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缓释剂、针剂）。多数患者经口服或直肠给药均能较好地吸收，但可能吸收不完全。凡经胃肠道给药时，首先在肝脏进行降解代谢，其药效不如其他途径。起效最快的是静脉给药，因此在给药途径、剂型选择上应依据患者情况而定。常用的给药途径有以下几种：
1 ．口服是首选而安全的给药途径。具有方便、经济、安全、有效的特点。口服的阿片类药的剂型有片剂、胶囊、液体制剂、快速释放和控释剂型。控释片剂一旦破碎后可迅速释放。2 ．直肠给药手术前后禁食期或患者伴有恶心、呕吐不能进食者可经直肠给药，但老年、体弱、腹泻患者不宜直肠给药。常用的有吗啡控释片、二氢吗啡酮和氧吗啡酮，其用量和口服量相同。3 ．经皮给药经皮给药可避免胃肠道吸收，芬太尼贴敷剂（TDS 一Fentanyl ）是目前惟一经皮可吸收的吗啡制剂，有4 种剂量的贴敷剂，分别为每小时释放芬太尼25 、50 、75 、100 滩，每日最大量为300 滩，若需加大剂量应改为其他用药途径。
芬太尼贴敷剂释放时间可持续72h ，贴药12 一18h 后血浆药物浓度缓慢上升，此剂型半衰期为21h ，与静脉注射的芬太尼不同，不需调整剂量，应用此药疼痛强度不会快速下降，对于疼痛发作不太频繁的中度疼痛患者可以应用，副作用主要是恶心、精神恍惚及皮肤刺激。
4 ．经鼻腔给药经鼻腔给药目前的研究较多，如小儿术前哭闹或术后镇痛以氯胺酮滴鼻等，但对癌痛患者，目前惟一的一种是激动一拮抗混合型药物为酒石酸环丁经吗喃，适应证为急性发作的头痛，但对癌痛患者应用并不普及。
5 ．静脉和皮下给药亦是较为常用的给药途径，此两种用药方法的药效不同，作用时间亦有差别，但可以减少肌内注射的疼痛及吸收的不可靠性，适用于有持续恶心、呕吐、吞咽困难、意识障碍、口服用药量大时副作用较多及需要迅速增加镇痛效果和镇痛药剂量的患者。静脉注射有起效快、有效性高、注射部位疼痛较小等优点，但一次静脉注射药效持续时间较短。
持续静脉注射可使镇痛效果保持在最好水平，若放置留针更为方便，使用中应加肝素帽固定，晚间不影响患者的睡眠，一次可持续时间5 一7d ，有人已应用PCA 泵内加人吗啡等持续静脉给药，用于术后镇痛和晚期癌痛，每日用量10 一20mg 。持续置留套管针还可以经静脉输血、输液补充高营养。
6 ．椎管内给药对于重度癌痛患者，由于长期大量使用阿片类药物，部分患者应用口服、经皮、皮下注射、静脉注射等途径已不能达到明显缓解疼痛的目的时，或者经以上用药，恶心、食欲减退、精神恍惚等副作用明显时，可应用椎管内给药。在施行椎管内给药之前，应该对经其他途径使用阿片类药、辅助用药及效果好坏等记录在案进行评估。应用此种操作的临床医生需有一定的经验和熟练的技术操作，若在家庭病房施行，务必交待清楚注意事项、方法、用量，并需定期随访。施行椎管给药，药物剂型选择、剂量范围，主要依据疼痛部位、程度和耐药性确定。无论是硬膜外注药或者蛛网膜下隙注药均不能含防腐剂、抗氧化剂，以免产生神经毒素。目前椎管内注药的途径以硬膜外持续置管给药较多。为了预防硬膜外感染，除预防性给抗生素外，应施行皮道式置管方法，可较长时间置人硬膜外导管，吗啡初始剂量每日2 叫即可达到较好的镇痛效果。蛛网膜下隙注药治疗主要以神经破坏药为主。因为蛛网膜下隙不可反复施行腰穿、又不易长期置管，因此受到一定限制，但对颅内转移肿瘤引起的头痛可选择甲氨蝶吟smg 复合吗啡0 . 2 一0 . smg ，施行蛛网膜下隙注人，每周注人一次，既可治疗颅内肿瘤转移病灶又可缓解疼痛症状。
吗啡是最常用的椎管内用药，另外还有二氢吗啡酮、芬太尼、舒芬太尼、阿芬太尼。吗啡注人硬膜外间隙后通过硬膜或无鞘神经根渗人到蛛网膜下隙，使少量吗啡直接作用于脊髓及中脑导水管
第四十四章癌痛· 929
周围的吗啡受体，而产生抗痛作用，它具有用药量少、作用时间长且镇痛效果确切的特点，但与其他用药途径一样有恶心、呕吐等副作用。椎管内给药还有感染的可能性。
椎管内给药方式的优缺点见表44 一4
表44 一4 脊椎内给药的优缺点
系统优点缺点
经皮临时置管
可在术中和术后广泛使用。用于机械问题，包括导管脱出、纽结、移位预后限于1 个月以内者
永久性硬膜外硅胶管
植人导管操作创伤小，不像临时导管那样易于脱出和感染。可用于输人大剂量药物、持续滴注或患者自控镇痛
皮下植人注射器
增加导管的稳定性，减少脱出的危植人比外接导和更有创伤性，在美国仅硬险。可用于输入大剂量药物或持膜外导管被批准使用。反复注射增加感续滴注（有或无患者自控镇痛）染的可能
皮下贮液器
与外接系统相比可能会减少感染迫入困难，反复注射可发生纤维化
植入输液泵（持续性和可可能会降低感染的危险控性）
手术操作较大。可控装置昂贵
椎管内给药的适应证：颈、胸部以下的顽固性疼痛，尤其胸、腹部疼痛，特别是疼痛部位比较广泛、定位不准确的双侧或中线附近疼痛。经过药物筛选和适应证的正确选择，椎管内给药可使90 ％以上的患者达到较好的止痛效果，甚至完全无痛。椎管内给药者只需几周至1 一2 月的短程治疗，可采用体外的导管，不必加皮道，而长期治疗者则应加皮道，并接注人泵装置。作者应用皮道式硬膜外置管方法最长时间达8 个月。
7 ．脑室内给药是近年来一种新的给药途径。主要适用于头、颈部及侵犯臂丛神经的恶性肿瘤，如肺癌、乳腺癌所致的顽固性疼痛，又不易施行硬膜外置管者。脑室内给吗啡效果良好，而且较小的维持量（< sn 娜d ）即可获得理想的镇痛效果。此种方法并发症极少，但操作有一定难度，而且容易感染。脑室内注人吗啡需要放置导管，可接皮下贮液泵，以便间断给药，也可持续静脉滴注。8 ．患者自控镇痛（PCA ）是90 年代才得以普遍应用于临床的镇痛方法，癌痛患者亦可选择此法。目前常用的有4 种方法，即PCEA （硬膜外患者自控镇痛）、PCIA （静脉患者自控镇痛）、R 万A （皮下患者自控镇痛）、PCNA （神经干、丛置管患者自控镇痛）。但以PCEA 和PCIA 应用较多，而且此种方法较适用于家庭病房。
患者自控镇痛具有使用方便、按时按需用药、迅速解除疼痛的优点，且达满意水平，使用阿片类药物还可有效地改善肺循环及心肌缺血和防治心绞痛，从而有效地降低心血管病的发病率。硬膜外应用吗啡比静脉应用吗啡肺部并发症发生率降低（如呼吸衰竭发生率为8 % : 32 % ，肺部感染率为8 % : 52 % ）。
（四）副作用
1 ．便秘便秘是阿片类药物常见的副作用，出现比较缓慢。随着疾病的进展如慢性不完全性
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肠梗阻、厌食、进水进食减少，便秘会越来越重。多摄取纤维素可预防便秘，并可交替服用导泻药如双醋苯咤、藩泻叶、果导片、山梨醇等，以上药物最好睡前口服。大便软化剂作用不大，因结肠已将水分吸收。
2 ．镇静短暂的镇静作用，常见于阿片类药物剂量显著增加时。但产生耐药性后镇静作用很快消失。若产生较强的镇静作用时，可减少每次给药剂量，增加给药次数以降低血药浓度及脑内药的峰值。同时可给予中枢神经系统兴奋剂以提高醒觉，如咖啡因、苯丙胺、利他林等，但不可给予阿片拮抗药纳洛酮等。
3 ．恶心、呕吐当普鲁氯呱嚓、氯丙嚓、氟呱睫醇、维生素氏等不能控制恶心、呕吐症状时，可用胃复安、枢复宁。东蓑若碱是一种胆碱能拮抗药，可减轻肿瘤化疗后和吗啡引起的恶心。但某些镇吐药可加剧镇静的作用，用药时应注意。
4 ．呼吸抑制如果患者已长期使用阿片类药物，对于阿片类药物引起的呼吸抑制多能产生耐受性，但是当疼痛偶尔迅速缓解和疼痛的刺激作用不能抵消阿片类药物的镇静作用时，可产生呼吸抑制，临床表现为肺换气不足。当出现呼吸抑制时对阿片类拮抗药非常敏感，只需用纳洛酮0 . 4mg 溶于10 而生理盐水内静脉注射（0 . 5 一1 . oml ／而n ）即可使呼吸频率明显改善。纳洛酮用于逆转阿片类药物诱发的呼吸抑制时，如能逐渐增加剂量，可达到不拮抗镇痛作用的目的，但此点很难做到，用量不易掌握，因为当呼吸抑制被纳洛酮拮抗后往往会出现严重的戒断症状及疼痛的复发。临床医生常担心使用大剂量阿片类药物带来不利的后果或使患者丧命，尤其当疼痛症状加剧时而不敢增加剂量，这种利与弊的双重作用，往往使医生难以决断。如果因原发病的进展，患者已因剧痛处于难以忍受的状态，那么人道主义的责任就是为了患者减轻痛苦，通过增加药物剂量以缓解患者的疼痛。由于许多晚期癌痛患者已接受长时间的阿片类药物治疗，已产生了适应性，对用药后会缩短生命的期限是无根据的。反之，因疼痛缓解，精神压力解除，进食增多，体质恢复，反而可以延长生命。呼吸抑制绝不是限制使用阿片类药进行癌痛治疗的因素。
5 ．其他副作用阿片类药物偶尔会引起肌肉痉挛、癫痛发作、幻觉、精神恍惚、性功能减退、睡眠紊乱及痰痒等，女性患者可发生闭经及不孕，有时可以引起尿漪留，多见于下肢肿瘤引起的疼痛而施行硬膜外置管治疗者，尤其前列腺肥大的患者更容易发生。
（五）吗啡不同给药途径药效的比较
前面已经叙述，由于阿片类药物有特殊的受体，不同的给药途径可产生不同的药物效应，这时临床医生应用最少的药物起到最好的止痛效果，并为合理选择用药途径提供了条件，从而最大限度地减少用药量。
吗啡和芬太尼作用强度之比（同等剂量时）为1 : ( 68 一100 ) ，吗啡不同给药途径和强度的比较为：口服：直肠二1 : l ；口服：皮下＝1 : 2 ；口服：静脉二1 : 3 ；静脉：硬膜外二1 : ( 5 一10 ) ；硬膜外：蛛网膜下隙＝1 : 10 。从而说明了蛛网膜下隙给药可以使吗啡直接作用于受体，用药量最小，止痛效果最好，但不宜长期反复给药。而硬膜外则可反复给药。这说明了硬膜外注人吗啡具有用药量少，作用时间长，起效迅速，镇痛效果好等优点。
四、硬膜外持续注入复合镇痛液
由于硬膜外应用吗啡优点甚多，为了减少吗啡的用量及耐药性和成瘾性。尤其在我国部分医院，医用性吗啡控制甚严或根本无吗啡供应，致使许多癌痛患者未能得到有效的控制癌痛。自80 年代起，作者等人对晚期癌痛患者施行了硬膜外持续置入导管注人或滴注复合镇痛液，治疗2 加余例患者，实践证实了此治疗方法是一种比较实用、经济、简便、镇痛效果确切的镇痛方
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法。
（一）适应证
1 ，除颅内、颅骨、颈部及臂丛神经受侵的恶性肿瘤引起的疼痛，
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