内容开始：
不宜施行硬膜外置管外，多数晚期癌痛患者可以选择此种方法。
2 ．胸、腹、盆腔、下肢的癌症引起的疼痛，按三阶梯疗法已长期大量应用镇痛药物者，尤其对中、重度疼痛的患者。
3 ．长期使用阿片类药物，德者已产生对阿片类药物的耐受性和依赖性，食欲明显减少，消化功能减退，副作用如恶心、呕吐、便秘较多的患者。
4 ．家庭病房、农村患者或经济条件受限及阿片类药来源困难的患者。
（二）置管方法
依疼痛部位或疼痛放射部位选择相应的穿刺点，一般应较疼痛神经支配区低1 个椎体，胸、腹部疼痛向头端、下肢向尾端置人，最好勿行能管穿刺，因此处容易污染。穿刺时最好选择侧人法，以减少硬膜外导管折断的可能性。置管深度应在6 cm 以上，可防止长期置管后经穿刺孔漏药。如预计置管时间在2 一3m 以上时，应加皮道将硬膜外导管开口至侧腹部。整个操作必须严格无菌操作和观察局部是否有感染的早期症状，且需间断全身使用抗生素以预防感染。每周最好复查血象一次，一旦发现全身或局部有感染时，如针孔有较多分泌渗出物或血象增高，应停止此种治疗方法。至于置管时间的长短应依据患者的疼痛性质、缓解程度、全身情况而定。我们在实践中置管时间最长者达8 个月之久，但必须是皮道式置人，而不加皮道者最长置管时间为102d ，部分患者当置管后因疼痛症状明显缓解而不愿将导管拔除，甚至可以终生置管。所有置管患者无一例发生硬膜外间隙感染。
（三）镇痛液的配制
镇痛液的配制原则上是依据患者全身情况、疼痛分级及既往治疗史、使用阿片类药及其他用药等情况后综合评估分析后制定方案。
1 ．局部麻醉药局部麻醉没有耐药性、依赖性和成瘾性，高浓度时可阻滞运动神经，而低浓度时则仅阻滞交感神经和感觉神经的传导。对癌痛的治疗则应以低浓度为原则，丁卡因毒性大，麻醉性能强。普鲁卡因麻醉性能弱，一般认为注人硬膜外间隙不易起到镇痛效果。利多卡因具有通透性强、麻醉性能好，起效快等优点，但吸收快、扩张血管作用明显，有时可引起血压下降、头晕，且作用时间较短。罗呱卡因是长效局部麻醉药，在神经阻滞麻醉中具有感觉和运动分离的现象，即对运动神经的阻滞作用比较弱，最适合于术后镇痛及癌痛的神经阻滞治疗。丁呢卡因虽起效比较慢，但作用时间长，是比较常用的局部神经阻滞药物。丁呢卡因常用的浓度为0 . 15 ％一0 . 25 % ，利多卡因为0 ．巧％一0 . 2 % , 2 种局部麻醉药复合使用起效快，但利多卡因吸收快，对疼痛不很剧烈的患者，仅用低浓度的丁呱卡因即可阻滞感觉神经，而对运动神经则无明显阻滞作用或作用甚微，患者可以下床活动。
2 ．吗啡或芬太尼少量吗啡静脉滴注或以泵注人硬膜外间隙具有良好而长期的镇痛作用。对一般术后镇痛可达20 一48h 不等，但对癌痛患者止痛时间较短。此外含少量吗啡的镇痛液可使恶心和呕吐的发生率明显降低，我们在使用中未发现因使用吗啡而出现恶心、呕吐的现象。约有3 ％的病例在早期使用时发生尿漪留，经局部热敷、按摩、针刺穴位后可自行排尿，仅一例下腹部癌痛患者给予导尿处理。吗啡在复合液中的浓度很低，为0 ．加2 ％一0 ．仪抖％，即在5 ( X ) rul 的镇痛液内加人吗啡10 一Zomg 。应该指出的是其止痛效果并不随着吗啡用量的加大而延长其止痛时间。芬太尼（0 . lrng ）的镇痛效果略逊于吗啡（10mg ) ，但在复合使用局部麻醉药后其止痛作用亦可达到比
932 · 第四篇常见病症的诊治
较理想的目的。若和氟呱利多合用则效果更好。总之，在使用阿片类药椎管滴注时，虽为主要镇痛药物，但用量不可过大，以免引起过多的副作用。
3 ．街体激素街体激素除具有消局部水肿、镇吐、抗炎活性的特点之外，对改善癌肿晚期的恶病质和食欲缺乏特别有利，而且作为恶性肿瘤的辅助用药可以起到免疫抑制的作用。椎管内应用街体激素治疗慢性疼痛效果已被肯定，作为辅助治疗癌痛的药物，它可以消除炎性水肿，尤其对脊椎或神经受压的疼痛患者则效果甚好。作者曾对非霍奇金淋巴瘤的患者，单纯使用菌体激素，短期内外周淋巴结肿大迅速缩小或消失。地塞米松用量为5 一10 哪好d ，亦可按复合液比例配人复合液。4 . B 族维生素常用维生素B ，、维生素几、维生素B123 种。维生素类药施行椎管内注人治疗各种疼痛性疾病或神经根病变已有报道。其作用机制尚不十分清楚，但营养神经、稳定受损细胞膜、减少神经细胞核的碎裂等已有所认识。癌肿患者多为老年，缺少维生素A 、维生素B ，、维生素氏等营养要素是客观存在，补充维生素类药亦无任何弊端，且有增进食欲的作用。椎管内维生素用量应依具体情况而定。一般日用量维生素B150 一loomg ，氏50mg , Bl : 0 . smg 。
（四）滴注方法
以往无注人泵时，作者常自配复合镇痛液。具体配方是：D ．巧％一0 . 25 ％丁呱卡因（或加人0 ．巧％一0 . 2 ％利多卡因）加吗啡ro 一Zomg （或芬太尼。．1 一0 . 2mg 或芬太尼0 . lmg 及氟呱利多5 mg ）加地塞米松50 一loomg 加维生素氏soorng 加维生素Bi : srng 再加生理盐水至sood 。一端接硬膜外导管，另一端接输液装置，取自然点滴方法。一般滴速不限，约20 滴为1 而，依疼痛发生时间间断滴注，每次滴注巧一20 而n ，即可使镇痛液滴入硬膜外间隙内10 一巧而药液。中度癌痛患者每6 一sh 滴注1 次，重度癌痛患者每4 、6h 滴注1 次，可明显缓解疼痛或者完全无痛，此种方法极适用于家庭病房患者，但一定注意无菌操作。镇痛液停用后，应将其放于4 ℃ 冰箱保存备用。自90 年代1 ℃ A 技术广泛应用后可按以上配药原则，按需要取舍加减，用药量更为准确，使用更为方便，长期使用一定要选择皮道式置人导管法。
（五）注意事项及并发症的预防
1 ．硬膜外间隙有丰富的淋巴液及毛细血管网，每日滴注如此大量药液是否对脊髓产生压迫，其吸收机制尚不清楚，推测可能是通过丰富的毛细血管丛及淋巴管所吸收，加之滴注速度缓慢，不致引起不良反应。2 田余例患者中除未加开皮道者有个别漏药现象外，均无特殊不适。但临床医生应经常检查穿刺部位，以防不测。
2 ．随着癌痛患者疼痛症状的加重，此种方法尚不能完全解除痛苦，在治疗中有时需要适当加大给药量，如适当提高局部麻醉药浓度、加大吗啡用量或辅助其他镇痛药物。但局部麻醉药浓度以不完全阻滞运动神经为原则。采取滴注法，吗啡用量不可超过5 mg / d ，而且不可一次性注入，以免发生呼吸抑制。
3 ．对于处于严重衰竭、恶病质的患者，即使疼痛难忍，也最好不用此种方法。因此种治疗方法毕竟含有低浓度的局部麻醉药，可能于置管注药后因局部血管扩张而有循环衰竭的可能性。4 ．选择穿刺置管部位十分重要。某些恶性肿瘤有可能早期即转移至椎旁，若有不慎可导致并发症的出现。再者，胸、腹腔脏器受交叉的自主神经支配，若穿刺点选择不当，有时达不到较好的镇痛效果；最好在施行硬膜外穿刺时，选择神经相关支配区的上或下2 个椎体进行穿刺，且置管相对较深，这样既可防止漏药又可避免神经受损。
5 ．胸段以上置管滴注镇痛液时，药物浓度要适当减低，药量应相对减少。尤其对胸腔内的恶性肿瘤引起的疼痛，无需阻滞腹腔神经丛。如肺癌患者术后癌痛，术前已切除病肺，呼吸功能已相对降低，若阻滞平面过广，可加重呼吸困难。曾遇2 例肺切除术后癌痛患者，滴注镇痛液后呼吸困难，
第四十四章癌痛· 933
经及时处理才得以脱险。
综上所述，施行持续硬膜外置管注人镇痛液具有不少优点，是种安全、有效、适应证广泛、适合农村及家庭病房的一种以麻醉措施复合多种药物治疗癌痛的方法。这种治疗方法可以明显提高生活质量，延长生存期，而且可以为其他治疗提供条件。这种以局麻药、阿片类药和其他药物复合的镇痛方法，是WHO 药物治疗的一种补充方法和治疗手段。
近年来有人应用丝裂霉素等抗癌药或美蓝施行硬膜外注入治疗晚期癌痛，其作用机制及治疗效果尚难确定。至于长期硬膜外置管刺激引起硬膜增厚或肉芽组织增生等已有报道，但缺乏理论依据，是一个值得探讨的间题。
五、辅助用药
辅助药物使用的目的，主要是增强阿片类药物的镇痛效果，治疗因疼痛加剧的并发症和减少副作用的措施；对某些特殊的疼痛能起到独特的镇痛作用，而且可用于止痛疗法的任何阶段。（一）激素治疗
激素治疗对一些激素依赖性恶性肿瘤有一定疗效，虽多以被联合化疗取代，但作为一种治疗方法和辅助治疗有一定效果。雌激素对绝经期后乳腺癌妇女有一定疗效；雄激素可用于施行卵巢去势术及年轻乳腺癌妇女的治疗；甲状腺素可治疗甲状腺癌；皮质类固醇激素具抗炎、抗过敏、抗休克作用，它有改善患者情绪、增加抗炎活性、镇吐、增强食欲的作用，对晚期癌症恶病质和食欲缺乏者有利，还可以减轻脑和脊髓的水肿，是颅压增高和硬膜外脊髓压迫的基本药物，而且对周围神经水肿和神经压迫引起的疼痛有一定效果。菌体激素在治疗非霍奇金淋巴瘤时其短期内消除淋巴结的肿大有较好的效果。是肿瘤科常用的药物之一。地塞米松日用量为巧一25mg ，强的松龙4o 一100 rng ，亦可和阿片类药和局部麻醉药联合应用治疗其他疼痛，但用药量应相对减少。副作用有高血糖、钠水储留、体重增加、精神烦躁等。
（二）抗抑郁药
主要治疗神经源性疼痛。癌痛治疗可作为辅助用药，除本身有轻度镇痛作用外，可增强阿片类药物的镇痛效果。作用机制有：① 改善情绪；② 增强阿片类药的镇痛效果；③ 直接镇痛作用。阿米替林应用最多，但有口干、便秘、尿漪留等抗胆碱能副作用。治疗时应从小剂量开始（ro - 25mg ）睡前口服，然后逐渐增至150mg , 1 一2 周后出现镇痛效果，4 一6 周作用最强。该药由于有镇静作用，有助于治疗因疼痛而引起的睡眠障碍。
（三）抗惊厥药或抗痉挛药
卡马西平主要治疗神经源性疼痛，特别适应于治疗撕裂性疼痛和烧灼样疼痛。苯妥英钠、痛痉宁、氯硝胺、新戍脂，能抑制特发性神经灼烧感及神经损伤性疼痛。因对脊髓造血有抑制作用，放疗、化疗后患者应慎用。
（四）镇静催眠类药
酚唾嗓类如甲呱氯丙嚓、甲氧异丁嚓、肌内注射巧mg 的镇痛效果，相当于吗啡ro 嗯，该药不抑制肠蠕动。其镇痛作用可能是通过a 肾上腺素能的阻滞作用。对阿片类药产生耐药性的患者或伴有严重便秘者，可榨为辅助用药，此药还有抗焦虑及镇吐作用。副作用可发生低血压。其他如氯丙嗦、氟呱利多均属此类药物。
安定、安泰乐、三哇伦亦可作为癌痛患者的辅助用药，尤其是人睡困难的患者，睡
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