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（五）降钙素及双磷酸盐
骨转移的患者常常并发骨痛。疼痛机制可能是与破骨细胞的骨质吸收有关，可导致骨质疏松、高血钙或病理性骨折。双磷酸盐可抑制骨质吸收，可用于治疗恶性肿瘤伴有高血钙的患者。降钙素的作用机制和双磷酸盐相似，有人用降钙素100 了d ，认为有缩短疼痛过程、改善主观感觉的作用。

六、药物治疗有关问题
（一）用药注意事项
临床治疗癌痛时应注意药物的协同作用及互相影响，某些药物的配伍和禁忌及可能产生的副作用。
1 ．与阿片类药有协同作用的药物有乙醇、苯妥英钠、利福平、马普蓝及单胺氧化酶抑制剂如异烟阱等。
2 ．施行硬膜外置管治疗时，凡凝血机制障碍、中性粒细胞减少及毒血症和局部感染者禁用。3 ．老年癌痛患者多伴有肾功能不全、肾小球滤过率降低，可影响阿片类药物的代谢及排出，发生恶心、呕吐率较高，但镇痛效果明显，而肝、肾功能不全者，呱替吮、美散酮、镇痛新、左吗喃、丙氧酚的生物利用率增高，半衰期延长，血浆清除率降低，从而易产生药物的蓄积作用，应减量使用。（二）不宜采用的药物及原因
1 ．呱替吮镇痛作用时间短，重复使用可引起中枢神经系统毒性反应，如震颇、意识模糊、癫痛发作，且半衰期明显延长。
2 ．大麻脂类烦躁不安、困倦、低血压、心动过缓等副作用，故不宜常规使用
3 ．丁丙诺非为部分激动剂，有镇痛极限，能促发戒断症状。
4 ．阿片激动一拮抗剂镇痛新、布托诺非、纳布非对阿片类药依赖患者有促发戒断症状的副作用，有镇痛极限，大量使用可出现幻觉和烦躁不安。
5 ．冬眠合剂呱替咤、异丙嗓、氯丙嚓比其他药物镇痛效果差，副作用发生率高，主要是呼吸和循环的抑制。
6 ．巴比妥类药为单一镇静、催眠药，无镇痛作用。其镇静、催眠作用较强，可使阿片类药使用受限。不宜选用的治疗药物和给药途径见表44 一5 。

第四十四章癌痛· 935

分类

表料一5 不宜用于治疗痛痛的药物和给药途径
药物建议不用的理由

阿片类药类

作用时间短（仅2 一3 小时）。重复给药可引起中枢神经系统毒性（震颤、意识模糊、癫痛发作）’。用共治疗重度疼痛需要口服大剂量药，使中枢神经系统毒性更高2

大麻脂类

烦躁不安、困倦、低血压和心动过缓的副作用使其不能作为常规使用的镇痛剂3

杂类

可卡因

已证明它与阿片类药物联用时没有镇痛或协同镇痛作用3

阿片激动一拮抗剂

镇痛新，布托诺非，纳布非

对阿片类药物依赖患者有促发戒断症状的危险。有镇痛极卿。可能产生不愉快的精神病样反应（如烦躁不安、幻觉）5

部分激动剂

丁丙诺非

有镇痛极限。能促发戒断症状2

拮抗剂

纳洛酮，纳曲酮

可促发戒断症。限用于治疗有生命危险的呼吸抑制6

Bromton 合剂

混合制剂

DPF （呱替睫、异丙啼、氯丙哮）

单用抗焦虑药

苯二氮草类（如阿普哇林）

单用镇静／催眠药

巴比妥酸盐，苯二氮罩类

无证据表明其镇痛作用比单用阿片类药物更有效7
比其他镇痛药疗效差。副作用发生率高吕除治疗某些神经痛的例子外，未被证明具有镇痛特性。其镇静副作用可使阿片类药物使用剂量受限2
未被证明具有镇痛特性。其镇静副作用可使阿片类使用剂量受卿

给药途径

肌内注射

鼻腔给药

疼痛而且吸收不稳定3 。不要用于儿童、有水肿倾向的患者或血小板减少的患者9 目前惟一被FDA 批准用于鼻腔给药的药物是一激动一拮抗剂：布托诺非，一般不要使用该药（见上述激动一拮抗剂）

936 · 第四篇常见病症的诊治

第五节物理疗法与心理疗法

一、物理疗法

（一）皮肤刺激
即经皮肤热敷、冷敷和中医按摩、按压、振动等。其主要作用可能是调节局部血液循环，分散注意力，降低疼痛敏感性，帮助患者松弛等。此法为无创疗法，患者和亲属均易于掌握。1 ．皮肤热敷是通过传导和对流的作用增加皮肤和表浅组织的血流量，同时减少肌组织以下非活动组织的血流量。热敷可使局部血管扩张，增加组织氧供和其他营养成分的摄取，增强肌肉弹性，降低关节的强直，但对癌痛患者是否使用热敷尚有争议。有人认为热敷能减轻不适，但有人反对，认为热敷可加速恶性肿瘤的生长而转移。因缺乏研究结果，尚不能证明是否为禁忌。深部或肿瘤局部热敷：如短波透热疗法、微波透热疗法、超声热疗对肿瘤的活动期应慎用，更不可直接用于癌肿部位。但对恶性肿瘤根治术后治愈已超过5 年，因组织粘连而引起的慢性疼痛患者可以试用。
2 ．皮肤冷敷可使局部血管收缩，由于皮肤、肌肉温度的下降因而可产生一定的止痛效果，对损伤后的水肿、会阴部烧灼痛和肌痉挛性疼痛等，可减轻炎症反应，有一定治疗效果。冷敷1 次不宜超过巧而n 。放疗所致损伤后的组织不宜使用冷敷疗法。
3 ．按摩可使肌肉放松，易缓解一般性酸痛，比较舒适。按摩还可以改善特定部位皮肤的血液循环来减轻疼痛。按摩技术是有节奏地、环形地、由远而近地抚摩、揉捏、搓擦、击叩，亦可加乳液以减少摩擦。有人工和机械振动按摩两种方法。
（二）锻炼
对慢性、亚急性癌痛患者治疗有一定作用。它可以恢复身体的协调与平衡，改善心血管功能，增强肌力，减轻活动强直关节的强直度及增进食欲。B 公bour 等发现经过适当地锻炼，有85 ％的患者随体位变化可使疼痛缓解，应鼓励患者，尤其肿瘤切除术后患者保持一定的活动能力。但在急性疼痛期，锻炼应限制活动范围，应让患者经常变动体位，增加舒适感和减少心、肺、外周血管并发症及褥疮的发生，静中有动，让家属能正确地为患者做一定范围的活动。
（三）经皮电神经刺激
主要用可控制皮肤电刺激较大的脊髓末梢神经纤维，以达到调节料激传导、缓解疼痛、提高痛闭之目的。此外还可使疼痛兴奋灶转移，起到安慰剂的作用，此法适用于轻度疼痛的患者。（四）针刺
是利用中医经络学说，以手三阳经、足三阳经、手三阴经、足三阴经的12 经络走向，采取相应的穴位，进行针刺。如常用穴位的口诀为腰背“委中”求、肚腹“三里”留，头颈寻“列缺”、颜面“合谷”收等。它是一种神经肌肉的刺激疗法，可以明显提高疼痛的刺激阑值。在施行针刺时应使患者出现酸、麻、沉、胀感即所谓“得气”，然后可提插捻转或接疼痛治疗仪。
在施行物理疗法辅助治疗时，医生应注意观察和探索疼痛缓解的线索，并不断修正治疗方案。（五）硬膜外脊髓电刺激镇痛
刘小立等应用自制电极置人患者硬膜外间隙后以低电压、低频率可有效地减轻疼痛。电刺激参数为：强度1 一10V ，频率3 一roHZ ，电极导线与正负极无关。共治疗11 例患者，并通过动物实验认为电刺激产生的下行性冲动可能于扰了原疼痛上行性冲动的传导，激活下行性抑制系统，内源性

第四十四章癌痛· 937

镇痛物质增多。是一种比较简单、损伤小、副作用少的镇痛方法。
二、心理疗法
它是进行多种疼痛治疗中不可取代的组成部分，在癌痛治疗中尤其不可忽视。当癌症患者尚不知道自己身患癌症时，心理疗法尤其重要。有些患者一旦知道自己身患晚期癌症，可能会拒绝一切治疗，心理疗法最简单的原理是“患者怎么想就会感到什么样的效果”。如果改变了患者对疼痛的想法，即可改变疼痛的感觉和反应。心理和社会干预疗法，主要是给患者介绍一些有关疼痛的机制和止痛方法及某些药物的利弊。作者曾遇到1 例肺癌转移至脊椎的癌症患者，自己并不知道身患癌症而误认为是腰椎间盘脱出症，施行脊椎减压后仍然剧痛，而且夜晚加重，间断口服美施康定，最后呱替陡日用量达300mg 以上，总