内容开始：
一4 叱静脉注射（成人），均可获得满意的镇痛效果。但应注意，反复多次及过量的镇痛药，可导致中枢及呼吸抑制，如咳嗽反射、C 仇升高反射明显减退，深呼吸反射消失，可能发生肺泡萎陷与肺不张以及低仇与高C 几血症等并发症。因此，单纯应用此法并非理想，正逐渐探讨及试用。
2 ．肋间神经阻滞本法可产生有效及较长时间的术后镇痛，减少术后镇痛药的应用及并发症的发生。常用的方法有2 种：
( l ）单次注药① 在关胸前直视下将丁呱卡因直接注射至胸壁切口椎旁的肋间神经，每点5 ml 。此法较安全可靠，并发症少，但仍应注意勿误人硬膜外间隙或脊髓腔。② 术后肋间神经阻滞，在患侧背部胸壁，距中线约8 一10 cm 处，此位置肋间神经行至肋骨下缘的浅面，操作者示指及中指触及上、下两肋骨，于上肋下缘进针，针尖紧贴肋下缘略向头侧倾斜，穿过肋间肌时阻力减低，表明穿刺针已在肋间隙与壁层胸膜间，回吸无血、无气即可注药。（如图朽一4 、45 一5 )
第四十五章术后痛· 971
图45 一4 胸部背面观，点线为肋经阻滞位里‘距中线约8 · 10cm )
图45 一5 肋间神经阻滞操作方法
A ．示指、中指触及上下肋间及肋骨1 ．肋骨2 ，自内至外肋间静动脉、肋间神经3 ．肋间内外肌4 ．肺5 ．胸膜操作时应注意：掌握进针深度，避免穿人胸膜腔或误伤肋间血管
B ．针刺人肋骨表面
C ．移针至肋骨下缘并滑入下缘，进入肋间肌，阻力消失感，注意勿人胸腔
2 ．留置导管连续注药在关胸前将一条细导管留置在切口内，导管末端适在肋间神经位置。术后疼痛时，注人长效局麻药6 一sd ，此法安全、有效、简便。
3 ．含服盐酸二氢埃托啡患者苏醒后，即可舌下含服20 腮，必要时可用至4D 鸿，镇痛维持4 一6h 。其副作用较轻。
4 ．硬膜外镇痛
( l ）应用局麻药此法采用胸段硬膜外间隙放置导管，连续注人0 , 25 ％丁呢卡因，速度与剂量为6 一8 nl 】 ／h 。此法需术前先放置硬膜外导管，于术中并用硬膜外麻醉，减少全麻药用量，术后保留导管镇痛。
( 2 ）应用阿片类药物术前留置硬膜外导管（腰段），确定位置。吗啡剂量3 一6 畔稀释至10 - 20 ml ，术后根据情况注药，一次剂量可维持镇痛sh 以上。
芬太尼镇痛现广泛采用首次剂量为2 腮叹枯· h ) ，稀释至10ml 。其后用微量泵连续注人芬太尼稀释液，控制速度为0 . 5 一1 拜岁（掩· h ）可达到满意的镇痛效果，而呼吸抑制及低血压等副作用甚少发生。
972 · 第四篇常见病症的诊治
5 ．冷冻镇痛法用超低温冷冻使神经干（或）末梢产生水肿变性，暂时丧失感觉与痛觉功能，可达到较长时间的术后镇痛（2 一3 周）。应用针状冷冻探头于关胸前，通过迅速释出液氮针尖冷冻（一印℃ ），探头直接接触神经，造成神经组织与功能可逆性的损伤，2 一3 周后再恢复。此法可以有效地持续镇痛，已被应用到其他急、慢性软组织损伤性疼痛的治疗中，并获得满意效果。
6 ．经皮神经电针刺激（冗Ns ）方法其优点是费用低、简便、无副作用，直接刺激切口相应的神经。但镇痛效能弱，一般要与镇痛药并用效果才满意。
（三）心血管术后镇痛
心脏与胸腔大血管体外循环术后，需要呼吸与循环支持，术后镇痛治疗常不是主要问题，但患者术后疼痛反应易被忽视，当出现烦躁、对抗呼吸机、血压升高、脉搏增快或出汗等症状时才引起注意。给予适量的镇痛或镇静药常可使患者安静合作，很少需要较大剂量的镇痛药，适量的吗啡或安定，对呼吸与循环影响较小，并可获得良好镇痛镇静效果。若考虑短期内拔除气管导管，则不宜用过多的麻醉性镇痛药。
四、腹部术后镇痛
腹部手术切口波及的神经较多，切口愈多，伤害性刺激也愈多。腹直肌上切口对肌肉损伤大，神经的拉伤也严重。正中线或旁正中切口的疼痛虽然影响到两侧脊神经，但已近末梢，加上对肌肉破坏少，所以术后疼痛程度不如腹直肌切口。肋缘下切口波及的神经范围可能少些。腹部术后痛，一方面由于躯体性感觉神经的传递引起疼痛反应，例如腹部伤口产生的疼痛；另一方面来自内脏性的迷走神经和内脏神经丛引起的疼痛，例如肠管膨胀、压迫或血管性的舒缩缺血等引起的疼痛。其特点：① 疼痛部位不固定性；② 牵涉性，个别器官的某些部位还可影响到腼神经，疼痛可反射到肩部；③ 伴有情绪性、自律性及运动性反射痛；④ 常为钝痛和难以忍受；⑤ 与体感性深部痛难以鉴别。腹部手术后镇痛治疗中若单纯考虑到体表神经的镇痛，其效果常不满意，因此，术后镇痛治疗除考虑消除体感性疼痛外，还应注意来自内脏交感神经所致的疼痛。腹腔手术后镇痛治疗一般已采用：
1 ．硬膜外间隙注射局麻药镇痛上腹部手术如胃、胆囊、肝、脾等术后镇痛常采用此法，其主要原因是此类手术目前多采用硬膜外麻醉，术前已将导管置于硬膜外间隙，故术后镇痛较为方便。此法对切口镇痛效果较为满意，而对内脏痛则难以缓解，为此，一般术毕自硬膜外导管一次注人长效局麻药0 . 25 ％丁呱卡因6 一sd 加芬太尼100 鸿，镇痛可维持6 一sh ；亦可保留导管，持续滴注（每小时6 一8 而0 . 25 ％丁呢卡因）或间歇注人丁呢卡因、芬太尼混和液持续镇痛。该法不影响患者呼吸及胃肠功能恢复，并可早期离床活动，术后并发症少，目前采用较多。但亦要注意药物的不良反应，应加强护理与观察。
2 ．胸膜间镇痛具体方法是用硬膜外穿刺针和导管，将导管经胸腔穿刺置人胸膜腔内约10 cm ，然后进行分次或连续注人0 . 5 ％丁呱卡因巧一20 耐，如无禁忌，药液中可加适量肾上腺素，或先注人上述剂量药液作为负荷量，lh 后再开始滴注0 . 25 ％丁呢卡因5 一10 间尸h 。
3 ．麻醉性镇痛药吗啡或呱替吮最常用，效果良好。但用量应考虑对呼吸与循环的不良影响，应用过多常可导致患者不能早期活动，呼吸幅度减小甚至呼吸抑制，增加术后腹胀或肺部并发症。4 ．含服盐酸二氢埃托啡20 一40 拜留次，简单方便，可维持镇痛4 一6h 。
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五、脊柱术后镇痛
脊柱手术由于局部创伤较大，同时脊柱是负重和活动部位，患者在手术后常需取平卧位，伤口受压，因此术后疼痛较为剧烈。由于脊柱、脊髓手术已将椎管切开暴露，故不能采用椎管内注药镇痛，而手术本身除颈部外，对呼吸影响较小，因此麻醉性镇痛药的应用较多，顾虑也少，如吗啡、呢替陡均可使用。目前有人用二氢埃托啡取得了较满意的效果。高位截瘫患者多有呼吸功能受限，常需呼吸机辅助呼吸，一般疼痛不太严重，必要时仅作镇静处理。
六、碗部及下肢术后镇痛
此类术后痛较为剧烈，持续时间亦较长（4 一sd ) ，加之术后患者较长时间不能活动，精神压力较大，故术后镇痛十分必要。镇痛方法一般可选用：
1 ．硬膜外间隙留置导管注药法因为骨外科手术，尤其髓关节及四肢手术多采用硬膜外麻醉，术后经导管间歇注人长效局麻药0 . 25 ％丁呱卡因5 一6d ，镇痛效果满意，如加适量芬太尼（50 、印滩）镇痛时间可延长6 一sh ，导管可保留2 一3d ，以达到镇痛目的。
2 ．麻醉性镇痛药适用于全身麻醉后未留置硬膜外导管者，可用吗啡、呱替陡等镇痛。3 ．含服盐酸二氢埃托啡对呼吸与循环影响较轻，亦无胃肠道禁忌，应用方便。
第七节术后后期疼痛
一、临床特，点
发生在手术后数周、数月甚至数年的疼痛，其原因可能与创伤部位的缝合和止血方法等有关。这种长时间的持续术后痛被认为是一种复杂的局部疼痛综合症（co 卿lex regional 州n 卿dr 仪ne , CRFS ) ，表现为灼痛、异常性疼痛和痛觉过敏。由术后功能紊乱造成的疼痛性质变换不定，如外伤性头痛；由于压迫或牵拉脊神经所致的疼痛多为电击样痛或相关的内脏痛。切断四肢后的患者20 ％一90 ％有幻肢感，其中少数，不同报道差异悬殊，4 % ? so ％发生幻肢痛，这可能与患者本身对疼痛的反应、观察者对疼痛的评价和接受治疗与否有关。幻肢痛多发生于四肢的末端，也有在断肢以前疼痛的部位。疼痛是电击样、绞扼痛、波动痛、痉挛痛、刺痛等，疼痛一般呈持续性，但有波动，发作时加重。疼痛可突然发生或停止，有时疼痛逐渐加强或逐渐减弱，频繁发作，持续时间从数秒到数分钟，一天发作数次到数十次。
二、术后后期疼痛的机制
（一）末梢性机制
在术后组织修复、瘫痕形成的同时，感觉、交感和运动神经等损伤的末端形成新芽。神经损伤后的非特异性变性和再生形成神经瘤，脱髓鞘后的异常冲动、神经瘤的自发性冲动、机械性、热、寒冷的刺激等均可导致术后后期疼痛。化学性刺激如对去甲肾上腺素的敏感性增高则是发生交感神经依赖性疼痛的主要原因。
（二）中枢性机制
1 ．中枢神经系统失控如果阻断有髓鞘向心性末梢神经而刺激无髓鞘一次性神经纤维，即使是非伤害性刺激也会产生剧痛。通常，有髓鞘向心性神经通过脊髓后角投射到抑制性神经元，从而
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