第四十四章癌痛· 919

第三节癌痛的评估

一、首次疼痛的评佑
从事疼痛诊疗的医生和肿瘤科医生均需评估癌症患者的疼痛，因为若不能正确评估疼痛则将使癌痛患者得不到完全缓解。1993 年美国8 卯名肿瘤学家搜集了接受治疗的7 万多名癌症患者，研究结果说明了对疼痛评估的重要性，并提出疼痛评估不足，是有效治疗癌痛的障碍。首次评估，即当患者每次主诉新疼痛出现时，应首次进行疼痛评估，依疼痛原因制定治疗计划，并判断疗效的有效性，同时判断疾病是否恶化。内容包括以下几个方面：
（一）疼痛性质和强度
1 ．发病时间和近期特征疼痛开始时间、发生的频率、强度及有无缓解期。
2 ．部位痛在何处、几个部位、有无放射区域，并注意患者的描述。
3 ．强度及疼痛时间一般以0 一10 级疼痛为标准。O 级为无痛，10 级为主诉者最痛。疼痛何时有所缓解、何时最重，以判断最轻、最重和现在疼痛的级别，同时了解疼痛加剧和缓解的因素。4 ．既往治疗史包括手术、化疗、放疗及疼痛治疗史，以及疼痛对体质、饮食、起居的影响。（二）心理评估
心理评估包括以下方面：① 既往主要疼痛对患者的影响，以及惯用的止痛方法；② 患者对使用阿片类药、抗焦虑药或兴奋药的顾虑；③ 患者家庭关系、经济状况及亲属对患者的影响；④ 患者对镇痛治疗的认识了解程度及信心，患者的偏爱、嗜好及期盼心理；⑤ 引起疼痛的诱因及情绪变化。（三）全面检查
1 ．检查疼痛部位了解是否有牵涉性疼痛、放射痛，注意全身淋巴结的检查。望、触、叩、听是最常用的手段，全面了解主要脏器的功能及并发症。
2 ．神经系统及运动功能的检查对于疼痛患者必不可少，包括12 对脑神经及外周神经系统如肢体活动情况、肌肉是否萎缩、感觉功能、直肠和尿道括约肌功能，同时需检查眼底并观察颅内是否有转移病灶。
3 ，影像学检查和实验室检查各种诊断性检查有助于证实和判断肿瘤侵犯和转移的部位和声围。X 线检查对癌肿骨转移诊断的准确性约为so ％。cr 或MRI 扫描对骨和椎管内癌转移准确率可达95 ％以上，但应和骨质疏松、椎体变形、萎缩及外伤性骨折等鉴别。椎管内造影或ECT 检查均是准确性很高的检查方法。
常规血、尿、粪检查，特殊的生化检查应视为常规。必要时进行脑脊液细胞学检查。（四）综合诊断和评估
评估癌肿的复发、病程进展及治疗后的组织损伤。常用的方法是肿瘤标记、血液检查、放射学检查、肌电图检查等。
应分析诊断性检查的局限性，如放射核素骨扫描对骨髓瘤、淋巴瘤以及相关部位的检查可出现假阴性，CT 扫描对骨和软组织分辨率高，但对全脊柱成像差；MIU 对脊柱和脑成像较好。为了探索诊断线索，应了解和确定疼痛是否有牵拉痛、放射痛或延伸到其他部位，如患者主诉背部痛而且向胸部放射，咳嗽时加重，应考虑脊髓压迫及椎体转移的可能。患者主诉烧灼样疼痛或针刺样疼痛并伴有麻木、无力、感觉减退等应考虑神经性疼痛的可能性。

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（五）疼痛强度自我评估模拟描述疼痛强度见图科一1
鉴于癌痛受许多因素的影响，可以时重时轻，在判定疼痛治疗计划前应了解疼痛加重和减轻的原因、时间，还应了解日常生活的情况，如工作、文娱活动、睡眠情况、活动程度、食欲、性功能及情绪等。
二、疼痛连续评佑和综合征的评估

疼痛强度简易描述量表

无痛轻度痛中度痛重度痛非常痛最痛

O ? 10 数字疼痛强度量表（限S ) '

（一）疼痛的连续评估
有效的癌痛治疗应有连续性，在开始治疗时，应定时评估并记录在案，当新的疼痛出现时应作治疗方案的修正，每次用药或非治疗用药后需作好记录，如静脉给药15 一30 而n ，口服lh 以后再行记录，其治疗效果的准确性才比较肯定。在制定治疗方案时，还应注意有些患者所受教育与风俗习惯以表示他们的选择和需要。不同的文化素质对止痛效果有不同的信念。在进行癌痛评估时还需考虑不同的年龄、民族及不同文化的特殊需要。
（二）常见癌痛综合征的评估

无痛

中度痛

最痛

目测模拟量表（vAS ) 2

无痛

能出现的最痛

图44 一1 疼痛强度t 表

1 ．骨转移是最为常见的部位，多见于多发性骨髓瘤、肺癌、乳腺癌、前列腺癌。疼痛是骨转移的最常见症状，诊断一般来讲并不困难，但在原发癌症未明确诊断时或原已患疼痛性疾病时，骨转移所致的疼痛常被忽略或误诊，尤其是中、老年疼痛患者，应特别注意诊断和鉴别。
骨转移的常见部位有脊柱、骨盆、股骨和头颅。约1 / 4 骨转移患者的常见症状为疼痛，原因可能是肿瘤侵犯骨膜，激活局部的伤害性感受器或肿瘤压迫神经、血管及软组织所致。若多发性骨转移，则可出现多部位疼痛，表现为钝痛和酸胀痛，活动时加重。脊柱转移较易压迫、侵犯神经根，造成根性疼痛或支配区麻木。作者曾遇一例早期肺癌患者，伴有轻度背部疼痛及下肢麻木，术前仅作胸部X 线侧位拍片检查。在施行肺叶切除术后3d ，患者即出现截瘫症状，再次行胸椎减压手术，发现椎间孔及脊膜、脊髓均有转移病灶。以此说明了对癌痛患者术前全面检查的重要性，尤其CT 和MRI 检查对骨转移诊断是十分重要的。
癌肿颅底转移的患者可主诉头痛，转头时疼痛加重，并伴有面部、颈部、肩部疼痛。对颅底、胸腰椎体与骸骨部位的转移X 线平片不易作出正确诊断，因为X 线诊断的主要依据是典型的溶骨性、成骨性或混合型的骨损害，有时不易和非转移性骨病变进行区别。
骨转移的并发症除高血钙、脊髓压迫症外，还易发生病理性骨折，部位多见于股骨和肤骨的远

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端。
2 ．硬膜外间隙转移与脊髓压迫硬膜外转移是脊柱转移最严重的并发症，如不能及时确诊和治疗，则会导致永久性的神经损害。多见于乳腺癌、前列腺癌、肺癌、肝癌、肾癌或恶性黑色素瘤等。转移方式多为邻近脊椎转移病灶蔓延进人硬膜外间隙。少部分则由后腹膜或后纵隔的癌肿通过邻近脊椎间孔直接侵犯所致。亦可通过淋巴道进人硬膜外间隙，血行播散极为罕见。疼痛部位常在中线，表现为神经分布区锐痛和刺痛，疼痛症状的加重，则说明神经受损逐渐严重。脊髓压迫综合征的体征是运动、感觉、自主神经（如肠管和膀胧）的综合功能障碍，临床表现除疼痛、麻木外，可出现进行性截瘫。作者曾遇一例肝癌患者，拟行肝外侧叶切除术，术前伴有轻度背部疼痛，未作Cr 检查，选择胸：_ 9 间隙施行硬膜外麻醉，穿刺中有少许暗红色血性液体流出。手术后24h 患者出现进行性脊髓压迫综合征，随即考虑有并发血肿、脓肿、脊髓急性损伤等占位病变的可能，次日行椎管探查，发现肝癌组织已侵犯至硬膜外间隙和脊髓，虽经减压手术，运动觉及自主神经功能均未能恢复。
脊髓受压时疼痛是早期可靠的症状。几讹ney 、hpton 和Foley 报道70 ％以上脊髓压迫患者的疼痛部位，X 线拍片可表现为压缩性骨折，成骨或溶骨性转移特征，因此，硬膜外转移在神经受损之前，可以做到早期诊断和治疗。如对常见骨及硬膜外转移的恶性肿瘤患者伴有躯体疼痛者施行硬膜外影像学检查是确定诊断的重要手段。采取放射疗法及手术疗法是两种主要治疗措施。3 ．颅骨转移颅骨转移的部位和体征
( l ）中颅窝转移疼痛体征与三叉神经痛相似，即疼痛、麻木、感觉异常及三叉神经第11 、m 支疼痛并伴有咬肌无力、复视、语言困难、吞咽困难等症状。
( 2 ）颈静脉孔转移枕部痛并放射至头顶部和同侧肩颈部，局部可有压痛，活动后加重。可出现第残和皿对脑神经功能障碍和霍纳征及咽喉部疼痛。
( 3 ）眶部转移眶后或前额头痛伴有复视、失明、眼球突出、外展神经麻痹。
( 4 ）斜坡转移头顶部痛，颈屈时加重，亦可伴有W 一姐对单侧或双侧脑神经功能障碍。( 5 ）其他部位转移可有蝶鞍旁、蝶窦转移、枕骨像侵犯而出现疼痛和神经麻痹等症状。4 ．神经丛受侵犯或转移当肿瘤转移或侵犯颈丛、臂丛和能丛及其邻近组织压迫神经丛时可以产生疼痛。此种疼痛性质比放疗后损伤神经和纤维化所致疼痛更为明显。
颈丛的疼痛呈酸痛及压迫感，可放射至颈部和枕部，肿瘤的来源主要是淋巴道转移，以恶性淋巴瘤为多见。
臂丛受侵犯多见于乳腺癌、肺癌及淋巴瘤的转移，伴有疼痛者达85 % ，疼痛开始于肩部，放射至肘、手臂、内前臂及手指。
约50 ％的上肺小细胞型肺癌可发生颅内及硬膜外转移并扩散到脊柱或椎体内侧及椎旁，亦可产生臂丛神经损伤的症状。
腹腔神经丛受侵犯多见于胰腺癌、骨癌、胆管癌、结肠癌。除疼痛外患者常伴有腹胀、消化不良及黄疽等，亦可出现消化道梗阻症状。
腰能神经丛在腰大肌内侧，腹部或盆腔肿瘤如直肠癌、子宫内膜癌、宫颈癌、肾癌、骨肉瘤、淋巴瘤可直接侵犯腰骼神经丛，约占25 ％。疼痛多发生在下腹部、臀部、下肢或会阴部位，坐位或俯卧位时疼痛加重。硬膜外、马尾或脊膜的良性肿瘤亦可导致类似症状。
5 ，周围神经受侵犯肿瘤侵犯、压迫或放疗后纤维组织挛缩、粘连及化疗后神经毒性反应或手术皮肤切口挛缩、瘫痕均可引起周围神经疼痛。
癌肿侵犯外周神经的疼痛特征是持续性、烧灼样疼痛，常为单侧根性疼痛。乳腺癌切除术后肿

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瘤可侵犯肋间神经，表现为后臂、腋窝处及胸前紧缩感，开胸术后切口有酸痛感，随呼吸运动而加重，在瘫痕最内侧常有压痛点及扳机点，常使肋间神经受累。腹部手术肾切除术斜切口时，可出现触物感痛或麻木沉重感，癌肿化疗后可引起末梢神经疾病，并伴有疼痛的感觉异常，反射减弱，主要见于使用长春新碱、顺铂和泰舒之后。恶性肿瘤在放疗后可促发纤维肉瘤或多发性神经纤维瘤。当剧烈头痛伴有脑神经功能障碍时，应考虑颅内转移的可能性。
总之，