产科镇痛，特别是有效地控制分娩痛，如同其他大多数急性疼痛一样，长期以来一直是世界范围内的一个重要的健康和社会课题。疼痛的重要生物学效应是提示孕妇产程开始，但是一旦完成这一作用，持续性剧痛会对产妇及胎儿造成损害。随着科学的发展人们已逐渐认识到，正确应用镇痛和麻醉，可以有助于产妇的身心健康，降低母婴的死亡率。在发达国家愈来愈多的孕妇已经了解到现代止痛的益处，期待着安全、有效的止痛方法。本章则主要探讨产科镇痛的有关问题。
第一节孕妇的生理与解剖变化
由于胎儿生长发育的需要，在胎盘产生的激素参与下，孕妇体内各系统发生一系列适应性的生理变化，尤其在妊娠后期这些变化更为显著，只有充分了解妊娠期母体变化，才能够为孕妇提供最佳止痛方法，并确保安全有效。
一、循环系统的变化
1 ．血容量血容量于妊娠的6 一8 周开始增加，至妊娠32 一34 周达高峰，约增加30 ％一45 % , 平均约增加1 500 祖，维持此水平直至分娩（图46 一1 ）。孕期高血容量伴随着子宫及乳房增大，肾脏、骨骼肌、皮肤血流量增加，并与心输出量和呼吸增加相平衡。此变化有助于母体一胚胎的血气、营养和代谢物交换，并使孕妇可以耐受临产期的失血。血浆量的增加（50 % ）多于红细胞增加( 30 % ) ，因而导致血液稀释，红细胞计数、血红蛋白测定、HCr 减低，呈生理性贫血。
2 ．心脏妊娠后期因隔肌升高，心脏向上向左推移，更贴近胸壁，心尖部比正常人左移和心浊音界稍扩大。从妊娠8 一10 周开始，心率逐渐加快，一般可增加10 一15 次／而n 。心脏容量自妊娠早期至妊娠末期约增加10 ％。心排血量从妊娠第8 周开始逐渐增加，至28 周达到高峰，约超过正常值的30 ％一4O % （图46 一2 ）。由于心率加快，心排血量增加，心脏作功加重，心肌可呈轻度肥厚。妊娠期高动力性循环使心音加强，心尖区和肺动脉瓣区可闻及柔和吹风样杂音，产后逐渐消失。心电图因心脏左移可出现电轴左偏，心音图多有第一心音分裂。
心输出量
图46 一1 妊娠及产后血容t 、血桨容t 、红细胞的变化
3 ．血压在妊娠早期及中期血压偏低，一般收缩压无变化，而舒张压则因外周血管扩张、血液稀释及胎盘形成动静脉短路而轻度降低，使脉压增大。妊娠末期血压的变化受体位的影响，约有5 ％一10 ％的孕妇于仰卧位时，由于增大的子宫压迫下腔静脉，使回心血量减少，而发生仰卧位低血压综合征。当从仰卧位改变为左侧卧位时，可解除下腔静脉压迫，回心血量可增加22 % ，低血压便得以纠正。
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4 ．静脉压静脉压随妊娠月数而增加。妊娠对上肢肘静脉压无影响，随妊娠月数增加，增大的子宫压迫下腔静脉，使血液回流受阻，下肢静脉压可比正常增高0 . 98 一1 . 47 kPa ( 10 一巧clnHZO ）。
5 ．临产期的血流动力学改变分娩过程中的许多因素可以增加心脏及循环负荷。分娩过程中子宫收缩，使子宫排出的血液进人大循环，回心血量增加，心排血量也可暂时增加。与产前心输出量相比，第一产程早期增加巧％，末期增加3O ％。第二产程中除子宫外，腹壁肌与骨盆肌亦收缩，使周围血管阻力进一步增大，心排血量可增加45 % ，心脏负担
护翻卜6 个月产后
图46 一2 妊娠及产后的心率、每搏．、心输出t 的变化
液进人血循环，血容量又有增加，心输出量在分娩后进一步增加，每搏量和右心收缩力亦增加。疼痛、焦虑、紧张可使儿茶酚胺分泌增加，也可促使血压或静脉压增高，静脉压的变化可迅速影响到椎静脉丛，引起硬膜外间隙压力和脑脊液压力一过性升高，使之对此间隙内局麻药的应用产生一定影响。
在整个妊娠及分娩过程所引起的血容量和血流动力学变化使循环负荷显著增加，对于伴有心脏疾患和心肌储备力低下的产妇来说，心脏作功增加常会造成各种危险的并发症，如急性肺水肿、心力衰竭、肺充血、缺氧和紫维等。
二、呼吸系统的变化
妊娠期由于呼吸道毛细血管扩张，粘膜充血，可导致通气不畅，呼吸道易受感染。随子宫体积
和重量增加，肠肌被推挤上升，最大可升高4cm 左右，下胸部肋骨外展，肋骨下角约可增大5 % ( 35 " ) ，胸廓前后径、横径增加Zcm ，肋骨上移使胸廓周长（胸围）增加5 一7 。m 。妊娠早期潮气量VT 即开始持续增加，妊娠后期达800 耐，静息通气量可上升至llU 而n ，图46 一3 显示了孕期一些呼吸参数的变化。妊娠24 周后服肌的上升，伴有呼气储备量（ERV ）、残气量（RV ）和功能残气量( FRV ）的进行性减少。但孕期的过度通气可使下降的ERV 得到代偿，因此肺活量并不减少，气体交换能力无损害，妊娠末期血气分析提示动脉血和肺泡二氧化碳分压平均为4 . 0 一4 . 3 kPa ( 30 -
肺泡通气量
呼吸频率
图46 一3 妊振期间某些呼吸今数的变化
32 mmHg ) ，氧分压增加为13 . 3 一14 . 0 kPa ( 100 一105 mmHg ) ，动脉血氧饱和度为so ％一肠％。分娩时的疼痛、紧张和焦虑可使产妇每分通气量更加升高，hC 仇显著下降至1 . 33 一2 " la ( 10 一巧阴旧g ) ，州7 . 5 以上，提示存在着过度通气和呼碱，可引起子宫的出血和胎儿血供减少。
第四十六章分娩痛· 979 适当采用无痛分娩法，可以提高PaC 仇接近正常或达到正常水平，对产妇及胎儿均有意义。由于某些病理因素所引起的通气不足或呼吸道梗阻，如肺水肿、严重贫血、心肺疾病等，易引起低氧血症、高碳酸血症和呼酸，因此镇痛治疗时应加强呼吸管理，避免麻醉平面过高。
三、血液系统的变化
妊娠期间总血容量增加是因血浆和红细胞均增加的结果。最初血浆容量增加，继之红细胞量增加，但血浆容量增加超过了红细胞增加而出现血液稀释。妊娠妇女血浆及尿内促红细胞生成素增高，可刺激骨髓不断产生红细胞，网织红细胞增多。红细胞计数可下降为3 . 6 x 1012 / L （非孕妇为4 . 2 x10lz / L ) ，血红蛋白值约为110 扩L （非孕妇女约为130 留L ) ，血细胞比容为0 . 31 一0 . 34 。白细胞计数有轻度上升，至妊娠30 周达高峰，约为（10 一12 ) xl 护／L ，有时可达巧xl 护／L ，主要为中性粒细胞增多。
妊娠期的血小板计数与功能一般无显著变化，妊娠末期可增加，产后2 周恢复正常。凝血因子的活性可增高，凝血因子珊、珊、IX 、X 均明显增加，凝血酶原时间及部分凝血活酶时间轻度缩短，凝血时间无明显改变。血浆纤维蛋白原比非孕妇女约增加50 % ，妊娠末期可达5 一6 留L （翎一以幻mg ／沮），由此使血沉加快。
血浆蛋白因血液稀释自妊娠早期开始降低，主要为白蛋白减少，约为35 扩L ，持续此水平直至分娩。
四、消化系统的变化
妊娠期间由于增大的子宫使胃的位置向头侧推移，并伴有腹内压和胃内压的增高。加之胃肠道蠕动减弱，胃排空时间延长和胃内酸度增加，因此使胃内容物反流机会增多。而分娩中的疼痛、恐惧、焦虑、镇痛和镇静药的应用等都可延缓胃排空速度。在实施分娩镇痛和麻醉时要重视预防呕吐、反流和误吸等意外。
五、肝肾功能的变化
由于孕妇及胎儿的代谢产物增多，肾脏负担加重，孕妇的肾血浆流量（RPF ）和肾小球滤过率( GFR ）均增加，代谢产物尿素、尿酸、肌酸、肌配等排泄增多。
孕期肝脏不增大，肝血流量无变化。妊娠后期肝功能检测可有一些改变，但对应用镇痛药的影响较小。
六、内分泌系统的变化
妊娠期垂体前叶增生肥大1 一2 倍。妊娠早期由于大量雌激素及孕激素分泌，而对下丘脑及垂体的负反馈作用，使促性腺激素分泌减少，生长激素浓度下降。催乳素随妊娠进展逐渐增加，分娩前达高峰，为非孕妇的20 倍。
肾上腺皮质形态无明显改变，由于孕期雌激素大量增加，血清皮质醇亦大量增加，但仅有10 % 为起活性作用的游离皮质醇，故并无肾上腺皮质功能亢进的表现。肾素一血管紧张素一醛固酮系统功能增强，并对孕期血压一血容量的调节起重要作用，有预防发生负钠平衡及血容量减少的代偿作用，可使血流动力学维持稳定。
妊娠期约有4O ％一70 ％的孕妇甲状腺增大，甲状腺素升高。但因游离甲状腺素并未增多，故孕妇通常无甲状腺功能亢进表现。孕妇及胎儿体内促甲状腺激素均不能通过胎盘，只是各自负责自
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身的甲状腺功能。
血液胰岛素浓度随妊娠进展而增高，但孕妇胰腺对葡萄糖的清除能力大为降低，并且有糖尿病的孕妇的症状往往加重。
七、代谢的变化
妊娠期的基础代谢率增加，末期可达＋巧％一十20 % ，氧耗量增加2o ％一30 ％。妊娠期糖代谢变化显著，外周血葡萄糖利用率降低，血糖增加及餐后血糖增高持续时间长，恢复延迟，孕妇可以有糖尿病的临床表现。
妊娠期肠道吸收脂肪能力增强，血脂增高，所有脂类均增加，并与蛋白质结合形成脂蛋白。妊娠期能量消耗多，糖原储备减少，因此孕妇因劳累或产程过长而消耗过多能量时，需动用脂肪提供能量，此时易因氧化不全而出现酸中毒。如未经止痛的临产妇较之充分止痛的产妇耗氧更多，可出现明显的代射性酸中毒。
孕妇的蛋白质代谢增加，但仍保持正氮平衡，由于生理性血液稀释使血浆总蛋白量相对降低。因血浆白蛋白的减少，血液胶体渗透压可下降，孕妇有形成水肿的倾向。
妊娠期间机体水分约增加7L ，水钠储留与排泄形成适当比例而不引起水肿，镁和钙的浓度均有所减少。钙对维持中枢神经及自主神经系统的正常功能起重要作用，妊娠后期（最后3 个月）应及时辛卜充。
妊娠期血液中碳酸氢盐、磷酸盐及N 川均有轻度下降。妊娠末期代偿增强，酸碱平衡负荷加重。妊娠妇女的过度通气使几C 仇下降，血中碱储备少，处于呼碱状态。分娩过程中的体力消耗，代谢率增高，血中乳酸、丙酮酸等代谢产物增加，如果产妇不能正常进食，则常引起代谢性酸中毒。八、脊柱的变化
妊娠末期孕妇腰椎发生代偿性前曲。子宫增大使腹内压增加，分娩期子宫收缩时，脑脊液压力也急剧增加，下腔静脉受阻使脊椎静脉血流增加，硬膜外间隙和蛛网膜下隙因静脉丛扩张而变窄。以上因素可造成椎管内给药时血液易于扩散，少量的局麻药即可得到较广泛的阻滞范围，同时使穿刺出血或血肿形成的发生率相应增高。
第二节分娩痛的发生及其对机体的影响
一、分娩痛的发生率及程度
尽管临床观察提示分娩痛在临产妇中的发生率及程度各不相同，但有关分娩痛的普遍性、频度和程度方面理想的研究甚少。l 朋dh 发表了在瑞典调查的总结结果，其中包括初产妇和经产妇，指出难以忍受的疼痛发生率为35 ％一58 % ，其余则为中度疼痛。Bun 诬犯n 发现有77 ％的初产妇在分娩过程中遭受剧烈疼痛。肠币ca 在六大州的35 个国家的121 个产科中心对2 700 名产妇的观察表明，分娩疼痛的发生率轻微疼痛或无痛为15 % ，中度疼痛为35 % ，剧痛为30 % ，有20 ％为极度剧烈的疼痛，这一结果与他本人在4o 年中对美国的8 以刃名临产妇的调察结果相符合。这些观察仅基于对疼痛的简单的数字或语言描述，而缺乏疼痛程度的定量分析。Ivert 和凡园y 应用H 耐y 一Wol 任二。份记en 测痛计设计试验性疼痛，并将其与产妇分娩痛相比较。他们设计的疼痛范围从开始感觉疼痛的一个疼痛单位“dol " ，到足以引起m 度烧伤性刺激所产生的疼痛的最大疼
第四十六章分娩痛· 981
痛单位12 , 5 dol 。发现疼痛程度在第一产程初期为2 一3 dol ，宫口开至4 cm 增加到3 一4 dol ，开至6 一scm 时为5 一7 dol ，宫口开全时为8 一gdol ，第二产程胎头扩张及牵拉会阴时可达到9 一ro . 5 dol 。Me 喊k 等应用MeGiu 疼痛调查表（M 玛）对87 位初产妇和54 位经产妇测量分娩疼痛，发现疼痛评定指数（Paih Iating index , PRI ）在前者为34 ，后者为30 ，由此证实了初产妇较经产妇疼痛明显的普遍观点。而在28 名给予了成功的硬膜外止痛的产妇中，刊旧分数由阻滞前的平均28 下降至平均8 ( 30 而n 时）及7 . 6 （印而n 时）。
二、分娩痛的发生机制
分娩的全过程是从开始出现规律宫缩至胎儿、胎盘娩出为止，临床通常分为3 个阶段。第一产程又称宫颈扩张期，从规律宫缩到宫口开全。第二产程为胎儿娩出期，从宫口开全到胎儿娩出。第三产程又称胎盘娩出期，从胎儿娩出到胎盘娩出。
第一产程的疼痛主要来自子宫收缩和宫颈扩张，子宫收缩使组织受牵拉、旋转，子宫内压力明显升高，导致子宫壁血管受压，周围组织出现暂时性缺血缺氧。疼痛的冲动经凡及c 纤维沿交感神经通路，在胸1 。一腰1 节段传人脊髓，上传至脑及大脑皮质，疼痛部位主要在下腹部、腰背及能部。胎儿位置异常或骼骨外形变异可导致最低位的腰能部疼痛。疼痛最为剧烈往往发生在宫颈扩张到7 一8 cm 时。
第二产程的疼痛主要是由于子宫持续性收缩，盆底及会阴部组织扩张以及胎儿先露部分继续下降所致。子宫的疼痛冲动仍经胸1 。一腰，传递，而盆腔内器官（如膀胧、尿道、直肠等）的压迫或牵引痛则经过能神经节传递。疼痛可表现为下腰部、大腿、小腿及会阴部疼痛。牵扯会阴的痛觉则由耻神经（能2 _ 4 ）、股后侧皮神经（能2 _ 3 ）、生殖股神经（腰1 _ : ）以及骼腹股沟神经（腰l ）传导。分娩痛的神经支配见图46 一4 。
第三产程时子宫容积缩小，宫内压力下降，牵拉感消失，疼痛也明显减轻。各产程分娩疼痛示意图见图46 一5 。三、分娩痛对机体的影响分娩痛所产生的应激反应可以引起产妇呼吸、循环及其他生理功能的明显改变，并对胎）L 及新生儿产生负面影响。疼痛的强烈刺激使产妇的每分通气量明显增加，由正常均值10 Lz 而n 可增加至23u 而n ，甚至35 仃而n 或更多，几C 仇可降至2 . 13 一2 . 67 好恤（16 一20 mrnl 龟）, 另一些患者可降至1 . 33 一2 . 00 kPa ( 10 - 15llunHg ) ，班升至7 ．印。此外Huch 等的研究表明，在分娩中的宫缩缓解间期，
巢从感链
阴部神经丛
图46 一4 分娩痛的神经传导示意图
匆甫缓解不再刺激呼吸，而低碳酸血症则会引起一过性低通气状态。使产妇孤几减少10 ％一50 % （平均25 % ) ，接受吗啡治疗的产妇此抑制可被进一步加强。当h 仇降至9 . 33 kPa ( 70 mlrIH 动时，会对胎儿产生明显影响。采用分娩止痛，特别是硬膜外止痛可以改善宫缩时的一过性过度通气状态以及子宫舒张期的低通气状态，使几C 仇保持在3 . 7 一4 . 5 kPa ( 28 一32m 功崛），巧仇增
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第一产程早期
第二产程早期
胎儿娩出期
第一产程晚期
疼痛程度吐〕 轻舞匆中圈日重
图46 一5 分娩期间各产程疼痛强度和分布示意图
加至13 . 3 kPa ( l ( X ) mmHg ）。
在第一产程末期和第二产程，产妇的心输出量的进行性增加约比产前升高4O ％一50 % ，未经止痛的宫缩则导致血压增高2 . 6 一6 . 4 kPa ( 20 一30 mmHg ）。这些增加的40 ％一50 ％是由于子宫挤出的血液和盆腔、下肢静脉血回流至中央循环所致，而其余增加则是由于疼痛、焦虑和分娩做功引起交感神经系统活动增强的结果，心输出量和收缩压的升高造成左室负担过重，这对健康产妇尚可以接受，而对患有心脏病、妊高征、肺动脉高压或严重贫血的产妇则极危险。对于这些患者采取有效的镇痛，以改善疼痛所引起的心脏负荷的进一步加重是非常重要的，但应严格掌握方法和药量，以保证母婴生命安全。
动物实验提示有毒刺激所引起的急性疼痛可以使儿茶酚胺明显增加（20 ％一40 % ）。人体研究也表明主动分娩中剧痛和焦虑可导致肾上腺素水平增加300 ％一反刃％，去甲肾上腺素增加2 ( X ) ％一粼X ) % ，肾上腺皮质激素增加创刃％一300 % ，这主要是由于疼痛和焦虑引起交感一肾上腺系统活动增强。而交感神经系统活动增强可以增加代谢率和耗氧量，并且降低胃肠道及其他系统功能。氧耗量增加，分娩及疼痛所诱发的呼吸性碱中毒可引起肾丢失碳酸氢盐，同时碳氢化合物摄取亦减少，产生代谢性酸中毒并影响胎儿。硬膜外止痛用于分娩过程可以减少儿茶酚胺、p 一内啡肤、ACn 」等的释放，降低母体代谢和氧消耗，进一步缓解母体和胎儿的代酸。但是分娩时所应用的硬膜外止痛并不减少胎儿和新生儿的儿茶酚胺和p 一内啡肤的释放，使婴儿在产道分娩时仍处于相当程度的应激状态中，这对于新生儿适应外部环境尤为重要。
疼痛、紧张及儿茶酚胺的增加可以增强或减弱子宫的收缩性进而影响产程。去甲肾上腺素可增加宫缩，肾上腺素减弱宫缩，一些产妇可因剧烈疼痛引起后者分泌增加而造成子宫活动减弱和产
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程延长，少数产妇也可以引起非协调性宫缩。另外，分娩期间最强宫缩时，绒毛间中度血流灌注减少会导致胎盘暂时性气体交换减少，疼痛引起的呼吸性碱中毒可加剧此作用。正常产妇分娩时胎儿循环和绒毛间隙储存的氧气足够维持短暂的通气不足时的胎儿氧供，而对于高危妊娠者，疼痛所致的仇和C 仇交换量的减少是胎儿死亡的关键因素。而分娩镇痛可以减轻或消除子宫的过度活动或低活动的状态，并可将非协调性宫缩改善为正常宫缩。已证实硬膜外止痛可以增加妊高征产妇的绒毛间血供，毛而sh 等的研究发现妊高征产妇孕程最后数周应用持续性硬膜外镇痛可以100 % 增加胎盘血流量，可以增加胎盘血流100 ％认为是阻滞了血管运动中枢而缓解严重血管收缩作用所致。
分娩痛还可以损害产妇精神健康而致长期情绪紊乱，Karichner 、R 卿。、MelZack 等报道许多期待自然分娩的妇女在经历了未采用止痛治疗的分娩后，产生或加重了产前情绪低落及其他有害情绪反应。近2 / 3 的产妇出现了以智力敏感度降低、烦恼、压抑、焦虑感增加为特征的情绪异常。头－wart 报道了一些因无痛分娩失败而感到剧痛的产妇，随之会产生痛苦、压抑甚至自杀心理，并失去对性生活的兴趣，常需要心理治疗。
（贾慧群）
第三节麻醉药对母体和胎儿的影响
麻醉药和麻醉性镇痛药都具有不同程度的中枢抑制作用，而且均有一部分透过胎盘而进入胎儿血液循环，因此在分娩镇痛用药过程中应充分考虑药物的种类、剂量、应用时间、给药方式、母体和胎儿的全身情况。
一、麻醉性镇痛药
如呱替淀、吗啡、芬太尼等，都极易透过胎盘，并对胎儿产生一定的抑制作用。
1 ．呱替咤为临床常用的麻醉性镇痛药，母体静脉注射后2 而n 内即可在胎儿血中检出，6 而n 后母血与胎儿血内浓度达平衡。肌内注射在胎儿血中出现较延迟，浓度也较低。呢替陡抑制新生儿呼吸中枢是由其分解产物所致，生物降解需2 一3h 。呱替咤有促进宫缩的作用，使宫缩频率及强度增加，可使第一产程缩短。应用此药的时间以胎儿娩出前lh 内或4h 以上肌内注射为宜，胎儿娩出前2 一3h 应用则有新生儿呼吸抑制现象。
2 ．吗啡该药的镇痛作用是呱替吮的10 倍，母体用药后易引起头晕、恶心、呕吐等副作用，而且透过早产儿血脑屏障的浓度大于呱替吮，目前产科已很少应用，而被呢替吮所取代。3 ．芬太尼静脉注射后迅速产生镇痛作用，是临床麻醉时常用的强效镇痛药之一。该药作用出现快，维持时间短，并使宫缩加强，故可在分娩第二产程经硬膜外间隙注药以获得良好的镇痛效果。4 ．镇痛新该药镇痛效力是吗啡的1 / 4 一1 / 3 ，肌内注射lh 内，静脉注射巧而n 内可发挥最强镇痛作用。作用时间为2 一4h ，其呼吸抑制作用强于吗啡，但在分娩镇痛中很少应用。二、镇静药
1 ．安定具有显著的镇静作用，容易透过胎盘，孕妇静脉注射10mg 在3o 一印s 内，或肌内注射10 一20 毗在3 一5 而n 内即可进人胎儿体内。该药作用出现快，消失也快，临床剂量对呼吸影响较轻，静脉注射剂量偏大时可以产生程度不同的呼吸抑制，对产科患者合理应用镇静或其他安定药
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（如氟呱咤、利眠宁等）与芬太尼、呱替呢合用，可以消除产妇的紧张焦虑，减轻疼痛，而且副作用小。2 ．咪哇安定透过胎盘较安定少，对胎儿影响尚不清楚，催眠和抗惊厥效力为安定的1 . 5 一2 倍，有一定的呼吸抑制作用，多用于不适宜应用硫喷妥钠患者的麻醉诱导。
3 ．氯丙嗓主要用于合并先兆子痛和子痛的产妇，有镇静、解痉、止吐、降压等作用，对呼吸中枢无明显抑制，可以与异丙嚓、呱替陡合用。近年来神经安定药如氟呢吮已被逐渐应用，异丙嗦及氯丙嗦已罕用。
三、静脉麻醉药
1 ．氯胺酮具有催产、消除阵痛、增强子宫肌张力和收缩力的作用，对新生儿无抑制。静脉给药后，可迅速透过胎盘，胎儿和母体内血浆药物浓度很快接近，分娩应用时剂量不宜偏大，可于胎儿娩出时静脉注射0 . 25n 州掩，会阴侧切时静脉注射0 . 6 一o . 7nlg / kg 。该药禁用于有精神病史、妊娠中毒症或先兆子宫破裂的孕妇。
2 . y 一经基丁酸钠是一种毒性较低的静脉麻醉药，对呼吸循环和肝肾功能影响较小，具有增加宫缩频率和速度、促进宫缩、强化催产药物的作用。可透过胎盘预防胎儿缺氧性脑病等并发症。禁用于严重妊高症、先兆子痛或低钾血症的产妇。
3 ．硫喷妥钠不影响宫缩，可迅速通过胎盘，新生儿对此药较敏感，大剂量时可能抑制新生儿呼吸，一般应用剂量小于71 飞八g 。在产科镇痛中较少应用。
4 ．异丙酚为一种新型的静脉催眠药，催眠效能为硫喷妥钠的1 . 8 倍，起效快，作用时间短，苏醒迅速。该药可透过胎盘，大剂量应用可抑制新生儿呼吸。除需要终止妊娠外，一般不宜用于产科麻醉。
四、吸入性麻醉药
所有吸人性麻醉药都为脂溶性的，能很快通过胎盘，麻醉时间愈长，麻醉愈深，对胎儿及新生儿的心血管和中枢神经系统抑制愈大。
1 ．氧化亚氮可迅速透过胎盘，吸人30 ％一50 ％即有镇痛作用，而且无循环和呼吸抑制，对呼吸道无刺激作用，约70 ％的产妇能抑制分娩痛刺激，比较安全可靠。
2 ．安氟醚、异氟醚低浓度吸人对子宫收缩的抑制较轻微，对胎儿也无明显影响。高浓度时对子宫有较强的抑制作用，易引起分娩的子宫出血，对胎儿产生不良影响。
3 ．七氟醚、地氟醚七氟醚较氟烷更易透过胎盘，对子宫收缩的抑制强于氧烷。地氟醚对子宫肌的抑制强于异氟醚，也可以迅速通过胎盘，在产科中的应用尚有待于进一步研究。4 ．三氯乙烯常用于分娩第一期，镇痛可靠，低浓度下不抑制宫缩，不影响产程，镇痛浓度时无不良影响。对重度妊高征、产道异常、肝肾功能不良及重度贫血的孕妇禁用。
5 ．氟烷对子宫收缩力有较强的抑制作用，禁用于阴道分娩者。
五、局部麻醉药
局麻药注人硬膜外间隙，母体静脉血局麻药浓度可在20 一3O 面n 时达最高峰，且都能通过胎盘屏障。不同局麻药进人胎盘的移行速度也不同，主要与局麻药的相对分子质量大小、脂质溶解度、在母体血中与蛋白的结合度及胎盘中的分解代谢等因素有关。常用局麻药的相对分子质量都在粼刃以下，故较易通过胎盘。脂溶性高者易进入胎盘，如利多卡因。局麻药与血浆蛋白结合度高者通过胎盘少，布比卡因、利多卡因、卡波卡因在母体血中的蛋白结合率分别为92 ％、63 ％和55 ％。酞
}
第四十六章分娩痛· 985
胺类局麻药大部分在肝脏经酶作用后而失活，不被胎盘分解，其代谢过程也较醋类局麻药缓慢，因此大量应用时的不良反应也远较醋类多。但因为作用可靠、渗透性强、作用时间较长等特点，目前仍普遍应用于产科。
普鲁卡因进人体内后水解较快，大部分能在胎盘内破坏，对胎儿呼吸及宫缩均无影响，应用安全。利多卡因硬膜外注人3 而n 后，胎儿血中浓度约为母体的1 / 2 ，加用肾上腺素可降低母体与胎儿血内浓度，但不能延缓通过胎盘的速率。布比卡因作用维持时间长，通过胎盘较少，胎儿娩出时脐血浓度约相当于母血的so ％一4D % ，在分娩镇痛中较常应用。卡波卡因较利多卡因更易透过胎盘，随母体用药次数增加可产生蓄积，不是产科应用的理想局麻药。
（李树人贾慧群）
第四节分娩镇痛的方法
近年来新型长效酞胺类局麻药罗呢卡因（卿in 砚‘ne ）已应用于临床，该药的化学结构和药理特性与布比卡因相似，而对中枢神经系统和心脏的毒性明显低于布比卡因，此外该药其感觉和运动阻滞的分离作用明显，对子宫胎盘血流无明显影响。迄今的研究揭示该药对于无痛分娩、自控镇痛或肌松要求不高的手术麻醉等是值得选择应用的局部麻醉剂。
近年来新型长效酞胺类局麻药罗派卡因已应用于临床，该药中枢神经系统和心脏的毒性明显低于布比卡因，其感觉和运动阻滞的分离作用明显，对子宫胎盘血流无明显影响。如何使孕妇清醒、无痛苦地分娩，诞生新的生命，为人们所追求。1 卯3 年美国妇产学院（ACoo ）分娩镇痛委员会指出：“分娩导致许多妇女剧烈的痛苦，而这种痛楚往往被人们视为‘正常的过程’而忽略，产妇剧烈阵痛的经历应引起人们对分娩镇痛的重视”。
关于分娩镇痛方法的选择，应尽可能避免对胎儿的影响并不影响产程，理想的分娩镇痛必须具备下列要求：① 对母婴安全无影响；② 易于给药，起效快，作用可靠，满足整个产程镇痛的需求；③ 避免运动神经阻滞，不影响宫缩和产程；④ 产妇清醒，可参与分娩过程；⑤ 必要时可满足手术的需要。产科止痛和麻醉的目的是最大程度地减轻母亲的痛苦，而对母体和胎儿没有或很少有危险。麻醉科医生在实施无痛分娩前必须对怀孕、分娩所引起的病理生理改变，以及每一种止痛方法的作用机制进行全面了解。目前无痛分娩所应用的方法大致可归纳为以下几方面：精神性或非药理学无痛分娩；单纯药物性镇痛法；吸人性镇痛或麻醉；区域阻滞镇痛或麻醉。
一、精神性镇痛
在过去的40 年中，几种不依赖于药物缓解分娩痛的方法因为对产妇和胎儿无不良影响，曾引起了国内外学者的重视，其中包括：① 自然分娩法：由已故的珑ck 一R ‘记最早提出并实施；② 心理学止痛：是20 世纪40 年代后期由Vevovski 等创立，之后由h 叨田e 加以实践并倡导，至今仍在应用；③ 催眠术：仅在一些产科诊所偶尔应用；④ 针刺或经皮神经电刺激镇痛：近些年来对2 种方法已进行了临床试验。
（一）心理学止痛法
分娩痛与产妇的精神状态密切相关，如紧张、焦虑、缺乏自信以及周围环境的不良刺激等因素都能降低产妇的痛团。此方法主要是在整个妊娠与分娩过程中，应用非药物性治疗方式，如产前教育、训练助产动作、给予精神上的鼓励和支持等，消除产妇的顾虑和恐惧情绪，让产妇积极参与分娩
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活动，增强了产妇应付整个产程和自我控制行为的能力以及个人成就感，使大脑皮质始终处于正常活动状态，增强大脑皮质的功能，使分娩过程能在无痛的情况下符合生理规律地进展。许多研究表明采用此方法，多数产妇虽然不能完全解除分娩痛，但均可以得到某种程度的改善。临床观察表明，如果产妇能正确应用心理止痛和自然分娩法，将会取得以下结果：① 在整个产程中巧％一20 % 产妇没有或很少有疼痛，不要求止痛或麻醉。② 另有15 ％一20 ％疼痛程度有所减轻，仅要求小剂量药物止痛。③ 其余产妇的疼痛虽没有减轻，但较少有恐惧和焦虑。另有报道表明经过产前训练的产妇产程缩短，剖宫产发生率较低，并发症少。M 山助k 等认为产前训练与局部止痛相结合应用对母体和婴儿最安全有效。
（二）催眠术
目前多使用“药物放松”一词代替“催眠”，有多种方法。一般在孕5 一6 个月就开始早期的准备工作，随后每2 一4 周1 次。尽管许多产妇能得到一些益处，但只有一小部分（巧％一20 % ）产妇对此方法敏感而使疼痛完全缓解。
（三）针刺或经皮神经电刺激
针刺麻醉的应用在国内仅局限于剖宫产，尚未应用于分娩痛止痛，而欧美等国家曾尝试过应用于分娩过程，但未得到满意效果。
经皮神经电刺激是另一种非药理学技术，目前仅有少量的临床试验。第一对电极通常置于胸．。一腰，脊神经支配区域的皮肤，其中一电极置于脊柱中线旁。第二对电极置于骸2 ＿。脊神经支配区域的皮肤两侧。连续发放低强度高频率电刺激，当产妇感到宫缩痛时，可以自己增加刺激强度直至出现麻木感。非对照性临床试验表明，约有4O ％一6O ％的产妇在第一产程获得了良好的止痛效果，但其中2 / 3 产妇在第二产程或分娩过程中要求局部止痛。
二、单纯药物镇痛
在第一产程早期的轻度疼痛可以通过联合应用暗示、止痛剂和镇静剂而得以缓解。在产程的活跃期开始出现较剧烈疼痛时，需要肌内注射或静脉内给予小剂量的阿片类药物，此法可以使70 % ? 80 ％的产妇得到镇痛但不能完全缓解。阿片类药物对母亲不产生明显呼吸抑制，但对新生儿可以有轻微呼吸抑制。常用的药物有：① 呢替健：适用于第一产程，常用量50 一150 叱肌内注射，整个产程应用不得超过2 次。不良反应有头晕、恶心、呕吐，同时给予适量镇静剂可以减少副作用并延长镇痛效果。此药对早产儿影响严重，早产的孕妇禁用。② 安定：在分娩中应用尚有争议，主要用于先兆子痈或子痛，也可用于精神紧张者。常用剂量为。．2 一0 . 3tl 娜吨肌内注射，一般不超过30mg ，重复应用需间隔4 一6h 。③ 抓胺酮：多以“亚麻醉剂量”间断静脉滴注，每次10 一巧mg , 维持4 一6 而n ，每隔4 一8 而n 可以重复一次，但半小时内总量应小于loomg 。也可以将抓胺酮100 一300n 动口人葡萄糖或生理盐水100 而中静脉滴注，并根据镇痛情况调节速度。辅助安定等镇静药可以减少幻觉、躁动等副作用。
三、吸入麻醉镇痛
1847 年J . Y . simp 扣n 将乙醚、1853 年Snow 将氯仿吸人麻醉药用于分娩镇痛，此方法能使分娩痛得以缓解而不引起明显的母婴抑制。常用的药物是氧气和钓％, 50 ％氧化亚氮混合气体，或者0 . 35 ％甲氧氟烷、0 . 35 ％一0 . 5 ％三抓乙烯、0 ' 25 ％一1 ％安氟醚、0 . 2 ％一0 . 7 ％异氟醚与氧气或空气的混合气体。宫缩期产妇可以自行间断应用某种混合气体，也可由助产士或麻醉医师协助间断吸人。为达到最佳的止痛效果，应在每次宫缩前10 一155 给予吸人，同时密切观察血压、脉搏、呼吸、
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宫缩及胎心变化。此方法有引起反流、呕吐及误吸的危险，最好由经过训练的麻醉医师实施。正确应用吸人麻醉镇痛可以使约6O ％的产妇产生良好的止痛作用。
四、区域阻滞镇痛或麻醉
近年来越来越多的国家将区域阻滞镇痛或麻醉应用于产科麻醉镇痛。最常用的方法有：① 连续腰部硬膜外阻滞；② 蛛网膜下隙阻滞（鞍麻）；③ 宫颈旁或阴部神经阻滞；④ 连续能管阻滞。此类镇痛方法的逐渐应用与普及主要在于它具备以下优点：① 与其他方法相比，区域阻滞和麻醉效果确切；② 无麻醉时误吸的危险；③ 可以消除分娩痛反射对机体的影响；④ 应用低浓度局麻药即可以阻滞伤害的感觉纤维，而不影响躯体运动纤维；⑤ 方法运用正确则并发症少，对母婴无明显抑制；⑥ 对产程无明显影响；⑦ 连续硬膜外阻滞可用于分娩止痛，需要时可及时改为剖宫产手术的麻醉；⑧ 产妇在分娩时可保持清醒状态，能够体验到积极参与生产并与婴JL 即刻接触的快乐感。与之相反，此类方法的缺点和局限性为：① 医护人员必须具备全面的解剖学知识和熟练的操作技术方能完成；② 难以避免的操作失败；③ 易引起母亲低血压状态；④ 可以引起过早的会阴肌肉松弛而干扰胎儿内旋转机制，增加枕后位和枕横位的发生率；⑤ 会阴止痛可影响屏气反射，可能延长第二产程或需要产钳助产。
在实施区域阻滞和麻醉时，麻醉医师必须做到：① 对产妇的疼痛产生机制和麻醉药理学有全面的了解，必须具有熟练的操作技术和丰富的临床经验；② 了解可能发生的并发症的预防和抢救措施；③ 操作前必须确保通畅的静脉液路和完善的抢救设备；④ 应用前需取得产妇同意，否则无特殊情况不可擅自应用；⑤ 有禁忌证时绝对不用；⑥ 实施止痛期间必须连续监测，前15 而n 每305 测一次血压、脉搏、呼吸，随后每5 而n 测量一次。
区域阻滞镇痛和麻醉的主要并发症为母体低血压、全身中毒反应和高平面脊髓麻醉或全脊麻。为了预防并发症的发生并保证母体和婴儿的安全，阻滞前后应注意补充血容量，一般阻滞前10 而n 可以输人10 加d 液体，以避免发生低血压，同时还应注意体位对主动脉与腔静脉的压迫。实施阻滞时应该严格掌握局麻药的用量和操作规范。
（一）连续硬膜外阻滞
20 年来硬膜外镇痛是用于分娩镇痛最常用的方法，在英、美等国家大多数产妇选择连续硬膜外麻醉镇痛，其疼痛缓解的有效率可达到85 ％一95 % ，然而，多年来，采用相对高浓度的局麻药在产生良好镇痛的同时，也导致明显的运动阻滞而延缓了产程，增加了助产率。硬膜外分娩镇痛存在的问题：① 镇痛起效较慢，有时需巧、20 而n ；② 由于硬膜外穿刺技术或导管位置的关系，满意率及镇痛效果有时欠佳；③ 可引起不必要的运动阻滞。随着新的麻醉镇痛技术如腰麻硬膜外联合阻滞和新的药物如罗呱卡因及脂溶性阿片类药如舒芬太尼的应用，提高了分娩镇痛水平。目前分娩镇痛技术基本可达到镇痛而无运动神经阻滞，使产妇在产程早期能下床括动，即所谓“w 公ki 飞Epidu - 司”― 可行走的硬膜外镇痛。
1 ．适应证主要有：① 疼痛剧烈，产妇强烈要求止痛，或惧怕分娩痛；② 高血压危象（包括子痛和先兆子痛）；③ 多胎妊娠；④ 早产或高危胎儿；⑤ 合并心脑和呼吸系统疾病；⑥ 臀位和剖宫产前；⑦ 合并糖尿病；⑧ 子宫收缩不协调。
2 ．禁忌证主要有：① 穿刺部位感染；② 血液病或正接受抗凝治疗；③ 低血容量、严重贫血及休克；④ 脊柱畸形、过度肥胖、穿刺有困难；⑤ 子宫出血或先兆子宫破裂；⑥ 宫缩导常或头盆不称及骨盆异常；⑦ 产妇拒绝或紧张害怕。
3 ．临床应用
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( l ）穿刺点常规的硬膜外一点穿刺或节段性阻滞的穿刺点常选择腰2 _ 3 或腰4 _ 5 椎间隙，向头端置管3 cm 。双导管法穿刺时，一点选择腰：_ 3 椎间隙，向头端置管2 一3cm ，另一点选择腰4 _ 5 椎间隙向尾侧置管2 一3cm ，或者既管穿刺。
( 2 ）常规注药方式及剂量临床常用的局麻药为0 . 125 ％一0 . 25 ％布比卡因，也可以选择1 % 利多卡因。试验剂量2 一3 而，观察5 而n 。常规阻滞给药剂量一般为10d 左右，阻滞平面在胸1 。－腰5 。节段性阻滞初起常为5 一6 血，阻滞范围在胸1 。一腰，，当疼痛放散至能尾及会阴时追加剂量10 一12 耐。双导管法时，在第一产程初上管给药为4 一5 耐，阻滞平面为胸1 。一腰，，第一产程后期下管给药5 一7d ，阻滞能尾部及会阴区域。再次追加剂量根据开始的阻滞平面调节，一般将麻醉平面控制在胸l 。以下，主张在第一产程末期停止注药。注药后切忌平卧位，可取半卧位，或每5 而n 变换左右侧侧卧位一次。注药时间多选择在第一产程加速期，初产妇宫口开5 一6cm ，经产妇宫口开3 一4 。m 时较为适宜，以避免因用药太早而引起宫缩停止。图46 一6 表示了各部位的硬膜外穿
刺，A 为常规的硬膜外穿刺，B 为节段性硬膜外穿刺，C 硬膜外阻滞后，多数产妇疼痛明显减轻，但仍保留宫缩的感觉。硬膜外止痛不会延长甚至可能缩短第一产程，在第二产程中应严格掌握用药量并指导产妇有效地屏气，否则会影响第二产程。镇痛后产妇能安静休息，主动配合分娩，避免了因疼痛而引起的并发症，阻滞平面控制在Tl 。以下时也不会对胎儿产生影响。
( 3 ）硬膜外连续滴注镇痛硬膜外间断给药往往因局麻药追加不及时而影响止痛效果，近年来临床已开始应用硬膜外连续滴注局麻药止痛法，并对
为双导管穿刺。
图46 一6 连续硬膜外间艘阻浦示宜圈
其应用方法及安全有效性进行了大量研究。特别是硬膜外自控镇痛泵的研制与开发，使硬膜外自控镇痛技术（代EA ）也逐渐应用于产科分娩镇痛。连续硬膜外滴注镇痛法的作用原理主要是认为局麻药进人硬膜外间隙后形成液体套，调整此液体套的长短可以控制局麻药扩散范围和阻滞平面，即液体套（li 俩dsl ? ）概念。此方法的优点主要是：① 止痛作用持续而稳定，特别是对母体循环影响小；② 局麻药应用剂量小而浓度低，母体局麻药中毒机会小，还可以防止快速耐药性；③ 无明显运动神经阻滞，不影响第二产程中的产妇屏气运动。
应用方法一般先注人试验剂量及首次全量，待出现阻滞平面后即可开始一定浓度的匀速滴人。常用药物为0 . 125 ％一0 . 25 ％布比卡因，也有人推荐0 ．肠25 ％一0 . 375 ％布比卡因，但多数观点认为应选择低浓度局麻药。滴注速度一般主张8 一20n 亩h ，母体最高血药浓度不超过0 . ％闪犷d 。代EA 时滴注药液每次3 一5 耐，锁定时间10 而n ，可先应用0 . 125 ％布比卡因10 而加芬太尼50 咫单次注人，随后用0 . 1 ％布比卡因sd 加芬太尼2 产岁耐，锁定时10 而n ，每小时布比卡因最大量15 mg ，芬太尼30 邵，镇痛不全时可追加0 . 25 ％布比卡因4 袱h 。硬膜外滴注或自控镇痛的理想浓度和剂量尚有待于临床的进一步研究。
罗呱卡因的推荐浓度和给药速度分别为2 . oing ／而和6 一14Inl / L ，对产妇运动神经阻滞较轻，助产率明显降低。
此方法在第一产程可提供良好的止痛，对第二产程欠理想，有50 ％一86 ％的产妇可出现会阴疼痛，可加用亚麻醉浓度局麻药和小剂量阿片类药。对母体和胎儿安全，对产程无明显影响，但滴注过程中必须密切观察，及时监测血压、脉搏、呼吸、阻滞平面、宫缩及胎儿心率等。
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( 4 ）硬膜外间隙注射阿片类药物此方法始于1979 年，但效果不甚理想。有人采用吗啡2 - 10rng 用生理盐水稀释后注人硬膜外间隙，但临床资料表明即使应用大剂量其止痛效果也较差，而且起效慢，副作用多，临床也较少应用。注人呱替吮10 而n 内可产生止痛效果，作用较吗啡持续而稳定。止痛效能和持续时间与剂量有关，注人25mg 则止痛作用不如0 . 125 ％的布比卡因稳定，而且持续时间短。剂量增加至50 一loomg 的止痛效果类似于0 . 25 ％布比卡因，持续大约Zh ，但随着剂量增加，副作用的发生率亦增加。注射芬太尼0 ．巧一0 . 20mg 起效快（5 一ro 而n ) ，镇痛效果良好，持续约9O 一130 而n ，但会阴止痛作用较差。小剂量的舒芬太尼5 一10 鸿，作用时间为lh ，大剂量4o 一50 鸿可达Zh 。阿片类药物应用多大剂量不影响新生儿尚无定论，而且此类药物的缺点是作用维持时间短，需重复给药，容易蓄积，所以不主张单独用于分娩镇痛。
近年来将小剂量阿片类药物与低浓度局麻药配伍使用取得了理想的临床效果。局麻药作用于神经轴突，阿片类药物作用于脊髓受体，两者发挥协同作用，可产生良好的镇痛效果，减少麻醉药用量，降低副作用的发生率。常用的组合配方有：① 芬太尼一布比卡因，此配伍能显著增强止痛效果，减少局麻药用量，一次性注人可选用0 . 125 ％布比卡因加芬太尼50 沸共10 而，持续滴人。浓度为0 ．伪25 ％一0 . 125 ％布比卡因加芬太尼1 一2 拜g ／耐混合液，滴速为10 闹／h 。② 舒芬太尼一布比卡因单次给药为0 . 125 ％布比卡因加舒芬太尼3 一20 腮10 而，静脉滴注给药为0 . 125 ％布比卡因加舒芬太尼0 . 1 一0 . 21 卫岁nil ，滴速10 耐h 。也有报道应用舒芬太尼5 邵加0 . 0312 ％或0 . 0625 ％布比卡因可获得满意的止痛效果，低血压发生率低。③ 布比卡因一可乐定：单独应用可乐定镇痛作用弱，与布比卡因配伍可延长镇痛时间，0 ' M ～报道应用0 ．必％布比卡因加可乐定120 腮，镇痛作用时间平均114 . 5 而n ，而单用布比卡因仅53 而n 。可乐定的应用尚待研究。局麻药与阿片类药物联合应用对产程无明显影响，对新生儿的影响与剂量有关，对母体常见的副作用有痰痒、尿储留、恶心、呕吐等，可用纳洛酮拮抗。至于理想的药物、剂量、浓度、配比及对产妇和新生儿的影响有待于进一步深人研究。
（二）蛛网膜下隙阻滞
常被称为脊髓麻醉，应用后可产生胸，。一能5 节段的止痛和麻醉作用。阿片类药物注人脑脊液与脊髓阿片受体结合可产生选择性镇痛作用，不产生交感神经阻滞，尤其适用于合并低血容量、主动脉狭窄、肺动脉高压等产妇，对产程无任何副作用。单独应用吗啡0 . 5 一Zmg ，镇痛作用起效慢（巧一60 而n ) ；小于lrng 时，作用持续时间6 一8 h ; 1 一Zmg 时维持10 一14h 。即使应用较大剂量，镇痛效果也无明显提高，而且有呼吸抑制的危险，一般主张与芬太尼联合应用。芬太尼25 鸿加吗啡。．25mg ，起效快，作用持续2 一4h 。呱替陡10 一20mg 或舒芬太尼3 一10 滩，作用起效快，持续2 一3h ，有血压下降或呼吸抑制的可能，需严密观察。近年来通过蛛网膜下隙细导管注人阿片类药物，起效快，作用时间更完全，但由于该导管缺乏，故应用也极少。
蛛网膜下隙阻滞作用时间短暂，对产程较长者仍需要硬膜外用药维持镇痛，而且常有尿醋留、头痛等并发症，故很少单独应用，目前主张采用蛛网膜下隙与硬膜外间隙联合阻滞技术（CSE ）。CsE 近年来已逐渐普及，阻滞方法是采用特制穿刺针穿刺硬膜外成功后，经硬膜外针送人特制细腰穿针于蛛网膜下隙，给药后拔出腰穿针，置人硬膜外导管，按硬膜外给药方法分次或连续注药。此方法的优点是镇痛起效快，作用时间长，对运动神经阻滞轻微，局麻药用量少，而且一旦需紧急剖宫产时，硬膜外管可以留置作麻醉使用。缺点是潜在的失败率，偶有高平面感觉改变和短暂呼吸抑制。术后头痛的发生率很低。
CSE 在分娩镇痛中的应用，如对产程的影响，器械助产以及剖宫产的发生率、硬膜外镇痛药的剂量、浓度、应用时间等对产程的影响，尚需进一步研究。
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（三）宫颈旁及阴部神经阻滞
此方法操作简单，常用于第一产程和第二产程以缓解宫缩痛，图46 一7A 显示了用于产科镇痛的3 种区域阻滞技术。其中腰交感神经节阻滞在临床很少应用。宫颈旁阻滞操作如图46 一7B 所示，术者以示指和中指并拢伸人阴道触及宫颈，用22G 穿刺针沿手指引导方向进人，稍越过指尖在子宫弯窿相当于4 点和8 点位置穿刺，抽吸无回血，注人0 . 25 ％布比卡因8 一10nil ，或1 ％普鲁卡因、1 ％利多卡因同等剂量，总量以不超过20 时为宜。为确保安全，常于阻滞一侧后观察胎心10 而n ，无不良反应再阻滞另一侧，以免引起胎儿心动过缓或宫内窒息。阻滞后疼痛可以缓解数小时。对早产儿、胎儿宫内窘迫、胎盘功能不全者禁用。
硬部交感神经阻滞
宫颈旁阻滞
阴部神经阻滞
圈46 一7 宫颈旁阻滞及会阴神经阻滞
图46 一7C 显示了经阴道的会阴神经阻滞术。操作时术者以示指和中指并拢进人阴道，触摸到坐骨棘，穿刺针沿手指引导方向进人，在坐骨棘尖端内侧方刺入，触及能棘韧带时会产生阻力感，回吸无血可注入局麻药，剂量约为ro 祖。阴部神经阻滞范围小，常需辅助阴阜和大阴唇前部的局部浸润以增强止痛效果。（四）连续骸管阻滞与麻醉
此方法是硬膜外阻滞的另一种形式，可以较好地缓解分娩痛。如图46 一8 所示，用18G 长7cln 细空心针能管穿刺，置人硬膜外导管，使管的尖端抵达能1 一腰5 （约8 一10 Cm ）椎节。第一产程和第二产程早期（图46 一SC 、D ）注入低浓度局麻药而产生止痛作用。胎先露旋转后或第二产程注人高浓度局麻药，使运动神经阻滞导致会阴松弛（阻滞）以及胸1 。＿, 2 节段和腰神经节段的不同程度阻滞。此方法主要用于消除会
导管尖
第二产程早期
胎儿娩出期F 星图46 一8 连续能曹阻滞
第四十六章分娩痛· 991
阴疼痛，因穿刺容易损伤血管或误人蛛网膜下隙而增加中毒反应，故临床应用较少。
表46 一1 区域阻滞镇痛方法的比较
方法优点缺点
连续腰部硬膜外阻滞
1 ．麻药用量仍较多，有中毒可能2 ．偶有镇痛不全3 ．反复大量应用可产生下肢麻痹
蛛网膜下隙阻滞
1 ．药量应用少
2 ．镇痛作用起效快
3 ．对躯体运动几乎无影响
4 ．可反复追加用药
1 ．操作相对简单，起效快，效果确切2 ．只需小量麻药，全身中毒反应发生率低
3 ．会阴松弛较完全，可利用产钳或其他操作技术
宫颈旁及会阴阻滞
连续能尾部阻滞‘能管阻滞）
1 ．操作简单易行
2 ．宫颈阻滞可缓解第一、二产程的宫缩痛；会阴阻滞可缓解第二产程会阴痛3 ．副作用少
1 ．血管收缩反应较腰麻慢，低血压发生率低
2 ．会阴和下肢麻痹发生率低
1 ．与硬膜外相比，低血压的发生率高2 ．产生过早的会阴麻痹，干扰胎先露俯屈和内旋转
3 ．穿刺后头痛
4 ．可消除屏气反射
5 ．可有下肢麻痹
1 ．宫颈旁阻滞中有巧％一劝％可产生一过性胎心过缓
2 ．外阴阻滞可消弱屏气反射3 ．疼痛缓解程度稍差
1 ．操作失败率高
2 ．有误人直肠和误伤胎头的危险
3 ．无穿刺后头痛危险
3 ．局麻药量相对较大。
第五节剖宫产术后镇痛
剖宫产术后镇痛方法一般多采用腰部硬膜外阻滞，其他方法也可有静脉注射、直肠给药以及目前广泛应用的自控镇痛技术等。
常用药物为局麻药，如0 . 125 ％一0 . 25 ％布比卡因、1 ％利多卡因及1 ％卡波卡因，以及阿片类镇痛药等。硬膜外注射常应用吗啡Zmg 加生理盐水10 耐，或呱替吮25rng 加生理盐水5 一10ml , 可产生理想的止痛效果。有资料表明低浓度局麻药的持续硬膜外注入，不但可以获得满意的镇痛效果，还可以促进产后泌乳素分泌增加，母乳量增加。安达宁等应用布托诺啡lmg 分别于胎儿娩出后即刻、回病房时及术后10h 静脉注射，与l ％卡波卡因5 In ］了h 持续硬膜外注人相比较，结果显示组间镇痛效果均确切，无显著差别。
另外，有关分娩时外阴切开术后的疼痛也不容忽视，' tsinger 和w 司te 。在英国的一项研究提
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