癌症是当今严重威胁人类健康和生命的疾病之一，成为仅次于心血管疾病的第二号“杀手”，是现代医学研究的重要课题。WHO 估计全世界每年有720 万人身患癌症，我国至少约宝力万人受到癌症的袭扰，每年约有150 万人身患癌症，约有100 万人因癌症引起疼痛。全世界每年死于癌症的人数在70 万一130 万。癌痛比较严重而治疗又十分棘手。在接受抗癌治疗的成人和儿童中，约50 ％的患者有不同程度的疼痛，70 ％的晚期癌症患者均有疼痛，30 ％的患者有难以忍受的剧烈疼痛。虽然癌痛只占急、慢性疼痛的3 ％左右，但其疼痛的特殊性、持久性被某些人称之为“疼痛之冠”。据发达国家调查，5O ％以上的癌痛患者未能得到满意的治疗。虽然WHO 提出到2 ( X 刃年在全世界“使癌痛患者不痛”的总体目标，但付之实践差距尚远。癌痛患者不仅本人遭受难以忍受的巨大痛苦，而且给其家庭和社会带来许多负担。
癌痛的原因是多方面的，除癌肿直接引起的疼痛外，尚因癌肿治疗（包括手术治疗、化疗、放疗）、精神心理因素、社会因素等诸多方面的原因。但大多数癌痛可以被有效地控制。目前由于许多医务人员对有效的评价和治疗癌痛的知识不足，患者对缓解疼痛的消极态度及药物管理的难度、费用等因素，加之用药不当从而造成了多数癌痛患者得不到正确及时的治疗，致使部分患者在临终前仍有疼痛。
一、控制癌痛的重要性
在病理发展过程中，恶性肿瘤细胞的过度生长使癌痛患者的脏器功能减退，体力和耐力降低，食欲减退，睡眠欠佳失眠，身体明显消瘦，患者过多地考虑疼痛而失去自控，消遣娱乐受限，焦虑、恐惧、抑郁、烦恼，社会活动减少，情感降低，甚至出现变态心理，随病情发展形成恶性循环。癌痛可随着疾病的治愈而解除，也可能成为癌肿治愈性治疗的一组症状而长期存在，消除痛苦、治愈癌症是医务人员的双重责任。治疗癌痛主要有两种目的：一是缓解疼痛所引起的痛苦。因为癌痛可限制活动，减少食欲，影响睡眠，加重患者衰竭，二是缓解、减轻心理负担。癌痛使患者在心理上承受着巨大压力而产生孤独、焦虑感，随着疼痛的出现和逐渐加重丧失对癌症治疗的信心，从而产生恐惧心理而加重痛苦。当疼痛加剧时，患者可出现抑郁甚至产生轻生思想和采取自杀行为。
缓解和控制癌痛不但可以减轻患者精神上的痛苦，而且通过合理用药，能提高患者的生存质量，增强治疗信心，为患者进行综合治疗提供时掀从而延长患者的生命。
二、癌痛治疗的概况
疼痛是“一种不愉快的感觉和情绪上的感受，并伴有实质或潜在的组织损伤”。疼痛的强度和组织损伤的程度不成正比，但它可使神经系统内许多部位受影响。人体对疼痛的感觉决定于上行传导途径中伤害感受与非伤害刺激之间的复杂的相互作用，同时也与疼痛抑制系统的活化有关。

916 · 第四篇常见病症的诊治

而内脏痛还涉及复杂的胸、腹腔脏器自主神经系统的传导，故对疼痛尤其癌痛的治疗应综合考虑疾病的部位和疼痛的分期，病理学诊断和分型，肿瘤的治疗史及内科其他情况，还应分析疼痛的性质、心理状态、文化背景和身体素质等多种因素，进行综合评估，同时还需要不断地进行疼痛治疗效果的修正一再评估一再修正。
目前较为常用的方法是（W 书0 ）推荐的三阶梯止痛法及许多其他的药物和非药物疗法或神经的毁损疗法等。但最佳的治疗方案应是随着患者机体状况和疼痛性质的变化而改变的综合治疗方法。无论是单一的还是联合使用的止痛方法，都必须有效、可靠、安全。一般多从单一用药开始而逐步到联合用药。按WHO 止痛的三阶梯疗法：第一阶梯为非阿片类药加减辅助药物；第二阶梯为弱、中效阿片类药物加用非阿片类药物和加减辅助药物；第三阶梯为中、强效阿片类药物加减非阿片类药物和加减辅助用药。即由弱效到强效，由单一用药到联合用药，由低侵人到高侵人的总体治疗方案。三阶梯药物疗法的目的，旨在最大限度地控制癌痛，直至癌痛患者生命结束为止。ven 倒Fridda 报道意大利米兰国立癌痛研究所疼痛科，治疗229 例癌痛患者采用三阶梯疗法，取得明显的治疗效果。

三、癌痛治疗目前存在的问题
疼痛治疗尤其癌痛治疗有时常常不能令人满意，其原因有：① 耐受疼痛的个体差异较大，它还受文化素质、心理状态、经济条件等许多因素的影响。有的患者虽有剧烈疼痛，但不愿诉说。② 部分医务人员对癌痛的治疗程序知之较少，可能还没有认识到癌痛治疗的重要性或认为患者的疼痛不存在，甚至个别医生从未受过培训，对癌痛三阶梯疗法全然不知。③ 患者和家属甚至医务人员可能担心应用麻醉性镇痛药会导致药物的成瘾而不易戒断。而有的医务人员对早期轻度的疼痛患者，不分析是否需要，即给予阿片类药物，致使部分患者过早出现药物依赖、成瘾和产生副作用，孰不知当今对疼痛治疗的手段和治疗用药之多样化，可以明显缓解疼痛症状，甚至可以达到完全无痛之效果。
由于癌痛持续时间长而且逐渐加重，故适时、恰当、正确、综合、治疗癌痛十分必要和重要。

第二节癌痛的病因与分型

一、癌痛的病因与分型

（一）癌痛的病因与分型
1 ，直接由癌肿引起如造血系统的癌肿引起疼痛，脊髓发生的癌肿等引起肢体、躯体痛等。2 ．癌肿治疗并发症引起如手术、放疗、化疗引起局部组织纤维化或神经损伤性疼痛。3 ．间接由癌肿引起随着肿瘤的生长或肿瘤转移而引起生理、生化改变及伴随肿瘤本身出现的症状所致的疼痛。
4 ．其他其他多种原因的复合所弓l 起的疼藏不直接与癌肿及其治疗有关的疼痛，即癌肿合并其他原因引起的疼痛。
（二）癌痛的分型
1 ．急性癌痛直接与癌肿诊断和治疗有关的急性疼痛，或者因癌肿生长迅速而突发的急性疼痛。
2 ．慢性癌痛与癌肿的诊断、治疗有关的或癌肿进展压迫脏器及脏器包膜膨大，压迫、侵犯神

第四十四章癌痛· 917

经引起的疼痛。
3 ．癌痛合并其他慢性疼痛病症。
4 ．癌痛伴药瘾疼痛如长期使用美散痛或大量服用非菌体类药物及滥用药物者。5 ．晚期癌痛患者的临终疼痛是持续时间最长的顽固性疼痛。

二、癌痛患者的急、慢性疼痛

（一）急性疼痛
直接由癌肿引起的急性疼痛，可发生在癌肿早期或在癌肿的进展期。一般认为“癌肿早期不疼痛，疼痛早期不是癌的观念”，此种认识未必合理。某些癌肿的早期诊断比较困难，疼痛症状可被忽视。但是40 ％一50 ％的早期乳腺癌、卵巢癌、前列腺癌和直肠癌可出现疼痛。某些分化低的或未分化癌早期，原发病灶无任何症状，而转移灶出现疼痛，如癌肿的脑转移伴随头部剧痛。作者遇一例皮肤恶性黑色素瘤患者局部切除不彻底而在短期内脑转移伴剧烈头痛，因误诊死亡后尸检发现脑、肝已形成数个转移病灶。癌肿的发展侵犯肋骨或其他长管状骨引起骨折所致疼痛者亦不少见。若癌肿压迫空腔脏器形成肠道扭转套叠者可引起急性疼痛。
在癌肿诊断过程中，在各种治疗特别是手术切除后可出现急性疼痛。在化疗、放疗及在皮质类固醇停药后可出现急性疼痛。在放疗中由于皮肤的灼伤、粘膜炎症、食管咽喉部的炎症致局部急性疼痛。在化疗中可出现肌痛、关节痛，胰腺炎及胃肠道反应引起的相关部位的急性疼痛，前列腺癌、膀胧癌切除后引起痉挛性疼痛等。对急性疼痛多可以针对病因及时治疗，效果甚好。（二）' ｝曼性疼痛
1 ．直接由肿瘤引起的疼痛
( 1 ）肿瘤侵犯、压迫神经和神经丛（干）由脊椎骨的原发或转移癌造成的病理性骨折压迫邻近的神经或神经根，可产生神经支配区的锐痛，此神经痛属机械性压迫或神经根部位炎性水肿所引起。有时可以产生以持续性灼痛为特征的根性神经痛，这种传人神经性疼痛，在感觉丧失区可出现感觉过敏、迟钝或感觉减退。当肿瘤侵犯至腹腔神经丛、肠系膜或腰骸神经丛时可产生定位不准确、反复发作的钝痛。其疼痛的机制可能是神经鞘内的神经纤维被压迫及神经营养血管被癌细胞堵塞，从而使神经纤维呈缺血、缺氧状态并产生致痛物质所引起。
( 2 ）癌肿侵犯骨骼原发癌或继发癌直接侵犯骨膜、骨骼是肿瘤患者疼痛的主要原因。如乳腺癌和前列腺癌的骨转移，疼痛局限于某一部位，肋骨癌引起脊背部痛及髓部肿瘤的膝关节痛等，此种疼痛多为持续剧烈的疼痛，因骨膜和骨髓中存在与疼痛有关的感觉神经末梢，由于骨膜受刺激或骨髓内压升高而产生疼痛。疼痛的机制可能是由于骨髓破坏、骨质溶解，造成骨的血液循环障碍或者是骨膜的伸展膨胀及病理性骨折而引起。脊椎骨的原发癌或转移癌压迫神经根或感觉神经可产生体表痛。在骨肿瘤侵犯神经丛时可出现剧痛。恶性肿瘤骨转移的部位是脊椎、颅底、骨盆、胸骨、肩月甲骨及长管状骨。
( 3 ）癌肿侵犯脑和脊髓恶性肿瘤最容易转移的脏器是肝、肺、脑。脑转移多见于小细胞型肺癌、乳癌、恶性黑色素瘤及皋丸、肛门的恶性肿瘤。早期出现弥漫性头痛，可伴有轻度偏瘫和其他中枢神经系统症状。此种疼痛通常是癌肿侵犯脑膜、静脉窦和脑膜动脉所致。脊髓和脑干的转移癌可产生顽固性中枢性头痛，当然若单一的小转移灶则头痛相对较轻。硬膜外间隙和脊髓的转移瘤多通过椎间孔侵人椎管内压迫脊髓而产生背腰部钝痛。
( 4 ）肿瘤侵犯实质脏器肝、脾、胰、肾等实质脏器当被癌肿侵犯时，被膜的迅速膨胀，使被膜上的伤害性感受器敏感而引起疼痛。此种疼痛是不准确的胀痛、钝痛，多与受损脏器的支配神经节相

918 · 第四篇常见病症的诊治

关。若癌肿侵犯胰腺可引起消化性胰腺炎，使胰管扩张，胰腺坏死及致痛物质的产生而引起剧痛。对实质脏器疼痛的鉴别，如肝、脾、肾发生梗塞病灶时的疼痛多为突发的局部疼痛。若肝脏发生脓肿时多伴有其他全身症状，此点化验室检查及B 超检查即可鉴别。
( 5 ）癌肿侵犯空腔脏器癌肿侵犯和压迫空腔脏器，如胃肠道、胆管、输尿管、膀胧等可引起压迫堵塞症状及平滑肌痉挛收缩而引起疼痛，疼痛性质多为钝痛，但若严重堵塞、收缩致缺血时可产生剧烈的疼痛，定位不太准确，反复发作伴逆蠕动时可出现恶心、呕吐等症状。胃肠道的巨大肿瘤、溃疡出血或恶性淋巴瘤亦可出现疼痛和不适。胸腔恶性肿瘤如胸壁间皮瘤、纵隔恶性肿瘤等亦可出现胸背疼痛，但多伴有其他症状，如胸闷、胸水及腔静脉压迫症状。
( 6 ）癌肿侵犯和堵塞脉管系统当癌肿侵犯血管可引起周围淋巴管炎及血管痉挛，产生弥漫性灼痛和持续性疼痛。若癌肿阻塞血管，可因静脉回流障碍而引起远端肢体疼痛和水肿。胸腺瘤、支气管肿瘤、恶性淋巴瘤可引起上腔静脉综合征，颈面部静脉扩张、水肿并出现胸痛和头痛。( 7 ）粘膜坏死、炎症和溃疡这种疼痛主要发生于唇癌、舌癌、口腔牙酿癌、喉癌和消化道、泌尿生殖道的癌肿。由于炎症反应产生致痛物质，刺激末梢感受器而引起非常痛苦的疼痛。2 ．癌肿治疗引起的疼痛部分开胸手术患者，术后数月可出现受损肋间神经支配区的疼痛，多为持续性疼痛，并有撕裂感的疼痛发作。引起此种疼痛的原因可能是受损神经残端形成小神经瘤，当受压时产生致痛物质及儿茶酚胺水平的增高而引起疼痛、此种疼痛可随体位变化而加剧，虽不属于癌肿本身引起，但应予以鉴别。部分乳腺癌切除术后患者也可因肋间神经、部分胸神经受损而出现上肢、腋窝或胸壁的紧张性疼痛，伴有束带感、感觉和痛觉过敏及穿衣、梳头时的不适感。部分截肢患者术后可出现残肢痛和幻肢痛
( 1 ）肿瘤化疗引起的疼痛
l ）周围神经疾病应用长春新碱可引起疼痛性的感觉减退，症状局限于手足部位，疼痛为灼痛。儿童可发生全身关节和骨痛，常从下领开始，然后发展至全身，包括脑神经。当长期使用街体激素停药后，可出现假性风湿痛，以弥漫性疼痛为特点，主要表现为肌痛、关节痛及疲劳不适，当恢复服药时，以上症状可以消失。
2 ）骨无菌性坏死霍奇金病或某些肿瘤长期应用菌体激素者可发生股骨头或肪骨的无菌性坏死，在髓、肩部亦可发生疼痛，表面为深部钝痛或持续痛，x 线、Cr 、ECT 、MRI 可以确诊。3 ）粘膜炎症在肿瘤化疗和放疗后，由于粘膜结构的变化或维生素类缺乏，可发生粘膜炎症而引起疼痛，常发生在口、咽喉和鼻粘膜等部位。
4 ）带状疙疹及带状疤疹后神经痛当肿瘤患者化疗或应用免疫抑制剂后，可发生带状疙疹，使一支或多支神经发生炎症而引起灼痛。少数患者在疙疹痊愈后仍可持续疼痛或疼痛加剧，该神经支配区感觉敏感，可持续数月甚至数年之久。
( 2 ）癌肿放疗后疼痛
l ）放疗后神经痛胸腔、盆腔部位的癌肿术后放疗，由于该区神经丛神经纤维受放射线照射而损伤，可出现数月至数年的局部疼痛。
2 ）放疗后肌痛一种是暂时的肌痛，多见于上胸段放疗后脊髓损伤引起，放疗后4 个月出现，数周后消退。另一种是进行性肌痛症，多为慢性，见于头、颈、纵隔癌肿照射后，4 一12 月出现，有时可出现剧烈的疼痛。
3 ）放疗后神经瘤长时间间断放疗后可引起放射部位的周围神经瘤，受损神经支配区可出现持续性烧灼疼痛，多见于纵隔、腰能部长时间的放疗以后形成神经瘤。

第四十四章癌痛· 919

第三节癌痛的评估

一、首次疼痛的评佑
从事疼痛诊疗的医生和肿瘤科医生均需评估癌症患者的疼痛，因为若不能正确评估疼痛则将使癌痛患者得不到完全缓解。1993 年美国8 卯名肿瘤学家搜集了接受治疗的7 万多名癌症患者，研究结果说明了对疼痛评估的重要性，并提出疼痛评估不足，是有效治疗癌痛的障碍。首次评估，即当患者每次主诉新疼痛出现时，应首次进行疼痛评估，依疼痛原因制定治疗计划，并判断疗效的有效性，同时判断疾病是否恶化。内容包括以下几个方面：
（一）疼痛性质和强度
1 ．发病时间和近期特征疼痛开始时间、发生的频率、强度及有无缓解期。
2 ．部位痛在何处、几个部位、有无放射区域，并注意患者的描述。
3 ．强度及疼痛时间一般以0 一10 级疼痛为标准。O 级为无痛，10 级为主诉者最痛。疼痛何时有所缓解、何时最重，以判断最轻、最重和现在疼痛的级别，同时了解疼痛加剧和缓解的因素。4 ．既往治疗史包括手术、化疗、放疗及疼痛治疗史，以及疼痛对体质、饮食、起居的影响。（二）心理评估
心理评估包括以下方面：① 既往主要疼痛对患者的影响，以及惯用的止痛方法；② 患者对使用阿片类药、抗焦虑药或兴奋药的顾虑；③ 患者家庭关系、经济状况及亲属对患者的影响；④ 患者对镇痛治疗的认识了解程度及信心，患者的偏爱、嗜好及期盼心理；⑤ 引起疼痛的诱因及情绪变化。（三）全面检查
1 ．检查疼痛部位了解是否有牵涉性疼痛、放射痛，注意全身淋巴结的检查。望、触、叩、听是最常用的手段，全面了解主要脏器的功能及并发症。
2 ．神经系统及运动功能的检查对于疼痛患者必不可少，包括12 对脑神经及外周神经系统如肢体活动情况、肌肉是否萎缩、感觉功能、直肠和尿道括约肌功能，同时需检查眼底并观察颅内是否有转移病灶。
3 ，影像学检查和实验室检查各种诊断性检查有助于证实和判断肿瘤侵犯和转移的部位和声围。X 线检查对癌肿骨转移诊断的准确性约为so ％。cr 或MRI 扫描对骨和椎管内癌转移准确率可达95 ％以上，但应和骨质疏松、椎体变形、萎缩及外伤性骨折等鉴别。椎管内造影或ECT 检查均是准确性很高的检查方法。
常规血、尿、粪检查，特殊的生化检查应视为常规。必要时进行脑脊液细胞学检查。（四）综合诊断和评估
评估癌肿的复发、病程进展及治疗后的组织损伤。常用的方法是肿瘤标记、血液检查、放射学检查、肌电图检查等。
应分析诊断性检查的局限性，如放射核素骨扫描对骨髓瘤、淋巴瘤以及相关部位的检查可出现假阴性，CT 扫描对骨和软组织分辨率高，但对全脊柱成像差；MIU 对脊柱和脑成像较好。为了探索诊断线索，应了解和确定疼痛是否有牵拉痛、放射痛或延伸到其他部位，如患者主诉背部痛而且向胸部放射，咳嗽时加重，应考虑脊髓压迫及椎体转移的可能。患者主诉烧灼样疼痛或针刺样疼痛并伴有麻木、无力、感觉减退等应考虑神经性疼痛的可能性。

920 · 第四篇常见病症的诊治

（五）疼痛强度自我评估模拟描述疼痛强度见图科一1
鉴于癌痛受许多因素的影响，可以时重时轻，在判定疼痛治疗计划前应了解疼痛加重和减轻的原因、时间，还应了解日常生活的情况，如工作、文娱活动、睡眠情况、活动程度、食欲、性功能及情绪等。
二、疼痛连续评佑和综合征的评估

疼痛强度简易描述量表

无痛轻度痛中度痛重度痛非常痛最痛

O ? 10 数字疼痛强度量表（限S ) '

（一）疼痛的连续评估
有效的癌痛治疗应有连续性，在开始治疗时，应定时评估并记录在案，当新的疼痛出现时应作治疗方案的修正，每次用药或非治疗用药后需作好记录，如静脉给药15 一30 而n ，口服lh 以后再行记录，其治疗效果的准确性才比较肯定。在制定治疗方案时，还应注意有些患者所受教育与风俗习惯以表示他们的选择和需要。不同的文化素质对止痛效果有不同的信念。在进行癌痛评估时还需考虑不同的年龄、民族及不同文化的特殊需要。
（二）常见癌痛综合征的评估

无痛

中度痛

最痛

目测模拟量表（vAS ) 2

无痛

能出现的最痛

图44 一1 疼痛强度t 表

1 ．骨转移是最为常见的部位，多见于多发性骨髓瘤、肺癌、乳腺癌、前列腺癌。疼痛是骨转移的最常见症状，诊断一般来讲并不困难，但在原发癌症未明确诊断时或原已患疼痛性疾病时，骨转移所致的疼痛常被忽略或误诊，尤其是中、老年疼痛患者，应特别注意诊断和鉴别。
骨转移的常见部位有脊柱、骨盆、股骨和头颅。约1 / 4 骨转移患者的常见症状为疼痛，原因可能是肿瘤侵犯骨膜，激活局部的伤害性感受器或肿瘤压迫神经、血管及软组织所致。若多发性骨转移，则可出现多部位疼痛，表现为钝痛和酸胀痛，活动时加重。脊柱转移较易压迫、侵犯神经根，造成根性疼痛或支配区麻木。作者曾遇一例早期肺癌患者，伴有轻度背部疼痛及下肢麻木，术前仅作胸部X 线侧位拍片检查。在施行肺叶切除术后3d ，患者即出现截瘫症状，再次行胸椎减压手术，发现椎间孔及脊膜、脊髓均有转移病灶。以此说明了对癌痛患者术前全面检查的重要性，尤其CT 和MRI 检查对骨转移诊断是十分重要的。
癌肿颅底转移的患者可主诉头痛，转头时疼痛加重，并伴有面部、颈部、肩部疼痛。对颅底、胸腰椎体与骸骨部位的转移X 线平片不易作出正确诊断，因为X 线诊断的主要依据是典型的溶骨性、成骨性或混合型的骨损害，有时不易和非转移性骨病变进行区别。
骨转移的并发症除高血钙、脊髓压迫症外，还易发生病理性骨折，部位多见于股骨和肤骨的远

第四十四章癌痛· 921

端。
2 ．硬膜外间隙转移与脊髓压迫硬膜外转移是脊柱转移最严重的并发症，如不能及时确诊和治疗，则会导致永久性的神经损害。多见于乳腺癌、前列腺癌、肺癌、肝癌、肾癌或恶性黑色素瘤等。转移方式多为邻近脊椎转移病灶蔓延进人硬膜外间隙。少部分则由后腹膜或后纵隔的癌肿通过邻近脊椎间孔直接侵犯所致。亦可通过淋巴道进人硬膜外间隙，血行播散极为罕见。疼痛部位常在中线，表现为神经分布区锐痛和刺痛，疼痛症状的加重，则说明神经受损逐渐严重。脊髓压迫综合征的体征是运动、感觉、自主神经（如肠管和膀胧）的综合功能障碍，临床表现除疼痛、麻木外，可出现进行性截瘫。作者曾遇一例肝癌患者，拟行肝外侧叶切除术，术前伴有轻度背部疼痛，未作Cr 检查，选择胸：_ 9 间隙施行硬膜外麻醉，穿刺中有少许暗红色血性液体流出。手术后24h 患者出现进行性脊髓压迫综合征，随即考虑有并发血肿、脓肿、脊髓急性损伤等占位病变的可能，次日行椎管探查，发现肝癌组织已侵犯至硬膜外间隙和脊髓，虽经减压手术，运动觉及自主神经功能均未能恢复。
脊髓受压时疼痛是早期可靠的症状。几讹ney 、hpton 和Foley 报道70 ％以上脊髓压迫患者的疼痛部位，X 线拍片可表现为压缩性骨折，成骨或溶骨性转移特征，因此，硬膜外转移在神经受损之前，可以做到早期诊断和治疗。如对常见骨及硬膜外转移的恶性肿瘤患者伴有躯体疼痛者施行硬膜外影像学检查是确定诊断的重要手段。采取放射疗法及手术疗法是两种主要治疗措施。3 ．颅骨转移颅骨转移的部位和体征
( l ）中颅窝转移疼痛体征与三叉神经痛相似，即疼痛、麻木、感觉异常及三叉神经第11 、m 支疼痛并伴有咬肌无力、复视、语言困难、吞咽困难等症状。
( 2 ）颈静脉孔转移枕部痛并放射至头顶部和同侧肩颈部，局部可有压痛，活动后加重。可出现第残和皿对脑神经功能障碍和霍纳征及咽喉部疼痛。
( 3 ）眶部转移眶后或前额头痛伴有复视、失明、眼球突出、外展神经麻痹。
( 4 ）斜坡转移头顶部痛，颈屈时加重，亦可伴有W 一姐对单侧或双侧脑神经功能障碍。( 5 ）其他部位转移可有蝶鞍旁、蝶窦转移、枕骨像侵犯而出现疼痛和神经麻痹等症状。4 ．神经丛受侵犯或转移当肿瘤转移或侵犯颈丛、臂丛和能丛及其邻近组织压迫神经丛时可以产生疼痛。此种疼痛性质比放疗后损伤神经和纤维化所致疼痛更为明显。
颈丛的疼痛呈酸痛及压迫感，可放射至颈部和枕部，肿瘤的来源主要是淋巴道转移，以恶性淋巴瘤为多见。
臂丛受侵犯多见于乳腺癌、肺癌及淋巴瘤的转移，伴有疼痛者达85 % ，疼痛开始于肩部，放射至肘、手臂、内前臂及手指。
约50 ％的上肺小细胞型肺癌可发生颅内及硬膜外转移并扩散到脊柱或椎体内侧及椎旁，亦可产生臂丛神经损伤的症状。
腹腔神经丛受侵犯多见于胰腺癌、骨癌、胆管癌、结肠癌。除疼痛外患者常伴有腹胀、消化不良及黄疽等，亦可出现消化道梗阻症状。
腰能神经丛在腰大肌内侧，腹部或盆腔肿瘤如直肠癌、子宫内膜癌、宫颈癌、肾癌、骨肉瘤、淋巴瘤可直接侵犯腰骼神经丛，约占25 ％。疼痛多发生在下腹部、臀部、下肢或会阴部位，坐位或俯卧位时疼痛加重。硬膜外、马尾或脊膜的良性肿瘤亦可导致类似症状。
5 ，周围神经受侵犯肿瘤侵犯、压迫或放疗后纤维组织挛缩、粘连及化疗后神经毒性反应或手术皮肤切口挛缩、瘫痕均可引起周围神经疼痛。
癌肿侵犯外周神经的疼痛特征是持续性、烧灼样疼痛，常为单侧根性疼痛。乳腺癌切除术后肿

922 · 第四篇常见病症的诊治

瘤可侵犯肋间神经，表现为后臂、腋窝处及胸前紧缩感，开胸术后切口有酸痛感，随呼吸运动而加重，在瘫痕最内侧常有压痛点及扳机点，常使肋间神经受累。腹部手术肾切除术斜切口时，可出现触物感痛或麻木沉重感，癌肿化疗后可引起末梢神经疾病，并伴有疼痛的感觉异常，反射减弱，主要见于使用长春新碱、顺铂和泰舒之后。恶性肿瘤在放疗后可促发纤维肉瘤或多发性神经纤维瘤。当剧烈头痛伴有脑神经功能障碍时，应考虑颅内转移的可能性。
总之，对已经明确诊断的恶性肿瘤患者发生疼痛时，诊断癌痛多无困难，但对未能确诊的癌肿患者伴有疼痛时，在诊断和治疗上则比较棘手，故在诊断癌痛和其他疼痛鉴别诊断时，除注意详细了解病史之外，尤其应注意癌肿复发转移的可能。癌症患者多由淋巴系统转移，肉瘤多血行转移，cr 、MIU 、B 超等是参考依据。因临床接受疼痛治疗的晚期癌症患者多已经过肿瘤科和外科的治疗，对癌痛的诊断一般无大困难，但在新疼痛出现时，一定注意不要把疼痛性质的改变或新疼痛的出现归咎于既往病因，应重新进行诊断性评估。

第四节药物治疗

一、癌痛药物治疗的三阶梯疗法
癌痛仅仅是一种严重的症状，其基本的治疗原则应该是标本兼治，即治疗癌痛为治标，治疗癌肿为治本，治标为治本提供最佳条件，二者互补才能起到更好的治疗效果。
在癌痛治疗的各种手段中，药物治疗是最基本、最有效、最常用的方法。尤其早期轻度的癌痛患者应采用药物治疗。因为药物治疗具有有效、作用迅速、风险小、费用合理等优点。基本原则是依照具体情况制定个体治疗方案。在选择药物治疗疼痛症状或其他症状之前，要确定引起疼痛的特定原因、评估疼痛的强度和性质，然后再选择用药。止痛应从最简单的剂量方案和无创伤的治疗手段开始，并密切观察治疗效果。
治疗癌痛有三大类药物：① 非幽体类抗炎镇痛药物即一般镇痛药；② 阿片类镇痛药；③ 辅助镇痛药、镇静药和营养神经药等。
1 ．轻度癌痛一般可以忍受，能正常生活、睡眠基本不受干扰，应按照第一阶梯治疗。第一阶梯治疗原则上是口服非菌体类抗炎镇痛药，该类镇痛药作用于末梢，具有解热镇痛抗炎的效果，能抑制下丘脑前列腺素合成酶的生成，减少前列腺素E 的合成与释放，对前列腺素含量较高的骨转移患者的疼痛非常有效。代表药有阿司匹林、扑热息痛、扶他林等。阿司匹林的开始剂量为250 - soon 娜次，最大剂量1 侧刃n 州次，每4 一6h 重服用药一次，即可达到止痛目的。扑热息痛口服1 次0 . 3 一0 . 6 岁次，0 . 6 一1 . 8 留d ，疗程不易超过10d 。扶他林口服25mg ，每日3 次或栓剂SOn 娜次，每日2 次。在治疗中还应经常更换药物种类，如优散痛、布洛芬、芬布芬等，以减少胃肠道并发症及不良反应。
2 ．中度的癌痛常为持续性疼痛，睡眠已受到干扰，食欲有所减退。此类疼痛患者需应用镇痛药物，但用药原则上应采取逐步向第二阶梯过渡的原则，即在给予非街体类抗炎镇痛药的同时，辅助给予镇痛药，如曲马多或弱效阿片类镇痛药，如可待因、右旋丙氧芬等。晚间可服用安定药和催眠药等。痛力克是一种非幽体类强力止痛及中度抗炎解热新药，主要是通过抑制前列腺素的合成，可与阿片受体结合，无成瘾性。30mg 的痛力克止痛作用相当于12mg 吗啡，它是用于中度癌痛疗效较好的药物。强痛定（砂一237 ）具有起效快的优点，适用于中度癌痛患者。
3 ．重度或难以忍受的剧烈疼痛睡眠和饮食受到严重干扰，晚间人睡困难、疼痛加剧。此时

第四十四章癌痛· 923

用一般镇痛药已基本无效，用其他镇痛药或弱效阿片类镇痛药已起不到镇痛作用。重度的剧烈疼痛应由第二阶梯向第三阶梯治疗过渡，正规使用强效阿片类镇痛药，目前口服药中较常用的是美施康定（即吗啡控释片），每片含吗啡30mg ，每次1 一2 片，每12h 口服一次，若不能口服时，可经肛门给药。其他强效阿片类镇痛药有吗啡、盐酸二氢埃托啡、美散酮、呱替咤、芬太尼、叔丁啡、丁丙诺啡、左吗喃等。
镇痛新为吗啡烷类合成药，激动‘阿片受体，拮抗仁阿片受体，对呼吸抑制弱，依赖性小，镇痛强度为吗啡的1 / 4 一1 / 3 ，可长期服用，口服每次25 一50mg ，必要时每3 一4h 服1 次。世界卫生组织设计的简单、有效、公认、合理的阶梯疗法可以使卯％癌症患者的疼痛得到有效的缓解，75 ％以上的晚期癌症患者疼痛得以解除。药物治疗时应注意以下5 点要求，即口服、按时、按阶梯、个体差异性用药、注意具体细节。

二、非苗体类杭炎药物的应用非幽体类抗炎药物是轻度疼痛的首选药物。它的止痛效果确切，无需特殊处方。有些药物不良反应轻微，镇痛效果明显，例如扑热息痛，尽管其消炎作用不强，但优点是不影响血小板功能，可减少其他非菌体类抗炎药降低血小板的危险性，而且已证明有较好的镇痛作用。
非幽体类抗炎药的作用机制可能是通过抑制环氧化酶来减少损伤组织中炎性介质的生成。环氧化酶主要作用是促使炎性介质花生四烯酸转化成前列腺素及白三烯，从而使疼痛刺激更为敏感。尽管非幽体类抗炎药可能也作用于中枢神经系统，但不激活阿片受体，与阿片类药的作用机制不同，故二药合用可以互补并增强镇痛效果，使二种用药量均可减少。

强阿片类镇痛药土非阿片类镇痛药

土镇痛辅助药

残余疼痛或疼痛加剧

弱阿片类镇痛药土非阿片类镇痛药

残余疼痛或疼痛加剧非阿片类镇痛药｝土镇痛辅助药

图44 一2 WHO 三级阶梯止痛方案

非菌体类抗炎药不产生耐药性，亦无生理和心理依赖性，属一般解热镇痛药。但因使用中有一个最高限量，故不应超过限制剂量。例如阿司匹林是乙酞水杨酸盐的典型药物，能产生不可逆的血小板聚集抑制作用，若长期使用后可延长出血时间，有时可达数日之久，应引起注意。因此对治疗前已存在凝血机制障碍的患者及拟行手术治疗前1 周的患者，应尽量避免使用非菌体类抗炎药，尤其是阿司匹林。
使用非幽体类抗炎药物还可伴有胃肠道不适，如消化不良、反酸、恶心、呕吐、厌食、腹泻、便秘、腹胀腹痛等症状。尤其对使用化疗药物已存在上述症状的患者颇为不利，而且大量应用还可造成胃肠道出血、溃疡及穿孔。故长期使用，尤其老年患者已合并有肝、肾功能不全、心衰、低血容量时应慎重使用。尽管非街体类抗炎药解除轻度疼痛非常有效，对中、重度疼痛亦可减少阿片类用量。但临床医生在应用中应权衡利弊，合理使用。剂量、数据见（表44 一1 ）。

924 · 第四篇常见病症的诊治

表44 一1 扑热息痛和非菌体类抗炎药物的剂t 数据
成人与儿童每次常用量（mg ）儿童，与成尸每次常用量药物（体重大于50 吨）（体重小于50 掩）单位（n 喇吨）常用量（mg ）间隔时间（h ）常用量（rng ）间隔时间（h ) 非幽体类抗炎药物
扑热息痛3 650410 、154 盯5 6 10 一2 ( ) 4 （直肠）阿司匹林65 ( ) 4 10 ? 154 卯5 610 、204 （直肠）布洛芬粼刃一仪旧6 106 、护（直肠）处方的非山体类抗炎药物
氯咔哇丙酸1003 次／d
胆碱三水杨酸镁“1 叮）一15 ( X ) 3 次／d 253 次／d 胆碱水杨醚盯。3 一4
二氟苯水杨酸7 50012
乙噪乙酸匹幻一闷仪】 6 一8
苯氧苯丙酸钙3 ( X ）一仗刃6 一8
优洛芬25 一印6 一8
酮洛酸缓血胺酸8 106 一8 到最大量4Orng 水杨酸镁石父4
Meclol 沁～te 以xliun1950 一1006
甲灭酸乃06
蔡普生乃0 一2756 一85 的一8h 蔡普生盐27506 一8
水杨酸钠325 一砧03 一4
胃肠道外使用的非山体类抗炎药

酮洛酸缓血胺酸”, ’。

首量不超过印mg ，然后30 耐肌内注射，不超过sd

注：1 ．仅包括FDA 批准的用于儿童的镇痛药物。
2 ．体重低于50 吨的成人在选用扑热息痛及非菌体类抗炎药时应按体重调整剂量。3 ，扑热息痛不具有其他非菌体类抗炎药的外周抗炎活性及抗血小板活性。4 ．阿司匹林是标准品，病毒性疾病和儿童禁用。
5 ．与抗酸药同时使用可降低该药的活性。
6 ．仅用于短期治疗。
7 ．长期服用可导致O 阅爪比试验阳性的自身免疫性溶血性贫血。
8 ．胃肠道副作用与口服的非菌体类抗炎药相同。

三、阿片类药物的应用

（一）常用阿片类药物
主要用于治疗中度至重度癌痛。优点是镇痛性能强、剂量易于调整，它对躯体疼痛和内脏疼痛

第四十四章癌痛· 925

都有效，对持续性钝痛的效果优于间断性锐痛，在疼痛再次出现前应用效果更佳，而且可消除由疼痛引起的焦虑及紧张情绪，甚至产生欣快感。主要缺点是药物依赖性即心理依赖性和生理依赖性，权衡得失，如合理使用利大于弊。阿片类药物与中枢神经系统内、外的特异受体相结合而产生较强的镇痛效应，小剂量即可达到明显的镇痛目的。所谓受体是存在于细胞和细胞膜内的一种特异物质，这种物质能和特异的蛋白质（配体）结合而产生一种特殊的生物学效应。阿片受体主要存在于中脑导水管周围灰质及延髓、脊髓、输精管等部位。内源性吗啡样物质有内啡肚、强啡肤、新啡肚、脑啡肤等。当被激活后可产生较强的镇痛作用。依据药物结合的特异性受体及在受体内的活性，可分为完全激动剂、部分激动剂和激动一拮抗剂混合型药物3 种类型。
完全激动剂包括吗啡、盐酸二氢埃托啡、可待因、氢可酮、美散酮、经甲左吗喃及芬太尼等，其镇痛作用虽然很强，但有极限，值得提出的是在应用中当使用拮抗剂时（如纳洛酮）则镇痛作用很快消失。副作用有便秘、恶心、尿储留、精神恍惚及呼吸抑制。
丁丙诺啡是一种部分激动剂，活性较低，镇痛作用存在一定极限。
激动一拮抗混合型的阿片类药物有镇痛新、酒石酸环丁轻吗喃、氨甲苯环葵醇和环丁甲经氢吗啡。与吗啡等完全激动剂药理作用的不同点是，它是‘受体激动剂，但对件受体有拮抗作用，应注意当患者使用完全激动剂治疗时不能再用激动一拮抗剂混合型药物，因为使用后可促发戒断综合征的出现，使治疗无效甚至疼痛加重。
至于呱替陡在癌痛患者的使用问题应引起临床医生的注意。对短期的急性疼痛及控制某些药物诱发的寒战时作用甚好。但对癌痛患者则不能长期大量使用，因它有以下缺点：① 作用时间短，肌内注射作用时间2 . 5 ; 3 . 5h ；② 有明显的蓄积作用；③ 中间代谢产物去甲呱替吮有毒性，可产生烦躁、焦虑、震颤甚至出现癫痛症状。尤其对需要长期应用阿片类药物的癌症患者，勿用呢替睫。剂量及使用方法见（表44 一2 , 44 一3 ）。
（二）阿片类药物的耐药性及生理依赖性
长期使用阿片类药物治疗晚期癌痛患者会出现耐药性及生理依赖性。但是不能和滥用药物而产生精神依赖性即成瘾相混淆，否则将导致治疗癌痛用药量的不足。世界卫生组织将一个国家治疗用吗啡的消耗数量作为评估该国癌症止痛工作水平的标准之一。1994 年以前我国每年医疗用吗啡的消耗量仅为12 kg ，和我国人口相比，这一数字被WHO 看作零而忽略不计。1995 年以后，我国医用吗啡用量增加到每年106 一1 14 kg ，仅占正常需用量的7 % ，这说明三阶梯的主要用药― 吗啡尚不能普遍应用于癌痛患者。
1 ．阿片类药物的耐药性及生理依赖性阿片类药物的生理依赖性，一般是指在突然停用时或同时给予纳洛酮等阿片拮抗药时才会出现，即所谓“戒断症状”。典型症状有焦虑、易怒、寒战、关节痛、流涎、鼻溢、出汗、恶心、呕吐、腹部痉挛及腹泻等。轻者似流感症状，半衰期短的药物如可待因、吗啡、二氢酸吗啡酮等在停药12h 后出现，24 一72h 达高峰。半衰期长的阿片类药物如美沙酮、经甲左吗喃、经皮芬太尼敷帖剂的戒断症状可延迟到停药后24h 或更长，但程度较轻。以上所述症状称之为戒断综合征或叫阿片类药物的生理依赖性。连续应用阿片类药物2 周或更短时间即可以出现生理依赖性。此种情况不能称之为成瘾，而且多数癌痛患者有自治性、自知性。用药超过2 周后仅有极少数癌痛患者可出现成瘾为特征的滥用药物行为和精神依赖性。当癌痛症状缓解时，为了减少或避免戒断综合征的出现，可采取逐步“脱瘾”方法，每2 天减去25 ％的用药量，同时并用可乐定以减少其焦虑、心动过速等自主神经症状，也可辅助安定类药物等。
为了维持癌痛患者的镇痛效果，有时需要不断提高用药量，甚至需要反复调节，多因为疼痛加剧病情需要所致，如果不断调整给药途径，可以减少阿片类药物耐药性的发生。

926 · 第四篇常见病症的诊治

表44 一2 体重大于50 掩的成人与儿童初次使用阿片类止痛药的等效荆t

口服

胃肠外

胃肠外

阿片激动剂2
吗啡3 303 一410 （按时重复剂量）日）3 ? 4
（单次或间断剂量）
控释吗啡3 , 400 一12012 无二氢吗啡酮3 7 . 53 一4 1 . 5 轻甲左吗喃46 一82 呱替吮3002 一3 100 美散痛206 一810 氧吗啡酮3 无13 ? 4 阿片类药物与非幽体类抗炎药联合制剂5 可待因6 （加阿司匹180 一3 一4 130 林或扑热息痛）双幻
氢可酮303 一4 无

氧可酮

注意：
A ．大约等效剂量B ，间隔时间C ，对中到重度疼痛的常用起始剂量
1 ．该表中的推荐剂量不能用于体重小于50 吨的成年患者。体重小于50 吨的儿童和成人患者的推荐起始剂量见表3 。
2 ．该表中的推荐剂量不能用于肝肾功能不全或其他影响药物代谢和药物动力学的病情患者。3 ．用吗啡、二氢吗啡酮和经氢吗啡酮的患者在不能口服时可改由直肠给药。由于口服和胃肠道外给药代学不同，药物的等效镇痛剂量则不同。
4 ．经皮芬太尼敷贴剂剂量不能按单剂吗啡的等效镇痛剂量计算。剂量超过25 11 娜h 的制剂，勿用于未用过阿片制剂的患者。
5 ．可待因的剂量高于65mg 时，不宜再用。镇痛效应不增加，副作用增多。
6 ．吗啡的镇痛效应变化很大，按反应调整剂量。

第四十四章癌痛· 927

表44 一3 体重小于50 吨的成人与儿童初次使用阿片类止痛药的等效剂t .

口服

胃肠外

胃肠外

药物

口服C （雌）B ( h )

阿片激动剂2
吗啡3 303 一410 （按时重复剂量）印3 ? 4
（单次或间断剂量）
控释吗啡300 一12012 无二氢吗啡酮3 7 . 53 ? 4 1 . 5 经甲左吗喃46 一82 呱替咤3002 一3 100 美散痛206 一810 阿片类药物与非街体类抗炎药联合制剂可待因（加阿司匹150 一3 一4 130 林或扑热息痛）2 ( X )
氢可酮303 一4 无氧可酮303 一4 无

A ．大约等效剂量B ．间隔时间C ．对中到重度疼痛的常用起始剂量
1 ．用于患者体重小于50 吨的剂量不能作为6 个月以内的婴儿的初始剂量
2 ．推荐剂量不能用于肝肾功能不全或其他影响药物代谢和药物动力学的病情的患者
3 ，用吗啡、二氢吗啡酮和经氢吗啡酮的患者在不能口服时可改由直肠给药。由于口服和胃肠道外给药代动力学不同，药物的等效镇痛剂量则不同

2 ．剂量调整凡应用阿片类药物治疗癌痛时，为了既要缓解疼痛，又要将副作用减少到最低限度，就必须合理搭配用药和调整药物剂量，而且要经常反复调整。除经皮芬太尼和呢替陡外，完全激动药无药效极量及最大剂量。欧美许多国家对重度癌痛患者吗啡用量很大，每日可达数百毫克，在使用阿片类药物的同时还要注意用药的规律性，而不能按必要时给药，但是在给药最初24 - 48h 必要时可加用。当然，为减少阿片类药的用量，在癌痛阶梯治疗中还可以选择其他的止痛方法。
为了减少阿片类药物的副作用，还可以加用维生素类药、胃复安、枢复宁、吩唾嗦类等药以减少恶心、呕吐的发生率。

928 · 第四篇常见病症的诊治

（三）用药方法
任何一种阿片类药物的起效速度及作用持续时间均取决于给药途径、制剂（如片剂、缓释剂、针剂）。多数患者经口服或直肠给药均能较好地吸收，但可能吸收不完全。凡经胃肠道给药时，首先在肝脏进行降解代谢，其药效不如其他途径。起效最快的是静脉给药，因此在给药途径、剂型选择上应依据患者情况而定。常用的给药途径有以下几种：
1 ．口服是首选而安全的给药途径。具有方便、经济、安全、有效的特点。口服的阿片类药的剂型有片剂、胶囊、液体制剂、快速释放和控释剂型。控释片剂一旦破碎后可迅速释放。2 ．直肠给药手术前后禁食期或患者伴有恶心、呕吐不能进食者可经直肠给药，但老年、体弱、腹泻患者不宜直肠给药。常用的有吗啡控释片、二氢吗啡酮和氧吗啡酮，其用量和口服量相同。3 ．经皮给药经皮给药可避免胃肠道吸收，芬太尼贴敷剂（TDS 一Fentanyl ）是目前惟一经皮可吸收的吗啡制剂，有4 种剂量的贴敷剂，分别为每小时释放芬太尼25 、50 、75 、100 滩，每日最大量为300 滩，若需加大剂量应改为其他用药途径。
芬太尼贴敷剂释放时间可持续72h ，贴药12 一18h 后血浆药物浓度缓慢上升，此剂型半衰期为21h ，与静脉注射的芬太尼不同，不需调整剂量，应用此药疼痛强度不会快速下降，对于疼痛发作不太频繁的中度疼痛患者可以应用，副作用主要是恶心、精神恍惚及皮肤刺激。
4 ．经鼻腔给药经鼻腔给药目前的研究较多，如小儿术前哭闹或术后镇痛以氯胺酮滴鼻等，但对癌痛患者，目前惟一的一种是激动一拮抗混合型药物为酒石酸环丁经吗喃，适应证为急性发作的头痛，但对癌痛患者应用并不普及。
5 ．静脉和皮下给药亦是较为常用的给药途径，此两种用药方法的药效不同，作用时间亦有差别，但可以减少肌内注射的疼痛及吸收的不可靠性，适用于有持续恶心、呕吐、吞咽困难、意识障碍、口服用药量大时副作用较多及需要迅速增加镇痛效果和镇痛药剂量的患者。静脉注射有起效快、有效性高、注射部位疼痛较小等优点，但一次静脉注射药效持续时间较短。
持续静脉注射可使镇痛效果保持在最好水平，若放置留针更为方便，使用中应加肝素帽固定，晚间不影响患者的睡眠，一次可持续时间5 一7d ，有人已应用PCA 泵内加人吗啡等持续静脉给药，用于术后镇痛和晚期癌痛，每日用量10 一20mg 。持续置留套管针还可以经静脉输血、输液补充高营养。
6 ．椎管内给药对于重度癌痛患者，由于长期大量使用阿片类药物，部分患者应用口服、经皮、皮下注射、静脉注射等途径已不能达到明显缓解疼痛的目的时，或者经以上用药，恶心、食欲减退、精神恍惚等副作用明显时，可应用椎管内给药。在施行椎管内给药之前，应该对经其他途径使用阿片类药、辅助用药及效果好坏等记录在案进行评估。应用此种操作的临床医生需有一定的经验和熟练的技术操作，若在家庭病房施行，务必交待清楚注意事项、方法、用量，并需定期随访。施行椎管给药，药物剂型选择、剂量范围，主要依据疼痛部位、程度和耐药性确定。无论是硬膜外注药或者蛛网膜下隙注药均不能含防腐剂、抗氧化剂，以免产生神经毒素。目前椎管内注药的途径以硬膜外持续置管给药较多。为了预防硬膜外感染，除预防性给抗生素外，应施行皮道式置管方法，可较长时间置人硬膜外导管，吗啡初始剂量每日2 叫即可达到较好的镇痛效果。蛛网膜下隙注药治疗主要以神经破坏药为主。因为蛛网膜下隙不可反复施行腰穿、又不易长期置管，因此受到一定限制，但对颅内转移肿瘤引起的头痛可选择甲氨蝶吟smg 复合吗啡0 . 2 一0 . smg ，施行蛛网膜下隙注人，每周注人一次，既可治疗颅内肿瘤转移病灶又可缓解疼痛症状。
吗啡是最常用的椎管内用药，另外还有二氢吗啡酮、芬太尼、舒芬太尼、阿芬太尼。吗啡注人硬膜外间隙后通过硬膜或无鞘神经根渗人到蛛网膜下隙，使少量吗啡直接作用于脊髓及中脑导水管

第四十四章癌痛· 929

周围的吗啡受体，而产生抗痛作用，它具有用药量少、作用时间长且镇痛效果确切的特点，但与其他用药途径一样有恶心、呕吐等副作用。椎管内给药还有感染的可能性。
椎管内给药方式的优缺点见表44 一4

表44 一4 脊椎内给药的优缺点

系统优点缺点

经皮临时置管

可在术中和术后广泛使用。用于机械问题，包括导管脱出、纽结、移位预后限于1 个月以内者

永久性硬膜外硅胶管

植人导管操作创伤小，不像临时导管那样易于脱出和感染。可用于输人大剂量药物、持续滴注或患者自控镇痛

皮下植人注射器

增加导管的稳定性，减少脱出的危植人比外接导和更有创伤性，在美国仅硬险。可用于输入大剂量药物或持膜外导管被批准使用。反复注射增加感续滴注（有或无患者自控镇痛）染的可能

皮下贮液器

与外接系统相比可能会减少感染迫入困难，反复注射可发生纤维化

植入输液泵（持续性和可可能会降低感染的危险控性）

手术操作较大。可控装置昂贵

椎管内给药的适应证：颈、胸部以下的顽固性疼痛，尤其胸、腹部疼痛，特别是疼痛部位比较广泛、定位不准确的双侧或中线附近疼痛。经过药物筛选和适应证的正确选择，椎管内给药可使90 ％以上的患者达到较好的止痛效果，甚至完全无痛。椎管内给药者只需几周至1 一2 月的短程治疗，可采用体外的导管，不必加皮道，而长期治疗者则应加皮道，并接注人泵装置。作者应用皮道式硬膜外置管方法最长时间达8 个月。
7 ．脑室内给药是近年来一种新的给药途径。主要适用于头、颈部及侵犯臂丛神经的恶性肿瘤，如肺癌、乳腺癌所致的顽固性疼痛，又不易施行硬膜外置管者。脑室内给吗啡效果良好，而且较小的维持量（< sn 娜d ）即可获得理想的镇痛效果。此种方法并发症极少，但操作有一定难度，而且容易感染。脑室内注人吗啡需要放置导管，可接皮下贮液泵，以便间断给药，也可持续静脉滴注。8 ．患者自控镇痛（PCA ）是90 年代才得以普遍应用于临床的镇痛方法，癌痛患者亦可选择此法。目前常用的有4 种方法，即PCEA （硬膜外患者自控镇痛）、PCIA （静脉患者自控镇痛）、R 万A （皮下患者自控镇痛）、PCNA （神经干、丛置管患者自控镇痛）。但以PCEA 和PCIA 应用较多，而且此种方法较适用于家庭病房。
患者自控镇痛具有使用方便、按时按需用药、迅速解除疼痛的优点，且达满意水平，使用阿片类药物还可有效地改善肺循环及心肌缺血和防治心绞痛，从而有效地降低心血管病的发病率。硬膜外应用吗啡比静脉应用吗啡肺部并发症发生率降低（如呼吸衰竭发生率为8 % : 32 % ，肺部感染率为8 % : 52 % ）。
（四）副作用
1 ．便秘便秘是阿片类药物常见的副作用，出现比较缓慢。随着疾病的进展如慢性不完全性

930 · 第四篇常见病症的诊治

肠梗阻、厌食、进水进食减少，便秘会越来越重。多摄取纤维素可预防便秘，并可交替服用导泻药如双醋苯咤、藩泻叶、果导片、山梨醇等，以上药物最好睡前口服。大便软化剂作用不大，因结肠已将水分吸收。
2 ．镇静短暂的镇静作用，常见于阿片类药物剂量显著增加时。但产生耐药性后镇静作用很快消失。若产生较强的镇静作用时，可减少每次给药剂量，增加给药次数以降低血药浓度及脑内药的峰值。同时可给予中枢神经系统兴奋剂以提高醒觉，如咖啡因、苯丙胺、利他林等，但不可给予阿片拮抗药纳洛酮等。
3 ．恶心、呕吐当普鲁氯呱嚓、氯丙嚓、氟呱睫醇、维生素氏等不能控制恶心、呕吐症状时，可用胃复安、枢复宁。东蓑若碱是一种胆碱能拮抗药，可减轻肿瘤化疗后和吗啡引起的恶心。但某些镇吐药可加剧镇静的作用，用药时应注意。
4 ．呼吸抑制如果患者已长期使用阿片类药物，对于阿片类药物引起的呼吸抑制多能产生耐受性，但是当疼痛偶尔迅速缓解和疼痛的刺激作用不能抵消阿片类药物的镇静作用时，可产生呼吸抑制，临床表现为肺换气不足。当出现呼吸抑制时对阿片类拮抗药非常敏感，只需用纳洛酮0 . 4mg 溶于10 而生理盐水内静脉注射（0 . 5 一1 . oml ／而n ）即可使呼吸频率明显改善。纳洛酮用于逆转阿片类药物诱发的呼吸抑制时，如能逐渐增加剂量，可达到不拮抗镇痛作用的目的，但此点很难做到，用量不易掌握，因为当呼吸抑制被纳洛酮拮抗后往往会出现严重的戒断症状及疼痛的复发。临床医生常担心使用大剂量阿片类药物带来不利的后果或使患者丧命，尤其当疼痛症状加剧时而不敢增加剂量，这种利与弊的双重作用，往往使医生难以决断。如果因原发病的进展，患者已因剧痛处于难以忍受的状态，那么人道主义的责任就是为了患者减轻痛苦，通过增加药物剂量以缓解患者的疼痛。由于许多晚期癌痛患者已接受长时间的阿片类药物治疗，已产生了适应性，对用药后会缩短生命的期限是无根据的。反之，因疼痛缓解，精神压力解除，进食增多，体质恢复，反而可以延长生命。呼吸抑制绝不是限制使用阿片类药进行癌痛治疗的因素。
5 ．其他副作用阿片类药物偶尔会引起肌肉痉挛、癫痛发作、幻觉、精神恍惚、性功能减退、睡眠紊乱及痰痒等，女性患者可发生闭经及不孕，有时可以引起尿漪留，多见于下肢肿瘤引起的疼痛而施行硬膜外置管治疗者，尤其前列腺肥大的患者更容易发生。
（五）吗啡不同给药途径药效的比较
前面已经叙述，由于阿片类药物有特殊的受体，不同的给药途径可产生不同的药物效应，这时临床医生应用最少的药物起到最好的止痛效果，并为合理选择用药途径提供了条件，从而最大限度地减少用药量。
吗啡和芬太尼作用强度之比（同等剂量时）为1 : ( 68 一100 ) ，吗啡不同给药途径和强度的比较为：口服：直肠二1 : l ；口服：皮下＝1 : 2 ；口服：静脉二1 : 3 ；静脉：硬膜外二1 : ( 5 一10 ) ；硬膜外：蛛网膜下隙＝1 : 10 。从而说明了蛛网膜下隙给药可以使吗啡直接作用于受体，用药量最小，止痛效果最好，但不宜长期反复给药。而硬膜外则可反复给药。这说明了硬膜外注人吗啡具有用药量少，作用时间长，起效迅速，镇痛效果好等优点。
四、硬膜外持续注入复合镇痛液
由于硬膜外应用吗啡优点甚多，为了减少吗啡的用量及耐药性和成瘾性。尤其在我国部分医院，医用性吗啡控制甚严或根本无吗啡供应，致使许多癌痛患者未能得到有效的控制癌痛。自80 年代起，作者等人对晚期癌痛患者施行了硬膜外持续置入导管注人或滴注复合镇痛液，治疗2 加余例患者，实践证实了此治疗方法是一种比较实用、经济、简便、镇痛效果确切的镇痛方

第四十四章癌痛· 931

法。
（一）适应证
1 ，除颅内、颅骨、颈部及臂丛神经受侵的恶性肿瘤引起的疼痛，不宜施行硬膜外置管外，多数晚期癌痛患者可以选择此种方法。
2 ．胸、腹、盆腔、下肢的癌症引起的疼痛，按三阶梯疗法已长期大量应用镇痛药物者，尤其对中、重度疼痛的患者。
3 ．长期使用阿片类药物，德者已产生对阿片类药物的耐受性和依赖性，食欲明显减少，消化功能减退，副作用如恶心、呕吐、便秘较多的患者。
4 ．家庭病房、农村患者或经济条件受限及阿片类药来源困难的患者。
（二）置管方法
依疼痛部位或疼痛放射部位选择相应的穿刺点，一般应较疼痛神经支配区低1 个椎体，胸、腹部疼痛向头端、下肢向尾端置人，最好勿行能管穿刺，因此处容易污染。穿刺时最好选择侧人法，以减少硬膜外导管折断的可能性。置管深度应在6 cm 以上，可防止长期置管后经穿刺孔漏药。如预计置管时间在2 一3m 以上时，应加皮道将硬膜外导管开口至侧腹部。整个操作必须严格无菌操作和观察局部是否有感染的早期症状，且需间断全身使用抗生素以预防感染。每周最好复查血象一次，一旦发现全身或局部有感染时，如针孔有较多分泌渗出物或血象增高，应停止此种治疗方法。至于置管时间的长短应依据患者的疼痛性质、缓解程度、全身情况而定。我们在实践中置管时间最长者达8 个月之久，但必须是皮道式置人，而不加皮道者最长置管时间为102d ，部分患者当置管后因疼痛症状明显缓解而不愿将导管拔除，甚至可以终生置管。所有置管患者无一例发生硬膜外间隙感染。
（三）镇痛液的配制
镇痛液的配制原则上是依据患者全身情况、疼痛分级及既往治疗史、使用阿片类药及其他用药等情况后综合评估分析后制定方案。
1 ．局部麻醉药局部麻醉没有耐药性、依赖性和成瘾性，高浓度时可阻滞运动神经，而低浓度时则仅阻滞交感神经和感觉神经的传导。对癌痛的治疗则应以低浓度为原则，丁卡因毒性大，麻醉性能强。普鲁卡因麻醉性能弱，一般认为注人硬膜外间隙不易起到镇痛效果。利多卡因具有通透性强、麻醉性能好，起效快等优点，但吸收快、扩张血管作用明显，有时可引起血压下降、头晕，且作用时间较短。罗呱卡因是长效局部麻醉药，在神经阻滞麻醉中具有感觉和运动分离的现象，即对运动神经的阻滞作用比较弱，最适合于术后镇痛及癌痛的神经阻滞治疗。丁呢卡因虽起效比较慢，但作用时间长，是比较常用的局部神经阻滞药物。丁呢卡因常用的浓度为0 . 15 ％一0 . 25 % ，利多卡因为0 ．巧％一0 . 2 % , 2 种局部麻醉药复合使用起效快，但利多卡因吸收快，对疼痛不很剧烈的患者，仅用低浓度的丁呱卡因即可阻滞感觉神经，而对运动神经则无明显阻滞作用或作用甚微，患者可以下床活动。
2 ．吗啡或芬太尼少量吗啡静脉滴注或以泵注人硬膜外间隙具有良好而长期的镇痛作用。对一般术后镇痛可达20 一48h 不等，但对癌痛患者止痛时间较短。此外含少量吗啡的镇痛液可使恶心和呕吐的发生率明显降低，我们在使用中未发现因使用吗啡而出现恶心、呕吐的现象。约有3 ％的病例在早期使用时发生尿漪留，经局部热敷、按摩、针刺穴位后可自行排尿，仅一例下腹部癌痛患者给予导尿处理。吗啡在复合液中的浓度很低，为0 ．加2 ％一0 ．仪抖％，即在5 ( X ) rul 的镇痛液内加人吗啡10 一Zomg 。应该指出的是其止痛效果并不随着吗啡用量的加大而延长其止痛时间。芬太尼（0 . lrng ）的镇痛效果略逊于吗啡（10mg ) ，但在复合使用局部麻醉药后其止痛作用亦可达到比

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较理想的目的。若和氟呱利多合用则效果更好。总之，在使用阿片类药椎管滴注时，虽为主要镇痛药物，但用量不可过大，以免引起过多的副作用。
3 ．街体激素街体激素除具有消局部水肿、镇吐、抗炎活性的特点之外，对改善癌肿晚期的恶病质和食欲缺乏特别有利，而且作为恶性肿瘤的辅助用药可以起到免疫抑制的作用。椎管内应用街体激素治疗慢性疼痛效果已被肯定，作为辅助治疗癌痛的药物，它可以消除炎性水肿，尤其对脊椎或神经受压的疼痛患者则效果甚好。作者曾对非霍奇金淋巴瘤的患者，单纯使用菌体激素，短期内外周淋巴结肿大迅速缩小或消失。地塞米松用量为5 一10 哪好d ，亦可按复合液比例配人复合液。4 . B 族维生素常用维生素B ，、维生素几、维生素B123 种。维生素类药施行椎管内注人治疗各种疼痛性疾病或神经根病变已有报道。其作用机制尚不十分清楚，但营养神经、稳定受损细胞膜、减少神经细胞核的碎裂等已有所认识。癌肿患者多为老年，缺少维生素A 、维生素B ，、维生素氏等营养要素是客观存在，补充维生素类药亦无任何弊端，且有增进食欲的作用。椎管内维生素用量应依具体情况而定。一般日用量维生素B150 一loomg ，氏50mg , Bl : 0 . smg 。
（四）滴注方法
以往无注人泵时，作者常自配复合镇痛液。具体配方是：D ．巧％一0 . 25 ％丁呱卡因（或加人0 ．巧％一0 . 2 ％利多卡因）加吗啡ro 一Zomg （或芬太尼。．1 一0 . 2mg 或芬太尼0 . lmg 及氟呱利多5 mg ）加地塞米松50 一loomg 加维生素氏soorng 加维生素Bi : srng 再加生理盐水至sood 。一端接硬膜外导管，另一端接输液装置，取自然点滴方法。一般滴速不限，约20 滴为1 而，依疼痛发生时间间断滴注，每次滴注巧一20 而n ，即可使镇痛液滴入硬膜外间隙内10 一巧而药液。中度癌痛患者每6 一sh 滴注1 次，重度癌痛患者每4 、6h 滴注1 次，可明显缓解疼痛或者完全无痛，此种方法极适用于家庭病房患者，但一定注意无菌操作。镇痛液停用后，应将其放于4 ℃ 冰箱保存备用。自90 年代1 ℃ A 技术广泛应用后可按以上配药原则，按需要取舍加减，用药量更为准确，使用更为方便，长期使用一定要选择皮道式置人导管法。
（五）注意事项及并发症的预防
1 ．硬膜外间隙有丰富的淋巴液及毛细血管网，每日滴注如此大量药液是否对脊髓产生压迫，其吸收机制尚不清楚，推测可能是通过丰富的毛细血管丛及淋巴管所吸收，加之滴注速度缓慢，不致引起不良反应。2 田余例患者中除未加开皮道者有个别漏药现象外，均无特殊不适。但临床医生应经常检查穿刺部位，以防不测。
2 ．随着癌痛患者疼痛症状的加重，此种方法尚不能完全解除痛苦，在治疗中有时需要适当加大给药量，如适当提高局部麻醉药浓度、加大吗啡用量或辅助其他镇痛药物。但局部麻醉药浓度以不完全阻滞运动神经为原则。采取滴注法，吗啡用量不可超过5 mg / d ，而且不可一次性注入，以免发生呼吸抑制。
3 ．对于处于严重衰竭、恶病质的患者，即使疼痛难忍，也最好不用此种方法。因此种治疗方法毕竟含有低浓度的局部麻醉药，可能于置管注药后因局部血管扩张而有循环衰竭的可能性。4 ．选择穿刺置管部位十分重要。某些恶性肿瘤有可能早期即转移至椎旁，若有不慎可导致并发症的出现。再者，胸、腹腔脏器受交叉的自主神经支配，若穿刺点选择不当，有时达不到较好的镇痛效果；最好在施行硬膜外穿刺时，选择神经相关支配区的上或下2 个椎体进行穿刺，且置管相对较深，这样既可防止漏药又可避免神经受损。
5 ．胸段以上置管滴注镇痛液时，药物浓度要适当减低，药量应相对减少。尤其对胸腔内的恶性肿瘤引起的疼痛，无需阻滞腹腔神经丛。如肺癌患者术后癌痛，术前已切除病肺，呼吸功能已相对降低，若阻滞平面过广，可加重呼吸困难。曾遇2 例肺切除术后癌痛患者，滴注镇痛液后呼吸困难，

第四十四章癌痛· 933

经及时处理才得以脱险。
综上所述，施行持续硬膜外置管注人镇痛液具有不少优点，是种安全、有效、适应证广泛、适合农村及家庭病房的一种以麻醉措施复合多种药物治疗癌痛的方法。这种治疗方法可以明显提高生活质量，延长生存期，而且可以为其他治疗提供条件。这种以局麻药、阿片类药和其他药物复合的镇痛方法，是WHO 药物治疗的一种补充方法和治疗手段。
近年来有人应用丝裂霉素等抗癌药或美蓝施行硬膜外注入治疗晚期癌痛，其作用机制及治疗效果尚难确定。至于长期硬膜外置管刺激引起硬膜增厚或肉芽组织增生等已有报道，但缺乏理论依据，是一个值得探讨的间题。

五、辅助用药
辅助药物使用的目的，主要是增强阿片类药物的镇痛效果，治疗因疼痛加剧的并发症和减少副作用的措施；对某些特殊的疼痛能起到独特的镇痛作用，而且可用于止痛疗法的任何阶段。（一）激素治疗
激素治疗对一些激素依赖性恶性肿瘤有一定疗效，虽多以被联合化疗取代，但作为一种治疗方法和辅助治疗有一定效果。雌激素对绝经期后乳腺癌妇女有一定疗效；雄激素可用于施行卵巢去势术及年轻乳腺癌妇女的治疗；甲状腺素可治疗甲状腺癌；皮质类固醇激素具抗炎、抗过敏、抗休克作用，它有改善患者情绪、增加抗炎活性、镇吐、增强食欲的作用，对晚期癌症恶病质和食欲缺乏者有利，还可以减轻脑和脊髓的水肿，是颅压增高和硬膜外脊髓压迫的基本药物，而且对周围神经水肿和神经压迫引起的疼痛有一定效果。菌体激素在治疗非霍奇金淋巴瘤时其短期内消除淋巴结的肿大有较好的效果。是肿瘤科常用的药物之一。地塞米松日用量为巧一25mg ，强的松龙4o 一100 rng ，亦可和阿片类药和局部麻醉药联合应用治疗其他疼痛，但用药量应相对减少。副作用有高血糖、钠水储留、体重增加、精神烦躁等。
（二）抗抑郁药
主要治疗神经源性疼痛。癌痛治疗可作为辅助用药，除本身有轻度镇痛作用外，可增强阿片类药物的镇痛效果。作用机制有：① 改善情绪；② 增强阿片类药的镇痛效果；③ 直接镇痛作用。阿米替林应用最多，但有口干、便秘、尿漪留等抗胆碱能副作用。治疗时应从小剂量开始（ro - 25mg ）睡前口服，然后逐渐增至150mg , 1 一2 周后出现镇痛效果，4 一6 周作用最强。该药由于有镇静作用，有助于治疗因疼痛而引起的睡眠障碍。
（三）抗惊厥药或抗痉挛药
卡马西平主要治疗神经源性疼痛，特别适应于治疗撕裂性疼痛和烧灼样疼痛。苯妥英钠、痛痉宁、氯硝胺、新戍脂，能抑制特发性神经灼烧感及神经损伤性疼痛。因对脊髓造血有抑制作用，放疗、化疗后患者应慎用。
（四）镇静催眠类药
酚唾嗓类如甲呱氯丙嚓、甲氧异丁嚓、肌内注射巧mg 的镇痛效果，相当于吗啡ro 嗯，该药不抑制肠蠕动。其镇痛作用可能是通过a 肾上腺素能的阻滞作用。对阿片类药产生耐药性的患者或伴有严重便秘者，可榨为辅助用药，此药还有抗焦虑及镇吐作用。副作用可发生低血压。其他如氯丙嗦、氟呱利多均属此类药物。
安定、安泰乐、三哇伦亦可作为癌痛患者的辅助用药，尤其是人睡困难的患者，睡前服三哇伦可很快人睡，但长期服用可产生耐药性。安定有缓释作用，服用后有头晕现象，一般睡前服lO - 20 mgo

934 · 第四篇常见病症的诊治

（五）降钙素及双磷酸盐
骨转移的患者常常并发骨痛。疼痛机制可能是与破骨细胞的骨质吸收有关，可导致骨质疏松、高血钙或病理性骨折。双磷酸盐可抑制骨质吸收，可用于治疗恶性肿瘤伴有高血钙的患者。降钙素的作用机制和双磷酸盐相似，有人用降钙素100 了d ，认为有缩短疼痛过程、改善主观感觉的作用。

六、药物治疗有关问题
（一）用药注意事项
临床治疗癌痛时应注意药物的协同作用及互相影响，某些药物的配伍和禁忌及可能产生的副作用。
1 ．与阿片类药有协同作用的药物有乙醇、苯妥英钠、利福平、马普蓝及单胺氧化酶抑制剂如异烟阱等。
2 ．施行硬膜外置管治疗时，凡凝血机制障碍、中性粒细胞减少及毒血症和局部感染者禁用。3 ．老年癌痛患者多伴有肾功能不全、肾小球滤过率降低，可影响阿片类药物的代谢及排出，发生恶心、呕吐率较高，但镇痛效果明显，而肝、肾功能不全者，呱替吮、美散酮、镇痛新、左吗喃、丙氧酚的生物利用率增高，半衰期延长，血浆清除率降低，从而易产生药物的蓄积作用，应减量使用。（二）不宜采用的药物及原因
1 ．呱替吮镇痛作用时间短，重复使用可引起中枢神经系统毒性反应，如震颇、意识模糊、癫痛发作，且半衰期明显延长。
2 ．大麻脂类烦躁不安、困倦、低血压、心动过缓等副作用，故不宜常规使用
3 ．丁丙诺非为部分激动剂，有镇痛极限，能促发戒断症状。
4 ．阿片激动一拮抗剂镇痛新、布托诺非、纳布非对阿片类药依赖患者有促发戒断症状的副作用，有镇痛极限，大量使用可出现幻觉和烦躁不安。
5 ．冬眠合剂呱替咤、异丙嗓、氯丙嚓比其他药物镇痛效果差，副作用发生率高，主要是呼吸和循环的抑制。
6 ．巴比妥类药为单一镇静、催眠药，无镇痛作用。其镇静、催眠作用较强，可使阿片类药使用受限。不宜选用的治疗药物和给药途径见表44 一5 。

第四十四章癌痛· 935

分类

表料一5 不宜用于治疗痛痛的药物和给药途径
药物建议不用的理由

阿片类药类

作用时间短（仅2 一3 小时）。重复给药可引起中枢神经系统毒性（震颤、意识模糊、癫痛发作）’。用共治疗重度疼痛需要口服大剂量药，使中枢神经系统毒性更高2

大麻脂类

烦躁不安、困倦、低血压和心动过缓的副作用使其不能作为常规使用的镇痛剂3

杂类

可卡因

已证明它与阿片类药物联用时没有镇痛或协同镇痛作用3

阿片激动一拮抗剂

镇痛新，布托诺非，纳布非

对阿片类药物依赖患者有促发戒断症状的危险。有镇痛极卿。可能产生不愉快的精神病样反应（如烦躁不安、幻觉）5

部分激动剂

丁丙诺非

有镇痛极限。能促发戒断症状2

拮抗剂

纳洛酮，纳曲酮

可促发戒断症。限用于治疗有生命危险的呼吸抑制6

Bromton 合剂

混合制剂

DPF （呱替睫、异丙啼、氯丙哮）

单用抗焦虑药

苯二氮草类（如阿普哇林）

单用镇静／催眠药

巴比妥酸盐，苯二氮罩类

无证据表明其镇痛作用比单用阿片类药物更有效7
比其他镇痛药疗效差。副作用发生率高吕除治疗某些神经痛的例子外，未被证明具有镇痛特性。其镇静副作用可使阿片类药物使用剂量受限2
未被证明具有镇痛特性。其镇静副作用可使阿片类使用剂量受卿

给药途径

肌内注射

鼻腔给药

疼痛而且吸收不稳定3 。不要用于儿童、有水肿倾向的患者或血小板减少的患者9 目前惟一被FDA 批准用于鼻腔给药的药物是一激动一拮抗剂：布托诺非，一般不要使用该药（见上述激动一拮抗剂）

936 · 第四篇常见病症的诊治

第五节物理疗法与心理疗法

一、物理疗法

（一）皮肤刺激
即经皮肤热敷、冷敷和中医按摩、按压、振动等。其主要作用可能是调节局部血液循环，分散注意力，降低疼痛敏感性，帮助患者松弛等。此法为无创疗法，患者和亲属均易于掌握。1 ．皮肤热敷是通过传导和对流的作用增加皮肤和表浅组织的血流量，同时减少肌组织以下非活动组织的血流量。热敷可使局部血管扩张，增加组织氧供和其他营养成分的摄取，增强肌肉弹性，降低关节的强直，但对癌痛患者是否使用热敷尚有争议。有人认为热敷能减轻不适，但有人反对，认为热敷可加速恶性肿瘤的生长而转移。因缺乏研究结果，尚不能证明是否为禁忌。深部或肿瘤局部热敷：如短波透热疗法、微波透热疗法、超声热疗对肿瘤的活动期应慎用，更不可直接用于癌肿部位。但对恶性肿瘤根治术后治愈已超过5 年，因组织粘连而引起的慢性疼痛患者可以试用。
2 ．皮肤冷敷可使局部血管收缩，由于皮肤、肌肉温度的下降因而可产生一定的止痛效果，对损伤后的水肿、会阴部烧灼痛和肌痉挛性疼痛等，可减轻炎症反应，有一定治疗效果。冷敷1 次不宜超过巧而n 。放疗所致损伤后的组织不宜使用冷敷疗法。
3 ．按摩可使肌肉放松，易缓解一般性酸痛，比较舒适。按摩还可以改善特定部位皮肤的血液循环来减轻疼痛。按摩技术是有节奏地、环形地、由远而近地抚摩、揉捏、搓擦、击叩，亦可加乳液以减少摩擦。有人工和机械振动按摩两种方法。
（二）锻炼
对慢性、亚急性癌痛患者治疗有一定作用。它可以恢复身体的协调与平衡，改善心血管功能，增强肌力，减轻活动强直关节的强直度及增进食欲。B 公bour 等发现经过适当地锻炼，有85 ％的患者随体位变化可使疼痛缓解，应鼓励患者，尤其肿瘤切除术后患者保持一定的活动能力。但在急性疼痛期，锻炼应限制活动范围，应让患者经常变动体位，增加舒适感和减少心、肺、外周血管并发症及褥疮的发生，静中有动，让家属能正确地为患者做一定范围的活动。
（三）经皮电神经刺激
主要用可控制皮肤电刺激较大的脊髓末梢神经纤维，以达到调节料激传导、缓解疼痛、提高痛闭之目的。此外还可使疼痛兴奋灶转移，起到安慰剂的作用，此法适用于轻度疼痛的患者。（四）针刺
是利用中医经络学说，以手三阳经、足三阳经、手三阴经、足三阴经的12 经络走向，采取相应的穴位，进行针刺。如常用穴位的口诀为腰背“委中”求、肚腹“三里”留，头颈寻“列缺”、颜面“合谷”收等。它是一种神经肌肉的刺激疗法，可以明显提高疼痛的刺激阑值。在施行针刺时应使患者出现酸、麻、沉、胀感即所谓“得气”，然后可提插捻转或接疼痛治疗仪。
在施行物理疗法辅助治疗时，医生应注意观察和探索疼痛缓解的线索，并不断修正治疗方案。（五）硬膜外脊髓电刺激镇痛
刘小立等应用自制电极置人患者硬膜外间隙后以低电压、低频率可有效地减轻疼痛。电刺激参数为：强度1 一10V ，频率3 一roHZ ，电极导线与正负极无关。共治疗11 例患者，并通过动物实验认为电刺激产生的下行性冲动可能于扰了原疼痛上行性冲动的传导，激活下行性抑制系统，内源性

第四十四章癌痛· 937

镇痛物质增多。是一种比较简单、损伤小、副作用少的镇痛方法。
二、心理疗法
它是进行多种疼痛治疗中不可取代的组成部分，在癌痛治疗中尤其不可忽视。当癌症患者尚不知道自己身患癌症时，心理疗法尤其重要。有些患者一旦知道自己身患晚期癌症，可能会拒绝一切治疗，心理疗法最简单的原理是“患者怎么想就会感到什么样的效果”。如果改变了患者对疼痛的想法，即可改变疼痛的感觉和反应。心理和社会干预疗法，主要是给患者介绍一些有关疼痛的机制和止痛方法及某些药物的利弊。作者曾遇到1 例肺癌转移至脊椎的癌症患者，自己并不知道身患癌症而误认为是腰椎间盘脱出症，施行脊椎减压后仍然剧痛，而且夜晚加重，间断口服美施康定，最后呱替陡日用量达300mg 以上，总量约为5 仪。mg ，伴有烦躁及肌痉挛等副作用。当对该患者施行暗示、心理疗法及干预后，最终患者停用阿片类药，仅用一般镇痛药和安慰剂使疼痛明显缓解达20d 之久，后因疼痛复发而应用了硬膜外置管注药止痛。由此说明心理疗法不但常常控制疼痛有效，而且能恢复患者的自我控制感觉。在施行社会心理干预疗法前，临床医生应考虑以下几点：① 疼痛的强度；② 预计疼痛持续的时间；③ 患者的精神状态；④ 患者的身体状况；⑤ 患者接受心理疗法的经历及愿望。
（一）放松和意想
让患者精神和身体达到一定松弛状态，以缓解焦虑、降低骨骼肌的紧张度。它包括呼吸锻炼，如中医气功疗法的意守“丹田”（脐区）、放松肌肉、排除杂念、音乐松弛。愉快的精神状态，如散步、旅游、娱乐以培养爱好和兴趣。
（二）分散注意力及调整内环境
以消除患者对疼痛的恐惧感，可使患者应用自言自语的方法，增加控制困境的能力。心理疗法是种复杂而有一定效果的方法，这些治疗最好由精神病学家、心理学家及经治医生、护士共同完成。尤其对于滥用药物已出现抑郁症状的患者或精神失调的患者，有时可起到良好的效果。（三）患者教育
将有关疼痛、疼痛的评估、使用药物及可缓解疼痛的其他方法，准确、明白地告诉患者及家属，并强调所有疼痛均可有效地控制，对尚不明确知道自己患有癌症，或者半信半疑的患者进行心理教育时，可能会起到意想不到的好效果。
癌症患者多不愿谈及癌痛，更怕阿片类药物成瘾，而且临床医师有种错误的认识，即止痛药应在最疼痛的时候才给予使用。孰不知当疼痛兴奋灶建立或发展时有些药物的止痛效果已不能达到理想目的。教育的目的是让患者参与疼痛治疗，应告诉患者不会成瘾。鉴于患者对疼痛及其治疗有许多误区，进行关于疼痛能有效地控制和纠正一些有关阿片类药物使用的谬论的教育，应作为治疗计划的一部分。
（四）患者间的互相支持、交谈经验
尤其对癌肿治疗和癌痛治疗显效的患者，现身教育可使早期癌症患者从他人自身经历中获得精神、心理的支持及信息的交流，使之能更好地配合治疗和自我调整。
（五）其他
1 ．催眠疗法癌痛患者多有失眠症，尤其人睡困难。催眠性迷睡是一种使患者在浅睡眠之后再加强知觉，使之自我控制对疼痛的感觉，以用来缓解疼痛，但此种方法必须有专门人员才能使用。2 ．中药中药西洋参和黄蔑等有提高免疫功能的作用，有人每日用西洋参3 一69 或黄茂10 - 209 煎服作为辅助治疗，不但可提高机体免疫功能，有时可以起到综合镇痛之目的。

938 · 第四篇常见病症的诊治

第六节放射疗法与化学疗法

一、放射疗法

（一）概述
放射疗法是种创伤性疗法，放疗能减少癌转移性疼痛，约1 / 3 的放疗属姑息疗法。其目的是杀灭癌肿细胞，在患者生存期内缓解疼痛。一般认为正常组织对放射线的耐受力是有限的，放疗剂量和毁损正常组织细胞成正比。目前尚无特定杀灭癌肿细胞的放疗方案。
放疗的毒性取决于放疗区的组织结构、每次放疗量、总放疗量、组织的敏感性及肿瘤组织学特性。放疗对鳞癌敏感性高，对分化程度低的恶性肿瘤敏感性高，尤其是未分化癌放疗效果相对较好。最佳的选择应该是放疗次数最少，剂量最小，效果最好，副作用最少，使患者比较舒适，但目前尚不能完全达到此种要求。因为急性放疗的反应通常在2 周左右发生，发生的部位多为皮肤、粘膜的炎症反应，如红斑、色素沉着、粘膜炎症溃疡等。任何部位的放疗均可导致白细胞减少，组织纤维化是远期毁损的表现。对再生能力差的脑、脊髓、末梢神经、心、肺等脏器副作用比较明显。不过多数晚期癌痛患者生存期有限，一般不影响生命。
（二）癌骨转移的放疗
前面已叙述乳腺癌、前列腺癌、肺癌较易骨转移，骨转移放疗的适应证及优点是可以缓解局部疼痛，预防和治疗病理性骨折。
1 ．局部放疗缓解疼痛癌的骨转移的部位、范围大小、原发癌的组织学定位，患者的全身情况和个体差异性及放疗前已施行化疗、药物治疗等许多因素的存在，使放疗分析比较复杂。据统计75 ％的局部骨转移患者放疗后可使疼痛缓解，约半数患者疼痛可以消除。局部骨瘤姑息性放疗为20 伪，分5 一10 次，单次可用8 一15 仰。
2 ．广野放疗对弥漫性骨瘤患者如血液系统多发性癌痛可施行半身照射，放疗1 次大剂量6 一8 仰，必要时在骨髓象恢复后再照另一半身。据Rubin 等观察，随访1 年有10 ％的患者有毒性反应，50 ％的患者病情稳定。
3 ．放射性核素’31 碘已用于甲状腺癌多发性骨转移患者的疼痛治疗。32 磷一正磷酸、即银可使前列腺癌、乳腺癌骨转移患者疼痛缓解。但对骨髓造血有抑制作用，4 一6 周内白细胞、血小板明显减少。‘86 徕、’53 衫均可应用于骨转移的患者。以上疼痛日线放射性核素只需1 次静脉注人即可达到止痛效果，对复发患者仍然有效。
（三）其他部位的放射治疗
1 ．神经丛恶性肿瘤侵犯神经丛或压迫神经丛可施行放疗，但往往在5 一7 周以上才见效。末梢神经能耐受较高剂量的放疗，脊髓周围对放疗比较敏感，应慎重。
2 ．其他部位对有症状的原发癌或转移癌，均可采用姑息性放疗。例如肺癌、直肠癌、乳腺癌及软组织的肉瘤，放疗可控制恶性肿瘤的发展，又可减轻疼痛症状。姑息性放疗还可治疗脑、眼、皮肤和软组织的转移灶。腹腔内癌瘤放疗效果差，可促使肠梗阻发生，尤其肝癌、肾癌极少应用放疗。外照射放疗可控制支气管内、宫颈、膀肤肿瘤引起的出血与疼痛。
3 ．近距离放疗主要用于治疗外照射失败后复发性病灶，但安置放射源时有一定困难，主要用于复发性支气管癌、胆管癌、子宫颈癌和子宫内膜癌的腔内治疗。

第四十四章癌痛· 939 （四）放疗的副作用
放疗的副作用和严重性与照射剂量有关。消化道副作用有恶心、呕吐、痉挛性疼痛和腹泻，皮肤、粘膜可发生粘膜炎症和溃疡。全肺照射约在3 月后出现严重的放射性肺炎，脊柱放射量当达到40 街时可发生放射性脊髓横断综合征。其他相关部位的照射，如放射性肾炎、放射性膀胧炎、放射性辜丸炎等。
二、化学疗法
化学性疗法亦属创伤性疗法。化疗是癌症治疗的主要方法之一，尤其对已扩散的恶性肿瘤化疗比较常用，化疗药物共分五大类：① 烷基化合物：如环磷酞胺；② 抗代谢药物：如甲氨蝶吟，5 一氟尿啥咤；③ 植物生物碱：如长春新碱；④ 抗有丝分裂的抗生素：如丝裂霉素、阿霉素、放线菌素等；⑤ 其他化合物如顺铂、卡铂、氮烯咪哇胺等。
不同的恶性肿瘤对化疗的反应不同，化疗后1 、3 月内肿瘤完全消失称完全反应率，包括小细胞肺癌、乳腺癌、非霍奇金淋巴瘤、皋丸及卵巢癌肿。消失50 ％以上的称部分反应率。施行化学疗法的患者，随着癌肿的消失和部分消失，癌痛症状可以缓解或消除，尤其是当局部姑息性放疗无法缓解的多部位疼痛，可以考虑化疗。在和针对癌痛选择化疗时，应权衡其毒性作用、机体情况与治疗作用的关系后再施行为妥。
（一）各种癌痛的化疗
1 ．乳腺癌转移的癌痛的化疗环磷酞胺、5 一氟尿吻吮、阿霉素，单次化疗的反应率为12 % - 50 % ，而联合用药的反应率可达50 ％一so % ，而且可产生一定的止痛效果，但对骨转移的癌痛止痛效果不如软组织转移癌痛的效果好。
2 ．多发性骨髓瘤性癌痛是恶性肿瘤中疼痛最严重的一种，可用联合化疗。
3 ．淋巴瘤扩散性癌痛化疗加幽体激素可明显缓解疼痛。
4 ．肺癌癌性疼痛采用顺铂、环磷酞胺、长春新碱等联合用药，反应率可达卯％，而且随着肿瘤的缩小可起到止痛的效果。
5 ．其他如卵巢癌、肇丸恶性肿瘤所引起的疼痛，当施行化学疗法后不但可以延长生命，而且可以减轻疼痛或疼痛暂时消失。
（二）特殊方式的化疗
甲氨蝶吟椎管内注人和动脉注入有较好的止痛效果，可使肝癌印％的症状缓解，亦可使用皮下埋藏式置人泵进行局部化疗，也可起到较好的止痛效果，且可延长癌痛的发生时间。5 一氟尿喃陡、甲氨蝶吟动脉注射对头颈部癌痛也有效。
癌肿广泛转移致多发性剧痛者，有人研究在全麻下全身加温，施行化疗，但风险大。（三）癌痛化疗的副作用
早期副作用多在给药后数小时出现，有恶心、呕吐、腹泻、发热及皮肤过敏。
中期副作用，在数日后出现。有脱发、骨髓抑制、胃炎、肾功能不全及免疫功能降低。晚期副作用在数月后出现，如充血性心肌炎、肺纤维化及肝、肾功能障碍。
对需同时施行放疗和化疗的癌痛患者，应和各科医生共同制定综合方案，才能取得较好的效果。

940 · 第四篇常见病症的诊治

第七节神经阻滞和神经毁损疗法

一、神经阻滞疗法
应用麻醉技术，通过局部麻醉药物及其他治疗药物或神经松解剂进行阻滞，以控制难治性癌痛（一）神经阻滞的目的
1 ．诊断性确定疼痛的起源，例如三叉神经痛确定其疼痛起源于哪一支；躯体神经及交感神经的通道以确定疼痛的相关解剖部位，是躯体疼痛还是内脏疼痛，有无自主神经的作用机制，以便为治疗提供诊断依据。
2 ．治疗性神经阻滞治疗顽固性疼痛，如腹腔神经丛阻滞及神经毁损术治疗胰腺癌疼痛或腹腔广泛转移的癌痛。
3 ．预测性估计和预测永久性治疗的部位、效果及可能发生的并发症等。如硬膜外注入局部麻醉药先确定阻滞的范围后，再注人神经毁损药；或在施行神经松解术和脊神经切断术之前，如果注入局部麻醉药效果不理想时，常预示神经阻滞失败，则应用神经毁损药止痛时成功可能性极小。4 ．预防性预防手术操作后的幻肢痛或灼痛的后遗症等。
（二）常用药物及阻滞部位
利多卡因或丁呱卡因是常用的局部神经阻滞药，罗呱卡因是新型长效局部麻醉药，具有优先阻滞感觉神经纤维的特点，尤其低浓度时可出现感觉一运动阻滞分离现象。局部麻醉药筋膜痛触发点注射能使疗效延长，是安全有效简单的治疗方法，但对癌痛患者多不适宜。长时间硬膜外间隙滴注低浓度长效局部麻醉药是一种可靠的止痛方法。脊髓腔或神经根周围注入街体激素加局部麻醉药能减轻肿瘤压迫引起的水肿和刺激症状，有时止痛作用可达数日至数周之久。一节或多节颈、腰交感神经阻滞术对与肿瘤相关的交感神经痛患者能延长止痛时间，由于局部麻醉药止痛时间短，对晚期癌痛患者单纯应用比较少，多和神经毁损药联合使用。
二、神经毁损疗法
施行神经毁损疗法应在其他姑息性疗法、药物疗法效果欠佳时，或者长期大量应用阿片类药而产生明显耐药性，不宜继续使用时方能应用。在施行此种方法治疗前，必须将可能出现的严重并发症告诉患者亲属，并征得同意，最好履行签字手续。临床医生必须有精湛的医术方能施行。（一）乙醇和石炭酸
均属神经毁损药，石炭酸具有强烈的腐蚀性及凝固蛋白的作用，能破坏神经根及神经末梢，引起体温升高，然后麻木。常用浓度为10 ％酚甘油或7 ％一10 ％石炭酸。绝对不可用纯石炭酸。作者曾用5 只犬作试验，硬膜外间隙注入纯石炭酸3 耐，均在30 而n 内出现截瘫，Zd 后处死检查，硬膜虽未坏死，但神经根已完全自溶。无水乙醇是强脱水剂，有明显凝固蛋白的作用，使神经根脱髓鞘。注药后可产生强烈而短暂的灼热感。鞘内注人少量乙醇和石炭酸，有破坏局部区域内神经根的作用，约印％的患者可以完全或基本缓解疼痛。有的癌痛患者止痛时间可长达6 月甚至直到死亡。鞘内注射主要并发症有暂时性不全麻痹、瘫痪、大小便失控等。
（二）蛛网膜下隙注入神经毁损药
1 ．操作方法
( l ）选定注入部位首先依据疼痛部位及脊神经和交感神经支配区域，确定阻滞哪一个神经

第四十四章癌痛· 941

节，并确定达此目的穿刺间隙。一般而言，1 个穿刺点进针，缓慢注入无水乙醇0 . 5 血可阻滞上下2 个分节。若需多点穿刺时（如需阻滞几一Tl 。平面），最好不在同一时间施行多点穿刺，可间隔1 - Zd 再重复穿刺，而且应错开穿刺间隙。当选择酚甘油时，每次注0 . 5 一0 . 8 耐为妥，注药前可依据患者体位注人少量局麻药，以减轻注射后的剧痛。
( 2 ）体位及穿刺依神经毁损药的种类而定，乙醇为轻比重，穿刺点应位于最高处。选用酚甘油时穿刺点位于最低处，均取45 " ，前者半俯卧位、后者半仰卧位，均选择7 号腰穿针，当脑积液流出时可缓慢注入以上药物。注药后应保持该体位45 一印而n 。如图科一3 、科一4o

后根乙醇

男巴卜

前根

蛛网膜下隙乙醉阻滞体位

前根

穿刺针

酚音油后根

图44 一4 蛛网膜下隙酚甘油阻滞体位

( 3 ）注药速度及效果选择皮试用ld 注射器将神经毁损药以每35 至In 血0 . 1 而的速度注人，防止漏药，注药量依患者情况而定，0 . 5 耐较安全，1 耐则比较危险。在注药过程中患者感觉阻滞部位温热感或放射痛，但原疼痛部位可迅速减轻，此时穿刺针仍需保留，必要时可重复减量注药。止痛效果ld 后才能最后确定。一般而言，颈段、胸段成功率高，而腰、既部效果较差，并发症较多。疼痛范围越广，则阻滞效果越差。两侧疼痛时止痛效果不如一侧。严相默在蛛网膜下隙注人神经毁损药治疗晚期癌痛已积累了丰富的经验。
2 ．蛛网膜下隙注人乙醇和酚甘油的比较① 乙醇为轻比重，酚甘油为重比重，故体位要求不

942 · 第四篇常见病症的诊治

同；② 穿刺操作，因体位关系，脑脊液易流出，注人酚甘油的穿刺体位较易成功；③ 乙醇一点穿刺注人法止痛效果不如酚甘油，乙醇易出现感觉过敏，而且易两则阻滞；④ 乙醇作用缓慢，并发症多。酚甘油止痛作用出现快，并发症少，主要指直肠一膀胧障碍。
3 ．适应证、禁忌证及并发症
( l ）适应证① 恶性肿瘤引起的顽固性疼痛，在施行其他治疗方法止痛效果欠佳者，当阻滞成功后患者食欲增加、精神状态改善、全身情况好转；② 动脉瘤性剧烈疼痛；③ 四肢痉挛性麻痹；④ 其他顽固性疼痛，如三叉神经痛等或患者及亲属要求使用神经毁损疗法者。
( 2 ）禁忌证① 癌肿广泛浸润或转移，疼痛范围比较广泛；② 肿瘤已破坏多个椎体或可能侵犯硬膜囊，并经X 线拍片证实可疑者；③ 疼痛比较轻，属轻、中度疼痛者，夜间服用安眠药能入睡者，或用阿片类药仍能部分或明显缓解疼痛者；④ 严重恶病质患者或有褥疮及伴有全身感染症状者。( 3 ）并发症① 自主神经功能障碍，直肠一膀胧综合征、大小便失控；② 下肢运动麻痹；③ 脊髓麻痹、出现截瘫症状，数周后可以恢复或部分恢复。
（三）硬膜外间隙注入神经毁损药
即将神经毁损药注人硬膜外间隙，阻滞脊神经的传导，产生节段性镇痛的方法，适应于现－箭5 ，脊神经分布区的癌痛，并可缓解末梢血管性疼痛和痉挛性疼痛。
1 ．酚甘油阻滞
( l ）操作方法选择相关神经支配区的穿刺点，确认在硬膜外间隙后注人1 ％一2 ％利多卡因5 赳，观察5 而n 后无腰麻现象。患者疼痛症状减轻，体表支配区痛觉减弱后，将针尖开口处转向疼痛侧，缓慢注入ro ％一巧％酚甘油3 . 5 一5 耐，拔针后单侧疼痛者置患者于背侧斜位与手术台呈45 " ，双侧疼痛者仰卧位，保持不变体位lh ，回病房后平卧18 一24h ，并观察体温、脉搏、呼吸、血压。( 2 ）注意事项① 必须确认在硬膜外间隙后，并经注人局部麻醉药证实后方可注入，此点十分重要；② 注人酚甘油后有一过性疼痛感觉消失且平面过宽现象，有时可达胸：一腰5 ，多数在1 一Zh 后缩小至2 一3 个脊髓节段，机制尚不清楚。作者曾在一3 岁幼儿尸体的硬膜外间隙内注入1 耐美蓝，经尸体解剖观察，美蓝洲致范围达颈，一腰5 全硬膜外间隙；③ 止痛显效时间多在6h 内出现，个别患者在12h 以上才出现止痛效果；④ 酚甘油粘稠，经硬膜外导管注入比较困难，但注人10 ％石炭酸则比较容易；⑤ 注入酚甘油后1 一3d 患者可出现脊背部神经痛；⑥ 颈、腰、能尾部阻滞时浓度应低于10 % ，个别效果不明显者1 周后可重复注射。适应证、禁忌证、并发症同蛛网膜下隙阻滞。2 ．乙醇阻滞无水乙醇蛛网膜下隙阻滞操作同酚甘油阻滞。注人后有烧灼感，一次性注入5 而，但多不能达到止痛目的，有时需要重复注射。止痛时间可长达6 周以上。并发症多为直肠一膀胧综合征。作者在施行硬膜外置管往人乙醇治疗晚期癌痛中，发现多数患者止痛效果难以肯定，其中l 例穿刺中硬膜已损伤，更换间隙穿刺置管，注入乙醇每天5 初，第3 天后患者出现截瘫，故认为在施行椎管内注人神经毁损药时，一定要严格按照操作规程，以减少不必要的严重并发症。（四）胸、腰椎旁阻滞
1 ．胸椎椎旁持续阻滞此法主要适用于胸腔外科手术后镇痛，或开胸后癌肿已无法切除者。仅限于一侧胸膜、胸壁已受癌组织浸润的患者，且术前已伴有胸部疼痛症状者。
置管方法：胸前应在胸椎椎旁壁胸膜外置以5 号愉尿管导管，每隔2 一3cm 开一侧孔，置人椎旁并开一皮道将导管引出，按PCA 装置，按时按需要输注局部麻醉药或阿片类药，可起到良好的镇痛效果；对某些上腹部的一侧癌痛，如胰腺癌，可依疼痛部位确定穿刺点，以16 或18 号穿刺针，在疼痛侧椎旁4 cm 处穿刺进针4 一5 cm 后回抽无血、无气体，再以带针芯的硬膜外导管置人5 一6cln , 再将针芯拔出。此种操作在X 线导引下穿刺成功率较高。然后以疼痛发生时间注人局部麻醉药

第四十四章癌痛· 943

或美蓝，亦可按PCA 装置。以上两种方法均可长期置管。
2 ．腰椎椎旁阻滞是近年来治疗多种疼痛的方法，亦适用于一侧癌痛的患者。患者取俯卧位，选择腰3 _ 4 棘突旁2 cm 处，以7 号腰穿针向内20o 方向进针4 一5 cm 可试探触骨感觉，再避开椎板进针，当患者出现触电感后，说明穿刺针触及椎间孔附近的脊神经根，回抽无血和脑脊液流出，即可注人止痛药物。
腰大肌肌间沟的范围上至胸，: ，下至骼窝水平。但此种注药方法可使感觉平面减退在胸，一腰3 之间，可能与注射的药液沿能棘肌、腰大肌和腰方肌组成的椎旁间隙或经椎间孔进人硬膜外间隙扩散以达止痛目的，亦可以硬膜外穿刺针置人硬膜外导管给予复合镇痛液，此法适用于一侧下肢癌痛患者（图44 一5 ）。
（五）交感神经阻滞术＿

1 ．星状神经节阻滞适用于癌痛伴交感神经过度紧张症的患者，因周围有重要的神经和血管，故不宜用神经毁损药进行阻滞，以免引起严重并发症。但可选择阿片类药如芬太尼0 . 05 一0 . lmg ，复合长效局部麻醉药丁呢卡因或罗呱卡因进行阻滞，可以降低交感神经的兴奋性及取得较好的镇痛效果。
2 ．胸交感神经阻滞适用于肺癌及胸腔转移癌引起的疼痛，可在胸1 一12 范围内施行。先以局部麻醉药和造影剂混’合注人，观察疼痛是否消除或减弱，并经X 线拍片证实定位准确及无其他副作用后，可按每个交感神经节注人无水乙醇1 一3 而，但应注意注射神经毁损药时，必须分节段注人。3 ．腰交感神经节阻滞适用于下肢的癌痛，多选择腰2 _ 3 进针，先以局部麻醉药和造影剂复合阻滞定位，无副作用时，再注人无水乙醇或5 ％一ro ％酚甘油3 而。若施行多点阻滞时均需先定位后注药。
（六）腹腔神经丛阻滞
适用于腹腔弥漫性浸润和转移的癌痛患者，它是治疗腹部癌症剧痛最有效的方法之一，有效率在75 ％一94 % ，特别是上腹部癌痛，尤其胰腺癌、胃癌及肠癌的癌痛。因腹腔神

图44 一5 椎旁腰神经阻滞

经丛阻滞是治疗腹部癌痛的主要方法之一，故在此作以比较详细的介绍。最简单、最安全有效的方法是在外科施行开腹探查而不能施行根治性切除或不能切除癌肿，仅行剖腹探查的患者。若术前已伴有轻度疼痛的患者，在明视下以前路法施行神经毁损疗法最为妥当，但因患者已处于麻醉状态，不易观察疼痛的消失，而仅能观察肠蠕动是否亢进和血压下降情况，故多数外科医生不愿施行此种操作。药物选择可用无水乙醇10 一20d 或75 ％乙醇20 一4od ，也可用ro ％酚溶液10 一巧而按节段注射。
1 ．应用解剖腹腔神经丛是最大的内脏神经丛，位于胸l ：一腰．椎体高度，腹主动脉前方，围绕腹主动脉和肠系膜上动脉根部周围，在横隔与肾动脉之间的腹膜后的结缔组织中。该丛的神经纤维互相连结成致密的网，丛内有一对较大的半月形腹腔神经节（还包括主动脉、肾、肠系膜上神经节）。该丛主要接受由内脏大、小神经和腰上部交感神经分支来的交感神经节纤维及迷走神经腹腔支分出的副交感神经节前纤维，分布于许多重要脏器并参与调节其各种复杂的功能活动。

944 · 第四篇常见病症的诊治

其中内脏大、小神经是破坏疗法中最主要的神经，左、右内脏大神经来自胸5 _ 9 的交感神经，内脏小神经来自胸1 。＿12 交感神经。由于腹腔神经丛多位于胸，：一腰1 椎体的中间部位，左侧多位于腰1 椎体下1 / 3 ，距腹主动脉0 . gcm ，右侧比左侧高约Icm ，距腹主动脉0 . 6cm 。腹主动脉位于椎体左侧者占50 % ，正中者占科％，左侧行走者占6 % ，腹腔动脉从腹主动脉分支的位置多数在腰，椎体高度。
2 . X 线透视下腹腔神经丛阻滞见（图科一6 ）。是由后路经皮人路法（图科一7 )

腹腔动脉

麻药扩散

图44 一6 腹腔神经丛阻滞针头的位里

操作要点：将患者置透视台上，取侧位，确认腰1 椎体后，在棘突外6cm 作标记，定为穿刺点，用21 号12cm 长针进针4cm 左右可碰到腰1 横突，再进针至7 cm 左右可碰到椎体侧面，并使针沿椎体外侧推进，在X 线导引下，针尖达椎体前缘l 。m 处，如注生理盐水受阻，可能触及主动脉壁，需调整位置，注生理盐水无阻力，回抽无血。应注意右侧进针可出现动脉波动，左侧进针不易出现。X 线透视阻滞法的缺点是不能分辨腹腔神经丛的位置，周围血管、脏器及肿瘤大小、扩散情况，对个体差异不易分清。因此是一种以手感为主的盲目穿刺术。
3 . Cr 下腹腔神经丛阻滞近年来日本学者伊藤树史在Cr

下对腹腔神经丛阻滞研究发现：横隔脚、腹主动脉与椎体三者围成的部位形成左、右间隙区，在此间隙内通过内脏神经，穿刺针进人此间隙称为隔角后内脏神经阻滞（比加cIUral splanc 俪c ? bk ℃ k , RSB ）。在横隔脚和动脉附近形成主动脉裂孔，在此上方腹腔动脉或肠系膜上动脉的侧方形成的间隙，阻滞此间隙称为经腼脚腹腔神经丛阻滞（廿田限犯川间。eli 耽讨～block ，代B ）。
( l ）阻滞方法① 患者置CT 台上，取侧卧位或俯卧位，以胸l ：一腰．为中心摄影，确定腹主动脉或肠系膜上动脉、动脉裂孔；② 引一条不接触邻近脏器但可到达腹腔神经丛的预定线，用指令计测从正中至穿刺点的距离，并测量从皮肤到腹腔神经丛的距离，在距棘突约3 。m 处定为皮肤穿刺点；③ 使用22 号12 。m 长的穿刺针，进针时不能离开椎体，必须在CT 监视下进针约9 。m ，当针尖进入隔脚背部或穿过隔脚至腹腔动脉侧面时，即可注人1 ％利多卡因7nil ，内加造影剂l 而。当腹痛或背部疼痛消失，且无运动阻滞时，隔10 一20 而。后再注人无水乙醇巧d 或6 ％酚甘油5 一10 而。研究者推荐左侧垂直人路好。因为右侧有损伤肺、肝、肾、下腔静脉的可能。
( 2 ）优点① 能清楚分辨出腹腔神经丛及附近的血管、动脉裂孔、横厢脚、肾、胰等主要脏器的位置关系；② 可以了解该处肿瘤大小及腹腔神经丛周围淋巴结浸润范围；③ 阻滞前可确定穿刺点、人路深度，避免进针中的并发症，提高了成功率；④ 可区别阻滞部位及个体差异，患者及家属易于接

第四十四章癌痛· 945

，腹腔动脉

对嘴贫次

腹主动脉

左右腹腔神经节· · · ～二下腔静，一攘

LI 稚体

图44 一7 腹腔神经丛阻滞针尖的位t

4 ．连续腹腔神经丛阻滞法伊藤树史还提出了，当穿刺针达到主动脉背侧有困难时，提倡在CT 导引下找出穿刺点，用17 号12 cm 长的硬膜外穿刺针，从腹主动脉背侧将导管置人到肋腼脚后间隙，用直针注药后易阻滞腹腔神经丛，而用弯针者则容易先阻滞内脏神经。此法优点是在注射神经毁损药前可反复注射局部麻醉药，充分达到止痛效果。
5 ．盲目后路穿刺法因腹主动脉紧张依附于脊柱椎体前，穿刺时取右侧卧位，用巧Cm 长的细针穿刺，穿刺点位于椎旁肌外侧缘与12 肋骨交界处，相当于腰椎棘突水平。进针后先触及第1 腰椎横突，并使针尖沿侧缘滑至椎

体前方，抽吸无血，注药时无阻力，先注人1 ％利多卡因10 一20 时，如果疼痛消失或明显减轻，腹部有温热感，甚至血压有轻度下降，表明阻滞部位正确。然后再注人无水乙醇或ro ％酚甘油ro 一巧d 。后路盲目进针比较危险，有人在施行此法时因腹主动脉损伤引起患者出血死亡，故穿刺时一定要十分谨慎。
6 ．神经毁损治疗的相对禁忌证神经阻滞施行破坏腹腔神经丛治疗晚期癌痛是一种主要方法，但在以下情况不宜选择此种方法：① 疼痛范围广泛，经多次治疗效果不佳时应放弃此种方法；② 全身情况衰竭，己出现胸水、腹水、呼吸循环衰竭及意识低下者；③ 穿刺部位椎骨破坏或转移，同时伴有运动功能出现障碍及病理性骨折，尤其癌肿压迫侵及脊髓、肢体部分麻痹者；④ 疼痛范围不明确、定位不准确、全身已广泛转移，估计施行阻滞治疗效果不佳者；⑤ 疼痛不甚剧烈，属1 一3 级患者，口服药物能缓解症状者；⑥ 患者亲属未明确表示支持选择此种治疗方法者，均不应施行。

第／＼节其他治疗方法

一、垂体破坏术
经鼻腔注人乙醇破坏垂体，创伤比较小，镇痛效果好，但必须有一定经验，最好由神经外科医生协作，在cr 或X 线导引下施术，此种疗法部分患者不易接受。
（一）垂体解剖生理
垂体为卵圆形灰白色腺体，约1 . 2 。m x 1 . 0 Cmxo . scm 大小，重0 . 5 一0 . 69 ，女性略大于男性。垂体位于蝶鞍凹内，上覆以鞍隔，借横贯鞍隔漏斗部与第3 脑室底及下丘脑相连，垂体的两侧为海绵突，有班、W 、V 、VI 脑神经通过。蝶鞍上有视神经窦交叉，垂体下方为鞍底与蝶窦相隔。垂体又分为前叶、后叶，并与自主神经中枢和丘脑下部有密切联系。颈内动脉进人颅内紧靠近蝶鞍处。脑垂体是重要的内分泌腺，可分泌生长激素（GH ）、催乳素（PRL ）、促肾上腺皮质激素（A 门附）、

946 · 第四篇常见病症的诊治

黑色细胞刺激素（MsH ）、促甲状腺激素（仆H ）、促性腺激素（玲H 和LH ) 6 种激素。同时受下丘脑调节。
（二）适应证
1 ．各种镇痛药物、神经阻滞等方法均不能控制的广泛性或弥漫性疼痛；广泛骨转移或大剂量阿片类药已产生明显依赖性的患者。
2 ．激素依赖性的癌痛患者，可阻止癌肿的发展。
（三）阻滞方法
治疗前拍摄头颅前、后、颅底侧位片或Cr 扫描，以确定垂体窝和蝶窦的形状和位置，检查鼻中隔有无弯曲。在气管插管全身麻醉下，患者仰卧，在x 线下将穿刺针经鼻孔刺至蝶窦前壁，并以小锤叩击穿刺针使针刺穿鞍底到达蝶鞍内。再经穿刺针芯置入阻滞针，拔出针芯，无血、无脑脊液流出，注人造影剂。在X 线下观察扩散及定位情况。定位准确后，缓慢分次注人无水乙醇1 一2 耐。同时在注药前应减浅麻醉，让患者基本清醒。分次注药过程中观察眼球、眼睑活动情况及对光反射等反应，以判断有无动眼、滑车、视神经毁损现象。然后拔出穿刺针及阻滞针，鼻腔填塞碘仿纱条数日。垂体破坏术示意图见图科一8 。

图科一8 垂体破坏术示意图

（四）镇痛效果及并发症
该阻滞有效率达60 ％一7o % ，镇痛时间3 个月左右，个别患者可长达6 个月，并发症有出血、脑脊液漏、头痛、恶心、呕吐、眼睑下垂、复视、视力减退及尿崩症等。因镇痛机制尚不清楚，操作复杂，危险性大，故国内尚未普遍应用。二、经皮脊髓丘脑束切断术经皮脊髓丘脑束切断术是治疗晚期癌痛尤其是顽固性癌痛的有效方法之一。目前多以高频热凝固法切断脊髓丘脑束，此法可重复治疗。（一）解剖生理
脊髓丘脑束切断属二级神经毁损术，第二级神经元的细胞位于脊髓后角，当疼痛传导纤维进入脊髓后在此换神经元，上行经中线交叉至对侧

形成脊髓丘脑束，来自能部和下肢的纤维靠近齿状韧带，位于脊髓中线侧面，来自胸颈部的纤维靠近中央，位于前部。
．疼痛纤维在脊髓后角内换神经元后，多数上行3 一4 个节段后交叉至对侧，切断一侧脊髓丘脑束，可使对侧低于切断平面下的3 一4 个节段的痛区疼痛消失，以此来判断神经纤维切断的部位。齿状韧带是附着于脊柱横突内，连接蛛网膜及悬吊脊髓的小韧带，但不能固定脊髓，它是施行脊髓丘脑束切断的重要标志。颈．_ 2 间隙较大，便于穿刺，故多不在此间隙施术。
在切断术施行过程中应注意脊髓前动脉的损伤、凝固和栓塞。因为此动脉供应脊髓全部血液运行，一旦毁损可引起双侧感觉丧失。另外上段颈髓中有呼吸传导通道，切断双侧脊髓丘脑束可引起睡眠时窒息或死亡，单侧损伤可引起呼吸困难。脊髓丘脑束在脊髓的位置见图44 一9 ，科一10 （二）适应证
1 ．姑息性治疗无效的躯体痛患者，范围在现以下者。

第四十四章癌痛· 947

皮质

脊翻侧束

红核脊盆束

皮质脊做束

前庭脊髓束

软骨膜

皮质脊徽前束

图44 一10 颈2 资．平面的神经传导束及位里

蛛网膜下腔

图44 一9 脊翻丘脑束在舟．内的位t

2 ．估计生存期在2 一3 个月以上，肺功能基本正常，生命指征平稳的患者。
（三）治疗方法
患者仰卧，头颈居中，术前给予镇静镇痛药物。选乳突下侧1 。m 处为穿刺点，作标记后消毒，在X 线下行局部麻醉，自皮肤进针约4 cm ，保留作以标记。鉴于颈1 _ 2 硬脊

膜较坚韧，穿过硬膜后有脑脊液流出，再以10 司注射器取碘苯脂0 . 5 一1 . 0 耐，脑脊液5 一6 诫，空气4rnl ，摇动成乳液后注人蛛网膜下隙内，空气上浮于脊髓及蛛网膜下隙的前缘，苯丙脂则下沉于齿状韧带和蛛网膜下隙的后缘。由脊髓前、后缘和齿状韧带确定脊髓丘脑束的位置，在脊髓前缘后方2 ～处为脊髓丘脑束的颈、胸纤维，向后4 ～为下肢、能骨纤维，经引导针穿人电极。电刺激强度应从0 . 1 一0 . 2V 开始，逐渐增大以免产生剧痛，若电极位置正确，刺激运动神经时仅出现颈神经支配的肌肉活动。刺激感觉神经可诱发对侧预定部位的疼痛。注意调整电极位置，以保证治疗效果。
切断脊髓丘脑束还可用高频凝固法，一般需要75 一85 ℃ 的温度，持续卿一1205 或以30 一50 mA 电流作用巧一20 。进行试验性破坏，若无运动障碍时再继续施行凝固破坏。
（四）治疗效果及并发症
此法有效率在9O ％以上，长期起镇痛作用者可达75 ％以上，但治疗技术要求高，危险性大，故应用受到一定限制。
出现呼吸功能不全并发症，可采取辅助呼吸，给予大剂量皮质激素治疗。头痛、发热、尿储留、麻木感、共济失调、四肢无力是常见的并发症，多为一过性，可以对症处理。
三、外科治疗
恶性肿瘤的根治术或姑息性部分切除术，可以减轻局部压迫、减轻疼痛，改善预后，甚至可以达到长期无疼痛症状的生存。
（一）原发癌或转移癌性疼痛的外科治疗
完成根治性癌肿切除后，疼痛治疗常为第二目标。手术者若能切除明显肉眼可见的癌肿，是延长生存期和控制疼痛有效而持久的方法，而且可明确诊断，为放疗和化疗提供治疗条件。另外局部癌肿的复发不都是恶性肿瘤扩散的先兆，如软组织肉瘤的复发及大肠癌的复发不能说扩散。有时可以再次手术，甚至当子瘤切除术后，部分患者癌肿和疼痛均可控制，极少部分恶性肿瘤还可以自

948 · 第四篇常见病症的诊治

生自灭，所以不能只为了控制疼痛而放弃姑息对症治疗。
外科手术止痛的时机非常重要。应了解肿瘤的自然史、发展史包括局部浸润的可能性及特定的转移方式，最好在疼痛症状出现之前进行，才能最大限度地起到姑息止痛的作用。例如椎管减压防止瘫痪或解除神经根周围的癌肿压迫等。
（二）手术所致的疼痛
如切口痛、胸、腹腔脏器的粘连痛，部分患者可出现身疼痛治疗综合征。如用一种综合癌痛治疗方法，会最大限度地发挥外科手术以作为控制癌痛的辅助手段。

第九节儿童和老年患者癌痛的治疗

随着人口的老龄化，老年癌痛患者日渐增多。小儿因癌症而引起的疼痛，属于特殊人群的疼痛。由于小儿和老年患者的生理功能的不同，对癌痛治疗应特别注意。
一、儿童癌痛的治疗
大多数癌症患儿有疼痛经历，这种感受与成人不同。儿童的恶性肿瘤对化疗或放疗反应敏感，放疗或化疗后与疾病相关的疼痛常迅速减退。如果癌肿复发或对癌肿药物治疗产生耐药性，则病情可迅速恶化，导致早期死亡。
（一）儿童癌痛的特点
儿童尤其幼儿若患癌症多为恶性。如肉瘤、各种母细胞瘤，多数患儿对疼痛的主诉和定位均不明确，给诊断疼痛的评级带来困难。对各种检查不能合作，甚至抽吸骨髓和活体组织检查、静脉注射均需给予止痛镇静才能完成。所以治疗中引起患儿的疼痛和哭闹有时比治疗疾病本身还困难。恰如其分的准备和充分的止痛对患儿接受某些检查和操作至关重要。
对儿童癌痛的治疗需要考虑发育、情感和对疼痛的认识程度、身体状况、疾病分期、家庭环境和文化背景等因素。对发育迟缓、学习能力丧失、情绪失调和语言障碍的儿童，特别有必要制定具体方案。
（二）儿童疼痛评估的方法
患儿疼痛评估有许多种途径。如：自述、代述、观察、生理学检测等。· 由于心率、血压、出汗、哭闹、血氧饱和度不能用于疼痛评估，所以目前尚无一种可靠方法。
1 ．自诉癌症儿童很少伪装疼痛，但他们不知道疼痛可以治疗，因怕打针而害怕承认疼痛是多数儿童的心理作用。
2 ．行为观察行为观察是对没有语言能力的幼儿首要的疼痛评估方法。对能讲话和有表达能力的儿童也是一种辅助性评估。主要观察指标是呻吟、语言、面部表情、肌肉紧张度、接受安慰的能力、防卫功能、性情、活动步态等。虽不可靠，但在排除内、外科急症后亦是一个参考依据。如有时患儿因疼痛而哭闹，但如果看电视、讲故事后而停止哭闹，则可能是分散了注意力的原因。当严重疼痛持续数日后，婴幼儿可变得感情淡漠，较大儿童变得迟钝。在疼痛行为观察中家长和医务人员可以进行疼痛暗示。
（三）疼痛治疗
小儿疼痛治疗重要的是确保安全和治疗有效，需要患儿父母和医护人员共同努力才得以完成。除必要的姑息性化疗、放疗及各种药物治疗外，局部止痛亦是一种有效的方法。
1 ．止痛药和辅助药扑热息痛是一种有效、安全的止痛药物，它可以有效地缓解疼痛并增强阿

第四十四章癌痛· 949

片类药物的药效，可以口服或直肠给药，但用药中应注意白细胞和血小板计数。非幽体类抗炎药( NSAIDS ) ，对于轻度或间隙性疼痛可按需给药。阿米替林从0 . 2 明／掩开始，逐日增加药量，最大量每日1 一2 哪／吨。右旋苯丙胺等兴奋药也可增强镇痛效果，提高清醒质量，一般由0 . 05 nlg / kg 开始，最大剂量0 , 25 nlg ／掩，清晨服用效果较好。尤其镇痛药物如曲马多、痛力克及糖皮质激素药亦可辅助使用。
2 ．阿片类药对于中、重度的癌痛患儿可以给予阿片类药。从麻醉学观点讲，在无支持呼吸的情况下，7 岁以下儿童慎用吗啡，婴幼］L 禁用吗啡和芬太尼。但对于癌痛患儿只要严格观察呼吸变化，严格从小剂量开始，注意给药途径，可以科学应用，完全禁止使用阿片类药是不妥当的。美施康定经直肠给药相对安全，但给30mg 剂型的美施康定药量太大，经皮芬太尼敷贴剂提供了一种较为安全又相对持续时间较长的止痛方法。吗啡或其他等效阿片类药的起始剂量为0 . 05 一0 . lm 岁kg , 6 个月以上的幼儿用量为0 ．解mg ／掩。阿片类药均不宜作静脉注射，以免抑制呼吸，使用中应常规准备纳洛酮加其他呼吸兴奋药及氧气。
3 ，自控镇痛多用于7 岁以上儿童，有时亦可用于4 一5 岁的小儿，可以选择代IA 、只王A 、PC - NA 方法。但最好选择低浓度的局部麻醉药复合非阿片类镇痛药，若选择硬膜外持续镇痛，一定要用皮道式置管法，以免导管滑脱。丁呱卡因用量为每小时0 . 4 mg ／吨，利多卡因为每小时Zn 州kgo 4 ．新生儿、婴幼儿镇痛扑热息痛安全系数高，不必考虑肝毒性反应。婴儿新陈代谢和成年人不同，药物清除半衰期长，且易通过血脑屏障。使用阿片类药容易引起过度镇静，呼吸减慢、减弱，且难以监测。故认为在癌痛治疗中，1 岁以下婴幼儿应禁用阿片类药为妥。

二、老年人癌痛的治疗
由于老年癌症患者对疼痛的敏感性、耐受性均较低，故在用药品种的选择和用药量方面均应注意。随着当今社会人口老龄化，虽然目前对老年药理学的研究甚多，但对老年癌痛患者的癌痛用药研究甚少，而且老年疼痛患者，疼痛的发生率是印岁以下的2 倍。
（一）老年癌痛患者的生理特点
随着年龄的增长、老年人多有不同程度的脑萎缩，表现为谙妄、认知障碍、老年性痴呆，伴有视觉、听觉、运动觉障碍，老年人心、脑血管疾病多，主要脏器功能减退，而且常合并其他慢性疼痛及对疼痛回忆的确切性降低。由于老年人代谢降低，组织细胞再生力弱，癌症的进展比较缓慢，疼痛的发展速度亦相对缓慢。
‘二）镇痛药物的应用
非阿片类药包括扑热息痛加其他非山体类抗炎药对胃肠道均有一定的刺激性，可引起胃痛、便秘或腹泻，甚至发生溃疡，而且多数药物对肝、肾功能会有一定影响。在选择用药时应注意以下几点：① 小剂量开始；② 经常更换药物；③ 各种药物的联合应用以减少毒副作用；④ 注意胃肠粘膜的保护；⑤ 严密观察疼痛症状的变化及重要器官的功能等。
一＿阿片类药对老年人不但有效，而且更为敏感。但Cha " e 一咖kes 式呼吸在睡眠中并不少见，由于晚何老年患者迷走神经兴奋性增高，呼吸、心率减慢，在应用吗啡及其他阿片类药时观察生命指征的变化尤为重要。
老年患者应用阿片类药镇痛时间明显延长，加之多数老年癌痛患者比较消瘦，肾小球滤过率降低，在使用阿片制剂时应考虑代谢产物的蓄积作用，尤其使用呢替陡时的中间代谢产物去甲呱替咙的毒性作用。在使用阿片制剂时特别注意药物剂量的调整，并发症的治疗及对镇痛效果的观察和监测。

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第十节癌痛患者精神状态及治疗中的质量控制

一、癌痛患者的精神障碍

约25 ％癌症患者有严重的抑郁症状，晚期患者可增至77 ％。其精神症状的出现可能是疼痛症状未被控制的结果，表现为情绪激动、性情孤僻、焦虑抑郁，当疼痛缓解时精神障碍消失。（一）癌痛患者的抑郁
如厌食、失眠、疲劳和体重下降。抑郁表现为心情烦躁不安、绝望、无价值感、内疚及自杀念头。心理治疗是行之有效的方法。在使用非菌体类抗炎药的同时，凡伴有抑郁症状的患者，对任何阿片类药物都应慎用，尤其是使用呱替咙的患者绝对不能同时使用单氨氧化酶抑制药（MA01 ) ，如异烟脐等。因为它可能导致高热和循环系统衰竭、肌肉痉挛和澹妄。拟交感神经药可引起高血压危象，但如果以往服用者仍可继续服用。
（二）自杀轻生
癌症患者极少自杀，个别自杀者必有其他原因，但疼痛治疗效果不佳者，自杀念头将会增加。有时瞬间、偶然的自杀想法可在晚期癌痛患者中出现，如果无抑郁症或者疼痛已得以控制者则极少产生自杀念头。此种自杀想法绝不同于精神分裂症的自杀妄想，主要是恐惧难以忍受的疼痛，甚至患者和亲属要求临床医生施行“安乐死”，从而也说明了长期忍受疼痛之苦的癌痛患者治疗的重要性和必要性。作者曾遇数例提出如此要求，甚至包括患本病的医生、护士。一则明知癌症难以完全治愈却恳求治好疼痛，再则若疼痛加重时则又要求尽快一死，如此矛盾心理为多数晚期癌痛患者的共同点，但求生的愿望仍占主导位置，一旦疼痛得以缓解，自杀念头立即消失。
（三）焦虑、澹妄
多见于已知道自己身患癌症的患者，是恶性肿瘤复发或治疗失败的一种反应改变，恐惧和治疗的压力可使之加剧。
谙妄常见于晚期癌痛患者，是属于全大脑功能障碍，伴有思维、知觉、记忆、精神运动、注意力、情绪、睡眠等多种障碍，均是可逆的表现。但在临终前由于多脏器功能衰竭，有时则不可逆转。在治疗和护理中应注意澹妄与痴呆的区别。有时催眠药可促发澹妄，阿片类药可引起意识模糊，老年患者更易引起。
二、癌痛患者的药物滥用
癌症患者医源性药物成瘾率较低。作者曾遇一患者吗啡每日用量达100 叱者，因其副作用较多而改用其他方法止痛时，患者仍能完全自控。如果癌症患者已被诊断为药物滥用时，药物成瘾及复杂的生理现象则给疼痛治疗带来困难，此种状态比较棘手。
（一）阿片类药的成瘾
癌症患者长期应用阿片类药物可产生耐药性和生理依赖性，但绝不同于成瘾。从临床观察认为癌痛患者如果接受几周的治疗后，可能对阿片类药物耐药但并不完全产生依赖，仅有极少数患者失去控制而成瘾。对个别成瘾者，只要能充分评价疼痛的原因，积极探索其他治疗方案，是可以戒断的。一旦特异的抗肿瘤治疗使疼痛缓解，成瘾症状可逐渐消失。
（二）促进阿片类药成瘾的原因
1 ．恶性疼痛期，以主动的、不正确的大量使用阿片类药物，尤其在轻度疼痛时即开始使用。

第四十四章癌痛· 951

2 ．未能按癌痛治疗的三阶梯疗法治疗或以往已滥用药物者。如已应用阿片类药成瘾后又反复使用阿片受体激动一拮抗剂，从而促使了成瘾症状的加剧。
3 ．患者主动滥用阿片类药物，或者临床医生治疗癌痛经验不足，交替使用阿片类药和催眠药而促发成瘾。

三、癌痛患者治疗的质量监测
为保证最佳癌痛治疗效果，各医疗单位的疼痛科和相关科室都应制定和使用正规的方法来评价癌痛的治疗效果及疼痛是否被充分缓解的反馈。这是检验临床医生工作质量的标准，尽管各医疗单位的规模大小不同，但应该力争作到以下几个方面：
（一）规范化的管理
1 ．固定专门的医生从事癌痛的系统治疗，以便系统地观察病情，并掌握综合治疗癌痛的理论知识。然而目前许多肿瘤科医生多以治疗癌症为主，而疼痛科对癌症的治疗又缺乏一定的经验，如能紧密结合将对癌痛的综合治疗起到促进作用。
2 ．应建立住院患者和家庭病房患者的住院病历，选择有效简单的测量疼痛的方法，并按O 一10 级的分类进行治疗。
3 ．掌握诊断常见癌痛综合征的方法的准确性和治疗的有效性。总的治疗原则应遵循三阶梯疗法。并且还应估计患者的生存期，治疗中采取口服为主和无创伤性为主，并且适时配合非药物疗法如物理疗法、心理疗法等。
4 ．特殊的止痛技术应由专人实施，并可和三阶梯治疗互相配合应用，如阿片类药椎管内给药，PCA 的全身或椎管内应用、局部麻醉药输注等，还应严密观察患者的清醒性和镇静程度，并注意癌痛治疗中的并发症等。
（二）生存质量的控制
1 ．全面营养有助癌症患者康复4O ％以上的癌症患者死于癌症所致的营养不良，足见补充营养对癌症患者的重要性，分析营养不良的原因概括如下：恶性肿瘤细胞在自身生长过程中与正常组织细胞争夺营养物质，使体内出现以高蛋白质缺乏为特点的营养不良。主要症状表现为显著的体重减轻、乏力、贫血、低蛋白血症，最终出现恶病质。特别是消化系统恶性肿瘤时，摄人营养物质减少，摄人途径受阻。在各种治疗过程中，如手术切除后患者体质稍有恢复即又进行放疗、化疗，又出现恶心、呕吐、脱发、白细胞明显下降等现象。所以有效的营养是治疗癌症及癌痛的一个重要环节。目前发达国家已经采用由天然食物中提取的优质营养物质为基本原料（如从动物奶中提取必需氨基酸含量高的酪蛋白），同时根据患者需要添加多种维生素强化食品― 全营养素流食，它是易吸收的优质动物蛋白质、不引起腹泻的碳水化合物、不含胆固醇的精炼植物油、多种维生素、矿物质、微量元素的浓缩物，能溶于水中，使用十分方便。
在我国多数癌症患者的营养，主要是用天然食品加工而成，其营养成分尚难达到特殊高营养的要求。
2 ．支持疗法其范围十分广泛，对某些不愿进食或不能进食的患者，每天输人等量的液体，其中包括K ’、Na ’、Caz ’电解质的补充；晶体和胶体的补充，如适量输人鲜血、脂肪乳、氨基酸、维生素C 等。对于一些能口服药物的患者如复合B 、维生素E 及中药西洋参、黄蔑、拘祀等煎服剂可有助于提高机体免疫功能，并可以起到安慰剂的作用。
3 ．癌痛并发症的相关因素癌痛患者由于功能和心理上的变化，精神上承受巨大压力及求生的愿望，形成了错综复杂的病情变化。由于目前治疗晚期恶性肿瘤尚无突破性进展，且癌痛又往往

952 · 第四篇常见病症的诊治

随着病情的发展而日趋严重，有时医生感到“束手无策”，加之有时个别医生因滥用药物或方法不当，可给癌痛患者增加痛苦或出现一些不该发生的并发症，常见的并发症有以下几个方面。( 1 ）治疗方法的有关并发症疼痛科医生治疗癌痛的主要手段之一，是施行各种神经阻滞技术。医生必须有广泛的理论基础、熟练的操作技术、丰富的治疗经验、高度的责任感，绝不能认为癌症患者已属“不治之症”，抱以出现并发症无所谓的态度。比如星状神经节阻滞、胸腰交感神经丛阻滞、脊髓丘脑束的破坏术及各种神经毁损术均有一定的危险性。穿刺中可能损伤血管、神经。星状神经节阻滞刺穿动脉、误人蛛网膜下隙，硬膜外置管治疗引起硬膜外间隙脓肿、血肿、神经损伤，腹腔神经阻滞穿刺中损伤腹主动脉等。因治疗前未详细询问病史、未认真作各项全面检查，尤其躯体疼痛的影像学检查，在穿刺中引起原已受恶性肿瘤侵犯的椎体转移病灶迅速广泛转移，甚至出现截瘫等。此类报道虽然不多，但作为治疗医生必须高度重视。
( 2 ）用药方面滥用药物、盲目用药、用药过量，未按照癌痛药物治疗的三阶梯疗法或不深人了解其他辅助治疗方法的适应证、禁忌证。如大剂量使用糖皮质激素引起应激性溃疡；大剂量使用阿片类药引起呼吸抑制；超量或不按操作程序使用无水乙醇或酚甘油而引起患者截瘫等。由于滥用药物而引起疼痛患者过早死亡，违背了癌痛治疗的根本目的。
( 3 ）患者方面由于疼痛逐日加重，自行购买某些不适于癌痛治疗的药物，为综合治疗癌痛带来许多困难和弊端，有时还可以出现一般不该发生的并发症。有些躯体癌痛的患者，本应遵循静中有动的自身护理方案，但往往因身体不适，不愿翻身而引起褥疮，或局部血液循环障碍而致静脉血栓形成或动脉栓塞。应告诫患者及亲属综合护理的重要性。
随着疼痛治疗的普遍开展，癌痛的治疗亦在许多基层单位施行。由于阿片类药物在基层尚不能普遍获取，加之目前许多卫生行政部门在对癌痛患者申请阿片类药的审批时，仅批准使用呱替吮，都给癌痛综合治疗带来不便。另外治疗癌痛的医生必须警惕某些“瘾君子”冒充自身患有癌症或其亲属身患癌症以骗取阿片类药，此种情况偶有发生，甚至引起法律纠纷，为此应高度重视必须亲自检查患者后再施行癌痛综合治疗。

第＋一节临终关怀与无痛静息

一、临终关怀的意义
临终关怀不但适用于癌痛患者，而且适用于其他重症患者。它是一种新兴的医疗保健项目，以使临终患者得以舒适、无痛苦、安详、有尊严地度过人生旅途。包括以下方面：
（一）癌症患者临终疼痛的特点
临终癌痛患者的疼痛是非持续性疼痛。由于多脏器受恶性肿瘤的侵犯而导致多脏器功能减退和衰竭，对疼痛的反应已不具体，有时轻时重的特点，面临各种各样的疼痛和不适感。1 ．躯体性疼痛主要是躯体、四肢的慢性持续性疼痛，此种疼痛治疗无大困难，给予阿片制剂即可缓解。
2 ．心理性疼痛是一种复杂的心理状态，癌症患者多已经过各种治疗，经济负担甚重，家属在人力物力上已处于竭尽全力的状态，它涉及家庭、社会、子女、职业多种因素，甚至包括后事及遗嘱的安排等，家庭将承受巨大的压力。
3 ．精神性疼痛特点是患者有明显的孤独感，对自身病症的预后深感不安、焦躁。随着体征的恶化、心理的变异、恐惧、忧虑、苦闷、失眠、抑郁，此时除全身不适外，仅靠镇痛药物难以达到治疗的

第四十四章癌痛· 953

目的。最好的安慰方法是精神疗法。暗示、医疗交谈，这是一种行之有效的措施，必要时可给予抗精神病药物和睡眠疗法。
（二）临终患者药物治疗的基本原则
据统计直接与癌症治疗有关的疼痛占78 . 6 % ，与癌痛的相关痛占6 . 0 % ，与癌痛治疗无关的疼痛占7 . 2 % ，兼有以上2 种原因者占6 . 7 ％。世界卫生组织1986 年提出药物治疗的6 条原则是：① 根据个体差异，确定药物的使用剂量；② 首选口服镇痛药；③ 必须有效地控制失眠；④ 药物的副作用必须对症治疗；⑤ 必要时采取辅助治疗措施；⑥ 严密观察疾病的发展，以便适时调整治疗方案。同时按时给药而不能按需或必需时给药。
二、临终癌痛控制的方法及护理
（一）硬膜外持续置管法
以PCEA 或滴注法均可。最好施行埋藏式皮道式置管法以防止硬膜外感染。并间断给予抗生素以预防感染。
作者在家庭病房常用药物配制方法是：吗啡ro 一3Omg ，丁呱卡因总量750mg ，地塞米松SOmg 加生理盐水至500 而，放人4 ℃ 冰箱内，由患者家属随时抽取备用，此法可较长期置管。（二）硬膜外神经毁损疗法
5 ％石炭酸甘油3 一5 耐；7 ％一10 ％石炭酸甘油3 一4 而；巧％石炭酸甘油4 一snil , 5 ％冰生理盐水10 血；无水乙醇5 而，每隔2 一3d 经硬膜外导管注人1 次，3 一4 次可达较长的止痛时间。此种方法可引起自主神经功能障碍，仅限于濒临死亡的患者和胸、腹、下肢剧烈疼痛的患者。（三）经典的B 浏npton 鸡尾酒与临终关怀合剂
1 ．英国圣克里斯多弗临终关怀院配制一种B 功mpton 鸡尾酒（Bro ．叫on ' 5 Cocktail ）组成如下：盐酸乙酞吗啡5 一10mg ，可卡因10rng ，乙醇（叩％) 1 . 25 而，糖浆2 . 5 耐，氯仿加水至10d ，每次10 而，需要时口服。
2 ．美国临终关怀机构配制了临终关怀合剂组成如下：吗啡5 一叩mg ，樱桃糖浆10 而，甲崛氯丙嚓smg ，每次10ml ，需要时口服。
（四）心理止痛疗法
临终患者多需综合处理，因涉及功能、心理、精神、社会、躯体不适疼痛、宗教等各种因素。情绪上的反应对疼痛的体验和影响很大，躯体疼痛引起焦虑，焦虑引起失眠、多疑，从而引起恶性循环，故心理止痛极为重要。
1 ．分散注意力、转移疼痛点使患者尽量集中于娱乐之中，如看电视、读报、聊天以干扰注意力。
2 ．尊重患者的个性性格内向的患者对疼痛刺激反应强烈、忍耐性强，不愿意表达痛苦，应适当引导使之能言善谈。性格外向的患者，易怒，应谦让，若外向而性格较稳定的患者疼痛闭值相对较高，应调动患者的积极情绪，创造安定和谐的环境。兴奋和欢乐可使患者的疼痛被遗忘或减轻。3 ．消除医源性影响医源性疼痛多为精神因素引起，有些晚期癌痛患者当不知道身患癌症时坚信自身疼痛能完全治愈，一旦知道自身病情后则精神迅速崩溃，疼痛加剧甚至拒绝治疗。所以保护性医疗制度，医生的言行举止均能起到暗示作用，甚至加重疼痛症状。
（五）癌痛患者的护理
临终癌痛患者，未必即刻死亡，有时经过综合治疗后可延长生命达数月之久，护理起着重要作用。在我国多数癌痛患者的护理均由家属承担，凡接受癌痛治疗的患者应告诉其家属如何作好护

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理工作及减少临终前患者的疼痛。
1 ．正确使用止痛药物
( l ）因人而异对意志坚强者，主要给予, 鼓励、支持，辅以镇痛药物。患者最喜欢的来人往往可以起到精神安慰作用。已知身患癌症不久于人世的意志薄弱者，则表现消沉、呻吟，经常呼叫让人作陪，除安慰、鼓励外，可采用安慰剂和镇痛药交替使用的方法。
( 2 ）因时而异晚期癌痛患者白天因有家人陪伴、亲友照顾，医护治疗及许多因素的干扰，对疼痛有所淡忘减轻，而夜晚由于大脑皮质对疼痛兴奋灶的敏感性增高，尤其严重失眠者疼痛加剧，思想更为复杂，故应交替使用镇静、催眠药，尤其是人睡困难者。
( 3 ）注意心理止痛临终患者由于对疼痛的认识不同，文化素质各异，心理状态、家庭环境的不同，个人在社会及家庭所处地位的不同，对疼痛的反应亦不同，其心理表现各异：① 否认心理：当患者不知道自己身患癌症或模糊知道自身疾病严重时，对其疼痛治疗能主动积极配合，虽可出现烦躁心理，但对鼓励和安慰及药物治疗均能起到积极作用；② 绝望心理：事见于文化素质一般，平时性情孤僻、高傲、内向、寡言者。中年癌痛患者居多，这类患者由于失落感，精神崩溃，拒绝治疗，经常呼叫、呻吟为之发泄无明之火。对于此类患者应加强巡回，多听意见，满足其心理需要；③ 平衡心理：患者已知不久于人世，一切听之任之，冷静面对现实，正视人生既有生必有死的自然规律，不恐惧不悲伤。对疼痛反应麻木，昏昏人睡，以求平安度过人生。
在护理工作中还应注意预防并发症。如肺部感染、褥疮等，同时应防止患者碎死之可能。（三）临终常见症状的处理
对一切临终患者，作为医护人员均应本着人道主义精神，坚持“生命神圣论”, “生命质量论”, “生命价值论”的结合。
1 ．处理原则① 提高临终患者的舒适度；② 重视患者的主诉；③ 尽可能保持生命指征的平衡和清醒意识；④ 用整体方法进行各种症状及调整治疗方法。
2 ．常见症状的处理① 解除患者躯体疼痛及不适症状；② 通知患者家属病情转归及可能死亡的时间；③ 一切药物以对症为主，常用的镇静药物为安定、氯丙嗦、阿米替林、激素、氨茶碱、回苏灵等；④ 对于呼吸衰竭、心力衰竭和肾功能已衰竭的患者，若发生心搏停止后，在征求家属意见后，方可终止抢救。

三、安乐死与无痛静．息
对于临终前的癌症患者，是否积极治疗和抢救尚有争议，本着“生命神经论”、“生命质量论”与“生命价值论”相统一的伦理原则及救死扶伤的精神，应当积极抢救，施行各种支持疗法，包括营养支持、输血、输液、水电解质酸碱失衡的纠正及心肺复苏等一系列措施。因涉及耗资较大，而且起死回生的概率很小，有人则不主张积极采取治疗措施。在和亲属讲清疾病转归后仍可采取各种治疗措施，以满足患者及亲属的心愿及延长生命。
（一）安乐死
国外有人采取安乐死，即应用麻醉方法和麻醉药物使患者在短时间内，在无痛苦的情况下死亡，英国已有2 , 7 万人亡于安乐死。主要方法是使用致命药物、超量用药或终止治疗。但在国内施行此种方法，尤其在目前尚有许多问题：一是法律无此规定，在无法律保护的情况下，盲然应用麻醉方法或其他方法将会引起不必要的医疗纠纷。尽管有时患者本人要求、亲属要求、甚至书面保证或签定协议书，因均无法律效应，涉及立法问题麻烦甚多，不可盲目使用。国内为此已有多起报道，应慎处之。二是中国的风俗习惯，此法不易被人们接受。人的生命虽然有限，但人为地使癌痛患者速

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