镇痛作用药物单次剂量起效时间峰作用时间作用时间（而n ) （而n ) （而n )

连续注药

浓度( % )

速率Inl / h

呱嘈陡吗啡
美散痛水吗啡芬太尼二乙酞吗啡舒芬太尼阿芬太尼

硬膜外阿片类药物镇痛起效时间、持续时间和镇痛效价除与疼痛强度和用药量有关外，还与药

第四十五章术后痛· ％5

物的脂溶性、内源性激动剂的活性及脊髓循环清除率有关。除吗啡外的药物均为高脂溶性，具有以下特点：① 透过硬脊膜渗入脊髓快而起效快；② 易吸收人血产生上位中枢镇静作用；③ 易被硬膜外间隙的脂肪、血管和脊髓白质吸收而降低其药效，即与全身用药相比，硬膜外用量并不减少；④ 清除快、镇痛持续时间短；⑤ 不像吗啡那样易扩散到脑脊液中，故脊髓镇痛节段少。如增加稀释液的容量，可增加其镇痛范围。
吗啡为水溶性，硬膜外用药起效慢，作用持续时间长。可每隔12h 间断给药，也可以连续注药以避免分次注药所致的副作用，芬太尼的作用时间较短，更适宜连续注药。采用吗啡一丁呱卡因或芬太尼一丁呱卡因硬膜外连续注射可以产生满意的镇痛效果。联合用药的目的在于利用局麻药和阿片类镇痛药的各自优点，产生协同作用，在不阻滞运动神经的情况下产生满意的镇痛作用。镇痛药和局麻药在脊髓两个不同的部位阻断了疼痛刺激的传人，镇痛药通过与脊髓胶质中的阿片受体结合产生镇痛作用，而局麻药直接阻断了脊神经根传人的疼痛信息。联合用药尚可减少药物的用量及并发症的发生。
( 5 ）硬膜外阿片类药物镇痛效应和其他镇痛方法效应的比较硬膜外注射阿片类镇痛药物可以有效地缓解术后患者的内脏痛（如胸腹部手术后）以及躯体痛（如骨科四肢手术后），有利于患者术后生理功能的恢复。以15 用力呼气容量（几Vl ）作为镇痛和呼吸改善的参数。
Bmm 叫犷发现：硬膜外注射smg 吗啡的患者，其FEvl 可恢复至对照值的67 % ，而静脉注射10 mg 吗啡仅使FEv ；恢复至对照值的45 ％。胸部手术后患者分别接受硬膜外吗啡镇痛或静脉注射吗啡镇痛，前者可使呼吸功能明显改善。在关节手术后的患者，分别经硬膜外注射及肌内注射等剂量( 0 . 05 典少kg ）的吗啡。前者的镇痛效果更为满意，作用时间也较长。此外，血气和呼气峰流率在接受硬膜外吗啡镇痛者明显改善。另有报道，在胸腹部大手术后的患者，硬膜外分别给予4 一8 嗯吗啡，或4 、smlo . 5 ％的丁呱卡因镇痛，吗叫灌痛作用平均持续邓h ，而丁呢卡因镇痛作用仅持续4 . 3ho 硬膜外芬太尼的镇痛作用为4h ，适宜剂量为50 咫，硬膜外芬太尼镇痛的主要并发症是轻度皮肤痰痒。硬膜外呢替吮镇痛的作用时间为4 一6h ，其副作用较少。硬膜外局麻药奏效后可以避免术后痛刺激引起的神经内分泌反应，而吗啡等镇痛时不能完全防止这种应激反应所致的皮质醇或血糖水平的变化。
总之，术后硬膜外给药镇痛较肌内或静脉注射更为安全有效。
( 6 ）硬膜外镇痛不全的处理通常硬膜外镇痛的效果是确切的，但时而也会出现镇痛不全，其原因可能与下列因素有关：① 镇痛药物剂量不足；② 患者对镇痛药物反应的个体差异；③ 硬膜外导管打折或移位等。其处理方法见图45 一3 :

试验剂量

单侧感

双侧感觉神经阻滞

硬膜外追加镇痛药和局麻药的合剂

更换硬膜外导管采用PCA 治疗

硬膜外单次注射镇痛药与局麻药的合剂

' 5 耐吗啡／布比卡因溶液或、10 而芬太尼／布比卡因溶液，图45 一3 硬膜外阻滞镇痛不全的处理

966 · 第四篇常见病症的诊治

( 7 ）硬膜外镇痛的安全性问题连续硬膜外镇痛的严重并发症包括误将药物注人蛛网膜下隙、呼吸抑制、硬膜外血肿或感染等。为减少这些并发症，应注意以下几点：① 采用低浓度的局麻药（如0 . 1 ％丁呢卡因）与阿片类镇痛药联合应用。② 每日检查硬膜外导管的置人部位，一旦疑有与硬膜外导管有关的感染征象，立即拔除导管，终止此法镇痛治疗。③ 曾经接受抗凝治疗的患者一旦凝血状态恢复正常，一般不易发生硬膜外血肿。术中需肝素化的患者，置人硬膜外导管应在肝素化至少lh 之前进行。④ 在硬膜外给药后最初的24h 以内，应每小时观察病人的呼吸频率和镇静状态的改变，以后每4h 监测记录一次。呼吸抑制是硬膜外镇痛较为严重的并发症，建立常规的血氧饱和度监测，对年龄较大（＞印岁）用药量大以及全身情况较差（尤其有肺功能减退和肝肾功能障碍）的患者，应特别注意呼吸抑制的发生。
( 8 ）硬膜外镇痛期间并发症的防治硬膜外镇痛的并发症与蛛网膜下隙镇痛相似。目前硬膜外镇痛术的应用日益广泛，并且逐渐取代了后者。硬膜外镇痛治疗期间可能发生的并发症有呼吸抑制、尿储留、皮肤痰痒、恶心呕吐、体位性低血压及与硬膜外导管有关的感染等。对上述并发症的早期诊治十分重要，临床上必须予以高度重视。
2 ．骼管阻滞镇痛在成人术后急性疼痛的治疗中，经能管给药镇痛应用较少，而在儿童则较为常用。由于能管置管难以保留，故很少采用连续能管注药镇痛，仅用于一些广泛的胸腰椎脊翻手术的患者，但用药量和注药速度应适当增加。在儿童用0 . 25 ％丁呢卡因。．75 一1 耐kg ，足以产生胸，。水平以下的镇痛作用。
3 ．蛛网膜下隙注药镇痛单次蛛网膜下隙注射阿片类镇痛药可提供长时间的镇痛作用，其起效时间与所给药物的脂溶性成正相关，而作用时间长短取决于药物的亲水成分。单次注射的缺点在于药物剂量难以筛选，需反复给药增加了感染的发生率，同时需较长时间的监测。低离子的亲水性药物如吗啡，注入蛛网膜下隙后，将在CSF 中有较高的药物浓度，并缓慢地进人脊髓的受体部位。由于药物沿CsF 向头侧扩散，将导致药物向脑组织的重新分布。临床上采用间歇正压通气可能因促进CSF 向头侧循环而促使药物向头侧扩散，尤其是在年老患者可出现呼吸抑制等并发症。吗啡的低脂溶性以及与脊髓受体的结合缓慢等特点，使吗啡镇痛起效时间较慢，但吗啡从脊髓作用部位清除缓慢，又导致了其临床镇痛作用时间较长的特性。
离子化的脂溶性药物如芬太尼等，在注人蛛网膜下隙后仅有少量非离子化脂溶性成分存留在CsF 中，药物与脊髓上的受体结合及清除速率都比较快。因此，芬太尼（声7 . 4 时其非离子化药物成分少于ro % ）的临床起效时间快，但镇痛作用维持时间较吗啡短。由于脂溶性镇痛药在CSF 中离子化残留药物成分较少，不易沿CSF 向头侧扩散，因而镇痛作用呈现节段性，这点有别于吗啡。椎管内注射阿片类药物镇痛引起的并发症见表45 一4 。
采用蛛网膜下隙阿片类药物镇痛在术后患者可能引起延迟的呼吸抑制。阿片类药物在CSF 中的药代动力学特性（即CSF 中的浓度以及药物沿CSF 向头侧扩散的倾向）与呼吸抑制的发生率有关。如将小剂量的阿片类药物缓慢注人蛛网膜下隙，药物将在4 一6h 内沿CSF 循环抵达脑部呼吸中枢。蛛网膜下隙注药后发生呼吸抑制的时间变异很大，在吗啡镇痛的患者，一般在注药后6 - 10h 左右呼吸抑制表现明显，注药后23h 呼吸功能多能恢复正常。在接受蛛网膜下隙注药镇痛的患者如在24h 内另经肌内注射常规剂量的阿片类镇痛药，则呼吸抑制的危险性增大。蛛网膜下隙镇痛期间发生呼吸抑制的影响因素有：高龄（年龄可能影响CSF 容量和压力，高龄患者呼吸中枢易于受镇痛药物的抑制）；采用水溶性镇痛药如吗啡；用药剂量的大小；患者胸腹腔压力的改变（包括术后机械通气）；患者对镇痛药物的敏感性；同时经其他途径采用了镇痛药或CSF 抑制性药物，患者既往有呼吸系统的疾患；患者的体位（坐位）和采用高比重的吗啡溶液可以减少蛛网膜下隙镇痛

第四十五章术后痛· ％7

后的呼吸抑制发生率。

表45 一4 椎管内阿片类药物镇痛的并发症

并发症

蛛网膜下隙

硬膜外间隙

处理

呼吸抑制皮肤痛痒恶心、呕吐

尿储尿

呼吸支持，纳洛酮
抗组胺受体药或块诩d 川乃mg ，纳洛酮镇吐药，皮下注射东蓑若碱，或经皮肤外敷膏氟崛吮，0 . 25 啤静脉注射／30 汕xZ Metoclo 四画delo 叱缓慢静脉注射／8 hxZ 导尿，应用纳洛酮

．并发症与药物剂量有关，蛛网膜下隙镇痛并发症较多

采用纳洛酮可以逆转术后蛛网膜下隙镇痛期间出现的呼吸抑制，但需反复给药，由于蛛网膜下隙镇痛并发症发生率较高，故而临床上更多采用硬膜外镇痛术。