在过去的40 年中，几种不依赖于药物缓解分娩痛的方法因为对产妇和胎儿无不良影响，曾引起了国内外学者的重视，其中包括：① 自然分娩法：由已故的珑ck 一R ‘记最早提出并实施；② 心理学止痛：是20 世纪40 年代后期由Vevovski 等创立，之后由h 叨田e 加以实践并倡导，至今仍在应用；③ 催眠术：仅在一些产科诊所偶尔应用；④ 针刺或经皮神经电刺激镇痛：近些年来对2 种方法已进行了临床试验。
（一）心理学止痛法
分娩痛与产妇的精神状态密切相关，如紧张、焦虑、缺乏自信以及周围环境的不良刺激等因素都能降低产妇的痛团。此方法主要是在整个妊娠与分娩过程中，应用非药物性治疗方式，如产前教育、训练助产动作、给予精神上的鼓励和支持等，消除产妇的顾虑和恐惧情绪，让产妇积极参与分娩

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活动，增强了产妇应付整个产程和自我控制行为的能力以及个人成就感，使大脑皮质始终处于正常活动状态，增强大脑皮质的功能，使分娩过程能在无痛的情况下符合生理规律地进展。许多研究表明采用此方法，多数产妇虽然不能完全解除分娩痛，但均可以得到某种程度的改善。临床观察表明，如果产妇能正确应用心理止痛和自然分娩法，将会取得以下结果：① 在整个产程中巧％一20 % 产妇没有或很少有疼痛，不要求止痛或麻醉。② 另有15 ％一20 ％疼痛程度有所减轻，仅要求小剂量药物止痛。③ 其余产妇的疼痛虽没有减轻，但较少有恐惧和焦虑。另有报道表明经过产前训练的产妇产程缩短，剖宫产发生率较低，并发症少。M 山助k 等认为产前训练与局部止痛相结合应用对母体和婴儿最安全有效。
（二）催眠术
目前多使用“药物放松”一词代替“催眠”，有多种方法。一般在孕5 一6 个月就开始早期的准备工作，随后每2 一4 周1 次。尽管许多产妇能得到一些益处，但只有一小部分（巧％一20 % ）产妇对此方法敏感而使疼痛完全缓解。
（三）针刺或经皮神经电刺激
针刺麻醉的应用在国内仅局限于剖宫产，尚未应用于分娩痛止痛，而欧美等国家曾尝试过应用于分娩过程，但未得到满意效果。
经皮神经电刺激是另一种非药理学技术，目前仅有少量的临床试验。第一对电极通常置于胸．。一腰，脊神经支配区域的皮肤，其中一电极置于脊柱中线旁。第二对电极置于骸2 ＿。脊神经支配区域的皮肤两侧。连续发放低强度高频率电刺激，当产妇感到宫缩痛时，可以自己增加刺激强度直至出现麻木感。非对照性临床试验表明，约有4O ％一6O ％的产妇在第一产程获得了良好的止痛效果，但其中2 / 3 产妇在第二产程或分娩过程中要求局部止痛。

二、单纯药物镇痛

在第一产程早期的轻度疼痛可以通过联合应用暗示、止痛剂和镇静剂而得以缓解。在产程的活跃期开始出现较剧烈疼痛时，需要肌内注射或静脉内给予小剂量的阿片类药物，此法可以使70 % ? 80 ％的产妇得到镇痛但不能完全缓解。阿片类药物对母亲不产生明显呼吸抑制，但对新生儿可以有轻微呼吸抑制。常用的药物有：① 呢替健：适用于第一产程，常用量50 一150 叱肌内注射，整个产程应用不得超过2 次。不良反应有头晕、恶心、呕吐，同时给予适量镇静剂可以减少副作用并延长镇痛效果。此药对早产儿影响严重，早产的孕妇禁用。② 安定：在分娩中应用尚有争议，主要用于先兆子痈或子痛，也可用于精神紧张者。常用剂量为。．2 一0 . 3tl 娜吨肌内注射，一般不超过30mg ，重复应用需间隔4 一6h 。③ 抓胺酮：多以“亚麻醉剂量”间断静脉滴注，每次10 一巧mg , 维持4 一6 而n ，每隔4 一8 而n 可以重复一次，但半小时内总量应小于loomg 。也可以将抓胺酮100 一300n 动口人葡萄糖或生理盐水100 而中静脉滴注，并根据镇痛情况调节速度。辅助安定等镇静药可以减少幻觉、躁动等副作用。
三、吸入麻醉镇痛

1847 年J . Y . simp 扣n 将乙醚、1853 年Snow 将氯仿吸人麻醉药用于分娩镇痛，此方法能使分娩痛得以缓解而不引起明显的母婴抑制。常用的药物是氧气和钓％, 50 ％氧化亚氮混合气体，或者0 . 35 ％甲氧氟烷、0 . 35 ％一0 . 5 ％三抓乙烯、0 ' 25 ％一1 ％安氟醚、0 . 2 ％一0 . 7 ％异氟醚与氧气或空气的混合气体。宫缩期产妇可以自行间断应用某种混合气体，也可由助产士或麻醉医师协助间断吸人。为达到最佳的止痛效果，应在每次宫缩前10 一155 给予吸人，同时密切观察血压、脉搏、呼吸、

第四十六章分娩痛· 987

宫缩及胎心变化。此方法有引起反流、呕吐及误吸的危险，最好由经过训练的麻醉医师实施。正确应用吸人麻醉镇痛可以使约6O ％的产妇产生良好的止痛作用。
四、区域阻滞镇痛或麻醉
近年来越来越多的国家将区域阻滞镇痛或麻醉应用于产科麻醉镇痛。最常用的方法有：① 连续腰部硬膜外阻滞；② 蛛网膜下隙阻滞（鞍麻）；③ 宫颈旁或阴部神经阻滞；④ 连续能管阻滞。此类镇痛方法的逐渐应用与普及主要在于它具备以下优点：① 与其他方法相比，区域阻滞和麻醉效果确切；② 无麻醉时误吸的危险；③ 可以消除分娩痛反射对机体的影响；④ 应用低浓度局麻药即可以阻滞伤害的感觉纤维，而不影响躯体运动纤维；⑤ 方法运用正确则并发症少，对母婴无明显抑制；⑥ 对产程无明显影响；⑦ 连续硬膜外阻滞可用于分娩止痛，需要时可及时改为剖宫产手术的麻醉；⑧ 产妇在分娩时可保持清醒状态，能够体验到积极参与生产并与婴JL 即刻接触的快乐感。与之相反，此类方法的缺点和局限性为：① 医护人员必须具备全面的解剖学知识和熟练的操作技术方能完成；② 难以避免的操作失败；③ 易引起母亲低血压状态；④ 可以引起过早的会阴肌肉松弛而干扰胎儿内旋转机制，增加枕后位和枕横位的发生率；⑤ 会阴止痛可影响屏气反射，可能延长第二产程或需要产钳助产。
在实施区域阻滞和麻醉时，麻醉医师必须做到：① 对产妇的疼痛产生机制和麻醉药理学有全面的了解，必须具有熟练的操作技术和丰富的临床经验；② 了解可能发生的并发症的预防和抢救措施；③ 操作前必须确保通畅的静脉液路和完善的抢救设备；④ 应用前需取得产妇同意，否则无特殊情况不可擅自应用；⑤ 有禁忌证时绝对不用；⑥ 实施止痛期间必须连续监测，前15 而n 每305 测一次血压、脉搏、呼吸，随后每5 而n 测量一次。
区域阻滞镇痛和麻醉的主要并发症为母体低血压、全身中毒反应和高平面脊髓麻醉或全脊麻。为了预防并发症的发生并保证母体和婴儿的安全，阻滞前后应注意补充血容量，一般阻滞前10 而n 可以输人10 加d 液体，以避免发生低血压，同时还应注意体位对主动脉与腔静脉的压迫。实施阻滞时应该严格掌握局麻药的用量和操作规范。
（一）连续硬膜外阻滞
20 年来硬膜外镇痛是用于分娩镇痛最常用的方法，在英、美等国家大多数产妇选择连续硬膜外麻醉镇痛，其疼痛缓解的有效率可达到85 ％一95 % ，然而，多年来，采用相对高浓度的局麻药在产生良好镇痛的同时，也导致明显的运动阻滞而延缓了产程，增加了助产率。硬膜外分娩镇痛存在的问题：① 镇痛起效较慢，有时需巧、20 而n ；② 由于硬膜外穿刺技术或导管位置的关系，满意率及镇痛效果有时欠佳；③ 可引起不必要的运动阻滞。随着新的麻醉镇痛技术如腰麻硬膜外联合阻滞和新的药物如罗呱卡因及脂溶性阿片类药如舒芬太尼的应用，提高了分娩镇痛水平。目前分娩镇痛技术基本可达到镇痛而无运动神经阻滞，使产妇在产程早期能下床括动，即所谓“w 公ki 飞Epidu - 司”― 可行走的硬膜外镇痛。
1 ．适应证主要有：① 疼痛剧烈，产妇强烈要求止痛，或惧怕分娩痛；② 高血压危象（包括子痛和先兆子痛）；③ 多胎妊娠；④ 早产或高危胎儿；⑤ 合并心脑和呼吸系统疾病；⑥ 臀位和剖宫产前；⑦ 合并糖尿病；⑧ 子宫收缩不协调。
2 ．禁忌证主要有：① 穿刺部位感染；② 血液病或正接受抗凝治疗；③ 低血容量、严重贫血及休克；④ 脊柱畸形、过度肥胖、穿刺有困难；⑤ 子宫出血或先兆子宫破裂；⑥ 宫缩导常或头盆不称及骨盆异常；⑦ 产妇拒绝或紧张害怕。
3 ．临床应用

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( l ）穿刺点常规的硬膜外一点穿刺或节段性阻滞的穿刺点常选择腰2 _ 3 或腰4 _ 5 椎间隙，向头端置管3 cm 。双导管法穿刺时，一点选择腰：_ 3 椎间隙，向头端置管2 一