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PAN>（七）病人自控镇痛
由于肌内注射镇痛药维持无痛时间有限，要达到术后镇痛满意，常要定期或多次给药，临床实践中难以做得完善。因此，近年来用带微机控制的注射泵，每次注射剂量与间隔时间由医师严格安排，编程序后输人微机来控制。具体安装是用一微导管联接至静脉套管针，此针亦可置于肌肉内或皮下，也可将导管置于硬膜外间隙，导管另一端联接至PCA 仪。当患者感到有疼痛需要镇痛时，即可启动按钮，注射泵自动注人一个剂量，如果尚未达到规定间隔时间，则无药物输出。由于这类装置是由患者自行控制，而血浆要维持稳定的药物浓度尚有困难，特别当患者入睡后因疼痛而觉醒，血药浓度处于低水平，再注药时往往不能迅速止痛。因此，目前有所改进，采用自动输注的微泵，输人速度恰好保持血药浓度在亚治疗水平，疼痛时让患者自行启动按钮注药，以迅速加强镇痛效果，并防止血药浓度低于最低有效浓度。代A 给药的三种途径在镇痛效果上无显著差异，但硬膜外比静脉内PCA 的镇痛用药量明显减少，而皮下PCA 的用药量有增加倾向。但皮下PCA 应用较广，并能完全消除喉癌和颈部恶性肿瘤根治术后严格限制患者体位引起的腰背部疼痛。静脉内PCA 明显优于传统的患者主诉疼痛时的给药法，且用药量较少、血药浓度较低。此外，PCA 不增加镇静程度，只增强镇痛效果，并使肺部并发症减少。目前用于R 汰仪镇痛的药物种类见表45 一5 。（八）冷冻镇痛
主要用于开胸、季肋下或腰部切口疼痛，具体方法是在手术中暴露肋间神经后，用一特殊冷冻传感器探头，将肋间神经冷冻处理后，使其发生暂时变性，疼痛信号传递受阻，疼痛感觉消失，但经过一段时间，神经功能可以自行恢复，很少会遗留永久性损害。这种方法临床使用尚有一定限制。（九）神经电刺激（经皮神经电刺激）
有各种不同的刺激方法，如经皮神经电刺激（址皿朋加咖。璐eleCtriod ～或助ul 函On , n 训S ) ，直接神经刺激，皮下埋置电极神经刺激等。这些电刺激的理论基础和依据是闸门学说，一般多用于慢性疼痛的镇痛，但也有用于术后镇痛的报道。有人认为术前采用经皮神经电刺激后可以减少氛烷的用量；术中采用经皮神经电刺激，则术后麻醉性镇痛药的用量显著减少。还有报道在上腹部手术后采用经皮神经电刺激，肺功能有所改善，其中包括动脉氧分压、通气量及功能残气量等。一般说
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来，低频率，高强度常可使肌肉收缩痉挛，不适合术后镇痛，故常用高频率、低强度刺激效果较好，以采用4o 一looHz 为多。目前常用的方法为经皮神经电刺激，方法比较简单，只将电极板涂布高阻抗电极胶后置于两侧，然后开机，根据患者耐受程度来调节强度。有报道经皮神经电刺激对术后镇痛满意率为71 . 6 % ，疼痛减轻者20 . 9 % ，无效者仅7 . 5 ％。此方法基本上无严重并发症，个别患者可因胶布刺激发生过敏性皮炎；偶尔因电极胶过少出现轻度烫伤，有时由于刺激过强可以造成疼痛加重。一旦停止刺激，上述情况即可消失。因此，除装有起搏器者可因电刺激引起电讯号的干扰外，本方法无绝对禁忌证。
表45 一5 用于PCA 镇痛的部分药物和用法
药物
单次剂量〔 mg )
间隔时间（而n )
连续给药速率（n 喇h ) 激动剂
芬太尼
水吗啡
呱替陡
美散痛
吗啡
氧吗啡
舒芬太尼激动一拮抗剂川pre 即rph 叨e n 曲晚禅ne pelll 血加ine
（十）吸入麻醉镇痛
50 ％的笑气氧混和气体供患者面罩吸人10 而n ，约相当于吗啡10mg 肌内注射，可明显减轻术后痛，并可用于某些术后处理，如换药、导尿等有疼痛感觉的医疗操作。吸人笑气与氧时，应严密注意笑气与氧的比例，防止缺氧事故的发生。由于笑气可引起白细胞减少，故仅限于术后24h 应用，每次吸入时间不超过305 ，根据情况间隔时间可为2 一35 。
（十一）综合镇痛
单一方法难以达到最佳的镇痛。综合镇痛是利用不同镇痛药物的相加或协同作用达到充分镇痛。联合用药可减少每种药物的用量，增强镇痛效果，以减少或避免不良反应，所应用的药物中包括阿片类药、解热镇痛药、解痉药和神经安定药等。也可采用局部麻醉或硬膜外间隙局麻药注人时加适量阿片类药如吗啡、芬太尼等可延长和提高其镇痛时间与质量，有时也可给予神经安定药加强其作用，还可联合应用消炎痛与硬膜外应用丁呱卡、吗啡。对心理因素的处理也很重要，术前准备时给患者提供大量止痛信息和方法，可明显减少术后阿片类药的需求。急性疼痛与焦虑常是密切相关联的。如患者准备充分，取得患者的配合，常可明显减轻或消除焦虑，使患者具有较强的自控能力，对术后疼痛的预防和控制十分有利。
第四十五章术后痛· ％9
第六节不同部位术后镇痛方法的选择
手术后疼痛的情况常与手术部位及术式有关，各科手术均有其特点，术后痛发生时间、程度、患者的心理状态均不相同。虽然镇痛方法很多，可是并不是某一方法能解决所有术后痛问题，鉴于此因，各科手术的疼痛治疗必须区别对待，才能获得满意效果。
一、头面部术后镇痛
（一）眼科术后镇痛
眼科手术虽然比较局限，但眼球是非常敏感的器官，眼睑常处于活动状态，因此术后发生疼痛的机会较多，原因也比较复杂，然而眼科手术后疼痛的程度一般并不剧烈，不需很多的麻醉性镇痛药。内眼手术中和术后痛宜使眼内压保持在正常水平，眼压过高常可使眼内血流减少，眼内容物脱出导致手术失败和病情恶化。术后眼压升高的原因很多，如术后疼痛、精神紧张、恶性呕吐甚至咳嗽都可使眼压迅速增高。同时眼部疾病常为全身性疾病在眼部的一种表现，如甲状腺功能亢进、糖尿病、高血压等均可并存眼部病变，在处理术后疼痛时应注意到全身情况，甚至要以处理全身疾病为主。
麻醉性镇痛药在眼科手术后应用较少，主要原因是这些药物常有恶心、呕吐等不良反应，从而使眼压升高，特别是吗啡。神经安定药和镇静药均有降低眼压的作用，所以眼科术后痛采用氟呱利多或安定即可获得较好的效果，如有剧烈疼痛，也可应用呱替咤，同时并用镇吐药如灭吐灵等。然而，术后可发生角膜炎或急性青光眼发作，亦可发生其他病，应细心鉴别处理。（二）耳真喉科术后镇痛
耳鼻喉科手术后镇痛应考虑手术部位的特殊性，维持保护性反射，例如咳嗽、吞咽反射，防止误吸及气道阻塞也十分重要。耳部手术特别是内耳手术，术后应尽量保持患者镇静为主，故用镇静药或神经安定药。口咽及鼻部手术后应注意维持气道的保护性反射以防误吸，因此大量应用镇静药并不适宜，尽可能使患者保持一定的清醒程度，至少醒觉功能良好。除非患者剧痛，一般不主张用强效麻醉性镇痛药，必要时可给予小剂量呢替吮，辅用适量安定，既能减轻疼痛，又能保持一定的吞咽反射。及时将分泌物清除，有时也可起到术后镇痛的目的。扁桃体手术如能在术中用0 . 25 % - 0 . 5 ％丁呱卡因局部浸润，常可使术后1 一Zd 无痛。全喉切除、气管造口术患者，发生气管痉挛或频繁咳嗽，除及时将分泌物清除外，可以在气管造口处用2 ％利多卡因1 一2 而作气管内喷雾或用适量氨茶碱静脉注射，以缓解和减少气管痉挛，同时使用少量阿托品使分泌物减少。（三旧腔、领面部术后镇痛
口腔、领面部手术因部位不同，术后镇痛治疗方法亦有不同。口腔内整形或整容手术等，术后痛常使病人躁动不安、血压升高、出血以致伤口缝合处破裂或导致恶心呕吐，甚至气道阻塞、窒息，或因呕吐物污染伤口造成手术失败等。此时，术后镇痛是关键。常用的镇痛方法有以下几点：1 ．采用小剂量芬太尼加安定静脉注射，或芬太尼30 一50 鸿加氟呢陡smg 缓慢静脉注射，均可收到良好的镇痛、镇静、镇吐作用。
2 ．小剂量呱替陡30 一50mg 及阿托品0 . srng 肌内注射。
3 ．局部神经阻滞法，按手术部位分别采用眶上、眶下神经，三叉神经第n 、111 支阻滞等。于手术结束前按手术区的神经分布，选择适宜的神经阻滞。用0 . 25 ％、0 . 5 ％丁呱卡因加1 : 200 以刃肾上腺素作神经阻滞，可保持术后4 一6h 镇痛。但镇痛期间要注意维护病人咽喉部的保护性反射并密
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切观察病情，避免发生呼吸系统并发症。
二、颈、肩、臂部术后镇痛
（一）颈部手术后镇痛
最常见的是甲状腺手术。一般术后痛不甚剧烈，然而咳嗽、吞咽动作常是引起疼痛的主要原因，此外，头部位置不当也可使疼痛明显加剧，针对上述情况，予以适当对症处理。甲状腺手术后咳嗽常为气管在手术中受刺激所致，一般分泌物不多，表现为干咳，故以应用镇静药为主，剂量可适当加大。头部予以软枕并适当垫高，固定于舒适的位置，可以明显缓解术后疼痛。遇有患者发生呼吸急促、躁动、出冷汗时，首先考虑血肿压迫气管，导致呼吸道梗阻，不能贸然给予任何镇静、镇痛药，以免延误抢救时机。其他甲状腺手术后的并发症如甲状腺危象、甲状腺功能低下所致搐溺、喉返神经损伤等都应予以注意，并与术后痛相区别。
｛二）肩部、上肢术后镇痛
肩部及上肢术后痛一般并不剧烈，只需用一般的镇静镇痛药即可，疼痛剧烈者可用0 . 25 % - 1 . 375 ％丁呱卡因行肌间沟臂丛神经留置导管持续阻滞或定期注药镇痛。在断肢再植手术后可用星状神经节阻滞，既可镇痛又可改善患肢血液循环。
三、胸部术后镇痛
（一）胸壁术后镇痛
胸壁手术包括乳腺根治术、整形术及胸廓成形术等，手术范围比较广泛，切口大，损伤程度重，术后又常需加压包扎以防出血或反常呼吸，上臂活动受限。回此，术后疼痛较剧，表现为潮气量下降，呼吸频率加快，镇痛治疗中应注意不使通气量进一步受限，显然麻醉性镇痛药并不适宜。然而，因疼痛比较剧烈，其他镇痛药常难以奏效，目前仍采用麻醉性镇痛药为主，但剂量不宜过大，注射不应过快。也可配合其他非麻醉性镇痛药或神经安定药，以加强镇痛效果并减少麻醉性镇痛药的用量，以免过多地影响呼吸功能。肋间神经阻滞为行之有效的方法，硬膜外间隙注射局麻药可使疼痛缓解或解除，但药物浓度不宜过高，以使运动神经功能保持良好，而不影响呼吸。
（二）胸腔术后镇痛
这不仅是单纯为了解除患者痛苦，也是减少术后肺部并发症的重要措施。
1 ．麻醉性镇痛药的应用术后患者苏醒后，剧痛随之发生，此时应用适量的镇痛药，如呢替咙1 . 0 一1 . sm 以吨，肌内注射，或0 . 5 一1 . 0n 可味静脉注射；吗啡5 一7mg 肌内注射，或2
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