。应注意将本病与脊髓肿瘤、胸髓炎引起的后根痛相鉴别，也应与心绞痛、胃肠道疾病及胆道疾病所致的牵涉痛相鉴别。
对肋间神经炎患者首先进行病因治疗，同时可采用镇痛药、针灸、理疗和肋间神经阻滞治疗等。三、股外侧皮神经炎
股外侧皮神经炎（neuritis of lateral cutaneotls ? e of thigh ）又称感觉异常性股痛症（Me 司gia p ～山etica ) ，常因受压或外伤引起。患者多为中年男性，糖尿病、肥胖及妊娠等患者更易发生。表现为该神经分布区出现感觉异常，大腿前外侧部针刺感、烧灼感、麻木感或疼痛，局部感觉过敏、减退或缺失，多为单侧发病，久站或行走较久后症状加剧，肥胖者于坐位时最感不适，肌肉无萎缩，腔反射存在。可采用镇痛药、B 族维生素、股外侧皮神经阻滞、针灸及神经切断松解等治疗措施。四、臂丛神经炎
臂丛神经炎（b 二hial 讨～neuritis ）又称神经痛性肌萎缩（neu 司gi 。娜。腼phy ) ，由流行性感冒、受寒和躯体的病灶感染所引起，多见于成年人，呈急性或亚急性发病，初期疼痛位于锁骨上窝或肩部，如烧灼样、针刺样或酸胀样间歇性疼痛，而后转为持续性疼痛且阵发性加剧，疼痛很快传至同侧上臂、前臂和手部，可遍及整个上肢，尤以尺侧较甚，活动肢体或伸肘时加剧，休息或屈肘时减轻。在臂丛的行程上有明显的压痛区（锁骨上窝、下窝及腋窝处）；患肢可有感觉减退或过敏，肌力降低，后期肌萎缩；早期健反射活跃，后期减弱或消失；手及手指皮肤菲薄、发亮、肿胀、出汗异常。疼痛一般l 一3 周内逐渐减轻以至消失，约6 一8 周痊愈，可残留不同程度的肌萎缩。
急性期应用糖皮质激素、镇痛药及B 族维生素治疗，同时辅以针灸、理疗及拔火罐等治疗。中
906 · 第四篇常见病症的诊治
医以祛风散寒、舒筋活络为主，可用小活络丹、舒筋活络丸、防风汤加减。
第五节眩晕
眩晕（venigo ）是机体对空间关系的定向感觉障碍或平衡障碍而产生的一种运动幻觉。表现为患者感觉四周景物或自身在旋转、摇晃或移动，同时可伴有恶心、呕吐、出汗、面色苍白等自主神经症状。体征为平衡障碍、眼球震颤、指物偏向等。根据患者的临床表现不同，可将眩晕分为系统性（真性）眩晕和非系统性（一般性）眩晕。系统性眩晕由前庭系统（前庭末梢器、前庭神经及其中枢）病变引起，特征性表现为旋转性眩晕并伴有自主神经症状；非系统性眩晕多由全身性疾病（如高血压、贫血、低血压、神经症等）引起，眩晕为非旋转性，患者只感觉头晕、眼花、眼胀、头重脚轻、站立不稳等症状。
通常又将系统性眩晕分为周围性和中枢性眩晕，前者由内耳前庭至前庭神经颅外段之间病变引起；后者由前庭神经颅内段、前庭神经核及其联络纤维、小脑、大脑等病变引起。非系统性眩晕的处理重点是全身性疾病的诊断和治疗，本节不加赘述，常见的系统性眩晕有以下几种：一、内耳眩晕症
内耳眩晕症又称美尼尔病（Menie 。’s 山～e ) ，占所有眩晕症的ro ％一巧％。
【 病因】
引发本病的真正原因尚不清楚。目前认为主要由血管运动一神经功能紊乱引起。由于代谢障碍、内分泌失调、变态反应及精神障碍等因素，引起自主神经功能失调，因而导致迷路动脉痉挛、内淋巴分泌过多或吸收障碍，引发内耳淋巴系统显著扩张、膜迷路积水、水肿，内淋巴系压力显著增高，内耳末梢器（科蒂器）缺氧、变性等病理改变。
【 临床表现】
本症多发生于青壮年，男性多于女性，典型临床特征为发作性眩晕一听力减退一耳鸣三联征。眩晕发作时，患者自觉周围景物或自身在剧烈地旋转，睁眼、转动头部和身体时加剧，并伴有恶心、呕吐、面色苍白、出汗、眼颤、高声调持续性耳鸣等。患者常闭目静卧，每次发作时间数小时至数天不等，频度不一。病程长者可伴有单侧听力减退，每次发作均可使听力受到不同程度的损害。发作间期有感音性听力减退。
【 诊断】
依据本症典型的临床表现及各项辅助检查无阳性发现即可明确诊断，必要时可作甘油试验协诊。本病应与内耳疾患（炎症、迷路血液循环障碍、耳硬化症、中毒性迷路损害）、颅内疾患及其他原因引起的眩晕相鉴别。
【 治疗】
1 ．一般治疗急性发作期患者应卧床休息，半流质低盐饮食，作好心理护理，解除患者紧张焦虑情绪，恶心呕吐影响进食者，酌情静脉输液，以维持营养及水电解质平衡。
发作间歇期患者应注意生活规律，避免过度劳累及情绪波动，低盐饮食，以防止发作或病情进一步加重。
2 ．药物治疗
( l ）抗胆碱能药物① 东蓑若碱0 . 3mg ，口服或肌内注射，3 次／d ，抗眩晕作用最强，应作为首选药；② 阿托品0 . smg ，口服，3 次／d ；③ 普鲁本辛巧mg 口服，3 次／d ；④ 山蓑若碱5 一lomg ，口服或
第四十三章部分非疼痛性疾病· 907
肌内注射，3 次／do
( 2 ）镇静安定药物① 安定2 . 5 一smg ，口服3 次／d ，必要时肌内注射或静脉注射；② 冬眠灵25 mg ，口服，3 次／d ，必要时肌内注射或静脉注射；③ 苯巴比妥0 . 1 一0 . 3 ，口服，3 次／d ，必要时肌内注射；④ 英诺佛2 一8 耐，静脉注射，可明显减轻呕吐。此外，亦可选用三氟拉嗦、奋乃静、氟呢利多、丙氯比拉嚓等。
( 3 ）抗组胺药物① 苯海拉明25 一50mg 口服或肌内注射；② 安其敏（氯苯丁臻盐酸盐）25 一50 mg ，口服，3 次／d ；③ 茶苯海明（乘晕宁片）1 一2 片，口服，3 次／d ，小儿酌减；④ 异丙嗓12 . 5 一25fng 口服或肌内注射，3 次／d ；⑤ 肉桂嚓15 一3orng ，口服，3 次／d ；⑥ 敏可静25mg ，口服，3 次／d ；⑦ 苯甲嚓50 叱，口服，3 次／d 。
( 4 ）血管扩张药：① 地巴哇20mg ，口服，3 次／d ；② 陪他胺（抗眩吮）4 一smg 口服或肌内注射，3 次／d ；③ 烟碱50 一loorng ，口服，3 次／d 。
( 5 ）其他药物可选用肾上腺皮质激素、右旋苯丙胺、维生素BI 、凡、C 及胃复安、吐来抗等。3 ．星状神经节阻滞用I ％利多卡因或0 . 25 ％布比卡因7 一10ml 行星状神经节阻滞，双侧交替进行，开始1 一2 次／d ，一般1 · 3 次即可控制症状，以后根据病情变化可隔ld 或隔2d 阻滞1 次以巩固疗效，直至痊愈。其治疗作用机制可能是通过解除内耳血管痉挛、改善神经营养、减轻迷路水肿及调节自主神经功能而实现。
一般认为，早期应用星状神经节阻滞效果较好，如果阻滞5 次无效即应放弃本法。但也有人认为，对于病程较长的患者，施行该疗法应以ro 一20 次为界限判定其是否有效。
4 ．手术疗法仅适用于病情严重、发作频繁且其他方法治疗2 年以上无效的患者。手术的目的是破坏患侧的前庭神经、阻断前庭刺激性冲动信息传人中枢，从而持久地缓解眩晕症状。手术方式为各种途径的第现脑神经切断或前庭神经切断术，前者适用于单侧病变且听力已严重持久地受损者，禁用于双侧病变；后者适用于双侧病变或单侧病变希望保留剩下的听力者。亦有报道用超声波或冷冻破坏内耳迷路达到治疗目的者。
二、颈性眩晕
颈性眩晕是颈部病变引起的椎一基底动脉供血不足的一种综合征，即椎一基底动脉压迫综合征。
【 病因】
颈椎（尤其是现一，和现一6 水平）的钩椎关节向侧方增生形成骨刺或椎体半脱位或上关节突向前方滑脱，压迫通过颈椎横突孔的椎动脉或刺激推动脉周围的交感神经丛，使椎动脉痉挛、管腔狭窄，导致椎一基底动脉供血不足，尤其是在颈部转动或过伸时压迫更为明显，两者均使脑部血流减少。引起眩晕、耳鸣、听力减退等一系列临床症状。
【 临床表现］
本病多发于老年人，表现为旋转性、发作性眩晕，发作时患者感觉“天旋地转”或“站立不稳”或碎倒，常因变换体位、头部过度旋转或屈伸诱发或加剧症状，发作时间长短不等，短则瞬间即逝，长则达数小时或更久。发作时可伴有头痛、意识障碍（短暂性）及自主神经功能紊乱症状（恶心、呕吐、出汗、流涎、心慌、闷气等）。
【 诊断】
根据与头颈部活动有关的反复发作的眩晕或碎倒这一特征性表现，以及引颈试验可使眩晕、耳鸣消失，旋颈试验阳性，X 线平片有颈椎钩椎关节或上关节突骨刺形成、上关节突向前滑脱，即可确
908 · 第四篇常见病症的诊治
诊。脑血流图检查可助诊，椎动脉造影亦有助于了解椎动脉狭窄的程度和部位以及排除血管畸形性病变等。应注意将本症与美尼尔病相鉴别。
【 治疗】
1 ．病因治疗因本症由颈椎骨质增生或椎体半脱位而引起，所以首先应针对病因进行治疗。急性期以颈椎牵引为主，并配合理疗、高频热疗、按摩等以减轻对椎动脉及颈神经根的压迫。亦可使用颈托固定颈部，限制活动范围，减轻椎动脉弯曲和扭转。还可使用针灸、电针刺激等措施。2 ．对症治疗急性期可选用安定镇静药、抗胆碱药、扩张血管药以及抗组胺药等进行对症治疗，以减轻或控制眩晕症状。
3 ．神经阻滞治疗
( l ）星状神经节阻滞对本症治疗效果显著，阻滞后可消除交感神经过度兴奋，使颈总动脉血流速度和血流量均增加，改善头颈部血液供应。以1 ％利多卡因或0 . 25 ％布比卡因7 一10 而，行同侧星状神经节阻滞，每日1 次，5 次为l 疗程，平均4 一6 疗程后收效明显。
( 2 ）颈部硬膜外间隙阻滞选颈6 一：椎间隙行硬膜外间隙穿刺置管，分次注人0 . 5 ％利多卡因或0 . 125 ％布比卡因5 一10 耐，加人地塞米松5 一10rng 或氢化泼尼松25 一50mg ，每周1 次，5 次为1 疗程。
( 3 ）颈椎间孔阻滞、枕大（小）神经阻滞本病也可选用。
4 ．手术治疗经过各种保守治疗无效的重症患者，可行椎板切除、关节突切除，以解除对椎动脉和脊神经根的压迫，达到治疗目的。
三、良性发作性位置性眩晕
本病好发于30 一6O 岁的女性，常表现为自发性眩晕，当头部处于某特定位置时，引起眩晕发作，眩晕具有周围性、位置性特点。眼颤为旋转性或水平旋转性和易疲劳性。令患者采取诱发眩晕的体位，3 一65 常可出现眼球震颤，为潜伏期特征。神经系统检查无阳性体征，但应与前庭中枢病变相鉴别。
病程一般持续数周或数月即可自限性痊愈，一般预后良好，但易复发。发作期可选用内耳性眩晕病的治疗方法及药物，注意避免头位的急剧变动，防止发作。
四、中耳炎所致的迷路炎
急、慢性化脓性中耳炎常可导致迷路炎，多因中耳病变（胆脂瘤、炎性肉牙组织等）直接破坏迷路的骨壁引起，少数为炎症经血行或淋巴扩散所致。患者表现为阵发性眩晕，伴恶心、呕吐，重症患者亦可出现眼球震颤等。患者常有听力障碍及平衡失调，可有全身症状。
本病以治疗原发病为主，必要时可采用对症治疗措施。
第六节神经衰弱
神经衰弱是由于患者精神活动长期过度紧张，引起脑的兴奋和抑制功能失调而导致精神活动能力减弱的病症。临床特点是易于兴奋和迅速疲劳，伴有各种躯体不适和睡眠障碍。【病因】
社会心理因素是诱发本病的主要原因，凡能导致精神活动长期过度紧张的各种因素，如学习任务过重、工作忙乱、缺乏足够的睡眠和休息、主客观矛盾未能正确处理、长期情绪紧张或心情郁闷
第四十三章部分非疼痛性疾病· 侧刃等，均可促发神经衰弱。但是并非所有受强烈的精神刺激或进行持续紧张的脑力劳动者都会发病，有易患素质者，受到外来致病因素的影响后，较易发生本病。
本病的病理基础是大脑皮质内抑制过程减弱，神经细胞易兴奋、易衰竭，大脑皮质功能减弱，对自主神经功能的调控功能减弱因而出现一系列自主神经功能紊乱的表现。
【 临床表现J
本病占内科门诊初诊病例的10 ％左右，占神经精神科门诊初诊病例的50 ％以上。大多发生于16 一叨岁之间，男女发病率相似，以从事脑力劳动者居多，发病率为13 . 03 ％。患者叙述的症状非常广泛，大致可归纳为以下几方面：
1 ．过度敏感患者对细微躯体不适特别敏感，常诉说头晕脑胀、胸闷、心悸、腹胀、关节酸痛等，对外界强声、强光感到厌恶，不愿到人多嘈杂的场所活动，稍遇不如意事就易激惹、甚至暴怒，事过又觉后悔。
2 ．容易疲劳特别是精神活动能力减弱十分突出，患者常感到精神疲乏，注意力不能集中，记忆困难，新近发生之事难以回忆，看书不易掌握中心内容，用脑稍久则觉头痛、眼花、不能坚持。此外，还感到肢体无力，不愿多活动，工作和学习既不主动，又不能坚持。显示患者神经兴奋过程不足，反应低下。
3 ．睡眠障碍患者常感入睡困难，多恶梦、易惊醒，醒后难再人眠，多梦的患者常以为梦境白占了睡眠时间，使脑子得不到休息。有的患者虽然能保持足够的睡眠时间，但醒后仍然困倦，疲乏不能解除。有的患者夜间不眠，白天嗜睡，但一旦上床又无法人眠。
4 ．自主神经功能紊乱可出现心动过速、血压偏高或偏低、多汗、肢体发冷、厌食、便秘或腹泻、尿频、月经不调、频繁遗精、早泄或阳痰等。患者常自觉消瘦，有的可出现昏厥发作。5 ．疑病和焦虑这是一类继发的病理心理反应。许多患者在躯体不适感和自主神经功能紊乱的影响下，常集中注意于自身的各种变化。由于对疾病缺乏认识，可产生各种疑病观念。如因心悸或脉搏增快而疑有心脏病，或因治疗未立即见效、时好时坏而自认为患了不治之症，从而焦虑不安，使神经活动过程更加紧张，症状也进一步加重、增多。症状的变化反过来又可加重患者的疑病和焦虑。
本病大多逐渐开始，症状时轻时重，病程可迁延很久，病因消除或休息后，症状可明显减轻或消失。如遇工作繁忙、休息不足或心境不佳，症状可再加重。
I 诊断】
目前尚缺乏客观体征和辅助检查作为神经衰弱的诊断依据，临床诊断主要依据以下几点：① 有神经衰弱的基本症状；② 病史和系统的检查未发现相应的躯体疾病或其他精神疾病；③ 起病与精神因素有密切联系；④ 病程有反复和迁延的倾向，其波动与精神因素有关。
本病应与甲状腺功能亢进、高血压病、动脉硬化症、精神分裂症、抑郁症等鉴别诊断。【 治疗】
神经衰弱的治疗原则是：精神心理治疗与药物治疗、物理治疗相结合，同时应注意安排合理的作息制度和进行合理的体格锻炼，医生与患者之间建立相互信任的良好关系，是保证治疗顺利进行的关键。
1 ．心理治疗建立良好的医患关系，高度关心患者的情感，引导患者认识所患疾病是可治愈的，减轻患者心理负担。帮助患者合理安排作息制度，指导患者用脑卫生，生活规律，多参加文体活动，纠正不良性格和生活方式。
2 ．药物治疗可应用抗焦虑药安定每次2 . 5 一5 . omg 口服，每天3 次，催眠药舒乐安定2 . omg
910 · 第四篇常见病症的诊治
睡前口服，同时可辅以物理治疗及中医中药治疗。
3 ，星状神经节阻滞治疗可抑制交感神经干，调节自主神经功能，增加脑血流和脑供氧，改善大脑皮质神经细胞的能量代谢，增加大脑皮质神经细胞内能量储备，促进大脑皮质内抑制过程功能恢复。可用1 ％利多卡因或0 . 25 ％布比卡因8 一10 血行星状神经节阻滞，双侧交替进行，每日或隔日1 次，首次治疗后患者症状即有所缓解，4 周后可痊愈。
第七节不安腿综合征
不安腿综合征或不歇腿综合征（心tless leg 卿‘Ine ) ，最先由Willis 1685 年描述，1861 年Wittrrlanck 命名为不妥胫（? etas tibi ? ）。1861 一1923 年曾有人将本征视作瘾病和神经官能症，并未预以特别重视，直到19 科年，Ek 】 ～才对本征做了全面的研究和阐述，并将此病列为一种独立的综合征。本症给予内科一般常规保守治疗预后较差，很少得以根治，而麻醉治疗的效果则较好。【病因和发病机制】
本病的病因及发病机制尚不十分清楚。近年来有关研究认为本征发病可能与下肢局部的血运障碍有关，即各种原因所致的下肢局部缺血、循环功能障碍等，使局部组织的代谢产物蓄积并刺激神经肌肉炎性反应而引发本病，支持该观点的根据是本征可于服血管扩张药、发热、运动后得以缓解，并可因着凉、长期站立行走、过度疲劳及饮酒而诱发加重。
由于本征常有不安、精神紧张、神经衰弱和精神抑郁状态等，所以有人认为精神因素可能与本病的发生有关。本症常并发于尿毒症，有人将其归类于泌尿系统疾病之神经损害中。另外，妊娠、贫血、神经肌肉疚病以及糖尿病、乙醇中毒等代谢性疾病亦可诱发本征。
【 临床表现】
本病以自觉症状为主，发病率女性多于男性，年老者多于年轻人，以中老年人为多见，常表现为一侧或双侧膝以下至足背之间有难以忍受的蠕虫爬行感或虫啄样不适感，使患者不断起来走动或挥动双腿，以驱散不适。因此患者就诊时双下肢一刻也不安宁，除小腿是常发部位外，个别还可见于大腿、足尖甚至上肢。
不快感的部位可在皮肤表面，也可位于骨骼或肌肉深处，多在安静时发作，特别是在夜间发作尤为多见，以致影响休息与睡眠，久而可形成精神紧张、不安、失眠等神经衰弱而加重本征病情。发作时程度轻重不一，发作时间长短不定，短者数分钟，长者可达数小时，甚至彻夜难眠。每遇站立时间过长、长距离行走或下肢过度疲劳以及天气变化着凉等可诱发加重。发作时虽有酸胀不适及难以言表的痛苦，但一般均无明显疼痛、麻木及不适。
【 诊断】
1 ．在健康人群患者，如果出现上述不适感，并于安静时特别是夜间频繁发作，迫使患者不断摇动肢体，症状便可缓解或减轻，而无其他明显的合并疾病，一般即可作出明确诊断。
2 ．部分患有糖尿病、尿毒症、神经肌肉等代谢性神经疾病，以及患有缺铁性贫血的患者，如果出现两小腿蠕虫爬行样不适感，并被迫两侧肢体不断摇动即可诊断本征。
3 ．患者多同时有神经衰弱或瘾病样发作。
4 ．体格检查无局部血管疾患，动脉搏动正常，皮肤温度正常，精神系统检查未发现感觉、反射、肌力、肌张力等方面的明显异常，肌电图、肢体血流图及X 线检查均无异常改变。
符合诊断标准1 与3 、4 条或符合2 与3 、4 条即可确诊。
第四十三章部分非疼痛性疾病· 911
【 鉴别诊断】
1 ．低血钾周期性麻痹发病以20 一40 岁为多见，男性多于女性。一般均在夜间睡眠后清晨起床时突然发现肢体酸软麻木，不能活动为主要症状，可伴有肢体酸胀不适，针刺样或蚁行感觉，双侧瘫痪，近端肢体重于远端，下肢重于上肢。疲劳、受凉、精神刺激和酗酒、饱食可诱发。每次发作持续数天。实验室检查血清钾降至3 . 5 InrnoFL 以下，ECG 检查呈现低血钾性改变。肌电图检查提示电位幅度降低，数量减少，静息膜电位低于正常，即可作出明确诊断。
2 ．下肢雷诺病该病属自主神经功能紊乱引起的肢端小血管痉挛或功能性闭塞性局部缺血现象，易发生于青年女性。临床表现为间歇性胶体血管痉挛伴有肢端温度降低，下肢酸胀不适，皮肤发凉出冷汗，常伴有蚁行感、麻木或疼痛。缺氧期明显可见感觉障碍，肢端青紫或蜡状，疼痛较明显，晚期可见溃疡或坏疽，肌肉可有轻度萎缩。遇寒冷、着凉、精神刺激及其他因素可诱发加重。血管造影可见下肢血管显影差，末梢血管管腔直径缩小等，可资鉴别。
3 ．血叶琳病血叶琳病是一种比较少见的原因不明的代谢性疾病，临床表现较为复杂多变。周围神经症状表现为下肢肌力软弱，酸胀不适，肌张力降低，胜反射迟钝。感觉可有下肢麻木疼痛、烧灼感。精神症状可有神经衰弱、意病等症状。实验室检查：尿、便可有尿叶琳和粪叶琳存在；血中网织细胞增多；骨髓象见红细胞母细胞增生，内含大量尿叶琳及粪叶琳即可做出诊断。【治疗】
1 一般治疗一般常选用血管扩张剂、镇静剂或精神安定剂治疗。烟草酸每次0 . 19 口服，3 次／d ；苯巴比妥0 . 03 一0 ．肠mg 口服，每晚1 次。② 地巴哇每次10mg 口服，3 次／天；安定smg 口服，每晚1 次。③ 必要时可舌下含服化硝酸甘油片以暂时缓解症状。
2 ．硬膜外阻滞可用0 . 5 ％利多卡因18 间、醋酸强的松龙印mg ( 2 . 5 时）或东食若碱0 . 3mg 的混合液实施硬膜外阻滞，每周1 次，4 次为1 疗程。
据报道，硬膜外间隙注射药物是治疗本征最为有效的方法，特别是对健康人群患病而无其他夹杂症者有独特疗效，一般经2 次治疗后症状全部消失并治愈。愈后随访1 年，返诊率仅为8 . 8 ％。而采用内科常规保守治疗的患者，治愈率为84 % ，返诊率为41 . 6 % ，与硬膜外阻滞治疗患者相比有明显差别。
3 ．其他疗法对于自觉症状较重者，应给予局部按摩、针灸、推拿、理疗等综合治疗。对于患有尿毒症、糖尿病等代谢性神经疾病变者以及患缺铁性贫血者，应给予相应的对症治疗。
第八节肢端感觉异常症
肢端感觉异常症是一组不同于神经系统器质性病变、雷诺病、血栓闭塞性脉管炎所致感觉异常的独特临床症候群。本病虽为神经系统的非器质性病变，但患者自觉症状明显，非常痛苦，由于无明确的病因，所以治疗起来亦无从下手，用改善微循环及营养神经的药物，有一定的效果，但缓慢且复发率较高，采用麻醉方法治疗，效果确切可靠。
【 病因病理】
肢端感觉异常症的原因不明，可能与自主神经一血管功能失调及内分泌因素有关。该病的病理变化多为功能性，属主观感觉障碍，肢端末梢及血管无明显病理改变。
【 临床表现】
本病好发于女性，且多为上肢，下肢者少见。多为夜间在睡眠中突然发作的肢端麻木，可同时有刺痛、发凉、蚁走感等感觉异常。常因麻木、疼痛等而影响休息及睡眠，患者常痛苦不堪，查体无
912 · 第四篇常见病症的诊治
明显体征。症状多为双手麻木，也可为单上肢及下肢，但很少。
［辅助检查】
1 ．物理检查
( 1 ）皮肤指甲检查肢端皮肤弹性、色泽均正常，无溃疡，无苍白一紫维一潮红现象；指甲无变脆、无光、脱落等现象。
( 2 ）指压甲床试验指压甲床后苍白，恢复红润的时间正常，无延长。
( 3 ）皮肤划纹反射皮肤划纹反射正常，无交感神经活性增强反应。
( 4 ）皮肤划毛试验肢端感觉正常，对称，无感觉减退，有助于排除器质性神经系统病变。2 ．实验室检查
( l ）甲皱微循环检查毛细血管外形无扭曲、缠绕，血流速度无减慢，肢端小动脉无收缩。( 2 ）阻抗血流图检查指（趾）端可记录到明显的搏动性血流，无发作性减弱、消失现象。( 3 ）激发试验将指（趾）浸于40 ℃ 左右的冷水中1 而n ，可诱发苍白一青紫一潮红出现，或握拳1 而n 后，在弯曲状态下松开手指，可诱发上述现象，称激发试验阳性。肢端感觉异常症患者激发试验为阴性结果。
【 诊断标准】
1 ．夜间睡眠中突然发作的肢端麻木、刺痛、发凉、蚁走感等感觉异常。
2 ．查体无阳性体征。
3 ．各种辅助检查（如甲皱循环检查、阻抗血流图检查和激发试验）结果阴性。
【 鉴别诊断】
1 ．凡卿阳d 病是血管神经功能紊乱所致的肢端小动脉痉挛性疾病。起病缓慢，发作与受寒有关，情绪激动可引起发作。典型的发病过程是当肢端受到冷刺激后，肤色出现苍白一紫绪一潮红。然后再恢复到正常颜色，此过程中同时伴有局部发凉、麻木、针刺样疼痛等不适。受累肢端主要见于手指，且呈双侧对称，最早由小指和无名指的指尖开始，然后波及整个手指及其他手指、甚至手掌，局部加温、揉搓及挥动上肢可使发作停止。长时间患病可致指端皮肤营养不良。甲皱微循环检查、阻抗血流图检查、激发试验结果为阳性。而肢端感觉异常症多在夜间睡眠中发作，持续几小时，查体无阳性体征，长期发作皮肤无改变。
2 ．, 血栓闭塞性脉管炎是一种血管闭塞性病变，主要侵犯末梢动脉、静脉，多见于青壮年男性（男：女为75 : l ) ，多有重度吸烟或受寒史，下肢最常受累，往往有间歇性跋行，疼痛异常剧烈。3 ．闭塞性动脉硬化是由周围动脉发生粥样硬化病变，以致慢性变窄或闭塞的一种疾病。多见于50 岁以上的男性。查体足背和股后动脉搏动减弱或消失，听诊腹主动脉和周围血管有连续性杂音。
4 ．颈椎病是指由颈椎增生等原因引起的综合征，主要是颈肩痛，放射到枕部及上肢。多见于老年人，行神经系统检查可有相应神经支配区感觉异常，X 线和CT 检查可确定病变部位。5 ．胸廓出口综合征是指臂丛神经和锁骨下静脉于胸廓出口、胸小肌咏突附着部受压引起的综合征。症状为单侧上肢痛，常在尺神经分布区，做Ad 山son 试验、挺胸试验阳性。
6 ．腕管综合征是走行于腕管中的正中神经受到卡压引起的其分布区感觉异常综合征，压迫正中神经1 一2 而n 疼痛加重，有助于诊断。
【 治疗】
（一）一般治疗方法
患者应注意休息，避免劳累和精神过度紧张。口服烟酸每次50 一20omg 和维生素B ：每次100
第四十三章部分非疼痛性疾病· 913
rng , 3 次／d 。对于睡眠功能紊乱的患者，睡前可应用镇静药。
（二）神经阻滞疗法
1 ．交感神经节阻滞可用1 ％利多卡因或1 ％普鲁卡因ro 耐施双侧星状神经节交替阻滞，适用于上肢受累者，开始每日1 一2 次，病情稳定再改为l 一3d 阻滞1 次。对上肢感觉异常患者，用星状神经节阻滞后绝大部分患者症状消失，达到治愈。
对于下肢受累患者，可行腰交感神经阻滞，通常需同时阻滞腰椎3 个神经节，即腰：一4 ，其中以腰：交感神经节最为重要，多可取得满意治疗效果。
交感神经阻滞治疗的机制可能与调节自主神经活性、改善局部血流、消除代谢产物有关。2 ．硬膜外阻滞常用2 ％利多卡因5 耐＋维生素Bl : 500 滩＋山蓑若碱10rng + 0 . 9 ％氯化钠至20 诫施硬膜外阻滞，每3 dl 次，每5 次为1 疗程。阻滞的穿刺部位根据病变区域和范围而定。下肢患者可行单次阻滞，也可采用连续置管，每晚睡前给药1 次，但留管时间一般不超过1 周，并且治疗中要严格无菌操作，避免医源性感染。
第九节发作性嗜睡病
发作性嗜睡病是自控性睡眠失常，1850 年由晓11 ～首先记述并命名，常始于青少年，一旦发病就要持续到整个成年期。
【 病因和发病机制】
本病系中脑网状结构、视丘下部、边缘系统、视丘一大脑皮质系统的觉醒维持功能障碍，大部分患者的病因不明，可能与遗传、传染病、脑外伤、长期过度疲劳、脑供血不足、第三脑室肿瘤有关。研究发现，嗜睡或睡眠动物的血浆中含有delta 因子，此是一种具有使睡觉动物嗜睡或是增加浅睡眠的物质。另外，某些疲劳产物或某些未明的催眠毒素亦可能与本病有关，因为其不仅能激活血清素能神经元，引起深睡眠，而且还可抑制网状结构传入刺激的作用。
【 临床表现】
该病的特点是突然发生短时、反复发作且不可抑制的嗜睡，患者表现为总想人睡，有打吨样闭眼，尤其表现为白天多次不能控制的嗜睡。白天发作性人睡而夜间有睡眠障碍，晨起即感疲乏无力、健忘。发作数分或数十分，尤其是易在无体力活动时出现，睡眠冲动显著，以致不能坚持一堂课或一个会议，噪音和触动能将其唤醒，且醒后有短时的清新感。
【 诊断】
主要诊断标准有：① 白天有多次不能控制的嗜睡，不能坚持正常上课或工作；② 嗜睡发作时有面部肌张力突然丧失，呼吸、脉搏变缓；③ 白天测脑电图示动眼睡眠的持续性浅睡眠，颈椎X 线片检查无异常。
【 鉴别诊断】
由于本病开始时可有视力模糊、复视及睑下垂，所以应注意将其与眼科疾病相鉴别。同时应与各种全身性疾病如幻eine 综合征和乃。kwi 改ian 综合征相鉴别，还应与碎倒症、睡眠瘫痪、催眠性幻觉等相鉴别。
【 治疗】
1 ．一般治疗方法给患者予以生活指导，有计划地安排好小睡，勿过度劳累。
2 ．药物治疗应用三环类抗抑郁药（丙咪嗦、氯丙咪嗦、阿米替林）、单胺氧化酶抑制剂（苯乙脐类）或兴奋药（苯丙胺、呱醋甲醋、呱苯甲醇）进行常规治疗，取得稳定疗效后逐渐减量，亦可在晚间
914 · 第四篇常见病症的诊治
睡眠前给予小剂量氯丙嚓治疗，并辅以大剂量维生素C 、钙剂、谷氨酸、胧氨酸及抗组胺药等。可使症状缓解，药物治疗中，用药时间应依据患者的学习和工作而定，并不得从事高空、驾驶及水上工作。
3 ．星状神经节阻滞双侧星状神经节交替性阻滞是治疗本病较好的方法。常用药物为0 . 5 % 布比卡因4 一5 司＋吗啡2 一3mg ＋地塞米松Zmg ，间隔2 dl 次，6 次为1 疗程。在首次治疗后，病人即可在次日上午自觉明显好转，能自我控制，嗜睡消失，下午自我控制力减弱，但嗜睡时间明显缩短。一般经1 个疗程治疗后白天嗜睡征消失，自控能力恢复正常，能进行上课学习或正常工作。
（薛富善张玉琴）
