为了检查大腿后侧的肌肉，让病人俯卧在床上，检查者一手在膝上固定大腿，另一手放在踩关节上部，然后病人屈曲膝关节，同时在躁关节处给一定阻力。为使股二头肌的收缩力量加大，在检查过程中让病人外旋小腿；为增加半膜肌、半键肌的活动，也可计病人内旋小腿（图6 一152 ）。

图6 一152 胭绳肌的检查

3 ．内旋和外旋在临床上，无法对膝关节的内旋肌和外旋肌分别进行检查，但是，在检查屈伸的过程中，早已对内、外旋的肌力做了检查。
（三）反射检查
膝反射是一种深肌腔反射，通过腰2 一4 神经平面发出的神经f 专导，但主要是腰4 神经。在临床实际应用中，膝反射被认为使腰：的反射。但是，即使腰。神经根被病变所累及，此反射可能仍然了r 在，因为它由几个神经节段支配，膝反射可能明显减弱，但很少完全消失。
检查时，让病人坐在床边，双腿自然悬垂；或让病人坐在椅子上，一腿横放在另一腿膝上；如果是卧床的病人，则稍弯曲其膝部，一178 -

带，即可观察到不自主的伸膝动作。膝反射要以对比的方法重复险查，检查结果可有三种病态反应，即膝腿反射亢进、减弱和消失〔 图6 一1 53 ）。

图6 一153 膝反射

（四）特殊检查
1 ．麦克马瑞试验本法是利用膝关节面的旋转和研磨的动作来检查半月板有无损伤。本法有两个动作，每个动作又同时包侨三种力量。其操作方法是：仰卧位，先使膝关节最大屈曲，左手l 司定膝关节，右手握足；尽力使胫骨长轴外旋，左手在排侧推挤使ll ＄关节外翻，在此外旋外翻力量继续的同时，慢慢伸直膝关节。如果内侧有声响和疼痛，则证明内侧半月板有破裂。按上述原理做反方向的动作，在膝关节内旋内翻的同时伸直膝关节，如果有声响和疼痛，则证明外侧半月板有破裂（图6 一154 ）。
以＿L 是有关书籍中述及说明。但在实际临床应用的体会与此说明并不完全。常做的操作方法有如下几种：
( I ）挤内侧关节外旋小腿伸直。
( 2 ）挤内侧关节内旋小腿再伸直。
( 3 ）推挤外侧关节外旋小腿伸直。

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图6 一154 麦克马瑞试验

( 1 ）第一动作小腿内旋内翻同时伸直（2 ）第二动作小腿外旋外翻同时伸直

( 4 ）推挤外侧关节面内旋小腿再伸直。
不管向内或向外，只要关节面有研磨和旋转，其疼痛始终固定于一侧者，这时就比较容易发现疼痛的位置。从而能判断出是哪一侧半月板损伤。
2 ．阿普莱试验病人俯卧位，膝关节屈曲900 ，检查者双手握足并固定病人的躁部，双手向下压足，使关节面靠紧，然后做小腿的旋转动作，如有疼痛，则证明有半月板破裂或关节损伤（图6 1 55 )
3 ．梯步瑞尔一费舍试验病人坐于床边，双膝屈曲足下垂，检查者用拇指压在关节间隙的前侧方相当于半月板外缘，另一手旋转小腿，反复多次，如有半月板破裂，可能在手指下突然感到有物体移动，并引起疼痛（图6 一156 ）。
4 ．半月板重力试验本法适用于检查盘状半月板。因盘状半月板均在胖侧，因此应让病人患侧卧位，使外侧处于下方，把大腿垫高，使小腿离开床面，然后嘱病人自己做膝关节的屈伸运动。这时由于重力的作用，内侧关节间隙开大，外侧关节间隙受挤压，一1 80 一

司样做该关节的屈伸活动，这时因为外侧在上，关节间隙没有挤压咋用，所以没有疼痛和声响（图6 一157 ）。

图6 一155 阿普莱试验

图6 一156 梯布瑞尔一费舍试验

图6 一157 半月板重力试验
1 81

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5 ．抽屉试验本法是检查前后十字韧带有无松弛或断裂的方法。病人取坐位或仰卧位，双膝屈曲，检查者用大腿抵住病人的足背，双手握住胫骨上端用力前后推拉。如果胫骨上端有向前移动现象，则证明前十字韧带松弛或断裂。如有向后移动现象，则证明有后十字韧带松弛或断裂（图6 一158 ）。
6 ．侧副韧带损伤试验病人仰卧位，双下肢伸直，医师一手固定大腿下端，另一手握躁部向两侧方推拉，即小腿做内、外翻动作（图6 一159 ）。如稳定，无摆动，亦无疼痛，即为正常。若有内外摆动则证明有一侧韧带松弛或断裂。当外翻时，如内侧有疼痛并有摆动，则为内侧副韧带损伤；当内翻时，外侧有疼痛并有摆动，则为外侧副韧带损伤。

图6 一158 抽屉试验

图6 一159 内侧副韧带检查法

7 ．蹲走试验主要用于检查半月软骨后角有无损伤。检介时，瞩病人蹲下走鸭步，并不时变换方向，或左或右。如果病人能很好地完成这些动作，可以除外半月软骨后角损伤。如果因为疼痛不能充分屈曲膝关节，蹲走时出现响声及膝部疼痛不适为阳性〔半月软骨后角破裂的病人，在蹲走时的弹响声是很明显的。本试验适用于检查青少年病人（图6 一160 ）。
8 ．福齐征病人仰卧。患侧髓、膝关节完全屈曲。检查者手放在膝关节间隙处做触诊，另一手握足跟做小腿大幅度环转运一182 一

反；与此同时逐渐伸直膝关节至微屈位为止。如果到一角度时感浊到粗响声，表示后角巨大破裂；低浊声提示为半月板内缘薄条撕魁（图6 一1 61 ）。

图6 一160 蹲走试验

图6 一161 福齐征试验（检查内侧半月板损伤）
一183 一

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9 ．琼斯征嘱患者仰卧，检查者一手固定膝部，另一手握住小腿下部向上提，将膝关节过度伸展，使半月板前角受压，若出现疼痛，即为阳性体征，可能为半月板前角损伤，故又称之为“膝过伸试验”，即“琼斯征”。反之，强度屈曲膝关节，使半月板后角受压，若有疼痛为阳性。故称“过屈试验”。
10 ．膝关节弹跳征嘱病人取仰卧位，让患者做膝关节主动的伸屈运动，若膝关节发生弹响，小腿颤动，并出现较大的声响，同时伴有疼痛者，此即为盘状软骨的重要体征。但需要注意，骸骨脱位，关节游离体的存在与否，还需要加以鉴别。
n ．照明试验对膝关节的肿块，波动明显者，须以手电筒直接触及活动肿物，当手电通电后，肿块呈现透明而淡红色时，即表明肿物为囊性渗出物质，即为阳性体征，若发暗或不透明，则为血肿或肿瘤。
12 ．浮骸试验嘱病人仰卧，肢体伸直松弛股四头肌，使一手在骸上囊部施加压力，另一手按压骸骨待放，当放开手指时，即感骸骨自然漂浮，即说明关节腔内积液，则为阳性。但需要注意假阳性，女性或肥胖者尤宜注意之（图6 一162 ）。

第七节跺部和足的检查

人们在行走时足与躁关节是两个关键，因为全身重量都传184 一

此望诊时，要让病人脱去袜子，！可卷起长裤到膝L 部，对比观察两足外形和小腿发育状况，观察胖肠肌与健侧对比检查有无肌萎缩。排肠肌发育状况代表躁部功能是否正常，如同股四头肌代表膝关节功能一样较为准确。
（一）从前面观察
正常胫骨轴线通过姆趾与第二趾之问（图6 一163 ）。如果轴线落于姆趾之内侧，则证明有前足外展畸形，如落于小趾以外，为内收畸形。从后面观察，正常时，铅垂线通过胭窝中央，落于跟键和跟骨中央。如落于跟骨内侧，则为跟骨外翻畸形，跟骨外翻是扁平足的体征（图6 一164 ) ；如落到跟骨外侧，则为跟骨内翻畸形；跟骨内翻多见于各种畸形足。躁部骨折连接不正时，距骨于躁穴的关系不正常，亦能表现有跟骨内翻或外翻。
（二）从外侧方观察
应比较两足的外躁与跟骨之间的长度及高度。长度的增加或减少说明躁关节可能有向后或向前半脱位（图6 一165 ) ，高度的增一1 85

汗给这两个部位，他们的结构很适于完成其功能。在行走或践步时，足跟或趾下的脂肪垫叮以缓冲震动。在不同路面行走时．两侧跺关节能起调节作用，使身体很好地保持平衡。躁关节提· 个很好的滑车关节，胫骨、胖骨、距骨组成躁关节。其关节位址由胫胖钊· 下端、剧元骨和滑车关节而构成，两侧凹陷为侧关节而，三者构成一个典型的滑乍，透明软骨在中间和内侧面较厚．紧密相连的胫骨和月1 卜骨成臼状，其顶部由胫骨四陷的下面组成。两侧面山胫骨的内跺和川卜肾的外躁关节而构成。｝月于内跺只浴住距骨的内侧的2 / 3 ，而外躁完全覆盖距骨的外侧面，故防比武咭；外翻的力量较强。跺关节的功能主要为背伸和拓屈，而内收外展的功能则极为受限。

一、望诊检查

际＿仁还位查夕卜，迁莎l 汪息位食月全宫附租转程度。月全俏’于且转杀1 ．行月圣骨循本身纵轴的旋转，正常成人有20 “左右的外旋，但可有水）" 1 二下的变异范围。外旋人于理。”或胫骨内旋均视为不正常。检杏胫骨旋转的方法：让病人端坐，膝关节屈曲90 " ，骸骨朝前，检查行面向病人用左手摸定胫骨两骸，用右手拇指和示指分别摸定内、外躁，注视胫骨纵轴并一计算胫骨两裸间连线与两躁间连线所成的

（三）足部畸形的基本形成
1 ．马蹄足又称“尖足”、“垂足”，是指躁关节保持固定于坏，行走时足尖踏地而足跟不接触地面。严重的马蹄足，足与小

（图6 一166 ) _

（图6 一165 ）。从外侧观察足的侧面；胖骨长轴是正好分离足外缘（足趾不算在内）总长的后1 邝。从坏面检查，足长轴与两躁连线所交成的正常角度不是90 " ，是95 " ，前足长轴向胫侧倾斜5 ”左右。两线交成直角者，即为前足外展畸形。

图6 一165 外躁与跟骨的关系
( 1 ）外踩与跟骨之间的长度（2 ）外躁与跟骨之间的高度减少（3 ）足

！之轴与两跺连线的关系

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2 ．仰趾足又称“跟足”，它与马蹄足相反。踩关节保持于背伸位，行走时足跟踏地而足尖向上翘起，前足不接触地面。严重者足背竟贴着于小腿前方（图6 一167 ）。

图6 一166 马蹄足

图6 一167 仰趾足

3 ．高弓足或称“凹足”，足的纵弓异常增高。较严重者负重时仅跟骨结节和肠骨头着地，足底中部始终不接触地面。高弓足可以由于肠骨头下沉（主要是每一肠骨头）所致，推起第一拓骨头可使高弓消失，此称前高弓足；亦可由于跟骨变为垂直之故，此称后高弓足（图6 一168 ）。

 ( l ）前高弓足

( 2 ）后高弓足

图6 一168 高弓足188 一

足弓正常与否是代表走路功能的标志，因此检查足弓也是骨: I ．检查必不可少的项目，足弓测定方法有三种。
( 1 ）印足迹法：把病人的两足肠面擦上白粉，嘱其在地面行走，lJ 在地面的足迹可知足弓是否正常。正常足弓所印足迹如月牙爹，内侧缺损；平足的足印足底完全着地，甚至还向内侧突出；高弓己的足印前后断开，或少部分相连（图6 一169 ）。

 ( l ）正常足迹（2 ）高弓足迹（3 ）手足迹

图6 一169 印足迹法

( 2 ）弗利得兰足指数测定：按以下公式算出足指数（图6 -

图6 一170 弗利得兰足指数的测定法

正常足指数一

足高度足长度

X 100 = 29 ? 31

平足指数小于29 ，严重者指数在25 以下。

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( 3 ）包格达诺夫足顶角测定法：把第一娜骨头、内躁、跟骨结节三点连成一个三角形，顶角95 。为正常，扁平足顶角达105 。一120 。，高弓足达60 。，靠跟骨侧的角正常在60 。左右，扁平足在50 。一55 。，高弓足在65 。一70 。。
4 ．平足与高弓足相反，足弓消

失。立位足弓顶点― 舟状骨，可以接近地面，平足的典型特征为跟骨外翻，前足外展，亦即是旋前畸形，分先天性与后天性两种类型。后天性又可分为：静力性、姿势性、损伤性、麻痹性。5 ．内翻足是足的底面向内翻转，行走时足背外侧缘着地（图6 一171 ）。6 ．外翻足是足的底面向外翻转，行走时足的内侧缘着地，从后看足跟向用卜侧移位（图6 一172 ）。

图6 一171 内翻足

7 ．内收足胎儿时前足内收，儿童时保留不变，即为内收足。其前足向内，和足底纵轴线向内构成角度，横弓下陷而扁平增宽（图6 一1 73 ）。

图6 一172 外翻足

图6 一173 内收足

190

1 ．马蹄内翻足足跟向胫侧偏斜，玲且足跟不能落地，先天性马蹄足内翻退常合并前足内收。
2 ．扁平外翻足足跟向胖侧偏斜，退弓消失。严重病例足前部合并外展畸衫，即从足背观察各踌骨向小趾侧偏斜。3 ．爪形足在高弓足的基础上，坏址关节背伸，而趾间关节踌屈畸形，姆趾从侧面看好像鹅头（图6 一174 ）。
（五）常见足趾畸形
L 姆外翻为常见的姆趾畸形，表

图6 一174 爪形足

现为姆趾外展向外侧偏斜，第一坏骨头内侧常有骨优形成，并且还有一个增厚的滑囊。姆外翻常伴有前足宽阔和外翻平足（图6 - 【 75 ）。

图6 一175 踢外翻

2 ．姆内翻比较少见，畸形与外翻相反，即姆趾向内偏歪。3 ．锤状趾锤状趾或爪状趾，以第二趾最多，表现为坏趾关竹背伸，趾间关节断屈（并强直），足趾背面常有疼痛的鸡眼或拼Ilte 。锤状趾可为先天性，亦可为后天性，继发于高弓足与外翻平早

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（图6 一1 76 ）。
4 ．叠趾常发生于小趾，即小趾叠于第四趾上，此为发育上之畸形或因穿紧鞋所致（图6 一177 ）。
5 ．第五拓骨头囊肿第五拓骨头移向外侧，或第五拓骨头有骨疵形成，因而局部经常受到摩擦，日久就发生慢性滑囊炎（图6 - 178 ）。

图6 一176 锤状趾

图6 一177 盛趾图吞178 第五茹骨头滑囊炎

（六）骨性隆凸
在跺部即足的一些部位常有骨性异常隆突，通过望诊可以做出一般判断，如内外躁明显高出，多为胫胖下关节连接部分离，内踩或外躁骨折；躁关节前方皱褶处隆起，多为距舟关节部增生性骨关节炎之表现。舟状骨结节处异常高出，多由于舟状骨向内侧移位或有副舟骨所致。载距突突出可能为胫骨后肌键鞘炎波及所累，但X 线不显影。如果是由于距下关节炎引起的骨性突出，则X 线表现明显。
（七）肿胀
正常时外躁与伸趾长肌之间、内躁与胫前肌腔之间及跟键的两旁，从外观看都是比较凹陷的部位，若饱满常表示有积液现象。躁与足部受伤后，迅速出现血肿及肿胀现象。急性化脓性关节炎及躁关节结核、类风湿关节炎、损伤性关节炎等，可以引起全部躁一1 92 一

关节肿胀。若局限性肿胀多为腿鞘炎或腿鞘囊肿。在跟骨结节处肿胀，多为类风湿关节炎或跟腿周围炎。第二、三拓趾关节背侧肿胀，大部分是拓骨头软骨炎。

二、运动检查

检查躁及足部各关节活动的目的有二个：一是为了检查各关节的活动范围，另外是为了检查肌力状态。前者是用检查方法，后者是用自主运动检查方法。要注意，即使躁关节强直，病人还能大范围地活动足部。因此，检查时区别开跺关节和距下关节或跄骨间关节的活动，是很重要的。
检查躁关节坏屈活动时，常让病人用前足走路；检查背伸时，用足跟走路；检查内翻时，用足外缘走路；检查外翻时，用足内缘走路。虽然这些快速简便的检查法能满意地看出功能异常，但它们不能准确地测出其各自的活动范围和肌力大小。因此，必须进行各关节的详细检查，方能得出准确的判断。
（一）躁关节（胫距关节）
1 ．背伸从中立位（从侧

面看足长轴与胫骨轴成直角位）起算，让病人做最大限度的足背伸运动时，正常背伸约达35 。。自动背伸运动，主要是胫前肌和伸趾肌的作用。如不能自主做背伸运动，检查者可用手推前足向上，从而观察运动障碍程度（图6 一1 79 ）。
2 ．拓屈从中立位起算，让病人足向坏屈，正常时450 。

图6 一179 躁背屈范围

自动坏屈运动主要是胖肠肌和屈趾肌的作用，胫后肌也有协同作用。如不能自动踌屈，医生一手固定小腿下端，另一手推前足向一1 93 一

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下，可知肠屈障碍程度（图6 一180 ）。

图6 一180 跺踌屈范围

在正常情况下，足拓屈时距骨在两躁之间可稍微向外活动。这种活动不太容易看出，但应该了解，距骨背部与胫胖骨形成的躁穴是相适应的，躁穴和距骨的前面比后面宽。当躁关节背伸时，距骨被紧紧地夹在内外躁之间；但在关节踌屈时，比较窄的距骨后半部位于两躁之间，可稍向外活动。如果因外伤使内外躁之间的距离变窄，或者足躁部被石膏长期固定在马蹄足位置，则距骨弯窿部比较宽的前部分与躁穴不再相称，当足部背伸时就会发生障碍。（二）距下关节（跟距关节）
1 ．内翻跟距关节主要是能使足内翻和外翻运动。跟骨向胫侧移动而足长轴不变谓之内翻，正常可达45 ”左右。自主内翻运动主要是胫后肌的作用，但胫前肌也有协同作用。
2 ．外翻足长轴不变跟骨向膝侧移动谓之外翻，正常达200 左右，自主外翻运动主要是胖骨长、短肌的作用。
检查方法：让病人坐在诊断床边，一手抓住股骨远端固定小腿；然后另一手紧握跟骨，使足跟部交替地内翻和外翻。在不平坦路面上行走时，距下关节的活动可调整足部的功能。1 9

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