% 2 · 第四篇常见病症的诊治

觉，这种心理因素再加之上述疼痛的种种不利影响，无疑延缓患者术后的康复过程。有些患者可能发生较为严重的术后并发症。

第五节术后镇痛的方法

一、术后镇痛的原则
1 ．根据手术部位和性质，对估计术后痛较剧烈的患者，在麻醉药物作用未完全消失前，应主动预防给药，如硬膜外间隙预先置管保留，手术结束后定时向硬膜外间隙注人小剂量长效局麻药或小剂量麻醉性镇痛药。
2 ．术后需应用镇痛药的患者，应首先采用非麻醉性镇痛药和镇静药联合应用，尽量避免或少用麻醉性镇痛药。
3 ．用于术后镇痛的药物，应从最小有效剂量开始，肌肉途径给药，一般不从静脉途径给药。4 ．手术后应用镇痛药物前，应观察和检查手术局部情况，以明确疼痛的发生原因。5 ．应用镇痛药，其用药间隔时间应尽量延长，以减少用药次数；用药时间应短，通常镇痛药的应用不应超过48h 。
二、术后镇痛的常用方法
（一旧服用药
一般认为对手术后中、重度急性疼痛的患者不宜采用口服镇痛药物。口服给药难以筛选给药剂量，且起效慢，而且需要患者胃肠道功能正常才能奏效。习惯上对住院患者一般都采用注射给药，然后再酌情经口服追加。非阿片类和阿片类镇痛药均可采用单独口服或口服和注射联合用药的方式。常用口服麻醉性镇痛药物如左洛啡烷、延胡索乙素等，非麻醉性镇痛药如安替比林、扑热息痛、消炎痛、苯唾丙酸等，神经安定药如苯二氮罩类、盼唾嗦类药物。虽然新的给药途径（如皮肤或口腔粘膜给药）已逐步应用于临床，但经口服途径给药，目前仍较常用。
（二）皮下注射镇痛
术后应用皮下注射给药镇痛能起到良好的镇痛效果。如安侬痛，为苯基呱吮类药，镇痛作用开始快而维持时间短，皮下注射10 一2O 毗5 而n 起效，维持Zh 。其副作用与呢替吮相似，有呼吸抑制作用，成瘾性较轻。美沙酮为人工合成的镇痛药，属二苯甲烷类，其化学结构中有左旋体及右旋体，前者较后者效力强8 一50 倍，常用其消旋体，强度为吗啡的2 倍。皮下注射10 画”后可在血浆中出现，85 ％与血浆蛋白结合，反复给药可有蓄积作用，血浆半衰期为Zh 。其镇痛效应较强，甚至超过吗啡，其剂量7 . 5 一10 毗镇痛效能与呢替陡loomg 相当，持续时间长达4 一6ho （三）肌内注射镇痛
与口服给药相比，肌内注射镇痛药物起效快，易于迅速产生峰作用。其缺点在于：注射部位疼痛，患者对肌内注射的恐惧，血药浓度的波动影响镇痛效果。注射部位的药物吸收取决于药物的脂溶性以及局部组织的血液灌流量。肌内注射吗啡或呢替咤之后，患者血浆药物浓度的差别可达3 一5 倍，药物的峰作用时间从4 一108 而n 不等。这些因素可导致某些患者镇痛不全或并发症的发生。当肌内注射大剂量阿片类镇痛药（如吗啡）后，血药浓度波动可分别产生镇痛、镇静及镇痛不全等效应。尽管如此，肌内注射药物在术后镇痛中应用仍较广泛。

第四十五章术后痛· ％3

（四）静脉注射镇痛
单次间断静脉内注射麻醉性镇痛药时，血药浓度易于维持恒定，起效迅速。然而，与肌内注射比较，由于药物在体内快速重新分布，单次静脉注射后作用时间较短，故需反复给药。而连续静脉点滴则节约人力，血药浓度亦很少波动。为使血药浓度尽快达到有效水平，连续静脉点滴之前一般需注射一次负荷剂量的药物。
（五）神经阻滞镇痛
常用的神经阻滞有肋间神经阻滞、臂丛神经阻滞及椎旁阻滞等。
1 ．肋间神经阻滞胸腹部手术后的疼痛可以通过阻滞支配切口区域及其相邻的上下各一条肋间神经而达到有效的止痛。肋间神经阻滞不能阻断来自内脏或腹膜的深部疼痛。为解除深部疼痛还需配合应用镇痛药。一般每天注射丁呢卡因1 次，持续2 一4d 。亦有人在胸科手术中将无水乙醇作肋间神经阻滞，每一神经注射1 一2 耐，使神经变性而获得较长时间的镇痛，但术后可有相当时期神经支配区域麻木，因而目前较少采用。肋间神经阻滞后，患者能进行深呼吸，并能有效地咳嗽排痰。
2 ．臂丛神经阻滞臂丛神经阻滞对上肢术后痛很有效，可置管分次或连续注射，尤其在断肢再植手术中应用，既可镇痛又可解除血管痉挛，效果满意，操作简便。
3 ．椎旁阻滞除头部外，身体其他部位疼痛均可采用椎旁阻滞来解除。此法可阻滞除迷走神经以外的所有（包括来自内脏的）疼痛感觉神经纤维。必须按操作规程进行，否则可将局麻药误人蛛网膜下隙，胸段有发生气胸的危险，为保证患者安全，应备好抢救复苏设备。
（六）椎管内注药镇痛
1989 年Bier 和T 曲血r 首先描述了脊髓镇痛技术。1 卯1 年Eica 记和Ca1Lhelin 发明了能管硬膜外阻滞镇痛。1949 年Clel 哪进一步完善了连续硬膜外阻滞技术，并用于术后患者的镇痛。1979 年Wal 堪和Behar 分别报道了在术后患者采用蛛网膜下隙和硬膜外间隙注人阿片类药物镇痛，取得满意的效果。
1 ．硬膜外间隙镇痛经硬膜外间隙给药镇痛副作用少，效果确切。药物注人硬膜外间隙后必须首先透过硬脊膜抵达脊髓，才能发挥其效能。硬膜外间隙镇痛的给药方式有连续硬膜外间隙注药和间断分次硬膜外间隙注药两种方法，其优缺点见表45 一2 。

表45 一2 不同硬膜外间除给药方式的比较

优点
一、连续硬膜外间隙注药
1 ．药物不易向头端扩散，副作用较少
2 ．可提供连续的镇痛作用，可避免间断给药的血药浓度波动3 ．可用稀释的局麻药及短效的镇痛药如芬太尼或舒芬太尼4 ．感染发生率低
5 ．易于维持和管理
二、间断分次硬膜外间隙注药
1 ．易于操作给药
2 ．不需要连续注药设备

缺点

需要特殊的注药设备

1 ．适宜的镇痛药物较少2 ．副作用发生率较高3 ．每隔8 一12h 需给药4 ，剂量不易控制适量

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( l ）硬膜外镇痛的开始与维持一般术前或麻醉前给患者置人硬膜外导管，并给予试验剂量以确定导管的位置，术中亦可连续注药。最常用的药物是吗啡（O . 11 玛好而）加丁呱卡因（l 11 娜而）的溶液，芬太尼（1 拜岁而）加丁呱卡因（lm 留耐），术中开始微量泵连续给药（4 一6 词／h ）。如手术需3 一4h 以上，则术中连续硬膜外给药可在术毕产生满意的镇痛作用，如短时小手术（持续1 一Zh ）则需先单次硬膜外注射上述药液5 一10 而以缩短镇痛起效时间。也可以先单次硬膜外注射0 . 5 ％丁呱卡因和芬太尼（50 一100 滩）或吗啡（2 一3mg ）。
( 2 ）硬膜外用阿片类药物的药代动力学模型和硬膜外导管位置的关系硬膜外注人亲水性阿片类镇痛药如吗啡后约90 而n , CSF 中吗啡浓度达峰值，仅有少量的脂溶性非离子化的成分存留于硬膜外间隙，而CSF 中高浓度的吗啡易于向头侧扩散而产生平面广泛的镇痛作用。在下腹部手术后患者，经腰部或能管注射吗啡可起到满意的镇痛效果，使胸部甚至颈部手术后的患者，亦可以经低位（腰椎）硬膜外注射吗啡而收到同样的镇痛作用。由此可见，决定硬膜外吗啡镇痛平面的主要因素是吗啡的用量，而不是药物注射部位的高低。加人肾上腺素的吗啡用于硬膜外镇痛，可使其起效时间缩短，效能增强，但副作用如皮肤痉痒、恶心呕吐等发生率增高，这可能是肾上腺素使血管对吗啡的摄取减少，从而脊髓和脑干对镇痛药的摄取增多之故。亲脂性药物如芬太尼能与脊髓的脂质结合而趋向于产生节段性镇痛作用。因此，当选用亲脂性药物时，硬膜外穿刺置管位置应在相应的手术切口神经分布的区域：胸部手术― 胸椎，上腹部和肾脏手术― 低位胸椎至高位腰椎，下腹部和下肢手术― 腰椎。
( 3 ）阿片类药物剂量和镇痛强度之间的关系硬膜外注人吗啡和术后镇痛强度之间存在着剂量一反应关系。Martin 发现下腹部和下肢手术后采用2 、4 和smg 吗啡较0 . 5 和1 啤吗啡更为有效。No 记be 电报道硬膜外注射吗啡3 种剂量（2 、4 和6mg ）后，剂量愈大则镇痛作用愈长（2 吨作用514 而n ; 4mg 作用718 而n ; 6mg 作用938 而n ）。当然，剂量和镇痛强度之间的关系具有一定范围，不应一味加大剂量，以免引起严重的副作用。
( 4 ）硬膜外镇痛药物的选择见表45 一3 。