第四节药物治疗

一、癌痛药物治疗的三阶梯疗法
癌痛仅仅是一种严重的症状，其基本的治疗原则应该是标本兼治，即治疗癌痛为治标，治疗癌肿为治本，治标为治本提供最佳条件，二者互补才能起到更好的治疗效果。
在癌痛治疗的各种手段中，药物治疗是最基本、最有效、最常用的方法。尤其早期轻度的癌痛患者应采用药物治疗。因为药物治疗具有有效、作用迅速、风险小、费用合理等优点。基本原则是依照具体情况制定个体治疗方案。在选择药物治疗疼痛症状或其他症状之前，要确定引起疼痛的特定原因、评估疼痛的强度和性质，然后再选择用药。止痛应从最简单的剂量方案和无创伤的治疗手段开始，并密切观察治疗效果。
治疗癌痛有三大类药物：① 非幽体类抗炎镇痛药物即一般镇痛药；② 阿片类镇痛药；③ 辅助镇痛药、镇静药和营养神经药等。
1 ．轻度癌痛一般可以忍受，能正常生活、睡眠基本不受干扰，应按照第一阶梯治疗。第一阶梯治疗原则上是口服非菌体类抗炎镇痛药，该类镇痛药作用于末梢，具有解热镇痛抗炎的效果，能抑制下丘脑前列腺素合成酶的生成，减少前列腺素E 的合成与释放，对前列腺素含量较高的骨转移患者的疼痛非常有效。代表药有阿司匹林、扑热息痛、扶他林等。阿司匹林的开始剂量为250 - soon 娜次，最大剂量1 侧刃n 州次，每4 一6h 重服用药一次，即可达到止痛目的。扑热息痛口服1 次0 . 3 一0 . 6 岁次，0 . 6 一1 . 8 留d ，疗程不易超过10d 。扶他林口服25mg ，每日3 次或栓剂SOn 娜次，每日2 次。在治疗中还应经常更换药物种类，如优散痛、布洛芬、芬布芬等，以减少胃肠道并发症及不良反应。
2 ．中度的癌痛常为持续性疼痛，睡眠已受到干扰，食欲有所减退。此类疼痛患者需应用镇痛药物，但用药原则上应采取逐步向第二阶梯过渡的原则，即在给予非街体类抗炎镇痛药的同时，辅助给予镇痛药，如曲马多或弱效阿片类镇痛药，如可待因、右旋丙氧芬等。晚间可服用安定药和催眠药等。痛力克是一种非幽体类强力止痛及中度抗炎解热新药，主要是通过抑制前列腺素的合成，可与阿片受体结合，无成瘾性。30mg 的痛力克止痛作用相当于12mg 吗啡，它是用于中度癌痛疗效较好的药物。强痛定（砂一237 ）具有起效快的优点，适用于中度癌痛患者。
3 ．重度或难以忍受的剧烈疼痛睡眠和饮食受到严重干扰，晚间人睡困难、疼痛加剧。此时

第四十四章癌痛· 923

用一般镇痛药已基本无效，用其他镇痛药或弱效阿片类镇痛药已起不到镇痛作用。重度的剧烈疼痛应由第二阶梯向第三阶梯治疗过渡，正规使用强效阿片类镇痛药，目前口服药中较常用的是美施康定（即吗啡控释片），每片含吗啡30mg ，每次1 一2 片，每12h 口服一次，若不能口服时，可经肛门给药。其他强效阿片类镇痛药有吗啡、盐酸二氢埃托啡、美散酮、呱替咤、芬太尼、叔丁啡、丁丙诺啡、左吗喃等。
镇痛新为吗啡烷类合成药，激动‘阿片受体，拮抗仁阿片受体，对呼吸抑制弱，依赖性小，镇痛强度为吗啡的1 / 4 一1 / 3 ，可长期服用，口服每次25 一50mg ，必要时每3 一4h 服1 次。世界卫生组织设计的简单、有效、公认、合理的阶梯疗法可以使卯％癌症患者的疼痛得到有效的缓解，75 ％以上的晚期癌症患者疼痛得以解除。药物治疗时应注意以下5 点要求，即口服、按时、按阶梯、个体差异性用药、注意具体细节。

二、非苗体类杭炎药物的应用非幽体类抗炎药物是轻度疼痛的首选药物。它的止痛效果确切，无需特殊处方。有些药物不良反应轻微，镇痛效果明显，例如扑热息痛，尽管其消炎作用不强，但优点是不影响血小板功能，可减少其他非菌体类抗炎药降低血小板的危险性，而且已证明有较好的镇痛作用。
非幽体类抗炎药的作用机制可能是通过抑制环氧化酶来减少损伤组织中炎性介质的生成。环氧化酶主要作用是促使炎性介质花生四烯酸转化成前列腺素及白三烯，从而使疼痛刺激更为敏感。尽管非幽体类抗炎药可能也作用于中枢神经系统，但不激活阿片受体，与阿片类药的作用机制不同，故二药合用可以互补并增强镇痛效果，使二种用药量均可减少。

强阿片类镇痛药土非阿片类镇痛药

土镇痛辅助药

残余疼痛或疼痛加剧

弱阿片类镇痛药土非阿片类镇痛药

残余疼痛或疼痛加剧非阿片类镇痛药｝土镇痛辅助药

图44 一2 WHO 三级阶梯止痛方案

非菌体类抗炎药不产生耐药性，亦无生理和心理依赖性，属一般解热镇痛药。但因使用中有一个最高限量，故不应超过限制剂量。例如阿司匹林是乙酞水杨酸盐的典型药物，能产生不可逆的血小板聚集抑制作用，若长期使用后可延长出血时间，有时可达数日之久，应引起注意。因此对治疗前已存在凝血机制障碍的患者及拟行手术治疗前1 周的患者，应尽量避免使用非菌体类抗炎药，尤其是阿司匹林。
使用非幽体类抗炎药物还可伴有胃肠道不适，如消化不良、反酸、恶心、呕吐、厌食、腹泻、便秘、腹胀腹痛等症状。尤其对使用化疗药物已存在上述症状的患者颇为不利，而且大量应用还可造成胃肠道出血、溃疡及穿孔。故长期使用，尤其老年患者已合并有肝、肾功能不全、心衰、低血容量时应慎重使用。尽管非街体类抗炎药解除轻度疼痛非常有效，对中、重度疼痛亦可减少阿片类用量。但临床医生在应用中应权衡利弊，合理使用。剂量、数据见（表44 一1 ）。

924 · 第四篇常见病症的诊治

表44 一1 扑热息痛和非菌体类抗炎药物的剂t 数据
成人与儿童每次常用量（mg ）儿童，与成尸每次常用量药物（体重大于50 吨）（体重小于50 掩）单位（n 喇吨）常用量（mg ）间隔时间（h ）常用量（rng ）间隔时间（h ) 非幽体类抗炎药物
扑热息痛3 650410 、154 盯5 6 10 一2 ( ) 4 （直肠）阿司匹林65 ( ) 4 10 ? 154 卯5 610 、204 （直肠）布洛芬粼刃一仪旧6 106 、护（直肠）处方的非山体类抗炎药物
氯咔哇丙酸1003 次／d
胆碱三水杨酸镁“1 叮）一15 ( X ) 3 次／d 253 次／d 胆碱水杨醚盯。3 一4
二氟苯水杨酸7 50012
乙噪乙酸匹幻一闷仪】 6 一8
苯氧苯丙酸钙3 ( X ）一仗刃6 一8
优洛芬25 一印6 一8
酮洛酸缓血胺酸8 106 一8 到最大量4Orng 水杨酸镁石父4
Meclol 沁～te 以xliun1950 一1006
甲灭酸乃06
蔡普生乃0 一2756 一85 的一8h 蔡普生盐27506 一8
水杨酸钠325 一砧03 一4
胃肠道外使用的非山体类抗炎药

酮洛酸缓血胺酸”, ’。

首量不超过印mg ，然后30 耐肌内注射，不超过sd

注：1 ．仅包括FDA 批准的用于儿童的镇痛药物。
2 ．体重低于50 吨的成人在选用扑热息痛及非菌体类抗炎药时应按体重调整剂量。3 ，扑热息痛不具有其他非菌体类抗炎药的外周抗炎活性及抗血小板活性。4 ．阿司匹林是标准品，病毒性疾病和儿童禁用。
5 ．与抗酸药同时使用可降低该药的活性。
6 ．仅用于短期治疗。
7 ．长期服用可导致O 阅爪比试验阳性的自身免疫性溶血性贫血。
8 ．胃肠道副作用与口服的非菌体类抗炎药相同。

三、阿片类药物的应用

（一）常用阿片类药物
主要用于治疗中度至重度癌痛。优点是镇痛性能强、剂量易于调整，它对躯体疼痛和内脏疼痛

第四十四章癌痛·