图44 一5 椎旁腰神经阻滞

经丛阻滞是治疗腹部癌痛的主要方法之一，故在此作以比较详细的介绍。最简单、最安全有效的方法是在外科施行开腹探查而不能施行根治性切除或不能切除癌肿，仅行剖腹探查的患者。若术前已伴有轻度疼痛的患者，在明视下以前路法施行神经毁损疗法最为妥当，但因患者已处于麻醉状态，不易观察疼痛的消失，而仅能观察肠蠕动是否亢进和血压下降情况，故多数外科医生不愿施行此种操作。药物选择可用无水乙醇10 一20d 或75 ％乙醇20 一4od ，也可用ro ％酚溶液10 一巧而按节段注射。
1 ．应用解剖腹腔神经丛是最大的内脏神经丛，位于胸l ：一腰．椎体高度，腹主动脉前方，围绕腹主动脉和肠系膜上动脉根部周围，在横隔与肾动脉之间的腹膜后的结缔组织中。该丛的神经纤维互相连结成致密的网，丛内有一对较大的半月形腹腔神经节（还包括主动脉、肾、肠系膜上神经节）。该丛主要接受由内脏大、小神经和腰上部交感神经分支来的交感神经节纤维及迷走神经腹腔支分出的副交感神经节前纤维，分布于许多重要脏器并参与调节其各种复杂的功能活动。

944 · 第四篇常见病症的诊治

其中内脏大、小神经是破坏疗法中最主要的神经，左、右内脏大神经来自胸5 _ 9 的交感神经，内脏小神经来自胸1 。＿12 交感神经。由于腹腔神经丛多位于胸，：一腰1 椎体的中间部位，左侧多位于腰1 椎体下1 / 3 ，距腹主动脉0 . gcm ，右侧比左侧高约Icm ，距腹主动脉0 . 6cm 。腹主动脉位于椎体左侧者占50 % ，正中者占科％，左侧行走者占6 % ，腹腔动脉从腹主动脉分支的位置多数在腰，椎体高度。
2 . X 线透视下腹腔神经丛阻滞见（图科一6 ）。是由后路经皮人路法（图科一7 )

腹腔动脉

麻药扩散

图44 一6 腹腔神经丛阻滞针头的位里

操作要点：将患者置透视台上，取侧位，确认腰1 椎体后，在棘突外6cm 作标记，定为穿刺点，用21 号12cm 长针进针4cm 左右可碰到腰1 横突，再进针至7 cm 左右可碰到椎体侧面，并使针沿椎体外侧推进，在X 线导引下，针尖达椎体前缘l 。m 处，如注生理盐水受阻，可能触及主动脉壁，需调整位置，注生理盐水无阻力，回抽无血。应注意右侧进针可出现动脉波动，左侧进针不易出现。X 线透视阻滞法的缺点是不能分辨腹腔神经丛的位置，周围血管、脏器及肿瘤大小、扩散情况，对个体差异不易分清。因此是一种以手感为主的盲目穿刺术。
3 . Cr 下腹腔神经丛阻滞近年来日本学者伊藤树史在Cr

下对腹腔神经丛阻滞研究发现：横隔脚、腹主动脉与椎体三者围成的部位形成左、右间隙区，在此间隙内通过内脏神经，穿刺针进人此间隙称为隔角后内脏神经阻滞（比加cIUral splanc 俪c ? bk ℃ k , RSB ）。在横隔脚和动脉附近形成主动脉裂孔，在此上方腹腔动脉或肠系膜上动脉的侧方形成的间隙，阻滞此间隙称为经腼脚腹腔神经丛阻滞（廿田限犯川间。eli 耽讨～block ，代B ）。
( l ）阻滞方法① 患者置CT 台上，取侧卧位或俯卧位，以胸l ：一腰．为中心摄影，确定腹主动脉或肠系膜上动脉、动脉裂孔；② 引一条不接触邻近脏器但可到达腹腔神经丛的预定线，用指令计测从正中至穿刺点的距离，并测量从皮肤到腹腔神经丛的距离，在距棘突约3 。m 处定为皮肤穿刺点；③ 使用22 号12 。m 长的穿刺针，进针时不能离开椎体，必须在CT 监视下进针约9 。m ，当针尖进入隔脚背部或穿过隔脚至腹腔动脉侧面时，即可注人1 ％利多卡因7nil ，内加造影剂l 而。当腹痛或背部疼痛消失，且无运动阻滞时，隔10 一20 而。后再注人无水乙醇巧d 或6 ％酚甘油5 一10 而。研究者推荐左侧垂直人路好。因为右侧有损伤肺、肝、肾、下腔静脉的可能。
( 2 ）优点① 能清楚分辨出腹腔神经丛及附近的血管、动脉裂孔、横厢脚、肾、胰等主要脏器的位置关系；② 可以了解该处肿瘤大小及腹腔神经丛周围淋巴结浸润范围；③ 阻滞前可确定穿刺点、人路深度，避免进针中的并发症，提高了成功率；④ 可区别阻滞部位及个体差异，患者及家属易于接

第四十四章癌痛· 945

，腹腔动脉

对嘴贫次

腹主动脉

左右腹腔神经节· · · ～二下腔静，一攘

LI 稚体

图44 一7 腹腔神经丛阻滞针尖的位t

4 ．连续腹腔神经丛阻滞法伊藤树史还提出了，当穿刺针达到主动脉背侧有困难时，提倡在CT 导引下找出穿刺点，用17 号12 cm 长的硬膜外穿刺针，从腹主动脉背侧将导管置人到肋腼脚后间隙，用直针注药后易阻滞腹腔神经丛，而用弯针者则容易先阻滞内脏神经。此法优点是在注射神经毁损药前可反复注射局部麻醉药，充分达到止痛效果。
5 ．盲目后路穿刺法因腹主动脉紧张依附于脊柱椎体前，穿刺时取右侧卧位，用巧Cm 长的细针穿刺，穿刺点位于椎旁肌外侧缘与12 肋骨交界处，相当于腰椎棘突水平。进针后先触及第1 腰椎横突，并使针尖沿侧缘滑至椎

体前方，抽吸无血，注药时无阻力，先注人1 ％利多卡因10 一20 时，如果疼痛消失或明显减轻，腹部有温热感，甚至血压有轻度下降，表明阻滞部位正确。然后再注人无水乙醇或ro ％酚甘油ro 一巧d 。后路盲目进针比较危险，有人在施行此法时因腹主动脉损伤引起患者出血死亡，故穿刺时一定要十分谨慎。
6 ．神经毁损治疗的相对禁忌证神经阻滞施行破坏腹腔神经丛治疗晚期癌痛是一种主要方法，但在以下情况不宜选择此种方法：① 疼痛范围广泛，经多次治疗效果不佳时应放弃此种方法；② 全身情况衰竭，己出现胸水、腹水、呼吸循环衰竭及意识低下者；③ 穿刺部位椎骨破坏或转移，同时伴有运动功能出现障碍及病理性骨折，尤其癌肿压迫侵及脊髓、肢体部分麻痹者；④ 疼痛范围不明确、定位不准确、全身已广泛转移，估计施行阻滞治疗效果不佳者；⑤ 疼痛不甚剧烈，属1 一3 级患者，口服药物能缓解症状者；⑥ 患者亲属未明确表示支持选择此种治疗方法者，均不应施行。

第／＼节其他治疗方法

一、垂体破坏术
经鼻腔注人乙醇破坏垂体，创伤比较小，镇痛效果好，但必须有一定经验，最好由神经外科医生协作，在cr 或X 线导引下施术，此种疗法部分患者不易接受。
（一）垂体解剖生理
垂体为卵圆形灰白色腺体，约1 . 2 。m x 1 . 0 Cmxo . scm 大小，重0 . 5 一0 . 69 ，女性略大于男性。垂体位于蝶鞍凹内，上覆以鞍隔，借横贯鞍隔漏斗部与第3 脑室底及下丘脑相连，垂体的两侧为海绵突，有班、W 、V 、VI 脑神经通过。蝶鞍上有视神经窦交叉，垂体下方为鞍底与蝶窦相隔。垂体又分为前叶、后叶，并与自主神经中枢和丘脑下部有密切联系。颈内动脉进人颅内紧靠近蝶鞍处。脑垂体是重要的内分泌腺，可分泌生长激素（GH ）、催乳素（PRL ）、促肾上腺皮质激素（A 门附）、

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