癌症是当今严重威胁人类健康和生命的疾病之一，成为仅次于心血管疾病的第二号“杀手”，是现代医学研究的重要课题。WHO 估计全世界每年有720 万人身患癌症，我国至少约宝力万人受到癌症的袭扰，每年约有150 万人身患癌症，约有100 万人因癌症引起疼痛。全世界每年死于癌症的人数在70 万一130 万。癌痛比较严重而治疗又十分棘手。在接受抗癌治疗的成人和儿童中，约50 ％的患者有不同程度的疼痛，70 ％的晚期癌症患者均有疼痛，30 ％的患者有难以忍受的剧烈疼痛。虽然癌痛只占急、慢性疼痛的3 ％左右，但其疼痛的特殊性、持久性被某些人称之为“疼痛之冠”。据发达国家调查，5O ％以上的癌痛患者未能得到满意的治疗。虽然WHO 提出到2 ( X 刃年在全世界“使癌痛患者不痛”的总体目标，但付之实践差距尚远。癌痛患者不仅本人遭受难以忍受的巨大痛苦，而且给其家庭和社会带来许多负担。
癌痛的原因是多方面的，除癌肿直接引起的疼痛外，尚因癌肿治疗（包括手术治疗、化疗、放疗）、精神心理因素、社会因素等诸多方面的原因。但大多数癌痛可以被有效地控制。目前由于许多医务人员对有效的评价和治疗癌痛的知识不足，患者对缓解疼痛的消极态度及药物管理的难度、费用等因素，加之用药不当从而造成了多数癌痛患者得不到正确及时的治疗，致使部分患者在临终前仍有疼痛。
一、控制癌痛的重要性
在病理发展过程中，恶性肿瘤细胞的过度生长使癌痛患者的脏器功能减退，体力和耐力降低，食欲减退，睡眠欠佳失眠，身体明显消瘦，患者过多地考虑疼痛而失去自控，消遣娱乐受限，焦虑、恐惧、抑郁、烦恼，社会活动减少，情感降低，甚至出现变态心理，随病情发展形成恶性循环。癌痛可随着疾病的治愈而解除，也可能成为癌肿治愈性治疗的一组症状而长期存在，消除痛苦、治愈癌症是医务人员的双重责任。治疗癌痛主要有两种目的：一是缓解疼痛所引起的痛苦。因为癌痛可限制活动，减少食欲，影响睡眠，加重患者衰竭，二是缓解、减轻心理负担。癌痛使患者在心理上承受着巨大压力而产生孤独、焦虑感，随着疼痛的出现和逐渐加重丧失对癌症治疗的信心，从而产生恐惧心理而加重痛苦。当疼痛加剧时，患者可出现抑郁甚至产生轻生思想和采取自杀行为。
缓解和控制癌痛不但可以减轻患者精神上的痛苦，而且通过合理用药，能提高患者的生存质量，增强治疗信心，为患者进行综合治疗提供时掀从而延长患者的生命。
二、癌痛治疗的概况
疼痛是“一种不愉快的感觉和情绪上的感受，并伴有实质或潜在的组织损伤”。疼痛的强度和组织损伤的程度不成正比，但它可使神经系统内许多部位受影响。人体对疼痛的感觉决定于上行传导途径中伤害感受与非伤害刺激之间的复杂的相互作用，同时也与疼痛抑制系统的活化有关。
916 · 第四篇常见病症的诊治
而内脏痛还涉及复杂的胸、腹腔脏器自主神经系统的传导，故对疼痛尤其癌痛的治疗应综合考虑疾病的部位和疼痛的分期，病理学诊断和分型，肿瘤的治疗史及内科其他情况，还应分析疼痛的性质、心理状态、文化背景和身体素质等多种因素，进行综合评估，同时还需要不断地进行疼痛治疗效果的修正一再评估一再修正。
目前较为常用的方法是（W 书0 ）推荐的三阶梯止痛法及许多其他的药物和非药物疗法或神经的毁损疗法等。但最佳的治疗方案应是随着患者机体状况和疼痛性质的变化而改变的综合治疗方法。无论是单一的还是联合使用的止痛方法，都必须有效、可靠、安全。一般多从单一用药开始而逐步到联合用药。按WHO 止痛的三阶梯疗法：第一阶梯为非阿片类药加减辅助药物；第二阶梯为弱、中效阿片类药物加用非阿片类药物和加减辅助药物；第三阶梯为中、强效阿片类药物加减非阿片类药物和加减辅助用药。即由弱效到强效，由单一用药到联合用药，由低侵人到高侵人的总体治疗方案。三阶梯药物疗法的目的，旨在最大限度地控制癌痛，直至癌痛患者生命结束为止。ven 倒Fridda 报道意大利米兰国立癌痛研究所疼痛科，治疗229 例癌痛患者采用三阶梯疗法，取得明显的治疗效果。
三、癌痛治疗目前存在的问题
疼痛治疗尤其癌痛治疗有时常常不能令人满意，其原因有：① 耐受疼痛的个体差异较大，它还受文化素质、心理状态、经济条件等许多因素的影响。有的患者虽有剧烈疼痛，但不愿诉说。② 部分医务人员对癌痛的治疗程序知之较少，可能还没有认识到癌痛治疗的重要性或认为患者的疼痛不存在，甚至个别医生从未受过培训，对癌痛三阶梯疗法全然不知。③ 患者和家属甚至医务人员可能担心应用麻醉性镇痛药会导致药物的成瘾而不易戒断。而有的医务人员对早期轻度的疼痛患者，不分析是否需要，即给予阿片类药物，致使部分患者过早出现药物依赖、成瘾和产生副作用，孰不知当今对疼痛治疗的手段和治疗用药之多样化，可以明显缓解疼痛症状，甚至可以达到完全无痛之效果。
由于癌痛持续时间长而且逐渐加重，故适时、恰当、正确、综合、治疗癌痛十分必要和重要。
第二节癌痛的病因与分型
一、癌痛的病因与分型
（一）癌痛的病因与分型
1 ，直接由癌肿引起如造血系统的癌肿引起疼痛，脊髓发生的癌肿等引起肢体、躯体痛等。2 ．癌肿治疗并发症引起如手术、放疗、化疗引起局部组织纤维化或神经损伤性疼痛。3 ．间接由癌肿引起随着肿瘤的生长或肿瘤转移而引起生理、生化改变及伴随肿瘤本身出现的症状所致的疼痛。
4 ．其他其他多种原因的复合所弓l 起的疼藏不直接与癌肿及其治疗有关的疼痛，即癌肿合并其他原因引起的疼痛。
（二）癌痛的分型
1 ．急性癌痛直接与癌肿诊断和治疗有关的急性疼痛，或者因癌肿生长迅速而突发的急性疼痛。
2 ．慢性癌痛与癌肿的诊断、治疗有关的或癌肿进展压迫脏器及脏器包膜膨大，压迫、侵犯神
第四十四章癌痛· 917
经引起的疼痛。
3 ．癌痛合并其他慢性疼痛病症。
4 ．癌痛伴药瘾疼痛如长期使用美散痛或大量服用非菌体类药物及滥用药物者。5 ．晚期癌痛患者的临终疼痛是持续时间最长的顽固性疼痛。
二、癌痛患者的急、慢性疼痛
（一）急性疼痛
直接由癌肿引起的急性疼痛，可发生在癌肿早期或在癌肿的进展期。一般认为“癌肿早期不疼痛，疼痛早期不是癌的观念”，此种认识未必合理。某些癌肿的早期诊断比较困难，疼痛症状可被忽视。但是40 ％一50 ％的早期乳腺癌、卵巢癌、前列腺癌和直肠癌可出现疼痛。某些分化低的或未分化癌早期，原发病灶无任何症状，而转移灶出现疼痛，如癌肿的脑转移伴随头部剧痛。作者遇一例皮肤恶性黑色素瘤患者局部切除不彻底而在短期内脑转移伴剧烈头痛，因误诊死亡后尸检发现脑、肝已形成数个转移病灶。癌肿的发展侵犯肋骨或其他长管状骨引起骨折所致疼痛者亦不少见。若癌肿压迫空腔脏器形成肠道扭转套叠者可引起急性疼痛。
在癌肿诊断过程中，在各种治疗特别是手术切除后可出现急性疼痛。在化疗、放疗及在皮质类固醇停药后可出现急性疼痛。在放疗中由于皮肤的灼伤、粘膜炎症、食管咽喉部的炎症致局部急性疼痛。在化疗中可出现肌痛、关节痛，胰腺炎及胃肠道反应引起的相关部位的急性疼痛，前列腺癌、膀胧癌切除后引起痉挛性疼痛等。对急性疼痛多可以针对病因及时治疗，效果甚好。（二）' ｝曼性疼痛
1 ．直接由肿瘤引起的疼痛
( 1 ）肿瘤侵犯、压迫神经和神经丛（干）由脊椎骨的原发或转移癌造成的病理性骨折压迫邻近的神经或神经根，可产生神经支配区的锐痛，此神经痛属机械性压迫或神经根部位炎性水肿所引起。有时可以产生以持续性灼痛为特征的根性神经痛，这种传人神经性疼痛，在感觉丧失区可出现感觉过敏、迟钝或感觉减退。当肿瘤侵犯至腹腔神经丛、肠系膜或腰骸神经丛时可产生定位不准确、反复发作的钝痛。其疼痛的机制可能是神经鞘内的神经纤维被压迫及神经营养血管被癌细胞堵塞，从而使神经纤维呈缺血、缺氧状态并产生致痛物质所引起。
( 2 ）癌肿侵犯骨骼原发癌或继发癌直接侵犯骨膜、骨骼是肿瘤患者疼痛的主要原因。如乳腺癌和前列腺癌的骨转移，疼痛局限于某一部位，肋骨癌引起脊背部痛及髓部肿瘤的膝关节痛等，此种疼痛多为持续剧烈的疼痛，因骨膜和骨髓中存在与疼痛有关的感觉神经末梢，由于骨膜受刺激或骨髓内压升高而产生疼痛。疼痛的机制可能是由于骨髓破坏、骨质溶解，造成骨的血液循环障碍或者是骨膜的伸展膨胀及病理性骨折而引起。脊椎骨的原发癌或转移癌压迫神经根或感觉神经可产生体表痛。在骨肿瘤侵犯神经丛时可出现剧痛。恶性肿瘤骨转移的部位是脊椎、颅底、骨盆、胸骨、肩月甲骨及长管状骨。
( 3 ）癌肿侵犯脑和脊髓恶性肿瘤最容易转移的脏器是肝、肺、脑。脑转移多见于小细胞型肺癌、乳癌、恶性黑色素瘤及皋丸、肛门的恶性肿瘤。早期出现弥漫性头痛，可伴有轻度偏瘫和其他中枢神经系统症状。此种疼痛通常是癌肿侵犯脑膜、静脉窦和脑膜动脉所致。脊髓和脑干的转移癌可产生顽固性中枢性头痛，当然若单一的小转移灶则头痛相对较轻。硬膜外间隙和脊髓的转移瘤多通过椎间孔侵人椎管内压迫脊髓而产生背腰部钝痛。
( 4 ）肿瘤侵犯实质脏器肝、脾、胰、肾等实质脏器当被癌肿侵犯时，被膜的迅速膨胀，使被膜上的伤害性感受器敏感而引起疼痛。此种疼痛是不准确的胀痛、钝痛，多与受损脏器的支配神经节相
918 · 第四篇常见病症的诊治
关。若癌肿侵犯胰腺可引起消化性胰腺炎，使胰管扩张，胰腺坏死及致痛物质的产生而引起剧痛。对实质脏器疼痛的鉴别，如肝、脾、肾发生梗塞病灶时的疼痛多为突发的局部疼痛。若肝脏发生脓肿时多伴有其他全身症状，此点化验室检查及B 超检查即可鉴别。
( 5 ）癌肿侵犯空腔脏器癌肿侵犯和压迫空腔脏器，如胃肠道、胆管、输尿管、膀胧等可引起压迫堵塞症状及平滑肌痉挛收缩而引起疼痛，疼痛性质多为钝痛，但若严重堵塞、收缩致缺血时可产生剧烈的疼痛，定位不太准确，反复发作伴逆蠕动时可出现恶心、呕吐等症状。胃肠道的巨大肿瘤、溃疡出血或恶性淋巴瘤亦可出现疼痛和不适。胸腔恶性肿瘤如胸壁间皮瘤、纵隔恶性肿瘤等亦可出现胸背疼痛，但多伴有其他症状，如胸闷、胸水及腔静脉压迫症状。
( 6 ）癌肿侵犯和堵塞脉管系统当癌肿侵犯血管可引起周围淋巴管炎及血管痉挛，产生弥漫性灼痛和持续性疼痛。若癌肿阻塞血管，可因静脉回流障碍而引起远端肢体疼痛和水肿。胸腺瘤、支气管肿瘤、恶性淋巴瘤可引起上腔静脉综合征，颈面部静脉扩张、水肿并出现胸痛和头痛。( 7 ）粘膜坏死、炎症和溃疡这种疼痛主要发生于唇癌、舌癌、口腔牙酿癌、喉癌和消化道、泌尿生殖道的癌肿。由于炎症反应产生致痛物质，刺激末梢感受器而引起非常痛苦的疼痛。2 ．癌肿治疗引起的疼痛部分开胸手术患者，术后数月可出现受损肋间神经支配区的疼痛，多为持续性疼痛，并有撕裂感的疼痛发作。引起此种疼痛的原因可能是受损神经残端形成小神经瘤，当受压时产生致痛物质及儿茶酚胺水平的增高而引起疼痛、此种疼痛可随体位变化而加剧，虽不属于癌肿本身引起，但应予以鉴别。部分乳腺癌切除术后患者也可因肋间神经、部分胸神经受损而出现上肢、腋窝或胸壁的紧张性疼痛，伴有束带感、感觉和痛觉过敏及穿衣、梳头时的不适感。部分截肢患者术后可出现残肢痛和幻肢痛
( 1 ）肿瘤化疗引起的疼痛
l ）周围神经疾病应用长春新碱可引起疼痛性的感觉减退，症状局限于手足部位，疼痛为灼痛。儿童可发生全身关节和骨痛，常从下领开始，然后发展至全身，包括脑神经。当长期使用街体激素停药后，可出现假性风湿痛，以弥漫性疼痛为特点，主要表现为肌痛、关节痛及疲劳不适，当恢复服药时，以上症状可以消失。
2 ）骨无菌性坏死霍奇金病或某些肿瘤长期应用菌体激素者可发生股骨头或肪骨的无菌性坏死，在髓、肩部亦可发生疼痛，表面为深部钝痛或持续痛，x 线、Cr 、ECT 、MRI 可以确诊。3 ）粘膜炎症在肿瘤化疗和放疗后，由于粘膜结构的变化或维生素类缺乏，可发生粘膜炎症而引起疼痛，常发生在口、咽喉和鼻粘膜等部位。
4 ）带状疙疹及带状疤疹后神经痛当肿瘤患者化疗或应用免疫抑制剂后，可发生带状疙疹，使一支或多支神经发生炎症而引起灼痛。少数患者在疙疹痊愈后仍可持续疼痛或疼痛加剧，该神经支配区感觉敏感，可持续数月甚至数年之久。
( 2 ）癌肿放疗后疼痛
l ）放疗后神经痛胸腔、盆腔部位的癌肿术后放疗，由于该区神经丛神经纤维受放射线照射而损伤，可出现数月至数年的局部疼痛。
2 ）放疗后肌痛一种是暂时的肌痛，多见于上胸段放疗后脊髓损伤引起，放疗后4 个月出现，数周后消退。另一种是进行性肌痛症，多为慢性，见于头、颈、纵隔癌肿照射后，4 一12 月出现，有时可
