产科镇痛，特别是有效地控制分娩痛，如同其他大多数急性疼痛一样，长期以来一直是世界范围内的一个重要的健康和社会课题。疼痛的重要生物学效应是提示孕妇产程开始，但是一旦完成这一作用，持续性剧痛会对产妇及胎儿造成损害。随着科学的发展人们已逐渐认识到，正确应用镇痛和麻醉，可以有助于产妇的身心健康，降低母婴的死亡率。在发达国家愈来愈多的孕妇已经了解到现代止痛的益处，期待着安全、有效的止痛方法。本章则主要探讨产科镇痛的有关问题。

第一节孕妇的生理与解剖变化

由于胎儿生长发育的需要，在胎盘产生的激素参与下，孕妇体内各系统发生一系列适应性的生理变化，尤其在妊娠后期这些变化更为显著，只有充分了解妊娠期母体变化，才能够为孕妇提供最佳止痛方法，并确保安全有效。
一、循环系统的变化
1 ．血容量血容量于妊娠的6 一8 周开始增加，至妊娠32 一34 周达高峰，约增加30 ％一45 % , 平均约增加1 500 祖，维持此水平直至分娩（图46 一1 ）。孕期高血容量伴随着子宫及乳房增大，肾脏、骨骼肌、皮肤血流量增加，并与心输出量和呼吸增加相平衡。此变化有助于母体一胚胎的血气、营养和代谢物交换，并使孕妇可以耐受临产期的失血。血浆量的增加（50 % ）多于红细胞增加( 30 % ) ，因而导致血液稀释，红细胞计数、血红蛋白测定、HCr 减低，呈生理性贫血。

2 ．心脏妊娠后期因隔肌升高，心脏向上向左推移，更贴近胸壁，心尖部比正常人左移和心浊音界稍扩大。从妊娠8 一10 周开始，心率逐渐加快，一般可增加10 一15 次／而n 。心脏容量自妊娠早期至妊娠末期约增加10 ％。心排血量从妊娠第8 周开始逐渐增加，至28 周达到高峰，约超过正常值的30 ％一4O % （图46 一2 ）。由于心率加快，心排血量增加，心脏作功加重，心肌可呈轻度肥厚。妊娠期高动力性循环使心音加强，心尖区和肺动脉瓣区可闻及柔和吹风样杂音，产后逐渐消失。心电图因心脏左移可出现电轴左偏，心音图多有第一心音分裂。

心输出量

图46 一1 妊娠及产后血容t 、血桨容t 、红细胞的变化

3 ．血压在妊娠早期及中期血压偏低，一般收缩压无变化，而舒张压则因外周血管扩张、血液稀释及胎盘形成动静脉短路而轻度降低，使脉压增大。妊娠末期血压的变化受体位的影响，约有5 ％一10 ％的孕妇于仰卧位时，由于增大的子宫压迫下腔静脉，使回心血量减少，而发生仰卧位低血压综合征。当从仰卧位改变为左侧卧位时，可解除下腔静脉压迫，回心血量可增加22 % ，低血压便得以纠正。

978 · 第四篇常见病症的诊治

4 ．静脉压静脉压随妊娠月数而增加。妊娠对上肢肘静脉压无影响，随妊娠月数增加，增大的子宫压迫下腔静脉，使血液回流受阻，下肢静脉压可比正常增高0 . 98 一1 . 47 kPa ( 10 一巧clnHZO ）。
5 ．临产期的血流动力学改变分娩过程中的许多因素可以增加心脏及循环负荷。分娩过程中子宫收缩，使子宫排出的血液进人大循环，回心血量增加，心排血量也可暂时增加。与产前心输出量相比，第一产程早期增加巧％，末期增加3O ％。第二产程中除子宫外，腹壁肌与骨盆肌亦收缩，使周围血管阻力进一步增大，心排血量可增加45 % ，心脏负担

护翻卜6 个月产后

图46 一2 妊娠及产后的心率、每搏．、心输出t 的变化

液进人血循环，血容量又有增加，心输出量在分娩后进一步增加，每搏量和右心收缩力亦增加。疼痛、焦虑、紧张可使儿茶酚胺分泌增加，也可促使血压或静脉压增高，静脉压的变化可迅速影响到椎静脉丛，引起硬膜外间隙压力和脑脊液压力一过性升高，使之对此间隙内局麻药的应用产生一定影响。
在整个妊娠及分娩过程所引起的血容量和血流动力学变化使循环负荷显著增加，对于伴有心脏疾患和心肌储备力低下的产妇来说，心脏作功增加常会造成各种危险的并发症，如急性肺水肿、心力衰竭、肺充血、缺氧和紫维等。
二、呼吸系统的变化
妊娠期由于呼吸道毛细血管扩张，粘膜充血，可导致通气不畅，呼吸道易受感染。随子宫体积

和重量增加，肠肌被推挤上升，最大可升高4cm 左右，下胸部肋骨外展，肋骨下角约可增大5 % ( 35 " ) ，胸廓前后径、横径增加Zcm ，肋骨上移使胸廓周长（胸围）增加5 一7 。m 。妊娠早期潮气量VT 即开始持续增加，妊娠后期达800 耐，静息通气量可上升至llU 而n ，图46 一3 显示了孕期一些呼吸参数的变化。妊娠24 周后服肌的上升，伴有呼气储备量（ERV ）、残气量（RV ）和功能残气量( FRV ）的进行性减少。但孕期的过度通气可使下降的ERV 得到代偿，因此肺活量并不减少，气体交换能力无损害，妊娠末期血气分析提示动脉血和肺泡二氧化碳分压平均为4 . 0 一4 . 3 kPa ( 30 -

肺泡通气量

呼吸频率

图46 一3 妊振期间某些呼吸今数的变化

32 mmHg ) ，氧分压增加为13 . 3 一14 . 0 kPa ( 100 一105 mmHg ) ，动脉血氧饱和度为so ％一肠％。分娩时的疼痛、紧张和焦虑可使产妇每分通气量更加升高，hC 仇显著下降至1 . 33 一2 " la ( 10 一巧阴旧g ) ，州7 . 5 以上，提示存在着过度通气和呼碱，可引起子宫的出血和胎儿血供减少。

第四十六章分娩痛· 979 适当采用无痛分娩法，可以提高PaC 仇接近正常或达到正常水平，对产妇及胎儿均有意义。由于某些病理因素所引起的通气不足或呼吸道梗阻，如肺水肿、严重贫血、心肺疾病等，易引起低氧血症、高碳酸血症和呼酸，因此镇痛治疗时应加强呼吸管理，避免麻醉平面过高。
三、血液系统的变化
妊娠期间总血容量增加是因血浆和红细胞均增加的结果。最初血浆容量增加，继之红细胞量增加，但血浆容量增加超过了红细胞增加而出现血液稀释。妊娠妇女血浆及尿内促红细胞生成素增高，可刺激骨髓不断产生红细胞，网织红细胞增多。红细胞计数可下降为3 . 6 x 1012 / L （非孕妇为4 . 2 x10lz / L ) ，血红蛋白值约为110 扩L （非孕妇女约为130 留L ) ，血细胞比容为0 . 31 一0 . 34 。白细胞计数有轻度上升，至妊娠30 周达高峰，约为（10 一12 ) xl 护／L ，有时可达巧xl 护／L ，主要为中性粒细胞增多。
妊娠期的血小板计数与功能一般无显著变化，妊娠末期可增加，产后2 周恢复正常。凝血因子的活性可增高，凝血因子珊、珊、IX 、X 均明显增加，凝血酶原时间及部分凝血活酶时间轻度缩短，凝血时间无明显改变。血浆纤维蛋白原比非孕妇女约增加50 % ，妊娠末期可达5 一6 留L （翎一以幻mg ／沮），由此使血沉加快。
血浆蛋白因血液稀释自妊娠早期开始降低，主要为白蛋白减少，约为35 扩L ，持续此水平直至分娩。
四、消化系统的变化
妊娠期间由于增大的子宫使胃的位置向头侧推移，并伴有腹内压和胃内压的增高。加之胃肠道蠕动减弱，胃排空时间延长和胃内酸度增加，因此使胃内容物反流机会增多。而分娩中的疼痛、恐惧、焦虑、镇痛和镇静药的应用等都可延缓胃排空速度。在实施分娩镇痛和麻醉时要重视预防呕吐、反流和误吸等意外。
五、肝肾功能的变化
由于孕妇及胎儿的代谢产物增多，肾脏负担加重，孕妇的肾血浆流量（RPF ）和肾小球滤过率( GFR ）均增加，代谢产物尿素、尿酸、肌酸、肌配等排泄增多。
孕期肝脏不增大，肝血流量无变化。妊娠后期肝功能检测可有一些改变，但对应用镇痛药的影响较小。
六、内分泌系统的变化
妊娠期垂体前叶增生肥大1