都有效，对持续性钝痛的效果优于间断性锐痛，在疼痛再次出现前应用效果更佳，而且可消除由疼痛引起的焦虑及紧张情绪，甚至产生欣快感。主要缺点是药物依赖性即心理依赖性和生理依赖性，权衡得失，如合理使用利大于弊。阿片类药物与中枢神经系统内、外的特异受体相结合而产生较强的镇痛效应，小剂量即可达到明显的镇痛目的。所谓受体是存在于细胞和细胞膜内的一种特异物质，这种物质能和特异的蛋白质（配体）结合而产生一种特殊的生物学效应。阿片受体主要存在于中脑导水管周围灰质及延髓、脊髓、输精管等部位。内源性吗啡样物质有内啡肚、强啡肤、新啡肚、脑啡肤等。当被激活后可产生较强的镇痛作用。依据药物结合的特异性受体及在受体内的活性，可分为完全激动剂、部分激动剂和激动一拮抗剂混合型药物3 种类型。
完全激动剂包括吗啡、盐酸二氢埃托啡、可待因、氢可酮、美散酮、经甲左吗喃及芬太尼等，其镇痛作用虽然很强，但有极限，值得提出的是在应用中当使用拮抗剂时（如纳洛酮）则镇痛作用很快消失。副作用有便秘、恶心、尿储留、精神恍惚及呼吸抑制。
丁丙诺啡是一种部分激动剂，活性较低，镇痛作用存在一定极限。
激动一拮抗混合型的阿片类药物有镇痛新、酒石酸环丁轻吗喃、氨甲苯环葵醇和环丁甲经氢吗啡。与吗啡等完全激动剂药理作用的不同点是，它是‘受体激动剂，但对件受体有拮抗作用，应注意当患者使用完全激动剂治疗时不能再用激动一拮抗剂混合型药物，因为使用后可促发戒断综合征的出现，使治疗无效甚至疼痛加重。
至于呱替陡在癌痛患者的使用问题应引起临床医生的注意。对短期的急性疼痛及控制某些药物诱发的寒战时作用甚好。但对癌痛患者则不能长期大量使用，因它有以下缺点：① 作用时间短，肌内注射作用时间2 . 5 ; 3 . 5h ；② 有明显的蓄积作用；③ 中间代谢产物去甲呱替吮有毒性，可产生烦躁、焦虑、震颤甚至出现癫痛症状。尤其对需要长期应用阿片类药物的癌症患者，勿用呢替睫。剂量及使用方法见（表44 一2 , 44 一3 ）。
（二）阿片类药物的耐药性及生理依赖性
长期使用阿片类药物治疗晚期癌痛患者会出现耐药性及生理依赖性。但是不能和滥用药物而产生精神依赖性即成瘾相混淆，否则将导致治疗癌痛用药量的不足。世界卫生组织将一个国家治疗用吗啡的消耗数量作为评估该国癌症止痛工作水平的标准之一。1994 年以前我国每年医疗用吗啡的消耗量仅为12 kg ，和我国人口相比，这一数字被WHO 看作零而忽略不计。1995 年以后，我国医用吗啡用量增加到每年106 一1 14 kg ，仅占正常需用量的7 % ，这说明三阶梯的主要用药― 吗啡尚不能普遍应用于癌痛患者。
1 ．阿片类药物的耐药性及生理依赖性阿片类药物的生理依赖性，一般是指在突然停用时或同时给予纳洛酮等阿片拮抗药时才会出现，即所谓“戒断症状”。典型症状有焦虑、易怒、寒战、关节痛、流涎、鼻溢、出汗、恶心、呕吐、腹部痉挛及腹泻等。轻者似流感症状，半衰期短的药物如可待因、吗啡、二氢酸吗啡酮等在停药12h 后出现，24 一72h 达高峰。半衰期长的阿片类药物如美沙酮、经甲左吗喃、经皮芬太尼敷帖剂的戒断症状可延迟到停药后24h 或更长，但程度较轻。以上所述症状称之为戒断综合征或叫阿片类药物的生理依赖性。连续应用阿片类药物2 周或更短时间即可以出现生理依赖性。此种情况不能称之为成瘾，而且多数癌痛患者有自治性、自知性。用药超过2 周后仅有极少数癌痛患者可出现成瘾为特征的滥用药物行为和精神依赖性。当癌痛症状缓解时，为了减少或避免戒断综合征的出现，可采取逐步“脱瘾”方法，每2 天减去25 ％的用药量，同时并用可乐定以减少其焦虑、心动过速等自主神经症状，也可辅助安定类药物等。
为了维持癌痛患者的镇痛效果，有时需要不断提高用药量，甚至需要反复调节，多因为疼痛加剧病情需要所致，如果不断调整给药途径，可以减少阿片类药物耐药性的发生。

926 · 第四篇常见病症的诊治

表44 一2 体重大于50 掩的成人与儿童初次使用阿片类止痛药的等效荆t

口服

胃肠外

胃肠外

阿片激动剂2
吗啡3 303 一410 （按时重复剂量）日）3 ? 4
（单次或间断剂量）
控释吗啡3 , 400 一12012 无二氢吗啡酮3 7 . 53 一4 1 . 5 轻甲左吗喃46 一82 呱替吮3002 一3 100 美散痛206 一810 氧吗啡酮3 无13 ? 4 阿片类药物与非幽体类抗炎药联合制剂5 可待因6 （加阿司匹180 一3 一4 130 林或扑热息痛）双幻
氢可酮303 一4 无

氧可酮

注意：
A ．大约等效剂量B ，间隔时间C ，对中到重度疼痛的常用起始剂量
1 ．该表中的推荐剂量不能用于体重小于50 吨的成年患者。体重小于50 吨的儿童和成人患者的推荐起始剂量见表3 。
2 ．该表中的推荐剂量不能用于肝肾功能不全或其他影响药物代谢和药物动力学的病情患者。3 ．用吗啡、二氢吗啡酮和经氢吗啡酮的患者在不能口服时可改由直肠给药。由于口服和胃肠道外给药代学不同，药物的等效镇痛剂量则不同。
4 ．经皮芬太尼敷贴剂剂量不能按单剂吗啡的等效镇痛剂量计算。剂量超过25 11 娜h 的制剂，勿用于未用过阿片制剂的患者。
5 ．可待因的剂量高于65mg 时，不宜再用。镇痛效应不增加，副作用增多。
6 ．吗啡的镇痛效应变化很大，按反应调整剂量。

第四十四章癌痛· 927

表44 一3 体重小于50 吨的成人与儿童初次使用阿片类止痛药的等效剂t .

口服

胃肠外

胃肠外

药物

口服C （雌）B ( h )

阿片激动剂2
吗啡3 303 一410 （按时重复剂量）印3 ? 4
（单次或间断剂量）
控释吗啡300 一12012 无二氢吗啡酮3 7 . 53 ? 4 1 . 5 经甲左吗喃46 一82 呱替咤3002 一3 100 美散痛206 一810 阿片类药物与非街体类抗炎药联合制剂可待因（加阿司匹150 一3 一4 130 林或扑热息痛）2 ( X )
氢可酮303 一4 无氧可酮303 一4 无

A ．大约等效剂量B ．间隔时间C ．对中到重度疼痛的常用起始剂量
1 ．用于患者体重小于50 吨的剂量不能作为6 个月以内的婴儿的初始剂量
2 ．推荐剂量不能用于肝肾功能不全或其他影响药物代谢和药物动力学的病情的患者
3 ，用吗啡、二氢吗啡酮和经氢吗啡酮的患者在不能口服时可改由直肠给药。由于口服和胃肠道外给药代动力学不同，药物的等效镇痛剂量则不同

2 ．剂量调整凡应用阿片类药物治疗癌痛时，为了既要缓解疼痛，又要将副作用减少到最低限度，就必须合理搭配用药和调整药物剂量，而且要经常反复调整。除经皮芬太尼和呢替陡外，完全激动药无药效极量及最大剂量。欧美许多国家对重度癌痛患者吗啡用量很大，每日可达数百毫克，在使用阿片类药物的同时还要注意用药的规律性，而不能按必要时给药，但是在给药最初24 - 48h 必要时可加用。当然，为减少阿片类药的用量，在癌痛阶梯治疗中还可以选择其他的止痛方法。
为了减少阿片类药物的副作用，还可以加用维生素类药、胃复安、枢复宁、吩唾嗦类等药以减少恶心、呕吐的发生率。

928 · 第四篇常见病症的诊治

（三）用药方法
任何一种阿片类药物的起效速度及作用持续时间均取决于给药途径、制剂（如片剂、