938 · 第四篇常见病症的诊治

第六节放射疗法与化学疗法

一、放射疗法

（一）概述
放射疗法是种创伤性疗法，放疗能减少癌转移性疼痛，约1 / 3 的放疗属姑息疗法。其目的是杀灭癌肿细胞，在患者生存期内缓解疼痛。一般认为正常组织对放射线的耐受力是有限的，放疗剂量和毁损正常组织细胞成正比。目前尚无特定杀灭癌肿细胞的放疗方案。
放疗的毒性取决于放疗区的组织结构、每次放疗量、总放疗量、组织的敏感性及肿瘤组织学特性。放疗对鳞癌敏感性高，对分化程度低的恶性肿瘤敏感性高，尤其是未分化癌放疗效果相对较好。最佳的选择应该是放疗次数最少，剂量最小，效果最好，副作用最少，使患者比较舒适，但目前尚不能完全达到此种要求。因为急性放疗的反应通常在2 周左右发生，发生的部位多为皮肤、粘膜的炎症反应，如红斑、色素沉着、粘膜炎症溃疡等。任何部位的放疗均可导致白细胞减少，组织纤维化是远期毁损的表现。对再生能力差的脑、脊髓、末梢神经、心、肺等脏器副作用比较明显。不过多数晚期癌痛患者生存期有限，一般不影响生命。
（二）癌骨转移的放疗
前面已叙述乳腺癌、前列腺癌、肺癌较易骨转移，骨转移放疗的适应证及优点是可以缓解局部疼痛，预防和治疗病理性骨折。
1 ．局部放疗缓解疼痛癌的骨转移的部位、范围大小、原发癌的组织学定位，患者的全身情况和个体差异性及放疗前已施行化疗、药物治疗等许多因素的存在，使放疗分析比较复杂。据统计75 ％的局部骨转移患者放疗后可使疼痛缓解，约半数患者疼痛可以消除。局部骨瘤姑息性放疗为20 伪，分5 一10 次，单次可用8 一15 仰。
2 ．广野放疗对弥漫性骨瘤患者如血液系统多发性癌痛可施行半身照射，放疗1 次大剂量6 一8 仰，必要时在骨髓象恢复后再照另一半身。据Rubin 等观察，随访1 年有10 ％的患者有毒性反应，50 ％的患者病情稳定。
3 ．放射性核素’31 碘已用于甲状腺癌多发性骨转移患者的疼痛治疗。32 磷一正磷酸、即银可使前列腺癌、乳腺癌骨转移患者疼痛缓解。但对骨髓造血有抑制作用，4 一6 周内白细胞、血小板明显减少。‘86 徕、’53 衫均可应用于骨转移的患者。以上疼痛日线放射性核素只需1 次静脉注人即可达到止痛效果，对复发患者仍然有效。
（三）其他部位的放射治疗
1 ．神经丛恶性肿瘤侵犯神经丛或压迫神经丛可施行放疗，但往往在5 一7 周以上才见效。末梢神经能耐受较高剂量的放疗，脊髓周围对放疗比较敏感，应慎重。
2 ．其他部位对有症状的原发癌或转移癌，均可采用姑息性放疗。例如肺癌、直肠癌、乳腺癌及软组织的肉瘤，放疗可控制恶性肿瘤的发展，又可减轻疼痛症状。姑息性放疗还可治疗脑、眼、皮肤和软组织的转移灶。腹腔内癌瘤放疗效果差，可促使肠梗阻发生，尤其肝癌、肾癌极少应用放疗。外照射放疗可控制支气管内、宫颈、膀肤肿瘤引起的出血与疼痛。
3 ．近距离放疗主要用于治疗外照射失败后复发性病灶，但安置放射源时有一定困难，主要用于复发性支气管癌、胆管癌、子宫颈癌和子宫内膜癌的腔内治疗。

第四十四章癌痛· 939 （四）放疗的副作用
放疗的副作用和严重性与照射剂量有关。消化道副作用有恶心、呕吐、痉挛性疼痛和腹泻，皮肤、粘膜可发生粘膜炎症和溃疡。全肺照射约在3 月后出现严重的放射性肺炎，脊柱放射量当达到40 街时可发生放射性脊髓横断综合征。其他相关部位的照射，如放射性肾炎、放射性膀胧炎、放射性辜丸炎等。
二、化学疗法
化学性疗法亦属创伤性疗法。化疗是癌症治疗的主要方法之一，尤其对已扩散的恶性肿瘤化疗比较常用，化疗药物共分五大类：① 烷基化合物：如环磷酞胺；② 抗代谢药物：如甲氨蝶吟，5 一氟尿啥咤；③ 植物生物碱：如长春新碱；④ 抗有丝分裂的抗生素：如丝裂霉素、阿霉素、放线菌素等；⑤ 其他化合物如顺铂、卡铂、氮烯咪哇胺等。
不同的恶性肿瘤对化疗的反应不同，化疗后1 、3 月内肿瘤完全消失称完全反应率，包括小细胞肺癌、乳腺癌、非霍奇金淋巴瘤、皋丸及卵巢癌肿。消失50 ％以上的称部分反应率。施行化学疗法的患者，随着癌肿的消失和部分消失，癌痛症状可以缓解或消除，尤其是当局部姑息性放疗无法缓解的多部位疼痛，可以考虑化疗。在和针对癌痛选择化疗时，应权衡其毒性作用、机体情况与治疗作用的关系后再施行为妥。
（一）各种癌痛的化疗
1 ．乳腺癌转移的癌痛的化疗环磷酞胺、5 一氟尿吻吮、阿霉素，单次化疗的反应率为12 % - 50 % ，而联合用药的反应率可达50 ％一so % ，而且可产生一定的止痛效果，但对骨转移的癌痛止痛效果不如软组织转移癌痛的效果好。
2 ．多发性骨髓瘤性癌痛是恶性肿瘤中疼痛最严重的一种，可用联合化疗。
3 ．淋巴瘤扩散性癌痛化疗加幽体激素可明显缓解疼痛。
4 ．肺癌癌性疼痛采用顺铂、环磷酞胺、长春新碱等联合用药，反应率可达卯％，而且随着肿瘤的缩小可起到止痛的效果。
5 ．其他如卵巢癌、肇丸恶性肿瘤所引起的疼痛，当施行化学疗法后不但可以延长生命，而且可以减轻疼痛或疼痛暂时消失。
（二）特殊方式的化疗
甲氨蝶吟椎管内注人和动脉注入有较好的止痛效果，可使肝癌印％的症状缓解，亦可使用皮下埋藏式置人泵进行局部化疗，也可起到较好的止痛效果，且可延长癌痛的发生时间。5 一氟尿喃陡、甲氨蝶吟动脉注射对头颈部癌痛也有效。
癌肿广泛转移致多发性剧痛者，有人研究在全麻下全身加温，施行化疗，但风险大。（三）癌痛化疗的副作用
早期副作用多在给药后数小时出现，有恶心、呕吐、腹泻、发热及皮肤过敏。
中期副作用，在数日后出现。有脱发、骨髓抑制、胃炎、肾功能不全及免疫功能降低。晚期副作用在数月后出现，如充血性心肌炎、肺纤维化及肝、肾功能障碍。
对需同时施行放疗和化疗的癌痛患者，应和各科医生共同制定综合方案，才能取得较好的效果。

940 · 第四篇常见病症的诊治

第七节神经阻滞和神经毁损疗法

一、神经阻滞疗法
应用麻醉技术，通过局部麻醉药物及其他治疗药物或神经松解剂进行阻滞，以控制难治性癌痛（一）神经阻滞的目的
1 ．诊断性确定疼痛的起源，例如三叉神经痛确定其疼痛起源于哪一支；躯体神经及交感神经的通道以确定疼痛的相关解剖部位，是躯体疼痛还是内脏疼痛，有无自主神经的作用机制，以便为治疗提供诊断依据。
2 ．治疗性神经阻滞治疗顽固性疼痛，如腹腔神经丛阻滞及神经毁损术治疗胰腺癌疼痛或腹腔广泛转移的癌痛。
3 ．预测性估计和预测永久性治疗的部位、效果及可能发生的并发症等。如硬膜外注入局部麻醉药先确定阻滞的范围后，再注人神经毁损药；或在施行神经松解术和脊神经切断术之前，如果注入局部麻醉药效果不理想时，常预示神经阻滞失败，则应用神经毁损药止痛时成功可能性极小。4 ．预防性预防手术操作后的幻肢痛或灼痛的后遗症等。
（二）常用药物及阻滞部位
利多卡因或丁呱卡因是常用的局部神经阻滞药，罗呱卡因是新型长效局部麻醉药，具有优先阻滞感觉神经纤维的特点，尤其低浓度时可出现感觉一运动阻滞分离现象。局部麻醉药筋膜痛触发点注射能使疗效延长，是安全有效简单的治疗方法，但对癌痛患者多不适宜。长时间硬膜外间隙滴注低浓度长效局部麻醉药是一种可靠的止痛方法。脊髓腔或神经根周围注入街体激素加局部麻醉药能减轻肿瘤压迫引起的水肿和刺激症状，有时止痛作用可达数日至数周之久。一节或多节颈、腰交感神经阻滞术对与肿瘤相关的交感神经痛患者能延长止痛时间，由于局部麻醉药止痛时间短，对晚期癌痛患者单纯应用比较少，多和神经毁损药联合使用。
二、神经毁损疗法
施行神经毁损疗法应在其他姑息性疗法、药物疗法效果欠佳时，或者长期大量应用阿片类药而产生明显耐药性，不宜继续使用时方能应用。在施行此种方法治疗前，必须将可能出现的严重并发症告诉患者亲属，并征得同意，最好履行签字手续。临床医生必须有精湛的医术方能施行。（一）乙醇和石炭酸
均属神经毁损药，石炭酸具有强烈的腐蚀性及凝固蛋白的作用，能破坏神经根及神经末梢，引起体温升高，然后麻木。常用浓度为10 ％酚甘油或7 ％一10 ％石炭酸。绝对不可用纯石炭酸。作者曾用5 只犬作试验，硬膜外间隙注入纯石炭酸3 耐，均在30 而n 内出现截瘫，Zd 后处死检查，硬膜虽未坏死，但神经根已完全自溶。无水乙醇是强脱水剂，有明显凝固蛋白的作用，使神经根脱髓鞘。注药后可产生强烈而短暂的灼热感。鞘内注人少量乙醇和石炭酸，有破坏局部区域内神经根的作用，约印％的患者可以完全或基本缓解疼痛。有的癌痛患者止痛时间可长达6 月甚至直到死亡。鞘内注射主要并发症有暂时性不全麻痹、瘫痪、大小便失控等。
（二）蛛网膜下隙注入神经毁损药
1 ．操作方法
( l ）选定注入部位首先依据疼痛部位及脊神经和交感神经支配区域，确定阻滞哪一个神经

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