节，并确定达此目的穿刺间隙。一般而言，1 个穿刺点进针，缓慢注入无水乙醇0 . 5 血可阻滞上下2 个分节。若需多点穿刺时（如需阻滞几一Tl 。平面），最好不在同一时间施行多点穿刺，可间隔1 - Zd 再重复穿刺，而且应错开穿刺间隙。当选择酚甘油时，每次注0 . 5 一0 . 8 耐为妥，注药前可依据患者体位注人少量局麻药，以减轻注射后的剧痛。
( 2 ）体位及穿刺依神经毁损药的种类而定，乙醇为轻比重，穿刺点应位于最高处。选用酚甘油时穿刺点位于最低处，均取45 " ，前者半俯卧位、后者半仰卧位，均选择7 号腰穿针，当脑积液流出时可缓慢注入以上药物。注药后应保持该体位45 一印而n 。如图科一3 、科一4o

后根乙醇

男巴卜

前根

蛛网膜下隙乙醉阻滞体位

前根

穿刺针

酚音油后根

图44 一4 蛛网膜下隙酚甘油阻滞体位

( 3 ）注药速度及效果选择皮试用ld 注射器将神经毁损药以每35 至In 血0 . 1 而的速度注人，防止漏药，注药量依患者情况而定，0 . 5 耐较安全，1 耐则比较危险。在注药过程中患者感觉阻滞部位温热感或放射痛，但原疼痛部位可迅速减轻，此时穿刺针仍需保留，必要时可重复减量注药。止痛效果ld 后才能最后确定。一般而言，颈段、胸段成功率高，而腰、既部效果较差，并发症较多。疼痛范围越广，则阻滞效果越差。两侧疼痛时止痛效果不如一侧。严相默在蛛网膜下隙注人神经毁损药治疗晚期癌痛已积累了丰富的经验。
2 ．蛛网膜下隙注人乙醇和酚甘油的比较① 乙醇为轻比重，酚甘油为重比重，故体位要求不

942 · 第四篇常见病症的诊治

同；② 穿刺操作，因体位关系，脑脊液易流出，注人酚甘油的穿刺体位较易成功；③ 乙醇一点穿刺注人法止痛效果不如酚甘油，乙醇易出现感觉过敏，而且易两则阻滞；④ 乙醇作用缓慢，并发症多。酚甘油止痛作用出现快，并发症少，主要指直肠一膀胧障碍。
3 ．适应证、禁忌证及并发症
( l ）适应证① 恶性肿瘤引起的顽固性疼痛，在施行其他治疗方法止痛效果欠佳者，当阻滞成功后患者食欲增加、精神状态改善、全身情况好转；② 动脉瘤性剧烈疼痛；③ 四肢痉挛性麻痹；④ 其他顽固性疼痛，如三叉神经痛等或患者及亲属要求使用神经毁损疗法者。
( 2 ）禁忌证① 癌肿广泛浸润或转移，疼痛范围比较广泛；② 肿瘤已破坏多个椎体或可能侵犯硬膜囊，并经X 线拍片证实可疑者；③ 疼痛比较轻，属轻、中度疼痛者，夜间服用安眠药能入睡者，或用阿片类药仍能部分或明显缓解疼痛者；④ 严重恶病质患者或有褥疮及伴有全身感染症状者。( 3 ）并发症① 自主神经功能障碍，直肠一膀胧综合征、大小便失控；② 下肢运动麻痹；③ 脊髓麻痹、出现截瘫症状，数周后可以恢复或部分恢复。
（三）硬膜外间隙注入神经毁损药
即将神经毁损药注人硬膜外间隙，阻滞脊神经的传导，产生节段性镇痛的方法，适应于现－箭5 ，脊神经分布区的癌痛，并可缓解末梢血管性疼痛和痉挛性疼痛。
1 ．酚甘油阻滞
( l ）操作方法选择相关神经支配区的穿刺点，确认在硬膜外间隙后注人1 ％一2 ％利多卡因5 赳，观察5 而n 后无腰麻现象。患者疼痛症状减轻，体表支配区痛觉减弱后，将针尖开口处转向疼痛侧，缓慢注入ro ％一巧％酚甘油3 . 5 一5 耐，拔针后单侧疼痛者置患者于背侧斜位与手术台呈45 " ，双侧疼痛者仰卧位，保持不变体位lh ，回病房后平卧18 一24h ，并观察体温、脉搏、呼吸、血压。( 2 ）注意事项① 必须确认在硬膜外间隙后，并经注人局部麻醉药证实后方可注入，此点十分重要；② 注人酚甘油后有一过性疼痛感觉消失且平面过宽现象，有时可达胸：一腰5 ，多数在1 一Zh 后缩小至2 一3 个脊髓节段，机制尚不清楚。作者曾在一3 岁幼儿尸体的硬膜外间隙内注入1 耐美蓝，经尸体解剖观察，美蓝洲致范围达颈，一腰5 全硬膜外间隙；③ 止痛显效时间多在6h 内出现，个别患者在12h 以上才出现止痛效果；④ 酚甘油粘稠，经硬膜外导管注入比较困难，但注人10 ％石炭酸则比较容易；⑤ 注入酚甘油后1 一3d 患者可出现脊背部神经痛；⑥ 颈、腰、能尾部阻滞时浓度应低于10 % ，个别效果不明显者1 周后可重复注射。适应证、禁忌证、并发症同蛛网膜下隙阻滞。2 ．乙醇阻滞无水乙醇蛛网膜下隙阻滞操作同酚甘油阻滞。注人后有烧灼感，一次性注入5 而，但多不能达到止痛目的，有时需要重复注射。止痛时间可长达6 周以上。并发症多为直肠一膀胧综合征。作者在施行硬膜外置管往人乙醇治疗晚期癌痛中，发现多数患者止痛效果难以肯定，其中l 例穿刺中硬膜已损伤，更换间隙穿刺置管，注入乙醇每天5 初，第3 天后患者出现截瘫，故认为在施行椎管内注人神经毁损药时，一定要严格按照操作规程，以减少不必要的严重并发症。（四）胸、腰椎旁阻滞
1 ．胸椎椎旁持续阻滞此法主要适用于胸腔外科手术后镇痛，或开胸后癌肿已无法切除者。仅限于一侧胸膜、胸壁已受癌组织浸润的患者，且术前已伴有胸部疼痛症状者。
置管方法：胸前应在胸椎椎旁壁胸膜外置以5 号愉尿管导管，每隔2 一3cm 开一侧孔，置人椎旁并开一皮道将导管引出，按PCA 装置，按时按需要输注局部麻醉药或阿片类药，可起到良好的镇痛效果；对某些上腹部的一侧癌痛，如胰腺癌，可依疼痛部位确定穿刺点，以16 或18 号穿刺针，在疼痛侧椎旁4 cm 处穿刺进针4 一5 cm 后回抽无血、无气体，再以带针芯的硬膜外导管置人5 一6cln , 再将针芯拔出。此种操作在X 线导引下穿刺成功率较高。然后以疼痛发生时间注人局部麻醉药

第四十四章癌痛· 943

或美蓝，亦可按PCA 装置。以上两种方法均可长期置管。
2 ．腰椎椎旁阻滞是近年来治疗多种疼痛的方法，亦适用于一侧癌痛的患者。患者取俯卧位，选择腰3 _ 4 棘突旁2 cm 处，以7 号腰穿针向内20o 方向进针4 一5 cm 可试探触骨感觉，再避开椎板进针，当患者出现触电感后，说明穿刺针触及椎间孔附近的脊神经根，回抽无血和脑脊液流出，即可注人止痛药物。
腰大肌肌间沟的范围上至胸，: ，下至骼窝水平。但此种注药方法可使感觉平面减退在胸，一腰3 之间，可能与注射的药液沿能棘肌、腰大肌和腰方肌组成的椎旁间隙或经椎间孔进人硬膜外间隙扩散以达止痛目的，亦可以硬膜外穿刺针置人硬膜外导管给予复合镇痛液，此法适用于一侧下肢癌痛患者（图44 一5 ）。
（五）交感神经阻滞术＿

1 ．星状神经节阻滞适用于癌痛伴交感神经过度紧张症的患者，因周围有重要的神经和血管，故不宜用神经毁损药进行阻滞，以免引起严重并发症。但可选择阿片类药如芬太尼0 . 05 一0 . lmg ，复合长效局部麻醉药丁呢卡因或罗呱卡因进行阻滞，可以降低交感神经的兴奋性及取得较好的镇痛效果。
2 ．胸交感神经阻滞适用于肺癌及胸腔转移癌引起的疼痛，可在胸1 一12 范围内施行。先以局部麻醉药和造影剂混’合注人，观察疼痛是否消除或减弱，并经X 线拍片证实定位准确及无其他副作用后，可按每个交感神经节注人无水乙醇1 一3 而，但应注意注射神经毁损药时，必须分节段注人。3 ．腰交感神经节阻滞适用于下肢的癌痛，多选择腰2 _ 3 进针，先以局部麻醉药和造影剂复合阻滞定位，无副作用时，再注人无水乙醇或5 ％一ro ％酚甘油3 而。若施行多点阻滞时均需先定位后注药。
（六）腹腔神经丛阻滞
适用于腹腔弥漫性浸润和转移的癌痛患者，它是治疗腹部癌症剧痛最有效的方法之一，有效率在75 ％一94 % ，特别是上腹部癌痛，尤其胰腺癌、胃