殡下脂肪垫损害和慢性膝关节痛
慢性膝关节痛除半月板损伤、交叉韧带损伤、关节内游离体、滑膜病变等膝关节内紊乱症外．大多由于胺l ‘脂肪垫（腹垫）损害所致。本文就自1 981 年以来手术治疗的岛例慢性膝关节痛病人作临床分析，认为膜下脂肪攀损害性炎症病变是慢性膝关｝y 痛的贡要原因．消除病变仄域的病理性刺激因素．能收到显著疗效u
l 除床资料
本组男10 例，女16 例。年龄2 。一61 岁（平均42 . 8 岁）, 50 岁以上者12 例。膝关一竹外伤史9 例。病程。．5 一10 年．平均1 . 5 年。体力劳动者15 例，运动员5 例，非体力劳动者6 例。半月板病损4 例，摈骨损害9 例，殡健臆病11 例，关节内游离体1 例，滑膜皱璧综合征l 例。26 例皆有摈I 谓旨肪垫损害（其中伴有腰臀部严重软组织损害4 例）口
症象：静止痛17 例，行走痛24 例，上阿阶梯痛26 例，下蹲痛26 例，轻度跋行3 例，膝关节交锁4 例，伴小腿或足跟痛8 例，膝部畏寒19 例。
体征。胶下脂肪垫限痛阳性ZG 例，麦氏征阳性4 例，胫股关节间隙压痛4 例，侧副韧带从痛7 例，股四头肌萎缩18 例，殡尖压痛12 例，膝部肿胀3 例，膝关节活动度变小2 例口X 线征：膝关节增生改变胫骨平台密度增高n 例，踩问棘变尖8 例，殡骨增生柑例，关节间隙变窄9 例及变宽1 例，类风湿性关节炎改变工例，膜尖延长2 例。
本组26 例均为非手术治疗（理疗、封闭、温针）无效后行膜下脂肪垫松解术，其中3 例同时厅，半月板切除术，，例先行半月板切除术，膝痛未缓解再行胶垫松解术。疗效评定：优15 例．膝痛消失．膜下脂肪垫挤压征阴性。良8 例，膝痛基本消失，殡下脂肪垫挤压征！妙隆：．叮
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二、讨‘论
（一）病因
｝涂膝关称骨折、炎症，种瘤外，由于外伤、劳损等原因所致的疾患，通常称为膝关节内紊乱症。此先甘汀见的原因有半月板损害，殡下脂肪垫肥厚、殡骨损害，十字韧带损伤，关节内游离体及馒性滑膜炎等。以往许多学者将半月板切除术作为“膝关节内紊乱”的主要治疗汀法．以解除慢J 几膝关节痛，但临床上却并未收到理想效果。相反，由于半月板切除后加重了胫股关节内紊乱，千扰所谓扣锁机制，伸膝时脱骨不能外旋，膝关节如被迫伸展，胫股关节受压增大，关节软骨可能破坏。Seedhom （飞974 ）测定人体尸解标本中有和没有半月板的膝介竹啦力分布，结果提示在负重的情况下．半月板已切除的胫股关节上的应力为半月板完整日俄称倍。j 左说明止常膝关节的关肯反作用力由半月板及关节软骨承受，切除半月板增加r 肥骨平台巾心软骨听受应力。因此，日前对半月板切除术仍持谨慎态度。宣蛰人报道槟下脂肪垫松解术治疗慢性膝关节痛取得满意疗效后．引起临床获作者关注。经大量临床实践，加深了对旗卜脂肪垫病变的认识，认为缤下脂肪垫损害性炎症病变是慢性膝关节痛重要的常见原因，殡下脂肪垫松解术的推j ’一应用．为诊治慢性膝关节痛开辟了一条有效途径。摈下脂肪垫充填于膝关省面前方空间，具有衬垫及润滑作用。膝关节牛物力学研究认为，膜股关节从伸直位到完全屈曲，膜骨在股骨散上间「滑动约7cm ‘从完全伸直列90 ’屈曲，股骨的内外侧面均与膜骨相关节口屈曲超过！) 0o ，胶骨外旋，仅胶骨内侧面与股面朴关节口完全屈曲时，腹骨滑入裸间沟中二所以，推测认为在需要较大屈曲度的活动巾，摈卜脂肪垫有被挤夹于膜股关竹面的可能。大多数动力活动中，股四头肌收缩力和重力一起作用于殡股关节吮，这种情况下膝关节屈曲度直接影响股四头肌力大小，膝关节屈曲度愈大，股四头肌力也愈高，所合成的殡股关节反作用力也愈大，因而对腹下脂肪垫的挤压更重。如在上下楼梯屈曲约9 。。时，肢股关节及作用力的峰值可达3 . 3 倍体重，是平地行走时的7 倍。胫股关节在矢状面的活动幅度，登楼梯为任一83 。，F 楼梯为。～蛇。，卜蹲提物为。一117 “。从临床卜看，慢性膝关节痛病人大多表现为上下楼梯痛和下蹲提物痛，证明此2 种膝关节活动时胺股关节反作用力比较大，对胶下脂肪垫的损害也愈明显。八组26 例皆有上「楼梯痛与！；蹲痛，下楼梯较登楼梯更能诱发膝痛。正常膝关节，当伸膝时，股四头肌牵拉腆骨与膜下脂肪垫向上，以免嵌夹于胫股关节面之问，股四头肌肌力减弱，脂肪垫不能充分向上牵拉，可被夹于胫股关节面而致伤。反复创伤可引起脂肪垫内出血，进而肥厚变性。故无论膝关节从完全伸直到较大屈曲或者从屈曲至伸直的活动中均有可能招致缤下脂肪垫的损害，进而慢性炎症性肥厚变性，产生临床症象。病人的临床玉痛部位提示病变所在，表现在殡韧带旁腆骨下缘与摈韧带孰端后方。
（二）临床诊断
膜下脂肪垫肥厚变性的诊断根据病史、症象特点与检查大致可以确定。临床L 本症与殡骨损害（殡骨软骨软化症），腹膊腿病（殡键末端病）或膝关节滑膜皱璧综合征相鉴别，注有时多种病理形态并存，而使慢性膝痛久治难愈。
腹骨损害系指胺股关节面长期磨损性损伤，多数病例无明显损伤感觉。此症的临床表
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取决于膜股关节软骨变性程度，早期仅为上下楼梯或跳跃后引起疼痛，晚期表现半蹲痛，膝部无力，活动受限或关节不稳及积液。特异性体征是磨腹试验阳性与股骸软骨面压痛二X 线征：腆股关节面间隙变窄，腹骨软骨面呈波纹状，胶骨上下缘骨赘，软骨下骨质硬化口本组有9 例X 线征符合腆骨损害的诊断，经膜下脂肪垫手术后膝痛消失。特异性体征依然存在。殡腿键病多见于球类、体操、弹跳运动和登高作业者，所谓‘’腿止装置”发主退变而引起临床症候。主要症象是膜周半蹲痛，下蹲位痛轻，跑跳发生时膝痛，股四头肌萎缩，胺尖或腿部压痛并增粗，抗阻力伸膝痛。X 线征可见腆尖延长，键内钙化点或骨片，但是X 线表现常与症象不符，早期膝痛明显时X 线无异常所见，而膝痛缓解时则往往有明显的殡尖变长。本组n 例有膜尖与膜韧带旁下缘压痛，X 线见膜尖延长2 例，经膜i 诏旨肪垫松解乎术后．膝痛获得消除或基本消除，而未处理腆键的健止装置及腆尖延长部，证明慢性膝痛巾单纯腹健损伤或殡腿键病甚为少咕，往往并有殡下脂肪垫损害性炎症。
膝关节滑膜病变可引起膝部疼痛与功能漳碍，近年来称为“滑膜皱疑综合征”．膜内侧滑膜皱璧是易发部位。临床表现膝部疼痛、肿胀及反复发作。休息时症象减轻或消失，脏内侧股骨内裸前方压痛，伸屈膝关节局部有摩擦感，X 线检查止常。膝关节镜下检查可见槟内侧滑膜皱裳隆起及出血、肥厚、纤维增生炎性病理变化。P . Kinnord ( 1984 ）报告此症2 。例，作滑膜皱璧切除手术后，平均2 。个月的随访，招例症象消失、6 例无改进。本组有l 例系女性，叭岁，左膝痛与肿胀反复发作10 年余，行摈下脂肪垫松解术及皱璧切除术，见腹内侧滑膜皱璧肥厚隆起，活检为炎性纤维增生、出血。术后3 个月恢复工作，随访l 年症象消失二临床上对膝关节痛且有一侧关节肿胀者应考虑非单纯的胶l 犷脂肪垫损害性病变，要秉视膝关节滑膜皱裴异常。
王福根林治才董怀仁＜原载全国中西医结合软组织疼痛学术会议论文汇编（上海）1989
