刺，A 为常规的硬膜外穿刺，B 为节段性硬膜外穿刺，C 硬膜外阻滞后，多数产妇疼痛明显减轻，但仍保留宫缩的感觉。硬膜外止痛不会延长甚至可能缩短第一产程，在第二产程中应严格掌握用药量并指导产妇有效地屏气，否则会影响第二产程。镇痛后产妇能安静休息，主动配合分娩，避免了因疼痛而引起的并发症，阻滞平面控制在Tl 。以下时也不会对胎儿产生影响。
( 3 ）硬膜外连续滴注镇痛硬膜外间断给药往往因局麻药追加不及时而影响止痛效果，近年来临床已开始应用硬膜外连续滴注局麻药止痛法，并对

为双导管穿刺。

图46 一6 连续硬膜外间艘阻浦示宜圈

其应用方法及安全有效性进行了大量研究。特别是硬膜外自控镇痛泵的研制与开发，使硬膜外自控镇痛技术（代EA ）也逐渐应用于产科分娩镇痛。连续硬膜外滴注镇痛法的作用原理主要是认为局麻药进人硬膜外间隙后形成液体套，调整此液体套的长短可以控制局麻药扩散范围和阻滞平面，即液体套（li 俩dsl ? ）概念。此方法的优点主要是：① 止痛作用持续而稳定，特别是对母体循环影响小；② 局麻药应用剂量小而浓度低，母体局麻药中毒机会小，还可以防止快速耐药性；③ 无明显运动神经阻滞，不影响第二产程中的产妇屏气运动。
应用方法一般先注人试验剂量及首次全量，待出现阻滞平面后即可开始一定浓度的匀速滴人。常用药物为0 . 125 ％一0 . 25 ％布比卡因，也有人推荐0 ．肠25 ％一0 . 375 ％布比卡因，但多数观点认为应选择低浓度局麻药。滴注速度一般主张8 一20n 亩h ，母体最高血药浓度不超过0 . ％闪犷d 。代EA 时滴注药液每次3 一5 耐，锁定时间10 而n ，可先应用0 . 125 ％布比卡因10 而加芬太尼50 咫单次注人，随后用0 . 1 ％布比卡因sd 加芬太尼2 产岁耐，锁定时10 而n ，每小时布比卡因最大量15 mg ，芬太尼30 邵，镇痛不全时可追加0 . 25 ％布比卡因4 袱h 。硬膜外滴注或自控镇痛的理想浓度和剂量尚有待于临床的进一步研究。
罗呱卡因的推荐浓度和给药速度分别为2 . oing ／而和6 一14Inl / L ，对产妇运动神经阻滞较轻，助产率明显降低。
此方法在第一产程可提供良好的止痛，对第二产程欠理想，有50 ％一86 ％的产妇可出现会阴疼痛，可加用亚麻醉浓度局麻药和小剂量阿片类药。对母体和胎儿安全，对产程无明显影响，但滴注过程中必须密切观察，及时监测血压、脉搏、呼吸、阻滞平面、宫缩及胎儿心率等。

第四十六章分娩痛· 989

( 4 ）硬膜外间隙注射阿片类药物此方法始于1979 年，但效果不甚理想。有人采用吗啡2 - 10rng 用生理盐水稀释后注人硬膜外间隙，但临床资料表明即使应用大剂量其止痛效果也较差，而且起效慢，副作用多，临床也较少应用。注人呱替吮10 而n 内可产生止痛效果，作用较吗啡持续而稳定。止痛效能和持续时间与剂量有关，注人25mg 则止痛作用不如0 . 125 ％的布比卡因稳定，而且持续时间短。剂量增加至50 一loomg 的止痛效果类似于0 . 25 ％布比卡因，持续大约Zh ，但随着剂量增加，副作用的发生率亦增加。注射芬太尼0 ．巧一0 . 20mg 起效快（5 一ro 而n ) ，镇痛效果良好，持续约9O 一130 而n ，但会阴止痛作用较差。小剂量的舒芬太尼5 一10 鸿，作用时间为lh ，大剂量4o 一50 鸿可达Zh 。阿片类药物应用多大剂量不影响新生儿尚无定论，而且此类药物的缺点是作用维持时间短，需重复给药，容易蓄积，所以不主张单独用于分娩镇痛。
近年来将小剂量阿片类药物与低浓度局麻药配伍使用取得了理想的临床效果。局麻药作用于神经轴突，阿片类药物作用于脊髓受体，两者发挥协同作用，可产生良好的镇痛效果，减少麻醉药用量，降低副作用的发生率。常用的组合配方有：① 芬太尼一布比卡因，此配伍能显著增强止痛效果，减少局麻药用量，一次性注人可选用0 . 125 ％布比卡因加芬太尼50 沸共10 而，持续滴人。浓度为0 ．伪25 ％一0 . 125 ％布比卡因加芬太尼1 一2 拜g ／耐混合液，滴速为10 闹／h 。② 舒芬太尼一布比卡因单次给药为0 . 125 ％布比卡因加舒芬太尼3 一20 腮10 而，静脉滴注给药为0 . 125 ％布比卡因加舒芬太尼0 . 1 一0 . 21 卫岁nil ，滴速10 耐h 。也有报道应用舒芬太尼5 邵加0 . 0312 ％或0 . 0625 ％布比卡因可获得满意的止痛效果，低血压发生率低。③ 布比卡因一可乐定：单独应用可乐定镇痛作用弱，与布比卡因配伍可延长镇痛时间，0 ' M ～报道应用0 ．必％布比卡因加可乐定120 腮，镇痛作用时间平均114 . 5 而n ，而单用布比卡因仅53 而n 。可乐定的应用尚待研究。局麻药与阿片类药物联合应用对产程无明显影响，对新生儿的影响与剂量有关，对母体常见的副作用有痰痒、尿储留、恶心、呕吐等，可用纳洛酮拮抗。至于理想的药物、剂量、浓度、配比及对产妇和新生儿的影响有待于进一步深人研究。
（二）蛛网膜下隙阻滞
常被称为脊髓麻醉，应用后可产生胸，。一能5 节段的止痛和麻醉作用。阿片类药物注人脑脊液与脊髓阿片受体结合可产生选择性镇痛作用，不产生交感神经阻滞，尤其适用于合并低血容量、主动脉狭窄、肺动脉高压等产妇，对产程无任何副作用。单独应用吗啡0 . 5 一Zmg ，镇痛作用起效慢（巧一60 而n ) ；小于lrng 时，作用持续时间6 一8 h ; 1 一Zmg 时维持10 一14h 。即使应用较大剂量，镇痛效果也无明显提高，而且有呼吸抑制的危险，一般主张与芬太尼联合应用。芬太尼25 鸿加吗啡。．25mg ，起效快，作用持续2 一4h 。呱替陡10 一20mg 或舒芬太尼3 一10 滩，作用起效快，持续2 一3h ，有血压下降或呼吸抑制的可能，需严密观察。近年来通过蛛网膜下隙细导管注人阿片类药物，起效快，作用时间更完全，但由于该导管缺乏，故应用也极少。
蛛网膜下隙阻滞作用时间短暂，对产程较长者仍需要硬膜外用药维持镇痛，而且常有尿醋留、头痛等并发症，故很少单独应用，目前主张采用蛛网膜下隙与硬膜外间隙联合阻滞技术（CSE ）。CsE 近年来已逐渐普及，阻滞方法是采用特制穿刺针穿刺硬膜外成功后，经硬膜外针送人特制细腰穿针于蛛网膜下隙，给