第5 章检验学检查与肌肉起止点影像学检查“睡
检验学检查与肌肉起止点影像学检查
第一节检验学检查
一、常用化脸
1 ．血常规类风湿关节炎常有轻度贫血及白细胞轻度增多，但一般不超过14X109 / L ( 14000 / mm3 ）。接受肾上腺皮质激素治疗的病人，由于骨髓刺激作用，白细胞可超过20x10 , / L ( 20 。。。／mm3 ) ，但应警惕白血病亦可引起脊柱痛。
2 ．血沉活动性风湿、结核、肿瘤等血沉快。
3 ．尿常规及本一周（Bence 一JoneS ）蛋白脊肋角处背痛、髓后痛可疑泌尿系疾病引起时，应查尿。脊柱多发性骨髓瘤时，血及尿中本一周蛋白增加。
4 ．抗链球菌溶血素O 试验简称抗（）或AS ( ) ，测定值在50OU 以上为升高，如同时有血沉快，血清赫蛋白仁胶原纤维破坏时增高，正常40mg / IJ ( 4 mg % ）以下］增高，则表示有风湿热活动。如果血标本有溶血、细菌污染、高胆固醇血症时，抗0 也升高。5 ．类风湿因子凝集试验（Waaler 一Rose 试验）正常在16U 以下，16U 有类风湿可疑，单位越高诊断意义越大。风湿性关节炎、增生性关节炎其值均在正常范围以内。
6 ．血清C 反应性蛋白测定在组织炎症，坏死等情脚下．而
活动性结核、广泛播散的恶性肿瘤。
7 ．碱性及酸性磷酸酶测定碱性磷酸酶反映骨重建功能的话跃性增加。在骨癌或转移癌、多发性纤维性骨炎、甲状旁腺功能l ' L 进也增高，常用于检查恶性肿瘤。
常用布氏（Bodansky ）法，正常在0 . 06 拼mol / ( s · L ) ( 4U ）以l 犷；金氏（King 一Armstrong ）法，正常值0 . 08 一0 . 21 胖mol / ( s · L ) 伟～13U ）。如肿瘤切除后碱性磷酸酶下降，复查又升高时，往往表示复发或转移。
血清酸性磷酸酶在前列腺内含量较多，当前列腺癌发生骨转移时可升高。正常值布氏33nmol / ( S · I 碑）( ZU ）以下，金氏17 一83nmol 八s · I 廿）( l 一SU ）。
二、脑夺液检查和动力学试验
清中可有C 反应性蛋白，理理一
如检查阳性，叮能为急性风湿性关节痛、
J 怀疑椎管内有炎症、梗阻及梗阻程度须测定时适用。颅内压明显增高时禁用。
（一）操作方法
1 ．腰穿侧卧，颈部缠血压表袖带，髓膝关节尽量屈曲使腰柑后凸。取腰3 、。或腰、、5 用20 一22 号腰穿针，局麻下做蛛网膜下隙穿刺，确认进人蛛网膜下隙后，拔出针芯，观察脑脊液清亮度，并迅速接上测压玻璃管。
2 ．初压侧卧脑脊液正常压力为0 . 6 一1 . skPa ( 60 一15 ( ) mmHZ ( ) ) ，坐位时为2 . 0 一2 . skPa ( 200 一25OmrnHZ ( ) ) ，小儿为0 . 4 一0 . skPa ( 45 一gommHZ ( ) ）。水柱随心跳而波动说明椎竹通畅。按压腹部因腹内静脉血压人椎管内静脉系统致充血，服力增高，脑脊液压上升，可升高为初压的2 倍；压腹停止，即迅速「降，说明椎管和穿刺针无阻力，此法称压腹试验（Stookey 试脸）。
3 ．测压将颈部血压表迅速充压至2 . 6kPa ( 20mmHg ) ，并川；持此压力，记录水柱上升速度，每55 记录1 次，直到水柱不再45 一
创泌肌肉起止点疼痛治疗
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断所检查的神经肌肉的功能状态，区别病变肌肉处在生理还是病理状态，是肌源性还是神经源性，如为神经源性还可区别是脊髓前角细胞还是周围神经病变，如为周围神经病变可确定其损伤程度和部位，对区别腰腿痛产生的原因有助。
上升并维持155 ，记录水柱高度及所需时间。将血压表内气体放出，观察水柱下降速度至水柱不再下降为止，记录其平面及时间，再用同法测定5 . 3kPa ( 4OmmHg ）、8 . okPa ( 6ommHg ）各l 次。
4 ．终压放出脑脊液3ml ，以观察色泽，分送常规，必要时细菌培养，重测脑压为终压，将所测结果绘出曲线图。
（二）结果分析
1 ．蛛网膜下隙无梗阻脑脊液水柱升降迅速，加压10 一155 达顶点，放压10 一155 恢复原水平。加压8 . okPa ( 6ommHg ）时可升至4 . gkPa ( socmHZ ( ) ) ，放出脑脊液sml 后，终压下降不多。2 ．蛛网膜下隙部分梗阻脑脊液水柱上升但迟缓，或只在加压5 . 3kPa ( 4Omrnllg ）或8 . OkPa ( 6ommHg 川寸才L 升，放压后下降迟缓或不能降至原水平，放出sml 脑脊液后下降较多。3 ．蛛网膜下隙完全梗阻颈静脉加压时脑脊液压力不卜升，有时放不出脑脊液，如能放出则压力明显下降。
4 ．配合腹压如梗阻在颈、卜胸段，压颈不升但It ｛腹上升快；如梗阻在下胸、腰段，压腹也使椎管内静脉充血，但此段椎管少，脑脊液有限，故上升亦较低。
5 ．脑脊液常规及生化（糖、氛化物、蛋白）检查白细胞不应超过5 一10 个，无红细胞，蛋自200 一400mg / IJ ( 20 一4omg % ）。椎管梗仪l 时，脑脊液色黄，自细胞不增多而蛋白增高可达19 以上，甚至出现脑脊液凝固，称Froin 征，蛋自细胞分离现象；炎症时，细胞、蛋白均升一高。
腰穿测压放液化验后，如有需要，则可注人对比剂做髓腔造影。
一、原理及检查技术
神经肌肉单位亦称运动单位，包括脊髓前角运动神经元及其支配的肌纤维。运动单位在静比时，肌纤维膜呈极化状态，膜内外有电位差。神经冲动到达肌纤维时，肌纤维呈除极状态，即产生肌动作电位并发生收缩，收缩过后又恢复极化状态。由于神经、肌肉病变性质及部位不同，动作电位也不同。
诱导电极分表面电极和钊电极，表面电极由两块薄金属片以接触糊固定于皮肤表面，可以导出深处全部肌肉活动的合成电位，但不能分辨单块肌肉的电位。针电极由导针内埋人绝缘铂丝组成，将此针插人欲检查的肌肉内，以导出个别肌肉的动作电位，此法较常用。
二、正常肌电图
第二节肌电图检查
肌电图（EMG ）是通过描记神经肌肉单位活动的生物电流，来46 一
正常EMG 在插入导余t 旧寸，因刺激引起短暂的电活动，称插人电位，针极移动停止后，电位迅速消失。
肌肉完全松弛状态无动作电位，在EMG 上呈一直线，称为电静息。
小力收缩（即意志上使肌肉收缩，但看不到肌肉活动）可出现单相＼双相＼三相动作电位（图5 一1 ）。时间为5 一12ms ，幅度为! 00 一5000 拌V 。描记图上各电位互相分离，称单纯相。中力收缩时，运动单位及放电频率加多，各电位间互相重叠，基线不完全清晰，但仍可辨认，称混合相。大力收缩时，运动单位及放电频率达城大值，致互相重叠干扰，基线不能分辨，称干扰相。
创匕肌肉起止点疼痛治疗
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A BC 图5 一l 运动单位电位波形八．单相；B ．双相；C ．三相
时，即使大力收缩，运动单位亦不多，不至于互相干扰，故可出现单纯相。
7 ．肌强直电位山于肌肉的过度兴奋和收缩引起，当电极插人时，可爆发强大、高频的动作电位。
四、各部位病变的肌电图相
三、病理肌电图
1 ．插入时电位延长当电极插人肌肉时，出现一序列电位，针电极移动停止后，电位数量，频率虽逐渐减少，但仍持续一段时间才停止，称电位延长，见于失神经支配的肌肉。
2 ．纤颤电位失神经支配的肌肉在受到电极插人刺激，或静息时出现的短时限、低电压位，波幅50 一50 。拜V ，大部分＜30 。拌V , 时限0 . 5 一4ms ，大部分在Zms 以下。
3 ．束颤电位为肌肉放松时出现的自发运动电位，电位100 一6 000 拌V ，频率l 一3 / s ，时限5 一15ms 。
4 ．正锐波常与纤颤电位同时存在，自发出现的正相波形，称正锐波，呈V 字，时限10 一looms ，电压100 拌V ，频率4 一10 / s , 可达100 / s 。多出现在失神经变性的晚期，肌源性损害有时也出现正锐波。
5 ．多相电位正常肌肉的多相电位不超过总数的5 % ，但在部分失神经支配的肌肉收缩时，出现大量的多相运动单位电位，电位为100 一1 000 拜V ，持续时间可短至Zms ，或长至20 一3Oms ，频率为2 一20 / s 。
6 ．单纯相正常肌肉收缩时为干扰相，当下运动神经元损害一48 一
1 ．脊髓病变腰腿痛的脊髓内肿瘤、进行性背肌萎缩等，都: I 出现脊髓前角细胞损害。此时EMG 主要表现为病损区前角细胞所支配的肌肉（常为双侧）有纤颤电位及多相的束颤电位，高电仄，频率高达5000 拌V 以上。病变轻时大力收缩，仍可出现干扰相，重者虽大力收缩，仍可为单纯相。
2 ，神经根病变各种疾病造成神经根损害，其分布的肌肉失神经支配而松弛，出现纤颤及束颤电位，随意收缩时出现多相运动电位，大力收缩为单纯相。完全损伤时，所支配肌肉在松弛时出现纤颤电位，随意收缩时，不出现运动单位电位。3 ．周围神经损伤引起所支配的肌群出现的病理性电位，与根性损伤同，可根据所分布的肌肉失神经支配，推测系根性还是十性损伤，以及损伤的部位，根据EMG 判断其预后。4 ．肌源性肌姜缩系因肌肉及其附属组织病变引起，EMG 上出现肌强直或强直样电位，失神经单位少见，运动单位电位时限缩短，电压降低，出现短棘波多相电位，重收缩出现病理干扰相（表5 一1 ）。张光炎（1990 ）检查腰腿痛的EMG 3 451 例，阳性率20 . 7 ％。测定不同节段神经所支配的肌肉，出现阳性者推断受累神经根，下腰椎受累神经根经手术证实比EMG 所查低1 个椎间隙。轻症腰腿痛者失神经电位不出现。反复多年的腰腿痛须仔细分析EMG ，骸棘肌压痛明显时有失神经电位，轻收缩多相波增多也可诊断神经伤。出现阳性定位在腰。一能．者，依次为腰椎间盘突出症、椎管狭窄、脊柱滑脱、腰骸神经根炎等。腰腿中度痛可见少量失神经电位，较重者有明显失神经电位。椎管狭窄压迫脊髓时，电刺激“下一49 一
坐肌肉起止点疼痛治疗
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波”亢进，有较多失神经电位，神经根受刺激经治疗好转时，失神经电位明显减少。EMG 为CT 或造影提供依据，EMG 与手术符合率达85 % ，如术后仍阳性，说明手术未彻底，再次手术证实还有主椎管或侧隐窝狭窄等。阳性EMG 与受累神经根的关系见表5 一2 。
第三节B 型超声诊断
表5 - 1 神经、肌肉损伤肌电表现
肌电图
肌源性疾病
}
插人电位纤颤正相电位运动单位电位电压
运动单位电位时限
多相电位
正常脊髓前角疾病不延长可延长无常见正常增高
肌强直少见降低
正常
增长
缩短
< 22 ％稍增高
周围神经疾病延长最常见正常或降低，慢性可增高正常、慢性期可增长显著增多
电位同步无多见偶见大力收缩波形干扰相单纯、混合或高单纯相或混频单纯相合相
短棘波多相电位偶见病理干扰相
（引自：周秉文．腰背痛．人民军医出版社，1993 )
表5 - - 2 受累神经根与肌肉出现EMG 异常
B 型超声仪又称灰阶超声仪、辉度调制仪。用回波在示波屏「以光点有无、多少、强弱等构成灰阶图像。它对软组织内部细微尸i 构及脏器的活动状态能以各种断面清晰地显示出来。超声诊断！〔有简便、安全、迅速、准确、无痛、无不良反应的特点。医用B 超l 二要包括超声波发生及显像二部分，显像仪一般可分静态显像及实时显像两大类别。国内习惯用实时显像，将接收回来的声波信息经微机数字转换连续快速成像，能较清晰逼真地显示脏器组织的活动状态，还可停帧拍照、录像。
灰阶是根据超声回波强弱的不同在示波屏上显示不同程度的灰色点状回声构成帧幅；由于人体各种组织声阻抗皆有不同，故反射！1 . 1 波亦各不一样。脏器之间，脏器内组织之间，正常组织和病理川织之间，各个不同病理组织之间，同一病理组织不同进程之间，声川l 抗皆有不同程度的差异，从而构成各种界面，形成亮暗、粗细、疏密不等的多种反射光点，从而可获得检查部位断面大体形态及内部解剖L 的图像和出现某些占位性病灶的形态大小、部位等图像。目前l 弓超诊断用于脏器检查已经非常普遍，而用在软组织损伤、椎管检查的报道甚少，尚处在探索阶段。
一、软组织才员仿检查
横突间肌回旋肌
能棘肌
比目鱼肌
内外侧头肌排肠肌排骨肌
胫前肌
股四头肌受压神经根椎间隙
腰2 . 3 腰、十一一一一＋二
13 超对软组织损伤所出现的血肿大小，局部病变的液化、骨化、肌化的情况有一定的诊断价值。另外对软组织内有无高声阻杭的异物反应以及血管损伤后有无血栓形成，有无损伤感染后脓肿的形成等有所显示。
腰腰
腰3
腰5 、骼】.
( + ，为阳性；一为正常；二强直样电位不少见）
二、推管的检查
三叶形椎管用一般的脊髓造影常难以显示。用搏动回声超声一51 一
创汾肌肉起止点疼痛治疗
第5 章检验学检查与肌肉起止点影像学检查创岭
波可测量腰椎管斜矢状径的大小，来分析测定腰椎间盘突出症。另外用B 超来诊断椎管内有否占位性病变。
) l ’部则有不明原因的高温，低温和高温反应均为不正常。不同神朴根受累的典型热象图如表5 一3 所示。
第四节体表热象图检查
表5 一3 颈腰神经根受累的典型热象
受累和！I 经根
脊柱热象
肢体热象
手足热象
体表热象图是一种诊断软组织有无损伤及神经根有没有受累的检查方法，提供体表红外线散射图像进行分析诊断。以一种具有强烈的分子旋光能力及特殊的颜色温度反应能力的液晶胆固醇衍生物接触皮肤，液晶在温度26 一35 ℃ ，根据皮肤温度改变，显示不同颜色，最低温度呈深棕色，随着温度的增加依次为褐色、红棕色、黄色、绿色、浅蓝色及深蓝色，将图像用带电子闪光系统及交叉偏光过滤器的瞬时摄影装置摄得记录，即得到热象图。当人体肌肉收缩时，肌肉的机械能和所产生的热量与覆盖其上的皮肤有直接的热对流，在正常脊柱和四肢为两侧对称性的热散发，也就是说人体脊柱两侧与四肢所得热象图颜色应相同，而当软组织出现损伤、紧张、痉挛及神经根受累时则有相应皮节内反射性交感性血管收缩、相应肌节内代谢改变、肌肉痉挛，局部的肿胀、出血组织代谢改变，也可出现相应皮节和肌节的温度改变而发生高温或低温反应区的不同颜色。
异常体表热象图
由颈到腰骸的棘突范围为脊柱中心区，正常时为低温象图，双骸骼关节为对称性高温区，肢体正常的热象图表现为对称的热散发。
脊柱不正常的热象图是受累肌节不对称的温度增加，或者沿颈、胸、上腰段中线旁侧温度减低。神经根受累常表现腰骸高温现象，颈胸同侧椎旁肌节低温。如果脊柱周围的肌肉韧带损伤和骨性损害而无神经根受累，其热象图的改变只局限于脊柱区受损部位而不伴有肢体热象的改变。
神经根受累时，一般规律是受累肢体可出现低温区，其手部或一52 一
同侧颈后肌、肩后方低温同卜
同侧前臂挠侧低温
拇指或热或冷
前臂背面低温
同上
前臂尺侧低温
腰。腰椎侧面高温
同侧大腿前下方及小腿内侧低温
多数病例同侧第2 、3 指高温或低温常见同侧第4 、5 指高温或低温足内侧包括踢趾高温或低温
腰5 同侧腰区高温
同侧臀中区、股外侧及小腿外侧低温
淞腰骼及会阴部高温
多数病例同侧股后方、小腿后方低温
足背第l 、2 、3 、4 趾高温或低温同侧足外侧及第5 趾有高温或低温
第五节X 线检查
腰腿痛病人有诸多影像学检查方法，但常规X 线检查仍是最从本、最重要的诊断手段。具有良好对比、清晰和体位正确的X 践片是不可缺少的检查，主要是腰椎的正、侧位，必要时的斜位椒）全。
一、X 线片的特点X 线像是点状源的投影像，因而有失真。影像的重叠与总和：影像均为重叠，即X 线源与最后成像之一53
因岭肌肉起止点疼痛治疗
第5 章检验学检查与肌肉起止点影像学检查创匕
间，各种物质和组织结构，均在局部共同构成影像。
各种组织结构的X 线密度不同，从低到高分别为气体（空气）、脂肪、软组织（包括肌肉、韧带、神经、血管、内脏等）、钙化与骨组织、金属物等。
二、腰推X 线片的正常表现
（三）斜位
可避开双侧重叠和骼骨，以观察一侧情况，观察椎小关节与椎, J 峡部最清晰，椎弓形如玩具狗，前侧横突相当于狗嘴，椎弓根如殉眼，上关节突如狗耳，下关节突如狗前腿，椎板如狗腹，椎板关节问部（椎弓峡部）如狗颈，后侧横突如狗尾，后侧下关节突如狗后腿。
这是必须熟悉和掌握的，然后方能细致全面地观察，发现异常甚至是轻微的改变。
（
