9 ％· 第四篇常见病症的诊治

( 3 ）芬太尼持续静脉滴注：1 一2 拌酬（k 『 h ）。
《 二）周围神经阻滞
此方法可单独或与全身用药联合用于术后镇痛，恶心呕吐少见，对呼吸循环影响小。伤口周围局麻药浸润，用于静脉切开术、缝合伤口处。腕部神经阻滞用于并指矫形术。阴茎神经阻滞用于包皮环切术和尿道下裂成形术。骼腹股沟或骼腹下神经阻滞用于腹股沟庙修补术。腋神经阻滞用于挠骨下端骨折（Coll 留五砚姗）。股神经阻滞用于股骨骨折，肋间神经阻滞用于肋骨骨折。常选择长效局麻药如丁呱卡因（0 . 25 ％加上肾腺素），最大剂量2 ' n 岁蜷。
小儿开胸术可采用胸膜间神经阻滞，手术中由外科医师协助在胸膜间置人一根导管，术后通过导管注入局麻药或麻醉性镇痛药。如间断注射丁呱卡因每次0 . 511 州kgo
（三）骸管阻滞
小儿能裂孔体表标志明显，便于穿刺。硬膜外间隙充填着脂肪组织，有利于药液扩散。婴幼儿能管阻滞的上界可达风水平，阻滞成功率可达％％。7 岁以上小儿由于能裂孔缝隙狭小，阻滞失败率较高，且阻滞范围局限。常用丁呱卡因与阿片类药联合。0 . 125 ％、0 . 25 ％丁呢卡因，给药容量与体重和所需阻滞节段有关。每一节段所需局麻药的毫升数＝0 . 056x 体重（kg ) ，可加吗啡0 ．时叫穿kg 。
（四）硬膜外阻滞镇痛
小儿硬膜外阻滞具有良好的血流动力学稳定性，尤其在6 岁以下小儿，即使是高位胸段硬膜外阻滞亦不例外。硬膜外阻滞可用于4 枯以上或3 个月以上的小儿腹部大手术、胸壁或胸部手术后镇痛。
硬膜外单次给药常用于较小手术后镇痛，常用吗啡，最小有效剂量尚未确定。建议剂量：3 一7 岁lmg , 7 一10 岁1 . smg , 10 ? 13 岁2 , 0 鸭，生理盐水稀释至sd ，一次注人硬膜外间隙，可获得8 - 12h 的镇痛效果。也可加氟呢利多0 . 03 11 斌掩，可延长镇痛时间。
硬膜外持续给药，吗啡负荷量30 呵kg ，后以10 一20 昭（掩· h ）持续滴注。0 ．肠％一1 ％丁呢卡因液中加人芬太尼2 洲岁耐，负荷量0 . 5 一0 . 75 闹／峪，维持量0 . 1 一0 . 3 浏／（吨· h ）。
硬膜外患者自控镇痛（PCEA ) ：可用0 . 8 ％一1 ％利多卡因＋芬太尼2 . 5 拜酬d ，每次给药1 一4 nil ，镇痛时间15 而n ，用于6 岁以上小儿。
二、小儿术后镇痛并发症及其处理

小儿术后镇痛，不论使用麻醉性镇痛药或局麻药，均可产生一些并发症。所以在小儿镇痛期间要严密监测呼吸频率及幅度、血压、心率及镇痛效果，及时发现问题并正确处理。
1 ．过度镇静或呼吸抑制在静脉或硬膜外持续滴注麻醉性镇痛药期间出现过度镇静或呼吸抑制，应立即停止用药，给予纳洛酮l 一lO 拜岁掩静脉注射，面罩供氧、辅助呼吸。
2 ．恶心呕吐和疹痒出现恶心呕吐或痰痒时可减慢输注速度或降低药物浓度，严重者给予纳洛酮0 . 5 留吨静脉注射，或灭吐灵0 . 111 娜蜷静脉注射。在硬膜外吗啡镇痛液中加人0 . 03 11 娜kg 氟呢利多，可减少这些并发症的发生。
3 ．尿赌留和便秘静脉或硬膜外使用吗啡较多出现尿漪留和便秘，要及时导尿或留置导尿管，采用针灸或中药促进肠蠕动。
4 ．下肢麻痹和褥疮硬膜外单用局麻药时易出现的并发症，要注意及时护理，调整局麻药的浓度或滴速。
5 ．局麻药中毒神经阻滞镇痛时有局麻药中毒的潜在危险。应严格掌握小儿应用局麻药的最

四十七章小儿痛· 997

大剂量，尽量用最低有效浓度，局麻药中加肾上腺素可减慢吸收，并延长时效。局麻药毒性反应的突出表现是惊厥。一旦有中毒迹象，要立即吸氧和辅助呼吸，静脉注射硫喷妥钠50 一loomg 或安定0 . 1 mg / kg ，如硫喷妥钠和安定不能控制惊厥，可使用短效肌松药并进行人工通气。

第四节小儿常见慢性疼痛的治疗

一、颈性头痛
小儿颈性头痛是小儿常见疾病，病因比较清楚，症状典型，采用以神经阻滞为主的止痛治疗措施可收到显著疗效。
【 临床表现］
本病常见于学龄儿童，学龄前儿童也可发病。多表现为头前部痛，但局部却无明显压痛。呈发作性，可数日发作一次，或有数月的间歇。有时连续数日或数月每日都有1 一2 次发作，每次10 而n 左右，多发作于上午第二节课后或傍晚。感冒时可加重，发作次数增加，可达每日5 一6 次。疼痛性质多为胀痛。发作时患儿双眉紧锁、精神萎靡、面色苍白、四肢冷汗。头痛剧烈时患儿常把头顶于父母身上或衣被上，或在头面部拍打揉搓。少数患儿发作时伴有恶心。发作过后患儿多有短时间的萎靡不振或睡眠。个别病例可伴发眶上神经痛或颖神经痛。严重时可出现眩晕、复视、阵发性昏睡、发音不清、流涎、吞咽困难、尿醋留、四肢痉挛性轻瘫等。
少数患儿表现为轻度斜顶，颈部活动受限不明显，患儿很少诉说颈项部和头后部不适。本病似有明显的季节性，初冬和早春发病较多。
【 病因与病理】
1 ．颈项肌劳损与成人相比，小儿颈部肌肉、韧带及关节囊较薄弱，颈椎骨的骨化过程需到17 一18 岁才基本完成。小儿颈部活动范围较大，当活动强度过大或长时间仰面听课、低头书写时，易造成颈项肌疲劳和颈部结构的损伤。瘦弱、缺钙等也可使颅底和颈椎骨结构变形。神经血管间隙的扭曲、狭窄造成血管神经的压迫、损伤，引起头痛等症状。
2 ．感染儿童是上呼吸道感染的高发人群，治疗不彻底时可在咽喉部遗留下慢性炎症，炎症向深层发展可引起咽后部肌胜炎，齿状突周围的韧带及滑囊发炎、肿胀使十字韧带松弛，寰椎向前脱位，椎管矢状径变小，压迫颈髓。寰椎的后部向上翘起，造成颅底的神经血管受压。炎症也可直接刺激神经血管，引起头痛。
3 ．生物力学因素从生物力学角度看，头部的支点偏后，前重后轻，以强大的颈后肌群维持平衡，长时间仰面，颈枕部神经受到刺激，使颈肌和枕肌张力增高，通过滑动而无弹性的帽状筋膜作用于额肌。额肌受到被动牵拉而引起疲劳性疼痛。因病变部位在颈椎，而额肌无病损，所以查体时颈椎有压痛而前额疼痛部位无压痛。颈后肌和枕肌为主动收缩，此处感觉又迟钝，故无自觉疼痛。4 ．交感神经受刺激在本病的发生中也起着重要作用，其中的感觉纤维可因受到颈部结构的变形和炎症刺激直接感受疼痛。在压痛明显的部位交感神经纤维比较丰富。自觉疼痛呈阵发性，也表现出交感神经痛的特征。
【 诊断】
① 根据临床表现特点及年龄段。② 查体：枕部、神经、枢椎棘突均有明显压痛，颈4 横突及其前

998 · 第四篇常见病症的诊治

后的颈项肌也有压痛，有时可触到痉挛的条索。患儿常合并有急慢性咽喉部炎症，咽后壁淋巴滤泡常呈炎性增生，扁桃体也可有慢性增大。有时可在咽后壁看到凸起的寰椎前结节，患儿也可感到吞咽时有异物感。引颈试验常为阳性。③ X 线检查可有寰枢关节旋转性半脱位，但多数无明显改变。其他化验检查也少有阳性。④ 要排除此部位的一些严重疾病及引起的头痛的其他疾病。如延髓、颈髓的疾病，颅底和上颈椎先天畸形、脓肿、结核、嗜酸性肉芽肿及肿瘤等，以及额窦炎及视力障碍引起的头痛。
【 治疗1
1 ．神经阻滞包括星状神经节、枕神经、副神经、颈丛、眶上神经阻滞。有时也需加用颈椎及上胸椎棘上滑囊、颈椎旁软组织的注药治疗。用1 ％利多卡因10 司加强的松龙25mg ，每点注射1 一2 nil ，穿刺要准确，注药前回抽。每次治疗一侧，次日治疗对侧。休息sd ，再进行第2 次治疗，6 周为1 疗程。如需继续治疗需休息2 周后进行第2 疗程。
2 ．辅助治疗咽喉部有急性炎症时加用抗生素治疗，发热时停止神经阻滞。咽喉部慢性炎症可服六神丸、双料喉风散等。颈部保健操、颈椎牵引，要在医生指导下进行，牵引重量不宜过大，时间不宜过长。
本病采用以神经阻滞为主的综合治疗可收到良好的效果。

二、胸腹壁浅静脉炎
又称M 田记or 病，以反复发作的疼痛为主要表现，急性期往往被忽视，就诊者多是慢性期患儿。【临床表现】
胸腹壁静脉可分为3 组：① 胸、上腹组：由乳头连线向下，伸至上腹部；② 侧胸组：由锁骨中线至腋中线；③ 下腹壁组：由下腹部向上到肋弓。在小儿以① 、③ 两组发病较多，多为单发，也可多发或呈游走性。
本病的特点是沿静脉走向疼痛，在皮下可触及坚硬的条索，有压痛。胸部很少与肋骨平行，可横跨1 一2 个肋间，病变处的肋间神经多无明显疼痛及压痛。在腹壁呈垂直走向，多在腹中线，有时在腹直肌内外缘，临近的腹直肌也可有压痛。病变静脉常与皮肤粘连，压紧两端有时出现浅沟形凹陷，皮肤有色素沉着或呈白斑。本病多见于体瘦儿童，属自限性，一般2 一3 周疼痛可自行消失，但可复发。慢性期的疼痛呈阵发性、反复发作。发病在腹壁的，常在进餐时疼痛发作，易被误认为胃肠道疾病，慢性期也可发生剧烈疼痛。发作时患儿拒食，身躯蜷缩，面色萎黄，精神萎靡，