基质的磷酸化

突触传导效应｝IC 一fos 基因表达

脊髓后角细胞的异常兴奋

中枢性痛觉过敏

图45 一2 手术引起的中枢痛觉性过敏反应E 从：兴奋性氨基酸，如谷氨酸、天门冬氨酸NMDA : 谷氨酸天门冬氨酸盐PKC ：蛋白酶C

第三节术后痛的特征及评估

一、术后痛的特征
术后痛早期为一般手术后创口痛，即手术各层组织切口和分离组织挫创损伤愈合前的疼痛。常为刺痛或电击样疼痛。另一方面为术后管腔类脏器功能完全恢复前的胀气、积液等造成的胀痛、牵拉痛。此外还有使组织更牢固接触的植皮和止血等所致的填塞等造成的胀痛和组织术后反应所致水肿引起的胀痛。
二、术后痛的评佑
（一）主观评估
根据患者的主观感觉来测定疼痛的程度，主要由患者自报，受试者可以口述，也可以非口述，其测定内容可以是单维的或多维的，以评分量表（以ing scale ）为临床最常用的测痛方法。1 ．口述描绘评分法（vethal descriPtor scales , VDS ）这种方法采用形容词描写疼痛的强度，一般用3 一5 个形容词，如Keele 1948 年描述疼痛的程度为无痛、轻度痛、中等痛和剧痛，Me 坛朗k 和肠飞－e 、n 提出轻微痛、不适痛、痛苦痛、严重痛和剧烈痛5 级痛。

960 · 第四篇常见病症的诊治

2 ．数字评分法（n ～司rating scale , NRS ）为临床上更为简单的评分法，患者直接用l 、2 、3 、4 、5 来记录疼痛程度，这种方法易于被患者理解，并且可以用口述或书写的方式来表示。3 ．视觉模拟评分法（visu analo 邵e scale , vAS ）该法最早用于心理学中检查人的情绪（如焦虑、抑郁）量的变化，以后引人疼痛测定。方法是在患者或受试者，用一根10cm 直线中间划分ro 等份，一端为代表无痛，另一端10 代表最剧烈的疼痛。由患者估计其疼痛等级，标在线上的相应位置以表示疼痛的程度。关于直线放置的位置有横竖两种，有人经过观察认为横竖之间无差别，按中国人的阅读习惯，横线以从左到右为佳。VAS 方法简易，较VRS 灵敏，是临床上较常用的测痛方法，用于评估疼痛的缓解程度优点更多。
4 ．麦吉尔疼痛问卷（McGin Pain questi ? re , M 玲）为多维因素自控测痛法，该调查表从生理及心理学角度，将疼痛的性质分为感觉、情绪与评价三维结构，各制成一个分量表。M 卿由78 个形容词组成，分三大组20 个亚组，即感觉组1 、10 亚组，情感组11 一巧亚组和评价组16 个亚组，其他类17 一20 亚组，每个亚组由2 一6 个疼痛描述词组成，这些描述疼痛强度的词语按其强度递增的方式排列。从这个调查表中可以得到疼痛评定指数（画n 撤ing indeX , PRI ）和目前疼痛强度（pn 袋nt Pain intensity , PPI ）等，M 刊的局限性在于需要具有一定文化教育水平的患者才能完全理解、掌握、应用。
5 ．简明疼痛量表（brinf 画n invent 呵，BPI ）是一种快速的多维测痛方法，对肿瘤和关节炎患者有一定可靠性，在5 一巧而n 内患者能报告服药后疼痛缓解的情况，有关疼痛的原因、性质、部位以及用O 一10 个级别的疼痛水平。1987 年Melzack 另行制定了简短的疼痛量表，有15 个描述词，其中n 个属感觉，4 个属情感，还包含有P 团和VAS 。
6 . PrinceHe 卿疼痛评分法是利用咳嗽和深呼吸等呼吸运动来评价疼痛的一种方法。o 分：咳嗽时无痛；1 分：咳嗽时有疼痛，但深呼吸时无痛；2 分：深呼吸时有疼痛，安静时无痛；3 分：安静时微痛；4 分：安静时有剧痛。该法的优点是能评价安静至运动时的疼痛。但术后频繁地让患者咳嗽或深呼吸会加重患者痛苦。
（二）客观评估
由于痛觉是一种主观精神活动，要客观评价极为困难，只能依靠间接法综合分析。呼吸功能，特别是15 最大通气量的测定对评价胸和上腹部手术后痛有一定作用；血压和心率的变化受多种因素影响而并不准确；血中激素浓度的测定因费用高，而在临床上不宜采用。寺井在用VAS 主观评价疼痛的基础上，再由护士根据下列5 个方面的评分进行客观评价较为适用，见表45 一1 :

表45 一1 术后痛客观评价

得分主诉1 无痛

呼吸参数能完全按要求进行深呼吸

仅在体动时有疼痛
即使在安静时也感疼痛
主诉有疼痛

肌紧张、体动
能轻松地改变体位，四肢移动平稳
如需要，可在短时间内改变体位，四肢移动平稳在别人帮助下，勉强移动四肢但能忍受
改变体位，即感全身紧张

勉强可以完成深呼吸

呼吸平稳，间或完成深呼吸或改变体位
即使在指导下仍不能完成深呼吸

不断呻吟，诉说

全身高度紧张，完全不能对

呼吸表浅，偶尔出现憋气

第四十五章术后痛· ％1

第四节术后痛的全身反应

1 ．中枢神经系统术后急性疼痛对中枢神经系统产生兴奋或抑制，表现为精神紧张、哭闹不安，严重者患者可发生虚脱、神志消失。长期慢性疼痛可致精神抑郁、愤怒、悲伤、烦躁、压力感及失眠等。据某疼痛中心统计，患精神抑郁症神经官能症的患者中主诉头痛者占科％，腰背痛者占62 , 5 % ，四肢关节痛者占56 % ，胃痛者占63 % ，胸痛者占6 . 3 ％。
2 ，心血管系统术后痛可出现心电图T 波及ST 段的变化，尤以冠』自病患者更应予以注意，脉搏增快常见于浅表痛，深部痛则脉搏徐缓，其变化程度与疼痛强度有关，剧痛可引起心搏骤停。血压的变化基本与脉搏变化一致，高血压患者因疼痛而使血压骤升，脉搏增快，反之，强烈的深部疼痛血压下降甚至发生休克。
3 ．呼吸系统一般通气量无变化，强痛时呼吸快而浅。在胸腹部手术的患者，疼痛引起的肌张力增加可造成患者总肺顺应性下降，通气功能下降，这些改变又可能促使患者术后发生肺不张，结果患者缺氧和二氧化碳蓄积。在大手术或高危患者，术后痛可能导致功能残气量的明显减少（仅为术前的25 % ? 50 % ) ，早期缺氧和二氧化碳蓄积可刺激每分钟通气量代偿性增加，但长时间的呼吸作功增加可导致呼吸衰竭。由此可见，术后疼痛可延缓术后患者呼吸功能的恢复，某些患者由于低通气状态而发生肺实变和肺炎等呼吸系统并发症。
4 ．内分泌系统疼痛可引起体内多种激素的释放，并产生相应的病理生理改变。术后急性疼痛引起机体释放内源性物质包括：① 自交感神经末梢和肾上腺髓质释放儿茶酚胺；② 从肾上腺皮质释放醛固酮和皮质醇；③ 下丘脑释放的抗利尿激素；④ 激活肾素一血管紧张素系统，促肾上腺皮质激素（ACTH ）、生长激素（GH ）和高血糖素也增加。此外，疼痛的应激反应可使促合成代谢的激素（如雄性激素和胰岛素）水平降低。肾上腺素、皮质醇和高血糖素水平的升高通过促使糖原分解和降低胰岛素的作用，最终导致高血糖，蛋白质和脂质分解代谢增强使术后患者发生负氮平衡，不利于机体的康复。醛固酮、皮质醇和抗利尿激素使机体漪钠排钾，影响体液和电解质的平衡。此外，内源性儿茶酚胺使外周伤害性感觉神经末梢极为敏感，使患者处于疼痛的恶性循环状态之中。5 ．胃肠道及泌尿系统疼痛引起的交感神经兴奋可能反射性地抑制胃肠道的功能，平滑肌张力降低，而括约肌张力增高，临床上患者表现为术后胃肠绞痛、腹胀、恶心、呕吐等不良反应；膀胧平滑肌张力下降导致术后患者尿漪留，增加了泌尿系感染的发生率。
6 ．免疫功能疼痛的应激反应可使机体淋巴细胞减少，白细胞增多和网状内皮系统处于抑制状态。此外，麻醉恢复期患者体内的中性白细胞的趋向性减弱，从而抑制了单核细胞的活性。这些因素使得术后患者对病原体的抵抗力减弱，术后感染和其他并发症的发生率增高。肿瘤患者术后疼痛应激反应的结果可使体内杀伤性T 细胞功能减弱、数量减少。另一方面，应激引起的内源性儿茶酚胺、皮质类固醇激素和前列腺素的增加都可