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N>（一）癌症患者临终疼痛的特点
临终癌痛患者的疼痛是非持续性疼痛。由于多脏器受恶性肿瘤的侵犯而导致多脏器功能减退和衰竭，对疼痛的反应已不具体，有时轻时重的特点，面临各种各样的疼痛和不适感。1 ．躯体性疼痛主要是躯体、四肢的慢性持续性疼痛，此种疼痛治疗无大困难，给予阿片制剂即可缓解。
2 ．心理性疼痛是一种复杂的心理状态，癌症患者多已经过各种治疗，经济负担甚重，家属在人力物力上已处于竭尽全力的状态，它涉及家庭、社会、子女、职业多种因素，甚至包括后事及遗嘱的安排等，家庭将承受巨大的压力。
3 ．精神性疼痛特点是患者有明显的孤独感，对自身病症的预后深感不安、焦躁。随着体征的恶化、心理的变异、恐惧、忧虑、苦闷、失眠、抑郁，此时除全身不适外，仅靠镇痛药物难以达到治疗的
第四十四章癌痛· 953
目的。最好的安慰方法是精神疗法。暗示、医疗交谈，这是一种行之有效的措施，必要时可给予抗精神病药物和睡眠疗法。
（二）临终患者药物治疗的基本原则
据统计直接与癌症治疗有关的疼痛占78 . 6 % ，与癌痛的相关痛占6 . 0 % ，与癌痛治疗无关的疼痛占7 . 2 % ，兼有以上2 种原因者占6 . 7 ％。世界卫生组织1986 年提出药物治疗的6 条原则是：① 根据个体差异，确定药物的使用剂量；② 首选口服镇痛药；③ 必须有效地控制失眠；④ 药物的副作用必须对症治疗；⑤ 必要时采取辅助治疗措施；⑥ 严密观察疾病的发展，以便适时调整治疗方案。同时按时给药而不能按需或必需时给药。
二、临终癌痛控制的方法及护理
（一）硬膜外持续置管法
以PCEA 或滴注法均可。最好施行埋藏式皮道式置管法以防止硬膜外感染。并间断给予抗生素以预防感染。
作者在家庭病房常用药物配制方法是：吗啡ro 一3Omg ，丁呱卡因总量750mg ，地塞米松SOmg 加生理盐水至500 而，放人4 ℃ 冰箱内，由患者家属随时抽取备用，此法可较长期置管。（二）硬膜外神经毁损疗法
5 ％石炭酸甘油3 一5 耐；7 ％一10 ％石炭酸甘油3 一4 而；巧％石炭酸甘油4 一snil , 5 ％冰生理盐水10 血；无水乙醇5 而，每隔2 一3d 经硬膜外导管注人1 次，3 一4 次可达较长的止痛时间。此种方法可引起自主神经功能障碍，仅限于濒临死亡的患者和胸、腹、下肢剧烈疼痛的患者。（三）经典的B 浏npton 鸡尾酒与临终关怀合剂
1 ．英国圣克里斯多弗临终关怀院配制一种B 功mpton 鸡尾酒（Bro ．叫on ' 5 Cocktail ）组成如下：盐酸乙酞吗啡5 一10mg ，可卡因10rng ，乙醇（叩％) 1 . 25 而，糖浆2 . 5 耐，氯仿加水至10d ，每次10 而，需要时口服。
2 ．美国临终关怀机构配制了临终关怀合剂组成如下：吗啡5 一叩mg ，樱桃糖浆10 而，甲崛氯丙嚓smg ，每次10ml ，需要时口服。
（四）心理止痛疗法
临终患者多需综合处理，因涉及功能、心理、精神、社会、躯体不适疼痛、宗教等各种因素。情绪上的反应对疼痛的体验和影响很大，躯体疼痛引起焦虑，焦虑引起失眠、多疑，从而引起恶性循环，故心理止痛极为重要。
1 ．分散注意力、转移疼痛点使患者尽量集中于娱乐之中，如看电视、读报、聊天以干扰注意力。
2 ．尊重患者的个性性格内向的患者对疼痛刺激反应强烈、忍耐性强，不愿意表达痛苦，应适当引导使之能言善谈。性格外向的患者，易怒，应谦让，若外向而性格较稳定的患者疼痛闭值相对较高，应调动患者的积极情绪，创造安定和谐的环境。兴奋和欢乐可使患者的疼痛被遗忘或减轻。3 ．消除医源性影响医源性疼痛多为精神因素引起，有些晚期癌痛患者当不知道身患癌症时坚信自身疼痛能完全治愈，一旦知道自身病情后则精神迅速崩溃，疼痛加剧甚至拒绝治疗。所以保护性医疗制度，医生的言行举止均能起到暗示作用，甚至加重疼痛症状。
（五）癌痛患者的护理
临终癌痛患者，未必即刻死亡，有时经过综合治疗后可延长生命达数月之久，护理起着重要作用。在我国多数癌痛患者的护理均由家属承担，凡接受癌痛治疗的患者应告诉其家属如何作好护
954 · 第四篇常见病症的诊治
理工作及减少临终前患者的疼痛。
1 ．正确使用止痛药物
( l ）因人而异对意志坚强者，主要给予, 鼓励、支持，辅以镇痛药物。患者最喜欢的来人往往可以起到精神安慰作用。已知身患癌症不久于人世的意志薄弱者，则表现消沉、呻吟，经常呼叫让人作陪，除安慰、鼓励外，可采用安慰剂和镇痛药交替使用的方法。
( 2 ）因时而异晚期癌痛患者白天因有家人陪伴、亲友照顾，医护治疗及许多因素的干扰，对疼痛有所淡忘减轻，而夜晚由于大脑皮质对疼痛兴奋灶的敏感性增高，尤其严重失眠者疼痛加剧，思想更为复杂，故应交替使用镇静、催眠药，尤其是人睡困难者。
( 3 ）注意心理止痛临终患者由于对疼痛的认识不同，文化素质各异，心理状态、家庭环境的不同，个人在社会及家庭所处地位的不同，对疼痛的反应亦不同，其心理表现各异：① 否认心理：当患者不知道自己身患癌症或模糊知道自身疾病严重时，对其疼痛治疗能主动积极配合，虽可出现烦躁心理，但对鼓励和安慰及药物治疗均能起到积极作用；② 绝望心理：事见于文化素质一般，平时性情孤僻、高傲、内向、寡言者。中年癌痛患者居多，这类患者由于失落感，精神崩溃，拒绝治疗，经常呼叫、呻吟为之发泄无明之火。对于此类患者应加强巡回，多听意见，满足其心理需要；③ 平衡心理：患者已知不久于人世，一切听之任之，冷静面对现实，正视人生既有生必有死的自然规律，不恐惧不悲伤。对疼痛反应麻木，昏昏人睡，以求平安度过人生。
在护理工作中还应注意预防并发症。如肺部感染、褥疮等，同时应防止患者碎死之可能。（三）临终常见症状的处理
对一切临终患者，作为医护人员均应本着人道主义精神，坚持“生命神圣论”, “生命质量论”, “生命价值论”的结合。
1 ．处理原则① 提高临终患者的舒适度；② 重视患者的主诉；③ 尽可能保持生命指征的平衡和清醒意识；④ 用整体方法进行各种症状及调整治疗方法。
2 ．常见症状的处理① 解除患者躯体疼痛及不适症状；② 通知患者家属病情转归及可能死亡的时间；③ 一切药物以对症为主，常用的镇静药物为安定、氯丙嗦、阿米替林、激素、氨茶碱、回苏灵等；④ 对于呼吸衰竭、心力衰竭和肾功能已衰竭的患者，若发生心搏停止后，在征求家属意见后，方可终止抢救。
三、安乐死与无痛静．息
对于临终前的癌症患者，是否积极治疗和抢救尚有争议，本着“生命神经论”、“生命质量论”与“生命价值论”相统一的伦理原则及救死扶伤的精神，应当积极抢救，施行各种支持疗法，包括营养支持、输血、输液、水电解质酸碱失衡的纠正及心肺复苏等一系列措施。因涉及耗资较大，而且起死回生的概率很小，有人则不主张积极采取治疗措施。在和亲属讲清疾病转归后仍可采取各种治疗措施，以满足患者及亲属的心愿及延长生命。
（一）安乐死
国外有人采取安乐死，即应用麻醉方法和麻醉药物使患者在短时间内，在无痛苦的情况下死亡，英国已有2 , 7 万人亡于安乐死。主要方法是使用致命药物、超量用药或终止治疗。但在国内施行此种方法，尤其在目前尚有许多问题：一是法律无此规定，在无法律保护的情况下，盲然应用麻醉方法或其他方法将会引起不必要的医疗纠纷。尽管有时患者本人要求、亲属要求、甚至书面保证或签定协议书，因均无法律效应，涉及立法问题麻烦甚多，不可盲目使用。国内为此已有多起报道，应慎处之。二是中国的风俗习惯，此法不易被人们接受。人的生命虽然有限，但人为地使癌痛患者速
第四十四章癌痛· 955 死，亲属心理难以接受，个别患者虽然提出安乐死，但此举是不得已而为之，加之人言可畏，因此绝不可使用安乐死的方法。作者曾遇1 例肺癌广泛转移合并胸水及躯体剧痛、呼吸困难的临终患者，所有亲属均要求施行安乐死，并签字向院方备案。作者选择以氯胺酮和安定静脉输注方法后，所有亲属痛苦不止，立即停止注药使之清醒。此种医务人员的自我保护意识应引为借鉴。（二）无痛静息
无痛静息是在积极进行各种疗法的药物作用下，使患者保持基本清醒或弥留状态下的一种自然无痛死亡的方法。此种方法患者及其亲属比较容易接受。在施行此种方法治疗前应向患者“保密”，但必须将无痛静息的可靠性、可行性，患者可以达到的舒适度及最终出现的事项充分告诉患者亲属。实践中认识到是一种家属比较容易接受的方法。
1 ．间断静脉给予镇静、镇痛、催醒药物使患者时而清醒，时而处于朦胧状态。此种兴奋和抑制相结合的无痛静息方法，能为多数患者及亲属所接受。具体用药为大剂量阿片药和阿片拮抗药及氨茶碱的交替使用。
2 ．硬膜外持续滴注复合镇痛液，此种镇痛液内局麻药的浓度较止痛剂量大，复合阿片类药用量亦相对增高，适当复合血管扩张药或抗胆碱性药物，使迷走神经兴奋性增高，使临终患者处于区域麻醉状态。
3 ．硬膜外注人神经毁损药，治疗前应将可能出现的并发症告诉患者及亲属，以免引起纠纷。此种方法即硬膜外注人局麻药和神经毁损药无水乙醇或酚甘油两者交替。注药后患者肢体麻木，躯体无痛。因临床患者进食量明显减少，大便失控无需处理，小便失控插人尿管即可。总之，无论是安乐死或无痛静息，两者虽稍有区别，但提法不同，两者均是不得已而为之的临终处理措施，应慎重处理为妥。
（三）临终患者家属的心理特点
多数癌痛患者亲属的心理状态十分矛盾，它涉及许多方面。
1 ．死者生前的社会地位及其对家庭的影响和对子女的亲疏关系。
2 ．遗产的再分配、遗偶的赡养。
3 ．久病床前无孝子，希望尽早死亡，以减轻子女的各种负担，生前配偶的情感问题等。一般讲有4 个过程：麻木、震惊，但多数已作好思想准备；渴望再生存一段时间；颓丧、悲痛渐渐变弱而产生空虚感、失落感，然后面对现实，接受事实，逐渐解脱，重新安排新的生活。
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