黑色细胞刺激素（MsH ）、促甲状腺激素（仆H ）、促性腺激素（玲H 和LH ) 6 种激素。同时受下丘脑调节。
（二）适应证
1 ．各种镇痛药物、神经阻滞等方法均不能控制的广泛性或弥漫性疼痛；广泛骨转移或大剂量阿片类药已产生明显依赖性的患者。
2 ．激素依赖性的癌痛患者，可阻止癌肿的发展。
（三）阻滞方法
治疗前拍摄头颅前、后、颅底侧位片或Cr 扫描，以确定垂体窝和蝶窦的形状和位置，检查鼻中隔有无弯曲。在气管插管全身麻醉下，患者仰卧，在x 线下将穿刺针经鼻孔刺至蝶窦前壁，并以小锤叩击穿刺针使针刺穿鞍底到达蝶鞍内。再经穿刺针芯置入阻滞针，拔出针芯，无血、无脑脊液流出，注人造影剂。在X 线下观察扩散及定位情况。定位准确后，缓慢分次注人无水乙醇1 一2 耐。同时在注药前应减浅麻醉，让患者基本清醒。分次注药过程中观察眼球、眼睑活动情况及对光反射等反应，以判断有无动眼、滑车、视神经毁损现象。然后拔出穿刺针及阻滞针，鼻腔填塞碘仿纱条数日。垂体破坏术示意图见图科一8 。

图科一8 垂体破坏术示意图

（四）镇痛效果及并发症
该阻滞有效率达60 ％一7o % ，镇痛时间3 个月左右，个别患者可长达6 个月，并发症有出血、脑脊液漏、头痛、恶心、呕吐、眼睑下垂、复视、视力减退及尿崩症等。因镇痛机制尚不清楚，操作复杂，危险性大，故国内尚未普遍应用。二、经皮脊髓丘脑束切断术经皮脊髓丘脑束切断术是治疗晚期癌痛尤其是顽固性癌痛的有效方法之一。目前多以高频热凝固法切断脊髓丘脑束，此法可重复治疗。（一）解剖生理
脊髓丘脑束切断属二级神经毁损术，第二级神经元的细胞位于脊髓后角，当疼痛传导纤维进入脊髓后在此换神经元，上行经中线交叉至对侧

形成脊髓丘脑束，来自能部和下肢的纤维靠近齿状韧带，位于脊髓中线侧面，来自胸颈部的纤维靠近中央，位于前部。
．疼痛纤维在脊髓后角内换神经元后，多数上行3 一4 个节段后交叉至对侧，切断一侧脊髓丘脑束，可使对侧低于切断平面下的3 一4 个节段的痛区疼痛消失，以此来判断神经纤维切断的部位。齿状韧带是附着于脊柱横突内，连接蛛网膜及悬吊脊髓的小韧带，但不能固定脊髓，它是施行脊髓丘脑束切断的重要标志。颈．_ 2 间隙较大，便于穿刺，故多不在此间隙施术。
在切断术施行过程中应注意脊髓前动脉的损伤、凝固和栓塞。因为此动脉供应脊髓全部血液运行，一旦毁损可引起双侧感觉丧失。另外上段颈髓中有呼吸传导通道，切断双侧脊髓丘脑束可引起睡眠时窒息或死亡，单侧损伤可引起呼吸困难。脊髓丘脑束在脊髓的位置见图44 一9 ，科一10 （二）适应证
1 ．姑息性治疗无效的躯体痛患者，范围在现以下者。

第四十四章癌痛· 947

皮质

脊翻侧束

红核脊盆束

皮质脊做束

前庭脊髓束

软骨膜

皮质脊徽前束

图44 一10 颈2 资．平面的神经传导束及位里

蛛网膜下腔

图44 一9 脊翻丘脑束在舟．内的位t

2 ．估计生存期在2 一3 个月以上，肺功能基本正常，生命指征平稳的患者。
（三）治疗方法
患者仰卧，头颈居中，术前给予镇静镇痛药物。选乳突下侧1 。m 处为穿刺点，作标记后消毒，在X 线下行局部麻醉，自皮肤进针约4 cm ，保留作以标记。鉴于颈1 _ 2 硬脊

膜较坚韧，穿过硬膜后有脑脊液流出，再以10 司注射器取碘苯脂0 . 5 一1 . 0 耐，脑脊液5 一6 诫，空气4rnl ，摇动成乳液后注人蛛网膜下隙内，空气上浮于脊髓及蛛网膜下隙的前缘，苯丙脂则下沉于齿状韧带和蛛网膜下隙的后缘。由脊髓前、后缘和齿状韧带确定脊髓丘脑束的位置，在脊髓前缘后方2 ～处为脊髓丘脑束的颈、胸纤维，向后4 ～为下肢、能骨纤维，经引导针穿人电极。电刺激强度应从0 . 1 一0 . 2V 开始，逐渐增大以免产生剧痛，若电极位置正确，刺激运动神经时仅出现颈神经支配的肌肉活动。刺激感觉神经可诱发对侧预定部位的疼痛。注意调整电极位置，以保证治疗效果。
切断脊髓丘脑束还可用高频凝固法，一般需要75 一85 ℃ 的温度，持续卿一1205 或以30 一50 mA 电流作用巧一20 。进行试验性破坏，若无运动障碍时再继续施行凝固破坏。
（四）治疗效果及并发症
此法有效率在9O ％以上，长期起镇痛作用者可达75 ％以上，但治疗技术要求高，危险性大，故应用受到一定限制。
出现呼吸功能不全并发症，可采取辅助呼吸，给予大剂量皮质激素治疗。头痛、发热、尿储留、麻木感、共济失调、四肢无力是常见的并发症，多为一过性，可以对症处理。
三、外科治疗
恶性肿瘤的根治术或姑息性部分切除术，可以减轻局部压迫、减轻疼痛，改善预后，甚至可以达到长期无疼痛症状的生存。
（一）原发癌或转移癌性疼痛的外科治疗
完成根治性癌肿切除后，疼痛治疗常为第二目标。手术者若能切除明显肉眼可见的癌肿，是延长生存期和控制疼痛有效而持久的方法，而且可明确诊断，为放疗和化疗提供治疗条件。另外局部癌肿的复发不都是恶性肿瘤扩散的先兆，如软组织肉瘤的复发及大肠癌的复发不能说扩散。有时可以再次手术，甚至当子瘤切除术后，部分患者癌肿和疼痛均可控制，极少部分恶性肿瘤还可以自

948 · 第四篇常见病症的诊治

生自灭，所以不能只为了控制疼痛而放弃姑息对症治疗。
外科手术止痛的时机非常重要。应了解肿瘤的自然史、发展史包括局部浸润的可能性及特定的转移方式，最好在疼痛症状出现之前进行，才能最大限度地起到姑息止痛的作用。例如椎管减压防止瘫痪或解除神经根周围的癌肿压迫等。
（二）手术所致的疼痛
如切口痛、胸、腹腔脏器的粘连痛，部分患者可出现身疼痛治疗综合征。如用一种综合癌痛治疗方法，会最大限度地发挥外科手术以作为控制癌痛的辅助手段。

第九节儿童和老年患者癌痛的治疗

随着人口的老龄化，老年癌痛患者日渐增多。小儿因癌症而引起的疼痛，属于特殊人群的疼痛。由于小儿和老年患者的生理功能的不同，对癌痛治疗应特别注意。
一、儿童癌痛的治疗
大多数癌症患儿有疼痛经历，这种感受与成人不同。儿童的恶性肿瘤对化疗或放疗反应敏感，放疗或化疗后与疾病相关的疼痛常迅速减退。如果癌肿复发或对癌肿药物治疗产生耐药性，则病情可迅速恶化，导致早期死亡。
（一）儿童癌痛的特点
儿童尤其幼儿若患癌症多为恶性。如肉瘤、各种母细胞瘤，多数患儿对疼痛的主诉和定位均不明确，给诊断疼痛的评级带来困难。对各种检查不能合作，甚至抽吸骨髓和活体组织检查、静脉注射均需给予止痛镇静才能完成。所以治疗中引起患儿的疼痛和哭闹有时比治疗疾病本身还困难。恰如其分的准备和充分的止痛对患儿接受某些检查和操作至关重要。
对儿童癌痛的治疗需要考虑发育、情感和对疼痛的认识程度、身体状况、疾病分期、家庭环境和文化背景等因素。对发育迟缓、学习能力丧失、情绪失调和语言障碍的儿童，特别有必要制定具体方案。
（二）儿童疼痛评估的方法
患儿疼痛评估有许多种途径。如：自述、代述、观察、生理学检测等。· 由于心率、血压、出汗、哭闹、血氧饱和度不能用于疼痛评估，所以目前尚无一种可靠方法。
1 ．自诉癌症儿童很少伪装疼痛，但他们不知道疼痛可以治疗，因怕打针而害怕承认疼痛是多数儿童的心理作用。
2 ．行为观察行为观察是对没有语言能力的幼儿首要的疼痛评估方法。对能讲话和有表达能力的儿童也是一种辅助性评估。主要观察指标是呻吟、语言、面部表情、肌肉紧张度、接受安慰的能力、防卫功能、性情、活动步态等。虽不可靠，但在排除内、外科急症后亦是一个参考依据。如有时患儿因疼痛而哭闹，但如果看电视、讲故事后而停止哭闹，则可能是分散了注意力的原因。当严重疼痛持续数日后，婴幼儿可变得感情淡漠，较大儿童变得迟钝。在疼痛行为观察中家长和医务人员可以进行疼痛暗示。
（三）疼痛治疗
小儿疼痛治疗重要的是确保安全和治疗有效，需要患儿父母和医护人员共同努力才得以完成。除必要的姑息性化疗、放疗及各种药物治疗外，局部止痛亦是一种有效的方法。
1 ．止痛药和辅助药扑热息痛是一种有效、安全的止痛药物，它可以有效地缓解疼痛并增强阿

第四十四章癌痛· 949

片类药物的药效，可以口服或直肠给药，但用药中应注意白细胞和血小板计数。非幽体类抗炎药( NSAIDS ) ，对于轻度或间隙性疼痛可按需给药。阿米替林从0 . 2 明／掩开始，逐日增加药量，最大量每日1 一2