二、老年人癌痛的治疗
由于老年癌症患者对疼痛的敏感性、耐受性均较低，故在用药品种的选择和用药量方面均应注意。随着当今社会人口老龄化，虽然目前对老年药理学的研究甚多，但对老年癌痛患者的癌痛用药研究甚少，而且老年疼痛患者，疼痛的发生率是印岁以下的2 倍。
（一）老年癌痛患者的生理特点
随着年龄的增长、老年人多有不同程度的脑萎缩，表现为谙妄、认知障碍、老年性痴呆，伴有视觉、听觉、运动觉障碍，老年人心、脑血管疾病多，主要脏器功能减退，而且常合并其他慢性疼痛及对疼痛回忆的确切性降低。由于老年人代谢降低，组织细胞再生力弱，癌症的进展比较缓慢，疼痛的发展速度亦相对缓慢。
‘二）镇痛药物的应用
非阿片类药包括扑热息痛加其他非山体类抗炎药对胃肠道均有一定的刺激性，可引起胃痛、便秘或腹泻，甚至发生溃疡，而且多数药物对肝、肾功能会有一定影响。在选择用药时应注意以下几点：① 小剂量开始；② 经常更换药物；③ 各种药物的联合应用以减少毒副作用；④ 注意胃肠粘膜的保护；⑤ 严密观察疼痛症状的变化及重要器官的功能等。
一＿阿片类药对老年人不但有效，而且更为敏感。但Cha " e 一咖kes 式呼吸在睡眠中并不少见，由于晚何老年患者迷走神经兴奋性增高，呼吸、心率减慢，在应用吗啡及其他阿片类药时观察生命指征的变化尤为重要。
老年患者应用阿片类药镇痛时间明显延长，加之多数老年癌痛患者比较消瘦，肾小球滤过率降低，在使用阿片制剂时应考虑代谢产物的蓄积作用，尤其使用呢替陡时的中间代谢产物去甲呱替咙的毒性作用。在使用阿片制剂时特别注意药物剂量的调整，并发症的治疗及对镇痛效果的观察和监测。

950 · 第四篇常见病症的诊治

第十节癌痛患者精神状态及治疗中的质量控制

一、癌痛患者的精神障碍

约25 ％癌症患者有严重的抑郁症状，晚期患者可增至77 ％。其精神症状的出现可能是疼痛症状未被控制的结果，表现为情绪激动、性情孤僻、焦虑抑郁，当疼痛缓解时精神障碍消失。（一）癌痛患者的抑郁
如厌食、失眠、疲劳和体重下降。抑郁表现为心情烦躁不安、绝望、无价值感、内疚及自杀念头。心理治疗是行之有效的方法。在使用非菌体类抗炎药的同时，凡伴有抑郁症状的患者，对任何阿片类药物都应慎用，尤其是使用呱替咙的患者绝对不能同时使用单氨氧化酶抑制药（MA01 ) ，如异烟脐等。因为它可能导致高热和循环系统衰竭、肌肉痉挛和澹妄。拟交感神经药可引起高血压危象，但如果以往服用者仍可继续服用。
（二）自杀轻生
癌症患者极少自杀，个别自杀者必有其他原因，但疼痛治疗效果不佳者，自杀念头将会增加。有时瞬间、偶然的自杀想法可在晚期癌痛患者中出现，如果无抑郁症或者疼痛已得以控制者则极少产生自杀念头。此种自杀想法绝不同于精神分裂症的自杀妄想，主要是恐惧难以忍受的疼痛，甚至患者和亲属要求临床医生施行“安乐死”，从而也说明了长期忍受疼痛之苦的癌痛患者治疗的重要性和必要性。作者曾遇数例提出如此要求，甚至包括患本病的医生、护士。一则明知癌症难以完全治愈却恳求治好疼痛，再则若疼痛加重时则又要求尽快一死，如此矛盾心理为多数晚期癌痛患者的共同点，但求生的愿望仍占主导位置，一旦疼痛得以缓解，自杀念头立即消失。
（三）焦虑、澹妄
多见于已知道自己身患癌症的患者，是恶性肿瘤复发或治疗失败的一种反应改变，恐惧和治疗的压力可使之加剧。
谙妄常见于晚期癌痛患者，是属于全大脑功能障碍，伴有思维、知觉、记忆、精神运动、注意力、情绪、睡眠等多种障碍，均是可逆的表现。但在临终前由于多脏器功能衰竭，有时则不可逆转。在治疗和护理中应注意澹妄与痴呆的区别。有时催眠药可促发澹妄，阿片类药可引起意识模糊，老年患者更易引起。
二、癌痛患者的药物滥用
癌症患者医源性药物成瘾率较低。作者曾遇一患者吗啡每日用量达100 叱者，因其副作用较多而改用其他方法止痛时，患者仍能完全自控。如果癌症患者已被诊断为药物滥用时，药物成瘾及复杂的生理现象则给疼痛治疗带来困难，此种状态比较棘手。
（一）阿片类药的成瘾
癌症患者长期应用阿片类药物可产生耐药性和生理依赖性，但绝不同于成瘾。从临床观察认为癌痛患者如果接受几周的治疗后，可能对阿片类药物耐药但并不完全产生依赖，仅有极少数患者失去控制而成瘾。对个别成瘾者，只要能充分评价疼痛的原因，积极探索其他治疗方案，是可以戒断的。一旦特异的抗肿瘤治疗使疼痛缓解，成瘾症状可逐渐消失。
（二）促进阿片类药成瘾的原因
1 ．恶性疼痛期，以主动的、不正确的大量使用阿片类药物，尤其在轻度疼痛时即开始使用。

第四十四章癌痛· 951

2 ．未能按癌痛治疗的三阶梯疗法治疗或以往已滥用药物者。如已应用阿片类药成瘾后又反复使用阿片受体激动一拮抗剂，从而促使了成瘾症状的加剧。
3 ．患者主动滥用阿片类药物，或者临床医生治疗癌痛经验不足，交替使用阿片类药和催眠药而促发成瘾。

三、癌痛患者治疗的质量监测
为保证最佳癌痛治疗效果，各医疗单位的疼痛科和相关科室都应制定和使用正规的方法来评价癌痛的治疗效果及疼痛是否被充分缓解的反馈。这是检验临床医生工作质量的标准，尽管各医疗单位的规模大小不同，但应该力争作到以下几个方面：
（一）规范化的管理
1 ．固定专门的医生从事癌痛的系统治疗，以便系统地观察病情，并掌握综合治疗癌痛的理论知识。然而目前许多肿瘤科医生多以治疗癌症为主，而疼痛科对癌症的治疗又缺乏一定的经验，如能紧密结合将对癌痛的综合治疗起到促进作用。
2 ．应建立住院患者和家庭病房患者的住院病历，选择有效简单的测量疼痛的方法，并按O 一10 级的分类进行治疗。
3 ．掌握诊断常见癌痛综合征的方法的准确性和治疗的有效性。总的治疗原则应遵循三阶梯疗法。并且还应估计患者的生存期，治疗中采取口服为主和无创伤性为主，并且适时配合非药物疗法如物理疗法、心理疗法等。
4 ．特殊的止痛技术应由专人实施，并可和三阶梯治疗互相配合应用，如阿片类药椎管内给药，PCA 的全身或椎管内应用、局部麻醉药输注等，还应严密观察患者的清醒性和镇静程度，并注意癌痛治疗中的并发症等。
（二）生存质量的控制
1 ．全面营养有助癌症患者康复4O ％以上的癌症患者死于癌症所致的营养不良，足见补充营养对癌症患者的重要性，分析营养不良的原因概括如下：恶性肿瘤细胞在自身生长过程中与正常组织细胞争夺营养物质，使体内出现以高蛋白质缺乏为特点的营养不良。主要症状表现为显著的体重减轻、乏力、贫血、低蛋白血症，最终出现恶病质。特别是消化系统恶性肿瘤时，摄人营养物质减少，摄人途径受阻。在各种治疗过程中，如手术切除后患者体质稍有恢复即又进行放疗、化疗，又出现恶心、呕吐、脱发、白细胞明显下降等现象。所以有效的营养是治疗癌症及癌痛的一个重要环节。目前发达国家已经采用由天然食物中提取的优质营养物质为基本原料（如从动物奶中提取必需氨基酸含量高的酪蛋白），同时根据患者需要添加多种维生素强化食品― 全营养素流食，它是易吸收的优质动物蛋白质、不引起腹泻的碳水化合物、不含胆固醇的精炼植物油、多种维生素、矿物质、微量元素的浓缩物，能溶于水中，使用十分方便。
在我国多数癌症患者的营养，主要是用天然食品加工而成，其营养成分尚难达到特殊高营养的要求。
2 ．支持疗法其范围十分广泛，对某些不愿进食或不能进食的患者，每天输人等量的液体，其中包括K ’、Na ’、Caz ’电解质的补充；晶体和胶体的补充，如适量输人鲜血、脂肪乳、氨基酸、维生素C 等。对于一些能口服药物的患者如复合B 、维生素E 及中药西洋参、黄蔑、拘祀等煎服剂可有助于提高机体免疫功能，并可以起到安慰剂的作用。
3 ．癌痛并发症的相关因素癌痛患者由于功能和心理上的变化，精神上承受巨大压力及求生的愿望，形成了错综复杂的病情变化。由于目前治疗晚期恶性肿瘤尚无突破性进展，且癌痛又往往

952 · 第四篇常见病症的诊治

随着病情的发展而日趋严重，有时医生感到“束手无策”，加之有时个别医生因滥用药物或方法不当，可给癌痛患者增加痛苦或出现一些不该发生的并发症，常见的并发症有以下几个方面。( 1 ）治疗方法的有关并发症疼痛科医生治疗癌痛的主要手段之一，是施行各种神经阻滞技术。医生必须有广泛的理论基础、熟练的操作技术、丰富的治疗经验、高度的责任感，绝不能认为癌症患者已属“不治之症”，抱以出现并发症无所谓的态度。比如星状神经节阻滞、胸腰交感神经丛阻滞、脊髓丘脑束的破坏术及各种神经毁损术均有一定的危险性。穿刺中可能损伤血管、神经。星状神经节阻滞刺穿动脉、误人蛛网膜下隙，硬膜外置管治疗引起硬膜外间隙脓肿、血肿、神经损伤，腹腔神经阻滞穿刺中损伤腹主动脉等。因治疗前未详细询问病史、未认真作各项全面检查，尤其躯体疼痛的影像学检查，在穿刺中引起原已受恶性肿瘤侵犯的椎体转移病灶迅速广泛转移，甚至出现截瘫等。此类报道虽然不多，但作为治疗医生必须高度重视。
( 2 ）用药方面滥用药物、盲目用药、用药过量，未按照癌痛药物治疗的三阶梯疗法或不深人了解其他辅助治疗方法的适应证、禁忌证。如大剂量使用糖皮质激素引起应激性溃疡；大剂量使用阿片类药引起呼吸抑制；超量或不按操作程序使用无水乙醇或酚甘油而引起患者截瘫等。由于滥用药物而引起疼痛患者过早死亡，违背了癌痛治疗的根本目的。
( 3 ）患者方面由于疼痛逐日加重，自行购买某些不适于癌痛治疗的药物，为综合治疗癌痛带来许多困难和弊端，有时还可以出现一般不该发生的并发症。有些躯体癌痛的患者，本应遵循静中有动的自身护理方案，但往往因身体不适，不愿翻身而引起褥疮，或局部血液循环障碍而致静脉血栓形成或动脉栓塞。应告诫患者及亲属综合护理的重要性。
随着疼痛治疗的普遍开展，癌痛的治疗亦在许多基层单位施行。由于阿片类药物在基层尚不能普遍获取，加之目前许多卫生行政部门在对癌痛患者申请阿片类药的审批时，仅批准使用呱替吮，都给癌痛综合治疗带来不便。另外治疗癌痛的医生必须警惕某些“瘾君子”冒充自身患有癌症或其亲属身患癌症以骗取阿片类药，此种情况偶有发生，甚至引起法律纠纷，为此应高度重视必须亲自检查患者后再施行癌痛综合治疗。

第＋一节临终关怀与无痛静息

一、临终关怀的意义
临终关怀不但适用于癌痛患者，而且适用于其他重症患者。它是一种新兴的医疗保健项目，以使临终患者得以舒适、无痛苦、安详、有尊严地度过人生旅途。包括以下方面：