研究提示从出生开始，人体即具备对疼痛的感知。小儿各种疾病造成的疼痛，不仅伤害其身体健康，对其心理发育和成年后对疼痛的反应亦有很大的影响，可造成神经系统功能和结构的持久性改变，甚至继发其他系统和器官的疾病。因此研究小儿的疼痛和治疗有着重要意义。近年来随着疼痛治疗的更广泛更深入地开展，小儿疼痛治疗也引起了临床重视，小儿镇痛技术和药物方面也取得了明显进展。
第一节小儿痛的特征
1 ．早期出现疼痛是神经系统特有的功能。它具有保护机体、反映伤病的积极作用，同时也可对机体造成伤害和引起强烈反应。感受疼痛的感觉传导通路在胚胎早期出现，孕6 周时脊髓背角中已有感觉纤维与中间神经元间的突触联系。孕17 周时脊髓后索中的感觉纤维已有第一个髓鞘形成。孕20 周时自皮肤至大脑皮质的感觉传导通路已基本完成。研究证明在胎儿的中晚期，感觉传导通路已具备生理功能。在给早产儿进行注射或气管内插管时，可引起心率增快、血压上升、颅内压增高等。
2 ．敏感性对疼痛的敏感性存在着个体差异，本文只讨论年龄差别与疼痛的敏感性的差别。在同等条件下，完全清醒状态时，小儿的年龄越小越易感知疼痛，越小的儿童组织越娇嫩，对成人的一般刺激，在小儿即可成为具有伤害性的致病因素。敏感性也由小儿神经系统的特征所决定。据报道，感觉神经传导速度6 个月时达成人值，巧一85 岁每10 年降低0 . 5 一2 . 2 耐s ，即使6 个月以前的小儿，虽然神经传导速度较慢，但由于传导距离较短，不致造成传导时相延迟。小儿感觉传导通路中会有较多的无髓鞘纤维，兴奋性较低，传导速度较慢，正是这些无髓鞘纤维缓慢而持久地传导着向心冲动，起到了开放中间神经元的闸门作用，有利于疼痛刺激快速传导到大脑皮质。小儿大脑控制能力较差，皮质下常处于释放状态，也可提高疼痛的敏感性。
3 ．反应强烈小儿难以用激烈的词汇描述疼痛，而用夸张的行为表现疼痛来获得家人或医生的同情。较小儿童的哭闹和挣动难以客观反应是否存在疼痛，疼痛的强度更难确定。但一些生理生化指标的变化，如呼吸加快、心跳加速、血压升高、颅内压增高、代谢加快、氧耗量增加，血浆及脑脊液中俘一内啡肤的变化等，说明小儿对疼痛同样产生强烈反应。
对疼痛反应强烈性还应包括小儿神经组织的易损伤性，小儿运动系中的骨骼、肌肉、韧带等，远不及成人健壮，对神经系统的保护作用差。神经组织含水量较高、抵抗力差，且代谢旺盛，一旦受到损伤，往往病情发展快，症状严重。这些要求医师重视小儿的疼痛治疗，并且要用安全、快捷的方法止痛。
4 ‘回避性较大的儿童因具有一些疼痛和治疗的体会和经验，常因惧怕吃药、打针、住院等，或因对引起疼痛的伤病认识不足，故意隐瞒疼痛。从而影响小儿的心理发育，还会使病情加重。另一种回避方式是小儿以某种特定的姿势或举止，即以肢体的畸形或放弃某一部分肢体的功能为代价，来避免或减轻疼痛，如斜颈、跋行等。小儿的肢体柔软，可塑性强，极易出现这种回避形式，使本应出现疼痛的疾病而不痛，给医生诊断造成困难。
994 ，第四篇常见病症的诊治
5 ．易疲劳性同样的伤病在成人可引起长时期的疼痛，在小儿却表现为短痛，即使致痛因素持续存在，小儿也常表现为阵发性疼痛。对一次刺激，在小儿疼痛的持续时间明显短于成人。常表现为高起点、短过程。如小儿手术后多数很快恢复平静。在神经传导通路中神经纤维最不易疲劳，但小儿神经元间的突触形成较少，必然影响其传导过程。两岁以内小儿神经介质产生释放较少，也造成了神经的易疲劳性。小儿常需较多的睡眠，说明其高级中枢也存在易疲劳性。如果挣动是小儿疼痛的反应，则肌肉更易疲劳。
石．个体差异性小儿疼痛和成人一样存在着个体差异，成年患者能对疼痛进行综合、整理，使疼痛表现出更多的共性。小儿直接表现疼痛，使差异性更为明显。婴幼儿疼痛时，有的哭闹不止，烦躁不安，有的很快转为平静或人睡，有的心跳加快，有的心跳反而减慢，除与健康状况、疾病种类有关外，个体间存在着不同的神经类型，即神经系统存在着不同的结构和功能。较大的儿童对疼痛的反应更加复杂多样，有的痛苦、惊恐、哭闹、呻吟、喊叫，按压疼痛部位，有的却勇敢地坚持、静卧，有的改变其正常姿势、举止和习惯，而不向家人描述。小儿对疼痛反应差异的原因很多，包括健康状况、体质、环境、教养、文化程度、智力、记忆力，对疼痛的体会、经验、语言表达能力、心理、情绪，父母对患儿疼痛的反应、行为表现、后果及其对患儿疼痛的认识和态度等等，都对儿童造成不同的影响。医生应尽量多地考虑到这些因素，以避免造成诊治中的差错。
第二节治疗小儿痛常用药物的药理特点
小儿在药物的吸收、分布、代谢及排泄方面均与成人有不同之处。药物经口服、肌内注射或静脉注射被吸收，随血液输送到各组织、器官。药物的分布主要受蛋白结合率、红细胞结合率、组织容积、组织的药物溶解系数、组织血流量及血脑屏障等因素的影响。新生儿期血浆白蛋白浓度稍低，药物与蛋白结合少；新生儿细胞外液量和血容量与体重之比大于成人，所以药物的分布容积增大。小儿脑血流量相对较大，静脉给药可很快到达脑内。婴儿血脑屏障通透性较成人高，许多药物在脑内的浓度高于成人。肝脏是药物代谢的主要器官，药物的代谢速率取决于肝脏的体积和肝微粒体酶系的代谢能力。肝脏的体积与体重的比例从出生到成年逐渐减少，出生后第1 年肝脏与体重的比例是14 岁儿童的2 倍。新生儿的肝酶系统发育不完善，氧化药物的能力很差。尽管新生儿肝体积占体重的比例较大，但酶系统未发育，但药物的血浆半衰期较长。至婴儿及儿童期，肝酶系统已成熟，药物血浆半衰期缩短。大多数药物或其代谢产物最终都经肾脏排泄。新生儿肾小球滤过率低，影响药物的排泄。随着年龄增长，肾小球滤过率增高。1 岁以上小儿药物的代谢及半衰期已接近成人。
1 ．阿片类药常用药物有吗啡、呱替吮、芬太尼及其衍生物。吗啡作用时间较长，可用于小儿术后止痛，可肌内、皮下、静脉注射及硬膜外给药。新生儿吗啡消除半衰期是婴儿或儿童的2 倍，作用可持续4 一6h ，新生儿对吗啡敏感。副作用包括过度镇静、痉痒、尿漪留、恶心和呕吐。呢替吮镇痛、镇静作用较吗啡弱。由于其脂溶性高于吗啡，故起效快。新生儿清除半衰期在20h 以上，用于新生儿要慎重。呱替陡的代谢产物去甲呱替陡有致痉挛和抑制呼吸的作用，要注意。
芬太尼在新生儿体内蛋白结合率低，清除率似乎与儿童或成人相似。芬太尼脂容性高，起效快，持续时间短，恶心、呕吐、痰痒等不良反应少。常用于手术后镇痛，肌内注射、静脉注射及硬膜外给药。
2 ．非凿体抗炎免疫药NSA 瓜用于小儿胃肠道症状较成人少见，且安全剂量范围大，但其镇
四十七章小儿痛· 995
痛效应相对较弱，用于全身给药镇痛。常用的有：① 扑热息痛：口服吸收完全、迅速。每次ro 一巧mg / kg , 24h 不超过5 次，疗程不超过sd 。② 双氯芬酸：用于1 岁或1 岁以上小儿，口服0 . 5 - 21 玛少kg ，肌内注射ln 唱／吨，与阿片类药合用于术后镇痛，可减少阿片类药用量。③ 布洛芬：每天40 11 睽吨，分4 次直肠给药，用于1 一4 岁小儿，口服：每次5 一10 nlg ／掩，每日3 次。
3 ．局麻药常用局麻药有利多卡因和丁呱卡因。影响小儿局麻药药代动力学的因素有：① 药物分布的房室模型的状况、心输出量及分布、药物的代谢改变。小儿细胞外液容积较大，且心脑血流量大，与成人相比，小儿局麻药清除率较快，稳态分布容积较大。丁呱卡因进人血液后与。一搪蛋白酶结合，未结合的游离丁呱卡因浓度与毒性有关。年龄越小，血中a ，一糖蛋白量越少，亦即游离丁呱卡因多，因此新生儿或6 个月以下婴儿丁呱卡因要慎用。
4 ．镇静药镇静药可作为小儿急慢性疼痛的辅助用药，不仅可使小儿镇静，而且可强化镇痛药的作用。常用的有：① 安定：有遗忘、肌松及镇静作用，能增强其他镇痛药的作用，口服吸收起效迅速。其消除半衰期7 一10h ，口服剂量每次。．Zm 留掩。② 氟呱利多：有神经安定作用，镇静作用显著，起效快，消除半衰期短（2 ? 3h ) ，有强化麻醉及镇痛作用。剂量0 . 05 一0 . In 可吨静脉注射。5 ．异丙酚是新型静脉麻醉药，其临床效应与给药剂量有明显关系。随着剂量的增加，会出现镇静、浅睡眠和麻醉作用。目前小剂量异丙酚静脉滴注常用于ICU 术后患者镇静。由于其代谢清除率高，对呼吸、循环抑制轻微，停药后即能很快完全清醒，对心脏手术后患儿能较好地耐受机械通气，停药后也易于脱离呼吸机。常用剂量1 一611 娜（吨· h ）。异丙酚用于ICU 术后镇静，可缩短患儿住ICU 时间。
6 ．氯胺酮氯胺酮是一种具有深度镇痛作用，尤其对体表镇痛效果好，且对呼吸和循环系统影响较轻的静脉全麻药。有报道，小儿心血管术后，氯胺酮持续静脉滴注1 一Zm 岁（吨· h ) ，可起到一定的镇痛、镇静作用，常用于机械通气期或自主呼吸恢复过程中。
第三节小儿术后镇痛
术后痛是由手术创伤引起的，小手术疼痛常在ld 内缓解，但大手术疼痛可持续3 一7d 。为了减轻疼痛引起的应激反应以及减少手术后并发症，小儿术后镇痛已引起了广泛重视，已有不少有效的镇痛方法用于临床，并已逐步推广。
一、镇痛方法
（一）全身给药
1 ．轻中度疼痛可口服或直肠给药。常用药：
( 1 ) N sAIDs 类醋氨酚口服10 ～巧n 州吨，4dl 次。布洛芬：口服，3 一10 叭犷吨，6hl 次。直肠给药：巧一20 mg / kg , 4 hl 次。禁普生：口服，51 娜好纯，每8 一12 hl 次。
( 2 ）阿片类可待因：口服0 . 5 一1 nlg / kg 。吗啡：口服0 . 2 一o . 41llg / kg , 4 一6 hl 次。或0 . 3 - 0 . 611 留产吨，12 hl 次。
2 ．静脉给药单次静脉注射，药效持续时间短，很少用。常用连续静脉输注或患者自控镇痛( PCA ）。常用药：
( l ）吗啡持续静脉滴注：0 . 01 一0 ．似城好（掩· h ) ，用于新生儿。0 . 01 一0 ．伪mg / （吨· h ）用于儿童。咒A ：患者自控剂量0 . 01 一0 ．似
