疼痛程度吐〕 轻舞匆中圈日重

图46 一5 分娩期间各产程疼痛强度和分布示意图

加至13 . 3 kPa ( l ( X ) mmHg ）。
在第一产程末期和第二产程，产妇的心输出量的进行性增加约比产前升高4O ％一50 % ，未经止痛的宫缩则导致血压增高2 . 6 一6 . 4 kPa ( 20 一30 mmHg ）。这些增加的40 ％一50 ％是由于子宫挤出的血液和盆腔、下肢静脉血回流至中央循环所致，而其余增加则是由于疼痛、焦虑和分娩做功引起交感神经系统活动增强的结果，心输出量和收缩压的升高造成左室负担过重，这对健康产妇尚可以接受，而对患有心脏病、妊高征、肺动脉高压或严重贫血的产妇则极危险。对于这些患者采取有效的镇痛，以改善疼痛所引起的心脏负荷的进一步加重是非常重要的，但应严格掌握方法和药量，以保证母婴生命安全。
动物实验提示有毒刺激所引起的急性疼痛可以使儿茶酚胺明显增加（20 ％一40 % ）。人体研究也表明主动分娩中剧痛和焦虑可导致肾上腺素水平增加300 ％一反刃％，去甲肾上腺素增加2 ( X ) ％一粼X ) % ，肾上腺皮质激素增加创刃％一300 % ，这主要是由于疼痛和焦虑引起交感一肾上腺系统活动增强。而交感神经系统活动增强可以增加代谢率和耗氧量，并且降低胃肠道及其他系统功能。氧耗量增加，分娩及疼痛所诱发的呼吸性碱中毒可引起肾丢失碳酸氢盐，同时碳氢化合物摄取亦减少，产生代谢性酸中毒并影响胎儿。硬膜外止痛用于分娩过程可以减少儿茶酚胺、p 一内啡肤、ACn 」等的释放，降低母体代谢和氧消耗，进一步缓解母体和胎儿的代酸。但是分娩时所应用的硬膜外止痛并不减少胎儿和新生儿的儿茶酚胺和p 一内啡肤的释放，使婴儿在产道分娩时仍处于相当程度的应激状态中，这对于新生儿适应外部环境尤为重要。
疼痛、紧张及儿茶酚胺的增加可以增强或减弱子宫的收缩性进而影响产程。去甲肾上腺素可增加宫缩，肾上腺素减弱宫缩，一些产妇可因剧烈疼痛引起后者分泌增加而造成子宫活动减弱和产

第四十六章分娩痛· 983

程延长，少数产妇也可以引起非协调性宫缩。另外，分娩期间最强宫缩时，绒毛间中度血流灌注减少会导致胎盘暂时性气体交换减少，疼痛引起的呼吸性碱中毒可加剧此作用。正常产妇分娩时胎儿循环和绒毛间隙储存的氧气足够维持短暂的通气不足时的胎儿氧供，而对于高危妊娠者，疼痛所致的仇和C 仇交换量的减少是胎儿死亡的关键因素。而分娩镇痛可以减轻或消除子宫的过度活动或低活动的状态，并可将非协调性宫缩改善为正常宫缩。已证实硬膜外止痛可以增加妊高征产妇的绒毛间血供，毛而sh 等的研究发现妊高征产妇孕程最后数周应用持续性硬膜外镇痛可以100 % 增加胎盘血流量，可以增加胎盘血流100 ％认为是阻滞了血管运动中枢而缓解严重血管收缩作用所致。
分娩痛还可以损害产妇精神健康而致长期情绪紊乱，Karichner 、R 卿。、MelZack 等报道许多期待自然分娩的妇女在经历了未采用止痛治疗的分娩后，产生或加重了产前情绪低落及其他有害情绪反应。近2 / 3 的产妇出现了以智力敏感度降低、烦恼、压抑、焦虑感增加为特征的情绪异常。头－wart 报道了一些因无痛分娩失败而感到剧痛的产妇，随之会产生痛苦、压抑甚至自杀心理，并失去对性生活的兴趣，常需要心理治疗。

（贾慧群）

第三节麻醉药对母体和胎儿的影响

麻醉药和麻醉性镇痛药都具有不同程度的中枢抑制作用，而且均有一部分透过胎盘而进入胎儿血液循环，因此在分娩镇痛用药过程中应充分考虑药物的种类、剂量、应用时间、给药方式、母体和胎儿的全身情况。
一、麻醉性镇痛药
如呱替淀、吗啡、芬太尼等，都极易透过胎盘，并对胎儿产生一定的抑制作用。
1 ．呱替咤为临床常用的麻醉性镇痛药，母体静脉注射后2 而n 内即可在胎儿血中检出，6 而n 后母血与胎儿血内浓度达平衡。肌内注射在胎儿血中出现较延迟，浓度也较低。呢替陡抑制新生儿呼吸中枢是由其分解产物所致，生物降解需2 一3h 。呱替咤有促进宫缩的作用，使宫缩频率及强度增加，可使第一产程缩短。应用此药的时间以胎儿娩出前lh 内或4h 以上肌内注射为宜，胎儿娩出前2 一3h 应用则有新生儿呼吸抑制现象。
2 ．吗啡该药的镇痛作用是呱替吮的10 倍，母体用药后易引起头晕、恶心、呕吐等副作用，而且透过早产儿血脑屏障的浓度大于呱替吮，目前产科已很少应用，而被呢替吮所取代。3 ．芬太尼静脉注射后迅速产生镇痛作用，是临床麻醉时常用的强效镇痛药之一。该药作用出现快，维持时间短，并使宫缩加强，故可在分娩第二产程经硬膜外间隙注药以获得良好的镇痛效果。4 ．镇痛新该药镇痛效力是吗啡的1 / 4 一1 / 3 ，肌内注射lh 内，静脉注射巧而n 内可发挥最强镇痛作用。作用时间为2 一4h ，其呼吸抑制作用强于吗啡，但在分娩镇痛中很少应用。二、镇静药
1 ．安定具有显著的镇静作用，容易透过胎盘，孕妇静脉注射10mg 在3o 一印s 内，或肌内注射10 一20 毗在3 一5 而n 内即可进人胎儿体内。该药作用出现快，消失也快，临床剂量对呼吸影响较轻，静脉注射剂量偏大时可以产生程度不同的呼吸抑制，对产科患者合理应用镇静或其他安定药

984 · 第四篇常见病症的诊治

（如氟呱咤、利眠宁等）与芬太尼、呱替呢合用，可以消除产妇的紧张焦虑，减轻疼痛，而且副作用小。2 ．咪哇安定透过胎盘较安定少，对胎儿影响尚不清楚，催眠和抗惊厥效力为安定的1 . 5 一2 倍，有一定的呼吸抑制作用，多用于不适宜应用硫喷妥钠患者的麻醉诱导。
3 ．氯丙嗓主要用于合并先兆子痛和子痛的产妇，有镇静、解痉、止吐、降压等作用，对呼吸中枢无明显抑制，可以与异丙嚓、呱替陡合用。近年来神经安定药如氟呢吮已被逐渐应用，异丙嗦及氯丙嗦已罕用。

三、静脉麻醉药
1 ．氯胺酮具有催产、消除阵痛、增强子宫肌张力和收缩力的作用，对新生儿无抑制。静脉给药后，可迅速透过胎盘，胎儿和母体内血浆药物浓度很快接近，分娩应用时剂量不宜偏大，可于胎儿娩出时静脉注射0 . 25n 州掩，会阴侧切时静脉注射0 . 6 一o . 7nlg / kg 。该药禁用于有精神病史、妊娠中毒症或先兆子宫破裂的孕妇。
2 . y 一经基丁酸钠是一种毒性较低的静脉麻醉药，对呼吸循环和肝肾功能影响较小，具有增加宫缩频率和速度、促进宫缩、强化催产药物的作用。可透过胎盘预防胎儿缺氧性脑病等并发症。禁用于严重妊高症、先兆子痛或低钾血症的产妇。
3 ．硫喷妥钠不影响宫缩，可迅速通过胎盘，新生儿对此药较敏感，大剂量时可能抑制新生儿呼吸，一般应用剂量小于71 飞八g 。在产科镇痛中较少应用。
4 ．异丙酚为一种新型的静脉催眠药，催眠效能为硫喷妥钠的1 . 8 倍，起效快，作用时间短，苏醒迅速。该药可透过胎盘，大剂量应用可抑制新生儿呼吸。除需要终止妊娠外，一般不宜用于产科麻醉。

四、吸入性麻醉药
所有吸人性麻醉药都为脂溶性的，能很快通过胎盘，麻醉时间愈长，麻醉愈深，对胎儿及新生儿的心血管和中枢神经系统抑制愈大。
1 ．氧化亚氮可迅速透过胎盘，吸人30 ％一50 ％即有镇痛作用，而且无循环和呼吸抑制，对呼吸道无刺激作用，约70 ％的产妇能抑制分娩痛刺激，比较安全可靠。
2 ．安氟醚、异氟醚低浓度吸人对子宫收缩的抑制较轻微，对胎儿也无明显影响。高浓度时对子宫有较强的抑制作用，易引起分娩的子宫出血，对胎儿产生不良影响。
3 ．七氟醚、地氟醚七氟醚较氟烷更易透过胎盘，对子宫收缩的抑制强于氧烷。地氟醚对子宫肌的抑制强于异氟醚，也可以迅速通过胎盘，在产科中的应用尚有待于进一步研究。4 ．三氯乙烯常用于分娩第一期，镇痛可靠，低浓度下不抑制宫缩，不影响产程，镇痛浓度时无不良影响。对重度妊高征、产道异常、肝肾功能不良及重度贫血的孕妇禁用。
5 ．氟烷对子宫收缩力有较强的抑制作用，禁用于阴道分娩者。
五、局部麻醉药
局麻药注人硬膜外间隙，母体静脉血局麻药浓度可在20 一3O 面n 时达最高峰，且都能通过胎盘屏障。不同局麻药进人胎盘的移行速度也不同，主要与局麻药的相对分子质量大小、脂质溶解度、在母体血中与蛋白的结合度及胎盘中的分解代谢等因素有关。常用局麻药的相对分子质量都在粼刃以下，故较易通过胎盘。脂溶性高者易进入胎盘，如利多卡因。局麻药与血浆蛋白结合度高者通过胎盘少，布比卡因、利多卡因、卡波卡因在母体血中的蛋白结合率分别为92 ％、63 ％和55 ％。酞

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第四十六章分娩痛· 985

胺类局麻药大部分在肝脏经酶作用后而失活，不被胎盘分解，其代谢过程也较醋类局麻药缓慢，因此大量应用时的不良反应也远较醋类多。但因为作用可靠、渗透性强、作用时间较长等特点，目前仍普遍应用于产科。
普鲁卡因进人体内后水解较快，大部分能在胎盘内破坏，对胎儿呼吸及宫缩均无影响，应用安全。利多卡因硬膜外注人3 而n 后，胎儿血中浓度约为母体的1 / 2 ，加用肾上腺素可降低母体与胎儿血内浓度，但不能延缓通过胎盘的速率。布比卡因作用维持时间长，通过胎盘较少，胎儿娩出时脐血浓度约相当于母血的so ％一4D % ，在分娩镇痛中较常应用。卡波卡因较利多卡因更易透过胎盘，随母体用药次数增加可产生蓄积，不是产科应用的理想局麻药。

（李树人贾慧群）

第四节分娩镇痛的方法

近年来新型长效酞胺类局麻药罗呢卡因（卿in 砚‘