术后痛多为较强的急性疼痛，此系机体对疾病本身和手术创伤所致的一种复杂的生理反应。尽管此种疼痛持续时间较短，但较剧烈，尤其是创伤大的手术，易给患者造成精神上的打击，而且还影响全身各系统的功能，可引起一些严重的并发症，特别对于伴有心、脑、肺等重要脏器病变和老、弱、婴幼儿及代谢紊乱者，直接妨碍其顺利康复，甚至造成严重意外或危及患者的生命。近年来，术后痛已引起麻醉科及外科医护人员的高度重视，不再单纯依赖麻醉性镇痛药在患者剧烈疼痛或强烈要求时临时应用，而许多安全、有效、连续的镇痛方法和措施迅速发展，已得到患者的好评和配合，并且术后急性疼痛的处理已列入麻醉学的重要常规工作，这对提高手术效果也是一项至关重要的举措。
手术后镇痛应根据患者的年龄、体质、并发症、手术部位、种类及创伤程度等情况选择最适宜的方法。此外，本章还对后期术后痛和预先镇痛的机制、对策及效果予以介绍。

第一节术后痛的分类与影响因素

一、分类
1 ．躯体疼痛（创口痛）为手术直接波及到的部位，如皮肤、肌肉、筋膜、关节、韧带、骨骼及神经等组织所致的损伤痛，表现为限局性、表浅性伤口处痛，定位准确，其疼痛程度与创伤程度密切相关。2 ．内脏疼痛（牵拉痛）内脏手术或牵拉到内脏所致的内脏痛，一般为深在性钝痛，其疼痛强度和内脏的敏感性有关。
二、影响术后痛的因素
术后痛强度和持续时间的影响因素有以下三方面：
1 ．患者因素术后痛的程度和持续时间常因人而异，且影响因素很多，包括患者的性别、年龄和社会文化背景、受教育的程度、道德修养等。男性对疼痛的耐受性较强，一般老年人及小儿对疼痛反应较为迟钝。此外，患者的心理因素在疼痛中起着十分重要的作用，包括性格（例如内向性格的人对疼痛的耐受性强）、过去的经历、注意力的集中与分散、情绪的变化（如焦虑不安、烦躁可使疼痛加剧）、患者对疼痛的认识、周围环境及医务人员在患者心目中的地位及威望等均与术后痛密切相关。
2 ．手术因素术后疼痛与手术种类、手术创伤的程度和部位有关。上腹部腹腔内手术，切口一般较大，手术操作涉及范围广，且较深在，加之深呼吸或咳嗽动作时均有牵涉腹肌活动，手术伤口出现疼痛时，患者往往不敢作深呼吸甚或正常呼吸，气道有痰亦不愿咳嗽排痰，患者主诉切口痛得厉害，这样的结局常易并发术后肺部感染及肺不张。胸腔内手术，因切口较长，又撑开肋间隙或切断肋骨，胸壁创伤大，正常呼吸运动胸廓参与，因此术后伤口稍有疼痛患者就很容易觉察，术后自行限制呼吸运动以减轻疼痛，故胸腔内手术患者，肺不张及肺部感染性炎症较常见。头、颈、四肢和体表手术后疼痛较轻，一般不需用麻醉性镇痛剂，患者则能耐受。

第四十五章术后痛· 957

3 ．麻醉因素术后痛的发生及其程度和持续时间，与麻醉方法、用药种类及剂量有关，局部麻醉、神经干（丛）阻滞、蛛网膜下隙阻滞、硬膜外阻滞等，一旦局麻药的药效作用消失，手术创口即刻会出现疼痛感觉，特别是用普鲁卡因最明显。利多卡因的药效消失稍慢。布比卡因是目前最长效作用的局麻药，药效可维持sh 左右，术后伤口疼痛的出现较其他局麻药为晚，且较轻微，能耐受，不需用止痛药处理。
静脉复合麻醉或吸人性全身麻醉的术后痛情况，主要与麻醉诱导和麻醉维持期间所用镇静药和止痛药的种类和剂量有关，吸人性全身麻醉术后出现疼痛的时间较静脉应用普鲁卡因、肌松剂复合全麻为晚。

第二节术后痛的机制

一、神经末梢疼痛

（一）组织损伤
组织和末梢神经损伤后，炎症使血小板和局部肥大细胞释放化学介质，刺激痛觉神经终末感受器而致痛。这些介质包括缓激肤（BK ）、K ＋、5 一HT 、组胺、前列腺素（PG ）、白三烯（LT ）。其机制如图45 一1 所示。

组织损伤

炎症

神经鞘细胞1 NGF ' 1

炎性细胞细胞分裂素，P 翻2 、LTB4

肥大细胞｝组胺！

血小板{ 5 一BTI

伤害感受器神经｝终末

交感神经纤维

PG ，去甲肾上腺素

图45 一l 组织损伤引起的疼痛机制

1 ．组织损伤部位的变化
( l ）缓激肤由激肚原在血浆前激肤释放酶的作用下转化生成。BK 可致痛，扩张血管并增加血管通透性，从而引局部红、肿、热、痛等炎性症状。此外，痛觉纤维的游离终末有BK 氏受体，BK 可激活此受体而兴奋痛觉纤维。
( 2 ) K ＋组织损伤后，细胞内K ＋外流，局部K 干浓度升高，使此处的神经纤维去极化、兴奋。( 3 ) 5 一盯由于炎症引起局部循环障碍，促使血小板凝集，同时释放5 一HT 。此系一种致痛物

958 · 第四篇常见病症的诊治

质，与神经纤维游离终末的5 一川与受体结合，兴奋痛觉神经纤维。
( 4 ）组胺由局部肥大细胞释放，具有极强的扩张血管、增加血管通透性及致痛作用，并能诱发痰痒。
( 5 ) PG 和L1 ' （咒）伴随组织损伤的细胞内C 扩’浓度升高可激活细胞内的信息传递链，Caz ＋与细胞内的钙调节蛋白结合而激活细胞上的磷脂酶凡，促使与细胞膜上的磷脂质结合，生成脂的花生四烯酸，花生四烯酸在环氧化酶作用下生成民，在脂质氧合酶作用下生成LT 。民的邢及和凡玩有增强致痛、扩张血管及增加血管通透性的作用。LT 的UrB4 有促进白细胞游走和增强致痛作用。
2 ．化学介质由炎性细胞释放的化学介质主要有细胞分裂素、飞、5 一盯，刺激痛觉神经终末感受器而致痛。
3 ．神经肤轴索反射释放神经肤，痛觉神经纤维在末梢有分枝，多数游离终末作为痛觉感受器而起作用。若刺激其中的一个，冲动可在向脊髓传导途中的末梢分枝处进人其他分枝逆向传导而释放神经肤（P 物质、viP 、CGRP ）即轴索反射。这些神经肤扩张血管及增加血管通透性，因而可加重炎性反应。
4 ．去甲肾上腺素和PG 交感神经终末释放去甲肾上腺素、凡，当末梢神经损伤或炎症时，交感神经纤维释放的去甲肾上腺素直接作用于一次性向心性神经元而致痛。
5 ．神经生长因子神经鞘细胞和纤维肉芽细胞释放神经生长因子（NGF ) ，有促神经肤生成，调节受体和膜通道蛋白合成的作用。同时，能增强对外部刺激的敏感性而形成痛觉过敏。（二）神经损伤
手术操作引起的组织损伤可造成末梢神经的切断、压迫或牵拉。在靠近神经损伤部位的远端沿髓鞘发生变性（非特异性），一旦损伤血液一神经屏障，其细胞碎片被巨噬细胞吞噬。其后，在损伤神经一侧形成新芽（spmut ）。此时，开始形成手术瘫痕，由于痛觉神经感受器和轴索的过敏而产生异常兴奋。
（三）末梢性过敏反应
由于局部损伤处痛闭降低，通常不感到疼痛的刺激也会产生疼痛，并扩大到损伤部位以外，因此，即使是弱小刺激也激活致敏的凡和C 纤维而诱发疼痛。
二、中枢性痛觉过敏机制
1 ．中枢性痛觉过敏组织损伤后，持续的自发痛、痛觉过敏、异常性疼痛等形成末梢神经过敏反应。最近，认为这与中枢神经系统过敏也有较大关系，即损伤和持续的伤害性刺激可以诱发脊髓后角和其他中枢性痛觉传导通路内的神经细胞发生过敏反应。其结果，使脊髓后角细胞的自发性冲动（放电）增加，痛闭降低，对向心性传人刺激的反应增大，末梢感觉过敏范围扩大。如果反复刺激向心性纤维，脊髓后角细胞的活动增加，自发性冲动也延长。
手术引起的中枢性过敏反应是由手术操作造成的直接组织损伤与神经损伤和继发于组织伤后炎症反应传人的结果。炎症引起的各种化学介质的释放及由此产生的高阑值性感觉神经过敏反应，将一直持续到伤愈。这些因素的共同作用而形成中枢神经系统的过敏反应。
2 ．中枢性过敏反应的机制（图45 一2 ）由于手术造成的组织损伤、炎性反应和神经损伤形成伤害性传人刺激，引起脊髓后角细胞释放兴奋性氨基酸（EAA ) , EAA 反复刺激AMPA 尹K 山nate 受体，引起神经细胞膜的去极化而解除嘴＋对NMDA 受体的阻断，EAA 激活NMDA 受体，提高神经元的兴奋性，使细胞内信息传递系统发生改变，从而产生中枢神经系统结构、功能的改变。

第四十五章术后痛· 959

末梢神经组织损伤

经l 神梢末

EA 人的持续释放

NMDA 以及非NMDA 受体的活化

（细胞内信息传递的变化）细胞内C 扩’浓度升高

脊髓后角

PKC 的活化

基质的磷酸化

突触传导效应｝IC 一fos 基因表达

脊髓后角细胞的异常兴奋

中枢性痛觉过敏

图45 一2 手术引起的中枢痛觉性过敏反应E 从：兴奋性氨基酸，如谷氨酸、天门冬氨酸NMDA : 谷氨酸天门冬氨酸盐PKC ：蛋白酶C

第三节术后痛的特征及评估

一、术后痛的特征
术后痛早期为一般手术后创口痛，即手术各层组织切口和分离组织挫创损伤愈合前的疼痛。常为刺痛或电击样疼痛。另一方面为术后管腔类脏器功能完全恢复前的胀气、积液等造成的胀痛、牵拉痛。此外还有使组织更牢固接触的植皮和止血等所致的填塞等造成的胀痛和组织术后反应所致水肿引起的胀痛。
二、术后痛的评佑
（一）主观评估
根据患者的主观感觉来测定疼痛的程度，主要由患者自报，受试者可以口述，也可以非口述，其测定内容可以是单维的或多维的，以评分量表（以ing scale ）为临床最常用的测痛方法。1 ．口述描绘评分法（vethal descriPtor scales , VDS ）这种方法采用形容词描写疼痛的强度，一般用3 一5 个形容词，如Keele 1948 年描述疼痛的程度为无痛、轻度痛、中等痛和剧痛，Me 坛朗k 和肠飞－e 、n 提出轻微痛、不适痛、痛苦痛、严重痛和剧烈痛5 级痛。

960 · 第四篇常见病症的诊治

2 ．数字评分法（n ～司rating scale , NRS ）为临床上更为简单的评分法，患者直接用l 、2 、3 、4 、5 来记录疼痛程度，这种方法易于被患者理解，并且可以用口述或书写的方式来表示。3 ．视觉模拟评分法（visu analo 邵e scale , vAS ）该法最早用于心理学中检查人的情绪（如焦虑、抑郁）量的变化，以后引人疼痛测定。方法是在患者或受试者，用一根10cm 直线中间划分ro 等份，一端为代表无痛，另一端10 代表最剧烈的疼痛。由患者估计其疼痛等级，标在线上的相应位置以表示疼痛的程度。关于直线放置的位置有横竖两种，有人经过观察认为横竖之间无差别，按中国人的阅读习惯，横线以从左到右为佳。VAS 方法简易，较VRS 灵敏，是临床上较常用的测痛方法，用于评估疼痛的缓解程度优点更多。
4 ．麦吉尔疼痛问卷（McGin Pain questi ? re , M 玲）为多维因素自控测痛法，该调查表从生理及心理学角度，将疼痛的性质分为感觉、情绪与评价三维结构，各制成一个分量表。M 卿由78 个形容词组成，分三大组20 个亚组，即感觉组1 、10 亚组，情感组11 一巧亚组和评价组16 个亚组，其他类17 一20 亚组，每个亚组由2 一6 个疼痛描述词组成，这些描述疼痛强度的词语按其强度递增的方式排列。从这个调查表中可以得到疼痛评定指数（画n 撤ing indeX , PRI ）和目前疼痛强度（pn 袋nt Pain intensity , PPI ）等，M 刊的局限性在于需要具有一定文化教育水平的患者才能完全理解、掌握、应用。
5 ．简明疼痛量表（brinf 画n invent 呵，BPI ）是一种快速的多维测痛方法，对肿瘤和关节炎患者有一定可靠性，在5 一巧而n 内患者能报告服药后疼痛缓解的情况，有关疼痛的原因、性质、部位以及用O 一10 个级别的疼痛水平。1987 年Melzack 另行制定了简短的疼痛量表，有15 个描述词，其中n 个属感觉，4 个属情感，还包含有P 团和VAS 。
6 . PrinceHe 卿疼痛评分法是利用咳嗽和深呼吸等呼吸运动来评价疼痛的一种方法。o 分：咳嗽时无痛；1 分：咳嗽时有疼痛，但深呼吸时无痛；2 分：深呼吸时有疼痛，安静时无痛；3 分：安静时微痛；4 分：安静时有剧痛。该法的优点是能评价安静至运动时的疼痛。但术后频繁地让患者咳嗽或深呼吸会加重患者痛苦。
（二）客观评估
由于痛觉是一种主观精神活动，要客观评价极为困难，只能依靠间接法综合分析。呼吸功能，特别是15 最大通气量的测定对评价胸和上腹部手术后痛有一定作用；血压和心率的变化受多种因素影响而并不准确；血中激素浓度的测定因费用高，而在临床上不宜采用。寺井在用VAS 主观评价疼痛的基础上，再由护士根据下列5 个方面的评分进行客观评价较为适用，见表45 一1 :

表45 一1 术后痛客观评价

得分主诉1 无痛

呼吸参数能完全按要求进行深呼吸

仅在体动时有疼痛
即使在安静时也感疼痛
主诉有疼痛

肌紧张、体动
能轻松地改变体位，四肢移动平稳
如需要，可在短时间内改变体位，四肢移动平稳在别人帮助下，勉强移动四肢但能忍受
改变体位，即感全身紧张

勉强可以完成深呼吸

呼吸平稳，间或完成深呼吸或改变体位
即使在指导下仍不能完成深呼吸

不断呻吟，诉说

全身高度紧张，完全不能对

呼吸表浅，偶尔出现憋气

第四十五章术后痛· ％1

第四节术后痛的全身反应

1 ．中枢神经系统术后急性疼痛对中枢神经系统产生兴奋或抑制，表现为精神紧张、哭闹不安，严重者患者可发生虚脱、神志消失。长期慢性疼痛可致精神抑郁、愤怒、悲伤、烦躁、压力感及失眠等。据某疼痛中心统计，患精神抑郁症神经官能症的患者中主诉头痛者占科％，腰背痛者占62 , 5 % ，四肢关节痛者占56 % ，胃痛者占63 % ，胸痛者占6 . 3 ％。
2 ，心血管系统术后痛可出现心电图T 波及ST 段的变化，尤以冠』自病患者更应予以注意，脉搏增快常见于浅表痛，深部痛则脉搏徐缓，其变化程度与疼痛强度有关，剧痛可引起心搏骤停。血压的变化基本与脉搏变化一致，高血压患者因疼痛而使血压骤升，脉搏增快，反之，强烈的深部疼痛血压下降甚至发生休克。
3 ．呼吸系统一般通气量无变化，强痛时呼吸快而浅。在胸腹部手术的患者，疼痛引起的肌张力增加可造成患者总肺顺应性下降，通气功能下降，这些改变又可能促使患者术后发生肺不张，结果患者缺氧和二氧化碳蓄积。在大手术或高危患者，术后痛可能导致功能残气量的明显减少（仅为术前的25 % ? 50 % ) ，早期缺氧和二氧化碳蓄积可刺激每分钟通气量代偿性增加，但长时间的呼吸作功增加可导致呼吸衰竭。由此可见，术后疼痛可延缓术后患者呼吸功能的恢复，某些患者由于低通气状态而发生肺实变和肺炎等呼吸系统并发症。
4 ．内分泌系统疼痛可引起体内多种激素的释放，并产生相应的病理生理改变。术后急性疼痛引起机体释放内源性物质包括：① 自交感神经末梢和肾上腺髓质释放儿茶酚胺；② 从肾上腺皮质释放醛固酮和皮质醇；③ 下丘脑释放的抗利尿激素；④ 激活肾素一血管紧张素系统，促肾上腺皮质激素（ACTH ）、生长激素（GH ）和高血糖素也增加。此外，疼痛的应激反应可使促合成代谢的激素（如雄性激素和胰岛素）水平降低。肾上腺素、皮质醇和高血糖素水平的升高通过促使糖原分解和降低胰岛素的作用，最终导致高血糖，蛋白质和脂质分解代谢增强使术后患者发生负氮平衡，不利于机体的康复。醛固酮、皮质醇和抗利尿激素使机体漪钠排钾，影响体液和电解质的平衡。此外，内源性儿茶酚胺使外周伤害性感觉神经末梢极为敏感，使患者处于疼痛的恶性循环状态之中。5 ．胃肠道及泌尿系统疼痛引起的交感神经兴奋可能反射性地抑制胃肠道的功能，平滑肌张力降低，而括约肌张力增高，临床上患者表现为术后胃肠绞痛、腹胀、恶心、呕吐等不良反应；膀胧平滑肌张力下降导致术后患者尿漪留，增加了泌尿系感染的发生率。
6 ．免疫功能疼痛的应激反应可使机体淋巴细胞减少，白细胞增多和网状内皮系统处于抑制状态。此外，麻醉恢复期患者体内的中性白细胞的趋向性减弱，从而抑制了单核细胞的活性。这些因素使得术后患者对病原体的抵抗力减弱，术后感染和其他并发症的发生率增高。肿瘤患者术后疼痛应激反应的结果可使体内杀伤性T 细胞功能减弱、数量减少。另一方面，应激引起的内源性儿茶酚胺、皮质类固醇激素和前列腺素的增加都可造成机体免疫机制的改变，甚至导致残余的肿瘤细胞术后扩散。
7 ．术后痛对凝血功能的影响疼痛的应激反应对凝血功能的影响包括使血小板粘附功能增强，纤溶活性降低，使机体处于一种高凝状态。这对临床上已有心、脑血管疾患或凝血机制异常的患者极为不利，甚至可能引起术后致命的并发症如血栓形成所致的心、脑血管意外。在行血管手术的患者，凝血机制的改变可能造成手术部位血管床的血栓形成，从而影响手术效果。8 ．术后痛对其他的影响疼痛尚可使手术部位的肌张力增加，不利于术后患者早期下床活动，因而，可能影响机体的恢复过程。同时疼痛刺激能使患者出现失眠、焦虑，甚至产生一种无援的感

% 2 · 第四篇常见病症的诊治

觉，这种心理因素再加之上述疼痛的种种不利影响，无疑延缓患者术后的康复过程。有些患者可能发生较为严重的术后并发症。

第五节术后镇痛的方法

一、术后镇痛的原则
1 ．根据手术部位和性质，对估计术后痛较剧烈的患者，在麻醉药物作用未完全消失前，应主动预防给药，如硬膜外间隙预先置管保留，手术结束后定时向硬膜外间隙注人小剂量长效局麻药或小剂量麻醉性镇痛药。
2 ．术后需应用镇痛药的患者，应首先采用非麻醉性镇痛药和镇静药联合应用，尽量避免或少用麻醉性镇痛药。
3 ．用于术后镇痛的药物，应从最小有效剂量开始，肌肉途径给药，一般不从静脉途径给药。4 ．手术后应用镇痛药物前，应观察和检查手术局部情况，以明确疼痛的发生原因。5 ．应用镇痛药，其用药间隔时间应尽量延长，以减少用药次数；用药时间应短，通常镇痛药的应用不应超过48h 。
二、术后镇痛的常用方法
（一旧服用药
一般认为对手术后中、重度急性疼痛的患者不宜采用口服镇痛药物。口服给药难以筛选给药剂量，且起效慢，而且需要患者胃肠道功能正常才能奏效。习惯上对住院患者一般都采用注射给药，然后再酌情经口服追加。非阿片类和阿片类镇痛药均可采用单独口服或口服和注射联合用药的方式。常用口服麻醉性镇痛药物如左洛啡烷、延胡索乙素等，非麻醉性镇痛药如安替比林、扑热息痛、消炎痛、苯唾丙酸等，神经安定药如苯二氮罩类、盼唾嗦类药物。虽然新的给药途径（如皮肤或口腔粘膜给药）已逐步应用于临床，但经口服途径给药，目前仍较常用。
（二）皮下注射镇痛
术后应用皮下注射给药镇痛能起到良好的镇痛效果。如安侬痛，为苯基呱吮类药，镇痛作用开始快而维持时间短，皮下注射10 一2O 毗5 而n 起效，维持Zh 。其副作用与呢替吮相似，有呼吸抑制作用，成瘾性较轻。美沙酮为人工合成的镇痛药，属二苯甲烷类，其化学结构中有左旋体及右旋体，前者较后者效力强8 一50 倍，常用其消旋体，强度为吗啡的2 倍。皮下注射10 画”后可在血浆中出现，85 ％与血浆蛋白结合，反复给药可有蓄积作用，血浆半衰期为Zh 。其镇痛效应较强，甚至超过吗啡，其剂量7 . 5 一10 毗镇痛效能与呢替陡loomg 相当，持续时间长达4 一6ho （三）肌内注射镇痛
与口服给药相比，肌内注射镇痛药物起效快，易于迅速产生峰作用。其缺点在于：注射部位疼痛，患者对肌内注射的恐惧，血药浓度的波动影响镇痛效果。注射部位的药物吸收取决于药物的脂溶性以及局部组织的血液灌流量。肌内注射吗啡或呢替咤之后，患者血浆药物浓度的差别可达3 一5 倍，药物的峰作用时间从4 一108 而n 不等。这些因素可导致某些患者镇痛不全或并发症的发生。当肌内注射大剂量阿片类镇痛药（如吗啡）后，血药浓度波动可分别产生镇痛、镇静及镇痛不全等效应。尽管如此，肌内注射药物在术后镇痛中应用仍较广泛。

第四十五章术后痛· ％3

（四）静脉注射镇痛
单次间断静脉内注射麻醉性镇痛药时，血药浓度易于维持恒定，起效迅速。然而，与肌内注射比较，由于药物在体内快速重新分布，单次静脉注射后作用时间较短，故需反复给药。而连续静脉点滴则节约人力，血药浓度亦很少波动。为使血药浓度尽快达到有效水平，连续静脉点滴之前一般需注射一次负荷剂量的药物。
（五）神经阻滞镇痛
常用的神经阻滞有肋间神经阻滞、臂丛神经阻滞及椎旁阻滞等。
1 ．肋间神经阻滞胸腹部手术后的疼痛可以通过阻滞支配切口区域及其相邻的上下各一条肋间神经而达到有效的止痛。肋间神经阻滞不能阻断来自内脏或腹膜的深部疼痛。为解除深部疼痛还需配合应用镇痛药。一般每天注射丁呢卡因1 次，持续2 一4d 。亦有人在胸科手术中将无水乙醇作肋间神经阻滞，每一神经注射1 一2 耐，使神经变性而获得较长时间的镇痛，但术后可有相当时期神经支配区域麻木，因而目前较少采用。肋间神经阻滞后，患者能进行深呼吸，并能有效地咳嗽排痰。
2 ．臂丛神经阻滞臂丛神经阻滞对上肢术后痛很有效，可置管分次或连续注射，尤其在断肢再植手术中应用，既可镇痛又可解除血管痉挛，效果满意，操作简便。
3 ．椎旁阻滞除头部外，身体其他部位疼痛均可采用椎旁阻滞来解除。此法可阻滞除迷走神经以外的所有（包括来自内脏的）疼痛感觉神经纤维。必须按操作规程进行，否则可将局麻药误人蛛网膜下隙，胸段有发生气胸的危险，为保证患者安全，应备好抢救复苏设备。
（六）椎管内注药镇痛
1989 年Bier 和T 曲血r 首先描述了脊髓镇痛技术。1 卯1 年Eica 记和Ca1Lhelin 发明了能管硬膜外阻滞镇痛。1949 年Clel 哪进一步完善了连续硬膜外阻滞技术，并用于术后患者的镇痛。1979 年Wal 堪和Behar 分别报道了在术后患者采用蛛网膜下隙和硬膜外间隙注人阿片类药物镇痛，取得满意的效果。
1 ．硬膜外间隙镇痛经硬膜外间隙给药镇痛副作用少，效果确切。药物注人硬膜外间隙后必须首先透过硬脊膜抵达脊髓，才能发挥其效能。硬膜外间隙镇痛的给药方式有连续硬膜外间隙注药和间断分次硬膜外间隙注药两种方法，其优缺点见表45 一2 。

表45 一2 不同硬膜外间除给药方式的比较

优点
一、连续硬膜外间隙注药
1 ．药物不易向头端扩散，副作用较少
2 ．可提供连续的镇痛作用，可避免间断给药的血药浓度波动3 ．可用稀释的局麻药及短效的镇痛药如芬太尼或舒芬太尼4 ．感染发生率低
5 ．易于维持和管理
二、间断分次硬膜外间隙注药
1 ．易于操作给药
2 ．不需要连续注药设备

缺点

需要特殊的注药设备

1 ．适宜的镇痛药物较少2 ．副作用发生率较高3 ．每隔8 一12h 需给药4 ，剂量不易控制适量

964 · 第四篇常见病症的诊治

( l ）硬膜外镇痛的开始与维持一般术前或麻醉前给患者置人硬膜外导管，并给予试验剂量以确定导管的位置，术中亦可连续注药。最常用的药物是吗啡（O . 11 玛好而）加丁呱卡因（l 11 娜而）的溶液，芬太尼（1 拜岁而）加丁呱卡因（lm 留耐），术中开始微量泵连续给药（4 一6 词／h ）。如手术需3 一4h 以上，则术中连续硬膜外给药可在术毕产生满意的镇痛作用，如短时小手术（持续1 一Zh ）则需先单次硬膜外注射上述药液5 一10 而以缩短镇痛起效时间。也可以先单次硬膜外注射0 . 5 ％丁呱卡因和芬太尼（50 一100 滩）或吗啡（2 一3mg ）。
( 2 ）硬膜外用阿片类药物的药代动力学模型和硬膜外导管位置的关系硬膜外注人亲水性阿片类镇痛药如吗啡后约90 而n , CSF 中吗啡浓度达峰值，仅有少量的脂溶性非离子化的成分存留于硬膜外间隙，而CSF 中高浓度的吗啡易于向头侧扩散而产生平面广泛的镇痛作用。在下腹部手术后患者，经腰部或能管注射吗啡可起到满意的镇痛效果，使胸部甚至颈部手术后的患者，亦可以经低位（腰椎）硬膜外注射吗啡而收到同样的镇痛作用。由此可见，决定硬膜外吗啡镇痛平面的主要因素是吗啡的用量，而不是药物注射部位的高低。加人肾上腺素的吗啡用于硬膜外镇痛，可使其起效时间缩短，效能增强，但副作用如皮肤痉痒、恶心呕吐等发生率增高，这可能是肾上腺素使血管对吗啡的摄取减少，从而脊髓和脑干对镇痛药的摄取增多之故。亲脂性药物如芬太尼能与脊髓的脂质结合而趋向于产生节段性镇痛作用。因此，当选用亲脂性药物时，硬膜外穿刺置管位置应在相应的手术切口神经分布的区域：胸部手术― 胸椎，上腹部和肾脏手术― 低位胸椎至高位腰椎，下腹部和下肢手术― 腰椎。
( 3 ）阿片类药物剂量和镇痛强度之间的关系硬膜外注人吗啡和术后镇痛强度之间存在着剂量一反应关系。Martin 发现下腹部和下肢手术后采用2 、4 和smg 吗啡较0 . 5 和1 啤吗啡更为有效。No 记be 电报道硬膜外注射吗啡3 种剂量（2 、4 和6mg ）后，剂量愈大则镇痛作用愈长（2 吨作用514 而n ; 4mg 作用718 而n ; 6mg 作用938 而n ）。当然，剂量和镇痛强度之间的关系具有一定范围，不应一味加大剂量，以免引起严重的副作用。
( 4 ）硬膜外镇痛药物的选择见表45 一3 。

表45 一3 诬膜外镇痛药物：术后锐摘的潜伏期和作用时间

镇痛作用药物单次剂量起效时间峰作用时间作用时间（而n ) （而n ) （而n )

连续注药

浓度( % )

速率Inl / h

呱嘈陡吗啡
美散痛水吗啡芬太尼二乙酞吗啡舒芬太尼阿芬太尼

硬膜外阿片类药物镇痛起效时间、持续时间和镇痛效价除与疼痛强度和用药量有关外，还与药

第四十五章术后痛· ％5

物的脂溶性、内源性激动剂的活性及脊髓循环清除率有关。除吗啡外的药物均为高脂溶性，具有以下特点：① 透过硬脊膜渗入脊髓快而起效快；② 易吸收人血产生上位中枢镇静作用；③ 易被硬膜外间隙的脂肪、血管和脊髓白质吸收而降低其药效，即与全身用药相比，硬膜外用量并不减少；④ 清除快、镇痛持续时间短；⑤ 不像吗啡那样易扩散到脑脊液中，故脊髓镇痛节段少。如增加稀释液的容量，可增加其镇痛范围。
吗啡为水溶性，硬膜外用药起效慢，作用持续时间长。可每隔12h 间断给药，也可以连续注药以避免分次注药所致的副作用，芬太尼的作用时间较短，更适宜连续注药。采用吗啡一丁呱卡因或芬太尼一丁呱卡因硬膜外连续注射可以产生满意的镇痛效果。联合用药的目的在于利用局麻药和阿片类镇痛药的各自优点，产生协同作用，在不阻滞运动神经的情况下产生满意的镇痛作用。镇痛药和局麻药在脊髓两个不同的部位阻断了疼痛刺激的传人，镇痛药通过与脊髓胶质中的阿片受体结合产生镇痛作用，而局麻药直接阻断了脊神经根传人的疼痛信息。联合用药尚可减少药物的用量及并发症的发生。
( 5 ）硬膜外阿片类药物镇痛效应和其他镇痛方法效应的比较硬膜外注射阿片类镇痛药物可以有效地缓解术后患者的内脏痛（如胸腹部手术后）以及躯体痛（如骨科四肢手术后），有利于患者术后生理功能的恢复。以15 用力呼气容量（几Vl ）作为镇痛和呼吸改善的参数。
Bmm 叫犷发现：硬膜外注射smg 吗啡的患者，其FEvl 可恢复至对照值的67 % ，而静脉注射10 mg 吗啡仅使FEv ；恢复至对照值的45 ％。胸部手术后患者分别接受硬膜外吗啡镇痛或静脉注射吗啡镇痛，前者可使呼吸功能明显改善。在关节手术后的患者，分别经硬膜外注射及肌内注射等剂量( 0 . 05 典少kg ）的吗啡。前者的镇痛效果更为满意，作用时间也较长。此外，血气和呼气峰流率在接受硬膜外吗啡镇痛者明显改善。另有报道，在胸腹部大手术后的患者，硬膜外分别给予4 一8 嗯吗啡，或4 、smlo . 5 ％的丁呱卡因镇痛，吗叫灌痛作用平均持续邓h ，而丁呢卡因镇痛作用仅持续4 . 3ho 硬膜外芬太尼的镇痛作用为4h ，适宜剂量为50 咫，硬膜外芬太尼镇痛的主要并发症是轻度皮肤痰痒。硬膜外呢替吮镇痛的作用时间为4 一6h ，其副作用较少。硬膜外局麻药奏效后可以避免术后痛刺激引起的神经内分泌反应，而吗啡等镇痛时不能完全防止这种应激反应所致的皮质醇或血糖水平的变化。
总之，术后硬膜外给药镇痛较肌内或静脉注射更为安全有效。
( 6 ）硬膜外镇痛不全的处理通常硬膜外镇痛的效果是确切的，但时而也会出现镇痛不全，其原因可能与下列因素有关：① 镇痛药物剂量不足；② 患者对镇痛药物反应的个体差异；③ 硬膜外导管打折或移位等。其处理方法见图45 一3 :

试验剂量

单侧感

双侧感觉神经阻滞

硬膜外追加镇痛药和局麻药的合剂

更换硬膜外导管采用PCA 治疗

硬膜外单次注射镇痛药与局麻药的合剂

' 5 耐吗啡／布比卡因溶液或、10 而芬太尼／布比卡因溶液，图45 一3 硬膜外阻滞镇痛不全的处理

966 · 第四篇常见病症的诊治

( 7 ）硬膜外镇痛的安全性问题连续硬膜外镇痛的严重并发症包括误将药物注人蛛网膜下隙、呼吸抑制、硬膜外血肿或感染等。为减少这些并发症，应注意以下几点：① 采用低浓度的局麻药（如0 . 1 ％丁呢卡因）与阿片类镇痛药联合应用。② 每日检查硬膜外导管的置人部位，一旦疑有与硬膜外导管有关的感染征象，立即拔除导管，终止此法镇痛治疗。③ 曾经接受抗凝治疗的患者一旦凝血状态恢复正常，一般不易发生硬膜外血肿。术中需肝素化的患者，置人硬膜外导管应在肝素化至少lh 之前进行。④ 在硬膜外给药后最初的24h 以内，应每小时观察病人的呼吸频率和镇静状态的改变，以后每4h 监测记录一次。呼吸抑制是硬膜外镇痛较为严重的并发症，建立常规的血氧饱和度监测，对年龄较大（＞印岁）用药量大以及全身情况较差（尤其有肺功能减退和肝肾功能障碍）的患者，应特别注意呼吸抑制的发生。
( 8 ）硬膜外镇痛期间并发症的防治硬膜外镇痛的并发症与蛛网膜下隙镇痛相似。目前硬膜外镇痛术的应用日益广泛，并且逐渐取代了后者。硬膜外镇痛治疗期间可能发生的并发症有呼吸抑制、尿储留、皮肤痰痒、恶心呕吐、体位性低血压及与硬膜外导管有关的感染等。对上述并发症的早期诊治十分重要，临床上必须予以高度重视。
2 ．骼管阻滞镇痛在成人术后急性疼痛的治疗中，经能管给药镇痛应用较少，而在儿童则较为常用。由于能管置管难以保留，故很少采用连续能管注药镇痛，仅用于一些广泛的胸腰椎脊翻手术的患者，但用药量和注药速度应适当增加。在儿童用0 . 25 ％丁呢卡因。．75 一1 耐kg ，足以产生胸，。水平以下的镇痛作用。
3 ．蛛网膜下隙注药镇痛单次蛛网膜下隙注射阿片类镇痛药可提供长时间的镇痛作用，其起效时间与所给药物的脂溶性成正相关，而作用时间长短取决于药物的亲水成分。单次注射的缺点在于药物剂量难以筛选，需反复给药增加了感染的发生率，同时需较长时间的监测。低离子的亲水性药物如吗啡，注入蛛网膜下隙后，将在CSF 中有较高的药物浓度，并缓慢地进人脊髓的受体部位。由于药物沿CsF 向头侧扩散，将导致药物向脑组织的重新分布。临床上采用间歇正压通气可能因促进CSF 向头侧循环而促使药物向头侧扩散，尤其是在年老患者可出现呼吸抑制等并发症。吗啡的低脂溶性以及与脊髓受体的结合缓慢等特点，使吗啡镇痛起效时间较慢，但吗啡从脊髓作用部位清除缓慢，又导致了其临床镇痛作用时间较长的特性。
离子化的脂溶性药物如芬太尼等，在注人蛛网膜下隙后仅有少量非离子化脂溶性成分存留在CsF 中，药物与脊髓上的受体结合及清除速率都比较快。因此，芬太尼（声7 . 4 时其非离子化药物成分少于ro % ）的临床起效时间快，但镇痛作用维持时间较吗啡短。由于脂溶性镇痛药在CSF 中离子化残留药物成分较少，不易沿CSF 向头侧扩散，因而镇痛作用呈现节段性，这点有别于吗啡。椎管内注射阿片类药物镇痛引起的并发症见表45 一4 。
采用蛛网膜下隙阿片类药物镇痛在术后患者可能引起延迟的呼吸抑制。阿片类药物在CSF 中的药代动力学特性（即CSF 中的浓度以及药物沿CSF 向头侧扩散的倾向）与呼吸抑制的发生率有关。如将小剂量的阿片类药物缓慢注人蛛网膜下隙，药物将在4 一6h 内沿CSF 循环抵达脑部呼吸中枢。蛛网膜下隙注药后发生呼吸抑制的时间变异很大，在吗啡镇痛的患者，一般在注药后6 - 10h 左右呼吸抑制表现明显，注药后23h 呼吸功能多能恢复正常。在接受蛛网膜下隙注药镇痛的患者如在24h 内另经肌内注射常规剂量的阿片类镇痛药，则呼吸抑制的危险性增大。蛛网膜下隙镇痛期间发生呼吸抑制的影响因素有：高龄（年龄可能影响CSF 容量和压力，高龄患者呼吸中枢易于受镇痛药物的抑制）；采用水溶性镇痛药如吗啡；用药剂量的大小；患者胸腹腔压力的改变（包括术后机械通气）；患者对镇痛药物的敏感性；同时经其他途径采用了镇痛药或CSF 抑制性药物，患者既往有呼吸系统的疾患；患者的体位（坐位）和采用高比重的吗啡溶液可以减少蛛网膜下隙镇痛

第四十五章术后痛· ％7

后的呼吸抑制发生率。

表45 一4 椎管内阿片类药物镇痛的并发症

并发症

蛛网膜下隙

硬膜外间隙

处理

呼吸抑制皮肤痛痒恶心、呕吐

尿储尿

呼吸支持，纳洛酮
抗组胺受体药或块诩d 川乃mg ，纳洛酮镇吐药，皮下注射东蓑若碱，或经皮肤外敷膏氟崛吮，0 . 25 啤静脉注射／30 汕xZ Metoclo 四画delo 叱缓慢静脉注射／8 hxZ 导尿，应用纳洛酮

．并发症与药物剂量有关，蛛网膜下隙镇痛并发症较多

采用纳洛酮可以逆转术后蛛网膜下隙镇痛期间出现的呼吸抑制，但需反复给药，由于蛛网膜下隙镇痛并发症发生率较高，故而临床上更多采用硬膜外镇痛术。
（七）病人自控镇痛
由于肌内注射镇痛药维持无痛时间有限，要达到术后镇痛满意，常要定期或多次给药，临床实践中难以做得完善。因此，近年来用带微机控制的注射泵，每次注射剂量与间隔时间由医师严格安排，编程序后输人微机来控制。具体安装是用一微导管联接至静脉套管针，此针亦可置于肌肉内或皮下，也可将导管置于硬膜外间隙，导管另一端联接至PCA 仪。当患者感到有疼痛需要镇痛时，即可启动按钮，注射泵自动注人一个剂量，如果尚未达到规定间隔时间，则无药物输出。由于这类装置是由患者自行控制，而血浆要维持稳定的药物浓度尚有困难，特别当患者入睡后因疼痛而觉醒，血药浓度处于低水平，再注药时往往不能迅速止痛。因此，目前有所改进，采用自动输注的微泵，输人速度恰好保持血药浓度在亚治疗水平，疼痛时让患者自行启动按钮注药，以迅速加强镇痛效果，并防止血药浓度低于最低有效浓度。代A 给药的三种途径在镇痛效果上无显著差异，但硬膜外比静脉内PCA 的镇痛用药量明显减少，而皮下PCA 的用药量有增加倾向。但皮下PCA 应用较广，并能完全消除喉癌和颈部恶性肿瘤根治术后严格限制患者体位引起的腰背部疼痛。静脉内PCA 明显优于传统的患者主诉疼痛时的给药法，且用药量较少、血药浓度较低。此外，PCA 不增加镇静程度，只增强镇痛效果，并使肺部并发症减少。目前用于R 汰仪镇痛的药物种类见表45 一5 。（八）冷冻镇痛
主要用于开胸、季肋下或腰部切口疼痛，具体方法是在手术中暴露肋间神经后，用一特殊冷冻传感器探头，将肋间神经冷冻处理后，使其发生暂时变性，疼痛信号传递受阻，疼痛感觉消失，但经过一段时间，神经功能可以自行恢复，很少会遗留永久性损害。这种方法临床使用尚有一定限制。（九）神经电刺激（经皮神经电刺激）
有各种不同的刺激方法，如经皮神经电刺激（址皿朋加咖。璐eleCtriod ～或助ul 函On , n 训S ) ，直接神经刺激，皮下埋置电极神经刺激等。这些电刺激的理论基础和依据是闸门学说，一般多用于慢性疼痛的镇痛，但也有用于术后镇痛的报道。有人认为术前采用经皮神经电刺激后可以减少氛烷的用量；术中采用经皮神经电刺激，则术后麻醉性镇痛药的用量显著减少。还有报道在上腹部手术后采用经皮神经电刺激，肺功能有所改善，其中包括动脉氧分压、通气量及功能残气量等。一般说

% 8 · 第四篇常见病症的诊治

来，低频率，高强度常可使肌肉收缩痉挛，不适合术后镇痛，故常用高频率、低强度刺激效果较好，以采用4o 一looHz 为多。目前常用的方法为经皮神经电刺激，方法比较简单，只将电极板涂布高阻抗电极胶后置于两侧，然后开机，根据患者耐受程度来调节强度。有报道经皮神经电刺激对术后镇痛满意率为71 . 6 % ，疼痛减轻者20 . 9 % ，无效者仅7 . 5 ％。此方法基本上无严重并发症，个别患者可因胶布刺激发生过敏性皮炎；偶尔因电极胶过少出现轻度烫伤，有时由于刺激过强可以造成疼痛加重。一旦停止刺激，上述情况即可消失。因此，除装有起搏器者可因电刺激引起电讯号的干扰外，本方法无绝对禁忌证。

表45 一5 用于PCA 镇痛的部分药物和用法

药物

单次剂量〔 mg )

间隔时间（而n )

连续给药速率（n 喇h ) 激动剂
芬太尼
水吗啡
呱替陡
美散痛
吗啡
氧吗啡
舒芬太尼激动一拮抗剂川pre 即rph 叨e n 曲晚禅ne pelll 血加ine

（十）吸入麻醉镇痛
50 ％的笑气氧混和气体供患者面罩吸人10 而n ，约相当于吗啡10mg 肌内注射，可明显减轻术后痛，并可用于某些术后处理，如换药、导尿等有疼痛感觉的医疗操作。吸人笑气与氧时，应严密注意笑气与氧的比例，防止缺氧事故的发生。由于笑气可引起白细胞减少，故仅限于术后24h 应用，每次吸入时间不超过305 ，根据情况间隔时间可为2 一35 。
（十一）综合镇痛
单一方法难以达到最佳的镇痛。综合镇痛是利用不同镇痛药物的相加或协同作用达到充分镇痛。联合用药可减少每种药物的用量，增强镇痛效果，以减少或避免不良反应，所应用的药物中包括阿片类药、解热镇痛药、解痉药和神经安定药等。也可采用局部麻醉或硬膜外间隙局麻药注人时加适量阿片类药如吗啡、芬太尼等可延长和提高其镇痛时间与质量，有时也可给予神经安定药加强其作用，还可联合应用消炎痛与硬膜外应用丁呱卡、吗啡。对心理因素的处理也很重要，术前准备时给患者提供大量止痛信息和方法，可明显减少术后阿片类药的需求。急性疼痛与焦虑常是密切相关联的。如患者准备充分，取得患者的配合，常可明显减轻或消除焦虑，使患者具有较强的自控能力，对术后疼痛的预防和控制十分有利。

第四十五章术后痛· ％9

第六节不同部位术后镇痛方法的选择

手术后疼痛的情况常与手术部位及术式有关，各科手术均有其特点，术后痛发生时间、程度、患者的心理状态均不相同。虽然镇痛方法很多，可是并不是某一方法能解决所有术后痛问题，鉴于此因，各科手术的疼痛治疗必须区别对待，才能获得满意效果。
一、头面部术后镇痛
（一）眼科术后镇痛
眼科手术虽然比较局限，但眼球是非常敏感的器官，眼睑常处于活动状态，因此术后发生疼痛的机会较多，原因也比较复杂，然而眼科手术后疼痛的程度一般并不剧烈，不需很多的麻醉性镇痛药。内眼手术中和术后痛宜使眼内压保持在正常水平，眼压过高常可使眼内血流减少，眼内容物脱出导致手术失败和病情恶化。术后眼压升高的原因很多，如术后疼痛、精神紧张、恶性呕吐甚至咳嗽都可使眼压迅速增高。同时眼部疾病常为全身性疾病在眼部的一种表现，如甲状腺功能亢进、糖尿病、高血压等均可并存眼部病变，在处理术后疼痛时应注意到全身情况，甚至要以处理全身疾病为主。
麻醉性镇痛药在眼科手术后应用较少，主要原因是这些药物常有恶心、呕吐等不良反应，从而使眼压升高，特别是吗啡。神经安定药和镇静药均有降低眼压的作用，所以眼科术后痛采用氟呱利多或安定即可获得较好的效果，如有剧烈疼痛，也可应用呱替咤，同时并用镇吐药如灭吐灵等。然而，术后可发生角膜炎或急性青光眼发作，亦可发生其他病，应细心鉴别处理。（二）耳真喉科术后镇痛
耳鼻喉科手术后镇痛应考虑手术部位的特殊性，维持保护性反射，例如咳嗽、吞咽反射，防止误吸及气道阻塞也十分重要。耳部手术特别是内耳手术，术后应尽量保持患者镇静为主，故用镇静药或神经安定药。口咽及鼻部手术后应注意维持气道的保护性反射以防误吸，因此大量应用镇静药并不适宜，尽可能使患者保持一定的清醒程度，至少醒觉功能良好。除非患者剧痛，一般不主张用强效麻醉性镇痛药，必要时可给予小剂量呢替吮，辅用适量安定，既能减轻疼痛，又能保持一定的吞咽反射。及时将分泌物清除，有时也可起到术后镇痛的目的。扁桃体手术如能在术中用0 . 25 % - 0 . 5 ％丁呱卡因局部浸润，常可使术后1 一Zd 无痛。全喉切除、气管造口术患者，发生气管痉挛或频繁咳嗽，除及时将分泌物清除外，可以在气管造口处用2 ％利多卡因1 一2 而作气管内喷雾或用适量氨茶碱静脉注射，以缓解和减少气管痉挛，同时使用少量阿托品使分泌物减少。（三旧腔、领面部术后镇痛
口腔、领面部手术因部位不同，术后镇痛治疗方法亦有不同。口腔内整形或整容手术等，术后痛常使病人躁动不安、血压升高、出血以致伤口缝合处破裂或导致恶心呕吐，甚至气道阻塞、窒息，或因呕吐物污染伤口造成手术失败等。此时，术后镇痛是关键。常用的镇痛方法有以下几点：1 ．采用小剂量芬太尼加安定静脉注射，或芬太尼30 一50 鸿加氟呢陡smg 缓慢静脉注射，均可收到良好的镇痛、镇静、镇吐作用。
2 ．小剂量呱替陡30 一50mg 及阿托品0 . srng 肌内注射。
3 ．局部神经阻滞法，按手术部位分别采用眶上、眶下神经，三叉神经第n 、111 支阻滞等。于手术结束前按手术区的神经分布，选择适宜的神经阻滞。用0 . 25 ％、0 . 5 ％丁呱卡因加1 : 200 以刃肾上腺素作神经阻滞，可保持术后4 一6h 镇痛。但镇痛期间要注意维护病人咽喉部的保护性反射并密

970 · 第四篇常见病症的诊治

切观察病情，避免发生呼吸系统并发症。

二、颈、肩、臂部术后镇痛

（一）颈部手术后镇痛
最常见的是甲状腺手术。一般术后痛不甚剧烈，然而咳嗽、吞咽动作常是引起疼痛的主要原因，此外，头部位置不当也可使疼痛明显加剧，针对上述情况，予以适当对症处理。甲状腺手术后咳嗽常为气管在手术中受刺激所致，一般分泌物不多，表现为干咳，故以应用镇静药为主，剂量可适当加大。头部予以软枕并适当垫高，固定于舒适的位置，可以明显缓解术后疼痛。遇有患者发生呼吸急促、躁动、出冷汗时，首先考虑血肿压迫气管，导致呼吸道梗阻，不能贸然给予任何镇静、镇痛药，以免延误抢救时机。其他甲状腺手术后的并发症如甲状腺危象、甲状腺功能低下所致搐溺、喉返神经损伤等都应予以注意，并与术后痛相区别。
｛二）肩部、上肢术后镇痛
肩部及上肢术后痛一般并不剧烈，只需用一般的镇静镇痛药即可，疼痛剧烈者可用0 . 25 % - 1 . 375 ％丁呱卡因行肌间沟臂丛神经留置导管持续阻滞或定期注药镇痛。在断肢再植手术后可用星状神经节阻滞，既可镇痛又可改善患肢血液循环。
三、胸部术后镇痛
（一）胸壁术后镇痛
胸壁手术包括乳腺根治术、整形术及胸廓成形术等，手术范围比较广泛，切口大，损伤程度重，术后又常需加压包扎以防出血或反常呼吸，上臂活动受限。回此，术后疼痛较剧，表现为潮气量下降，呼吸频率加快，镇痛治疗中应注意不使通气量进一步受限，显然麻醉性镇痛药并不适宜。然而，因疼痛比较剧烈，其他镇痛药常难以奏效，目前仍采用麻醉性镇痛药为主，但剂量不宜过大，注射不应过快。也可配合其他非麻醉性镇痛药或神经安定药，以加强镇痛效果并减少麻醉性镇痛药的用量，以免过多地影响呼吸功能。肋间神经阻滞为行之有效的方法，硬膜外间隙注射局麻药可使疼痛缓解或解除，但药物浓度不宜过高，以使运动神经功能保持良好，而不影响呼吸。
（二）胸腔术后镇痛
这不仅是单纯为了解除患者痛苦，也是减少术后肺部并发症的重要措施。
1 ．麻醉性镇痛药的应用术后患者苏醒后，剧痛随之发生，此时应用适量的镇痛药，如呢替咙1 . 0 一1 . sm 以吨，肌内注射，或0 . 5 一1 . 0n 可味静脉注射；吗啡5 一7mg 肌内注射，或2 一4 叱静脉注射（成人），均可获得满意的镇痛效果。但应注意，反复多次及过量的镇痛药，可导致中枢及呼吸抑制，如咳嗽反射、C 仇升高反射明显减退，深呼吸反射消失，可能发生肺泡萎陷与肺不张以及低仇与高C 几血症等并发症。因此，单纯应用此法并非理想，正逐渐探讨及试用。
2 ．肋间神经阻滞本法可产生有效及较长时间的术后镇痛，减少术后镇痛药的应用及并发症的发生。常用的方法有2 种：
( l ）单次注药① 在关胸前直视下将丁呱卡因直接注射至胸壁切口椎旁的肋间神经，每点5 ml 。此法较安全可靠，并发症少，但仍应注意勿误人硬膜外间隙或脊髓腔。② 术后肋间神经阻滞，在患侧背部胸壁，距中线约8 一10 cm 处，此位置肋间神经行至肋骨下缘的浅面，操作者示指及中指触及上、下两肋骨，于上肋下缘进针，针尖紧贴肋下缘略向头侧倾斜，穿过肋间肌时阻力减低，表明穿刺针已在肋间隙与壁层胸膜间，回吸无血、无气即可注药。（如图朽一4 、45 一5 )

第四十五章术后痛· 971

图45 一4 胸部背面观，点线为肋经阻滞位里‘距中线约8 · 10cm )

图45 一5 肋间神经阻滞操作方法

A ．示指、中指触及上下肋间及肋骨1 ．肋骨2 ，自内至外肋间静动脉、肋间神经3 ．肋间内外肌4 ．肺5 ．胸膜操作时应注意：掌握进针深度，避免穿人胸膜腔或误伤肋间血管
B ．针刺人肋骨表面
C ．移针至肋骨下缘并滑入下缘，进入肋间肌，阻力消失感，注意勿人胸腔

2 ．留置导管连续注药在关胸前将一条细导管留置在切口内，导管末端适在肋间神经位置。术后疼痛时，注人长效局麻药6 一sd ，此法安全、有效、简便。
3 ．含服盐酸二氢埃托啡患者苏醒后，即可舌下含服20 腮，必要时可用至4D 鸿，镇痛维持4 一6h 。其副作用较轻。
4 ．硬膜外镇痛
( l ）应用局麻药此法采用胸段硬膜外间隙放置导管，连续注人0 , 25 ％丁呢卡因，速度与剂量为6 一8 nl 】 ／h 。此法需术前先放置硬膜外导管，于术中并用硬膜外麻醉，减少全麻药用量，术后保留导管镇痛。
( 2 ）应用阿片类药物术前留置硬膜外导管（腰段），确定位置。吗啡剂量3 一6 畔稀释至10 - 20 ml ，术后根据情况注药，一次剂量可维持镇痛sh 以上。
芬太尼镇痛现广泛采用首次剂量为2 腮叹枯· h ) ，稀释至10ml 。其后用微量泵连续注人芬太尼稀释液，控制速度为0 . 5 一1 拜岁（掩· h ）可达到满意的镇痛效果，而呼吸抑制及低血压等副作用甚少发生。

972 · 第四篇常见病症的诊治
5 ．冷冻镇痛法用超低温冷冻使神经干（或）末梢产生水肿变性，暂时丧失感觉与痛觉功能，可达到较长时间的术后镇痛（2 一3 周）。应用针状冷冻探头于关胸前，通过迅速释出液氮针尖冷冻（一印℃ ），探头直接接触神经，造成神经组织与功能可逆性的损伤，2 一3 周后再恢复。此法可以有效地持续镇痛，已被应用到其他急、慢性软组织损伤性疼痛的治疗中，并获得满意效果。
6 ．经皮神经电针刺激（冗Ns ）方法其优点是费用低、简便、无副作用，直接刺激切口相应的神经。但镇痛效能弱，一般要与镇痛药并用效果才满意。
（三）心血管术后镇痛
心脏与胸腔大血管体外循环术后，需要呼吸与循环支持，术后镇痛治疗常不是主要问题，但患者术后疼痛反应易被忽视，当出现烦躁、对抗呼吸机、血压升高、脉搏增快或出汗等症状时才引起注意。给予适量的镇痛或镇静药常可使患者安静合作，很少需要较大剂量的镇痛药，适量的吗啡或安定，对呼吸与循环影响较小，并可获得良好镇痛镇静效果。若考虑短期内拔除气管导管，则不宜用过多的麻醉性镇痛药。
四、腹部术后镇痛
腹部手术切口波及的神经较多，切口愈多，伤害性刺激也愈多。腹直肌上切口对肌肉损伤大，神经的拉伤也严重。正中线或旁正中切口的疼痛虽然影响到两侧脊神经，但已近末梢，加上对肌肉破坏少，所以术后疼痛程度不如腹直肌切口。肋缘下切口波及的神经范围可能少些。腹部术后痛，一方面由于躯体性感觉神经的传递引起疼痛反应，例如腹部伤口产生的疼痛；另一方面来自内脏性的迷走神经和内脏神经丛引起的疼痛，例如肠管膨胀、压迫或血管性的舒缩缺血等引起的疼痛。其特点：① 疼痛部位不固定性；② 牵涉性，个别器官的某些部位还可影响到腼神经，疼痛可反射到肩部；③ 伴有情绪性、自律性及运动性反射痛；④ 常为钝痛和难以忍受；⑤ 与体感性深部痛难以鉴别。腹部手术后镇痛治疗中若单纯考虑到体表神经的镇痛，其效果常不满意，因此，术后镇痛治疗除考虑消除体感性疼痛外，还应注意来自内脏交感神经所致的疼痛。腹腔手术后镇痛治疗一般已采用：
1 ．硬膜外间隙注射局麻药镇痛上腹部手术如胃、胆囊、肝、脾等术后镇痛常采用此法，其主要原因是此类手术目前多采用硬膜外麻醉，术前已将导管置于硬膜外间隙，故术后镇痛较为方便。此法对切口镇痛效果较为满意，而对内脏痛则难以缓解，为此，一般术毕自硬膜外导管一次注人长效局麻药0 . 25 ％丁呱卡因6 一sd 加芬太尼100 鸿，镇痛可维持6 一sh ；亦可保留导管，持续滴注（每小时6 一8 而0 . 25 ％丁呢卡因）或间歇注人丁呢卡因、芬太尼混和液持续镇痛。该法不影响患者呼吸及胃肠功能恢复，并可早期离床活动，术后并发症少，目前采用较多。但亦要注意药物的不良反应，应加强护理与观察。
2 ．胸膜间镇痛具体方法是用硬膜外穿刺针和导管，将导管经胸腔穿刺置人胸膜腔内约10 cm ，然后进行分次或连续注人0 . 5 ％丁呱卡因巧一20 耐，如无禁忌，药液中可加适量肾上腺素，或先注人上述剂量药液作为负荷量，lh 后再开始滴注0 . 25 ％丁呢卡因5 一10 间尸h 。
3 ．麻醉性镇痛药吗啡或呱替吮最常用，效果良好。但用量应考虑对呼吸与循环的不良影响，应用过多常可导致患者不能早期活动，呼吸幅度减小甚至呼吸抑制，增加术后腹胀或肺部并发症。4 ．含服盐酸二氢埃托啡20 一40 拜留次，简单方便，可维持镇痛4 一6h 。

第四十五章术后痛· 973

五、脊柱术后镇痛
脊柱手术由于局部创伤较大，同时脊柱是负重和活动部位，患者在手术后常需取平卧位，伤口受压，因此术后疼痛较为剧烈。由于脊柱、脊髓手术已将椎管切开暴露，故不能采用椎管内注药镇痛，而手术本身除颈部外，对呼吸影响较小，因此麻醉性镇痛药的应用较多，顾虑也少，如吗啡、呢替陡均可使用。目前有人用二氢埃托啡取得了较满意的效果。高位截瘫患者多有呼吸功能受限，常需呼吸机辅助呼吸，一般疼痛不太严重，必要时仅作镇静处理。
六、碗部及下肢术后镇痛
此类术后痛较为剧烈，持续时间亦较长（4 一sd ) ，加之术后患者较长时间不能活动，精神压力较大，故术后镇痛十分必要。镇痛方法一般可选用：
1 ．硬膜外间隙留置导管注药法因为骨外科手术，尤其髓关节及四肢手术多采用硬膜外麻醉，术后经导管间歇注人长效局麻药0 . 25 ％丁呱卡因5 一6d ，镇痛效果满意，如加适量芬太尼（50 、印滩）镇痛时间可延长6 一sh ，导管可保留2 一3d ，以达到镇痛目的。
2 ．麻醉性镇痛药适用于全身麻醉后未留置硬膜外导管者，可用吗啡、呱替陡等镇痛。3 ．含服盐酸二氢埃托啡对呼吸与循环影响较轻，亦无胃肠道禁忌，应用方便。

第七节术后后期疼痛

一、临床特，点
发生在手术后数周、数月甚至数年的疼痛，其原因可能与创伤部位的缝合和止血方法等有关。这种长时间的持续术后痛被认为是一种复杂的局部疼痛综合症（co 卿lex regional 州n 卿dr 仪ne , CRFS ) ，表现为灼痛、异常性疼痛和痛觉过敏。由术后功能紊乱造成的疼痛性质变换不定，如外伤性头痛；由于压迫或牵拉脊神经所致的疼痛多为电击样痛或相关的内脏痛。切断四肢后的患者20 ％一90 ％有幻肢感，其中少数，不同报道差异悬殊，4 % ? so ％发生幻肢痛，这可能与患者本身对疼痛的反应、观察者对疼痛的评价和接受治疗与否有关。幻肢痛多发生于四肢的末端，也有在断肢以前疼痛的部位。疼痛是电击样、绞扼痛、波动痛、痉挛痛、刺痛等，疼痛一般呈持续性，但有波动，发作时加重。疼痛可突然发生或停止，有时疼痛逐渐加强或逐渐减弱，频繁发作，持续时间从数秒到数分钟，一天发作数次到数十次。
二、术后后期疼痛的机制
（一）末梢性机制
在术后组织修复、瘫痕形成的同时，感觉、交感和运动神经等损伤的末端形成新芽。神经损伤后的非特异性变性和再生形成神经瘤，脱髓鞘后的异常冲动、神经瘤的自发性冲动、机械性、热、寒冷的刺激等均可导致术后后期疼痛。化学性刺激如对去甲肾上腺素的敏感性增高则是发生交感神经依赖性疼痛的主要原因。
（二）中枢性机制
1 ．中枢神经系统失控如果阻断有髓鞘向心性末梢神经而刺激无髓鞘一次性神经纤维，即使是非伤害性刺激也会产生剧痛。通常，有髓鞘向心性神经通过脊髓后角投射到抑制性神经元，从而

974 · 第四篇常见病症的诊治
抑制由末梢一次性纤维活化所引起的疼痛。当末梢神经损伤时，以有髓鞘纤维损伤占优势，此时控制系统会失控。其结果必然形成病理性疼痛状态，即产生与由邓纤维诱发的异常疼痛相似的病理性疼痛。
2 ．交感神经异常学说交感神经系统与疼痛密切相关，疼痛常伴有血管舒缩运动失常、营养障碍，行交感神经节阻滞后，可使疼痛减轻。在神经部分切断制作的神经损伤模型中，损伤后的不同时期其疼痛程度虽然不同，但切除交感神经节或交感神经均能使病理性疼痛感觉完全消失。由此可见，后期术后痛与交感神经系统活性有关。
三、术后后期疼痛的治疗
术后后期疼痛的治疗应根据手术种类、疼痛部位、性质及患者的具体情况，采取相应的治疗措施。
1 ．药物疗法对一般的术后后期疼痛可用镇痛药、抗焦虑药、抗抑郁药以及抗癫痛药等。2 ，神经阻滞疗法是最常用而有效的方法。上肢幻肢痛行星状神经节阻滞、上胸部交感神经节阻滞、颈部或上胸部硬膜外阻滞；下肢幻肢痛行腰部交感神经节阻滞或腰部硬膜外阻滞，均可取得较好的镇痛效果。
3 ．经皮神经电刺激疗法对各种慢性疼痛的镇痛均有一定疗效。
此外，术后后期疼痛患者情绪易波动，对医护人员的谈话与态度很敏感，可对其进行必要的心理治疗，并应对患者本人及家属、工作的同事充分说明此种疼痛的发展规律，使他们理解本疼痛的特征与预后，以增强患者的信心并配合治疗。
四、术后后期疼痛的预防
术前给予强效镇痛药或神经阻滞能否预防后期术后痛尚未定论。目前，尚未明确术前能否预防神经损伤及神经切断后神经瘤的形成。然而，术前给予硬膜外阻滞，能明显降低下肢离断术后的幻肢痛发生率。这可能与在硬膜外阻滞产生镇痛作用的同时，末梢血管扩张，血流增加，有利于神经的再生有关。

第／＼节术后痛的心理治疗与组织管理

一、术后痛的心理治疗
各种镇痛方法如神经阻滞、椎管内给药和静脉注射等，在术后镇痛中的地位举足轻重。然而，近年来在国内、外愈来愈重视心理治疗在术后镇痛中的重要作用，心理治疗从对慢性疼痛患者的应用已逐渐扩大到临床术后镇痛治疗的范畴。
心理治疗旨在提高患者对疼痛治疗的认识和理解，分散患者对疼痛的注意力。其方法是多种多样的，简单的措施包括使患者熟悉医院和围手术期的环境，提高对疼痛和治疗方案的认识，以减轻恐惧和焦虑情绪。其他的心理治疗包括训练患者自我放松如放松躯体、精神；深呼吸运动或肌肉松弛等。
二、术后镇痛的机构和制度
近年来国内随着疼痛治疗的广泛开展，一些医院也相应开展了术后镇痛业务，而且取得了很大

第四十五章术后痛· 975

成绩，但毕竟是刚刚开始，还存在许多问题，有待解决和提高。其中有关术后镇痛的组织管理工作尤为突出，目前一些医院的术后镇痛工作绝大多数是由麻醉医师, 亲自管理，由于人员紧张，麻醉工作量大等原因，对术后患者的观察和资料积累受到很大影响，直接阻碍了这一工作的持久开展和不断提高。为此，在有条件的医院，对此项工作应列入日常业务范围，妥善安排人员，建立健全组织及管理制度。国外的经验可以借鉴参考，如美国某些医院已建立起术后镇痛的专门机构（acute 州n se 币n , A 邢），该机构由麻醉医师、熟悉或精通疼痛处理的麻醉技术人员、心理医师和护士等组成。术后镇痛机构的基本任务是：① 实施和监测术后镇痛治疗：② 诊治术后镇痛期间可能发生的并发症和副作用。
临床上术后镇痛通常需要麻醉医师、外科医师、药剂师和护士的通力合作方能顺利进行。由于麻醉医师精通术后镇痛有关的神经生理、病理和药理等知识，又擅长临床镇痛术，无疑是川陈负责的理想人选，这有利于麻醉医师术前对病情判断、术中管理和术后镇痛治疗的连贯性。A 邢的其他组成人员亦应受特别的专门训练，成为熟悉神经解剖、神经药理、镇痛技术以及副作用诊治方面的专门人才。另一方面，由于术后患者分别分布在恢复室、外科IcU 和外科普通病房及妇产、肿瘤等手术科室内，术后病情和镇痛效果首先有赖于那里的护士观察记录，所以美国的一些医院也十分重视对外科病房、恢复室和ICU 以及其他手术科室护士的培训，定期讲课，传授术后镇痛的知识和管理方法，这样不仅在客观上扩大了麻醉学的业务范围，为患者解除了术后痛苦，也在一定程度上缓解了A 巧和麻醉科的工作负荷、提高了护士的业务水平。在一些医院，护士们已经能够独立地诊断和处理一些与镇痛有关的并发症，有困难时，即可呼叫APS 专职人员或麻醉医师进行及时处理。国内术后镇痛工作既需要借鉴别人的经验，也要根据自己的具体情况，然而更重要的是如何使得人们术后镇痛工作予以理解和重视，要使术后镇痛业务更好地开展普及，有必要逐渐建立健全一套相应的机构和工作制度。

三、刁、结