距下关节的活动主要发生在距舟关节和跟骸关节，有距下关节炎的病人，在活动时，可能主诉有疼痛。在年轻和年老的病人之间，距下关节的活动有明显的差别。
（三）跄中关节
1 ．内收是以楔状骨附近为活动中心，环骨向胫侧偏斜谓之内收。这种活动只做被动检查，正常没有自动的内收运动。而且被动活动范围亦小，只在检查跄骨间各关节有无活动和疼痛时应用。正常约达20 ”。
2 ．外展与内收相反，前足向排侧活动谓之外展，正常只你被动的外展检查，没有单独外展的肌肉。正常约达10 “。检查方法：一手把住病人足跟部，以便在检查过程使足跟部得持中立位。另一手握住趾向内、向外活动足前部，要想准确测出这种活动的范围是困难的，但是可以感觉有活动（图6 一181 ）。

图6 一181 检查足前部内收和检查足前外展

足前部内收和外展活动，主要发生在跄骨间关节（包括距舟不跟骨关节）。虽然内翻与外翻活动可以不和内收及外展混在一走1 95

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第6 章常用肌肉起止点检查法创扮

而能单独进行检查。但是在正常情况下，这四种运动是联合运动，内翻时几乎总是伴有内收（称为旋后）；外翻时伴有外展（称为旋前）。
《 四）踌趾关节
肠趾关节背伸，主要是趾长屈伸肌的作用。踌趾关节肠屈，主要是趾长屈肌的作用。姆趾背伸主要是姆长伸肌，拓屈主要是跄长屈肌。正常时，第一蹄趾关节所屈45 ’、背伸700 左右。在步态中足趾离地期，主要涉及此关节。因此，第一拓趾关节在步行中是很关键的。检查时，固定住病人的足部，在拓趾关节处尽量伸屈其姆趾。正常足趾离地时所需要的角度，最少要伸300 一400 。假如第一踢趾关节活动明显减少或关节强直或部分强直，病人便可能采取保护性步态走路，缩短足趾离地期，因而在步行时足部倾斜，以避免拓趾关节活动或受压。此时，足趾离地动作是通过外侧四个足趾来完成，步态变得不自然而有疼痛。
其他足趾的主动伸屈活动发生在拓趾关节、远位和近位趾间关节，但是主要背伸活动发生在环趾关节。因此，检查时应该在肠趾关节和近、远趾间关节两个部位，被动地检查其余四趾的伸屈活动。

外侧足底神经

眯肠神经

内侧跟皮神经

内侧足底神经

图6 一182 胫神经的皮肤知觉区域

分为内、外2 支，各在小腿下方前面穿出皮下，司足背的知觉，它是来自腰5 神经根。
小腿和足部皮肤感觉由来自腰部的神经支配。每个特定的神经平面所支配的皮肤感觉区，可大体划分为几个带状区域。腰4 神经根所支配的区域经过膝关节，覆盖小腿的内侧及足的内侧面，它是由股神经分出的隐神经所支配。腰。神经根支配区在小腿外侧和足背部；骸；神经支配区在小腿后侧及足部外侧（图6 一183 ）。

三、神经学检查

（一）感觉检查
胫神经在胭窝发出运动支后。分出感觉支肺肠神经，此神经很表浅，沿小腿后正中线下降，从外跺后进至足的外缘，支配小腿后外侧，足外缘的感觉，它是来自骸：神经根。在内侧出来的胫神经，分成内外2 支，各支配足底内外的感觉。仅足部内侧受胫神经分支支配，外侧受胖神经分支的分配（图6 一182 ）。
胖总神经分出的感觉神经，支配小腿外侧上部的知觉。胖深神经的感觉支，在足背拓骨中央部分出，支配第一、二趾间部的皮肤感觉。胖浅神经发出胖骨短肌的运动支后，变成纯粹的感觉支。一196 一

图6 一183 小腿及足皮肤感觉的脊髓节段支配

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（二）肌力检查
足部肌肉按其功能，主要分为两类：背伸肌和肠屈肌，根据其在足部止点的部位，其中许多肌肉都有内翻或外翻的附加功能。大体说来，躁前部的肌键可背伸足部，而躁后部的肌膛可肠屈足部。
1 ．碟及足部背伸肌
( 1 ）胫前肌：病人坐在检查床上，两腿伸直。检查者用手把住小腿，另一手握住足前部，让病人做足背伸运动，同时给予阻力，以便测得肌力，这时也触摸胫前肌膛，试其张力大小（图6 一184 ）。

图6 一184 胫骨前肌肌力试验

( 2 ）趾长伸肌
检查者一手固定住跟骨，将另一手的拇指放在2 一5 趾的背侧，这时让病人做足趾背伸运动，然后压诸趾的背面，力图使它们向坏面弯曲，以对抗其背伸活动。
( 3 ）踢长伸肌：检查者一手把住跟骨，另一手拇指放在病人姆趾背侧甲床处，其余手指放在足前面部历面。检查时，让病人背伸姆趾，同时检查者用拇指向下推，施一定阻力，以判断其姆长伸肌的肌力。
2 ．踩及足部拓屈肌

：病人用足趾走路，如果有明显的肌肉无力，他就不能完成动作。然后再让病人用足前部交替做单腿跳落动作，这可迫使排肠肌支撑几乎2 . 5 倍的体重。如果病人是平足落地或者不能完成这个动作，则表明胖肠肌的肌力可能减弱。也可让病人抗阻力环屈跺关节，检查者注视肌肉的收缩并触摸其肌力。或一手固定下端，另一手握住前足，让病人做足环屈运动，同时医师用力推前足向上背伸，给予阻力，可知肌力大小（图6 一185 ）。

图6 一185 川卜肠肌一比目鱼肌肌力试验

( 2 ）册长屈肌：首先把住跟骨，稳定住足部，然后让病人弯曲姆趾，在其肠屈时给予阻力并检查对侧足姆趾，以比较两侧肌肉的肌力大小。
3 ．足内翻肌能够使足部内翻的肌力主要是胫后肌、胫前肌。检查时病人坐在诊断床＿L ，医生一手固定躁部，一手握住足部，让病人做足内翻运动，同时给予阻力，可测得肌力（图6 一186 ）。

图6 一186 胫骨后肌肌力试验

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4 ．足外翻肌能够使足外翻的肌肉有Il1 ［骨长肌、排骨短肌、第只用卜骨肌。检查方法是一手握住跟骨以固定躁关节，另一手握住足前部外侧，然后在足部外翻时，检查者以手掌抵住第五坏骨下和拓骨头部，给予一定阻力。
（三）反射检查
跟腿反射是一种深反射。通过胖肠肌一比目鱼肌传递。它主要由能l 脊髓平面的神经支配。假如能，神经根被切断或受压则跟键反射消失。
检查跟腿反射时，病人坐在诊断床边，两腿悬垂，足微背伸，使跟腿稍拉紧。然后，检查者将拇指及其手放在跟腿两侧软组织凹陷内，准确地确定跟键的位置，用叩诊锤轻轻叩打跟膛，可以引起足部突然不自主地坏屈。或采取俯卧位，两腿平齐，屈膝90 " ，小腿和足部肌肉放松，检查者一手扶住前足部，另一手拿叩诊锤轻轻叩击跟腿，正常时可出现不自主的足拓动作（图6 一187 ）。

图6 一187 跟膜反射检查

田、特殊检查
1 ．提踵试验使患者站立。让健肢先做60 ”及30 ”两个提抓动作，然后则在患侧做同样动作。若患足不能做：30 。提踵，而只能

动作则为胫后肌和月勺协调作用。2 ．足内、外翻试验嘱患者取仰卧位，并让其自己做足的内翔或外翻转动，若发生疼痛，即为阳性。说明内侧或外侧副韧带扭务，但须与躁关节部位的复合损伤加以区别。
3 ．跟骨叩击试验嘱患者仰卧或坐位，检查者以拳叩击跟哥，若有疼痛发生，说明躁关节有损伤，即为试验阳性。
4 ．斯特伦恩克征使病人取仰卧位，检查者握住患者足趾邵，迅速使其屈曲。若前足弓有炎症，可发生疼痛，即为阳性体征。5 ．跺关节背屈试验当躁关节不能背伸或在伸膝时发生躁硒屈，「可以认为跺关节的活动受限是山）l1 ［肠肌或比目鱼肌引起的，为了确定跺关节的活动障碍是哪块肌肉引起，可以做如下试验。首先，屈曲膝关节，此时若躁关节可以背伸，就表明跺关节活动受垠是由胖肠肌引起的。如果躁关节活动受限与比目鱼肌有关，则无论屈膝与否，活动受限的情况相同。
6 ．硬平足或软平足检查法先让病人用足趾站立，然后坐下，在这两种情况下，观察病人的足部。如果在这些位置上，都没有足内侧纵弓，就表明病人有硬平弓。如果病人用足趾站立或坐位时存在足弓，只是在站立时而没有足内侧纵弓，那么就是软平足，可以通过支撑纵弓的办法来矫正。

第八节神经系统检查

临床上有很多骨科疾病常常合并有中枢神经和周围神经拉伤，而且，亦有许多骨科疾病需要与神经系统疾病相鉴别，这就要求骨科医师应熟练地掌握神经功能检查法，根据检查结果，以明砍神经系统疾病的性质和定位，及时做出正确的诊断。神经系统松查主要包括：一般状态检查，如意识、语言、举lF －及步态等；脑神红检查；感觉检查；运动检查；反射检查；自主神经检查等。根据骨私201

‘岭肌肉起止点疼痛治疗
第6 章常用肌肉起止点检查法创泌

特点，本章只阐述感觉、运动、反射和自主神经检查。
一、望诊检查（感觉检查）
检查前应向病人介绍检查的方法、步骤和目的，但要避免暗示，并要用刺激物刺激其感觉正常区。使之能事先对该刺激有所体会，以便在正式测试时，做出正确的反应。检查时嘱病人闭目，刺激物可由感觉迟钝或消失区移向正常区，反之亦可，并要两侧对比。感觉分浅感觉、深感觉和复合感觉（皮质感觉）。临床上常检查的是前两种。
（一）检查法
1 ．浅感觉
( 1 ）痛觉：病人闭目，用针尖以均匀的力量轻刺病人皮肤，嘱其回答是痛还是不痛；是知道还是不知道；是尖锐还是迟钝。对意识不清者或小儿根据其对针一刺的反应（如表情或肢体回缩等）判断检查结果。
( 2 ）温度觉：用二支试管，一支盛冷水（5 ? 10 ℃ ），另一支盛热水（40 一45 ℃ ），分别接触病人皮肤。如有异常，标定其范围。( 3 ）触觉：用干毛笔或棉絮轻触病人皮肤，嘱病人说出“知道”还是“不知道”及接触部位。
2 ．深感觉（本体感觉）
( l ）位置觉：病人闭目，检查者屈其手指（趾）或整个肢体，嘱病人回答是否在活动及其运动方向。
( 2 ）震动觉：用震动的音叉柄放在骨突起的部位，嘱其回答是否知道及持续时间。许多老人下肢的震动觉减退或消失是生理现象。
( 3 ）定位觉：病人闭目，检查者以手指或笔杆轻触其皮肤，嘱其用手指指出接触的部位。
( 4 ）两点辨别觉：用两脚规分开两脚接触病人皮肤，如病人能辨别是两点接触点，再缩小两脚的距离试之，直到两个接触点被认202 一

为是一个接触点时为止，用此距离与对侧的正常值相比，就可知有无障碍以及障碍的程度。正常人两点辨别觉的最小距离为：指尖3 一smm ，手掌8 一12mm ，手背3omm ，前胸4omm ，背部40 一7Omm ，上臂及大脚75mm 。
( 5 ）图形觉：病人闭目，用笔杆在其皮肤上划三角、圆形或各个数字，问其能否识别。
( 6 ）实体觉：病人闭目，触摸给他（她）手中的物品（笔、钥匙、火柴盒等），问病人能否说出名称、大小和形态。( 7 ）重量觉：病人闭目，用大小相同而轻重不同的二物，放在病人手中，以测其辨别重量的能力。
皮质感觉的检查须在深浅感觉均正常时才有意义。（二）感觉障碍类型
1 ．神经末梢型感觉障碍区在上肢呈手套状，在下肢呈袜状，各种感觉皆减退或消失，多为很多周围神经末梢状同时受损所致，常见于多发性神经炎。
2 ．神经干型皮肤某区感觉减退或消失，且该区恰与某神经的分布一致，多见于周围神经损伤，如正中神经损伤（图6 一188 , 1 89 ）。
3 ．神经根型感觉障碍区呈节断性或带状，与神经根的节断分布一致，常伴有放射痛，见于颈、腰椎间盘脱出症、颈椎病和神经根炎等（图6 一188 、189 ）。
4 ．脊髓型躯干某平面以下各种感觉都缺失，伴有四肢瘫或截瘫者，为脊髓横断所致，见于脊髓外伤，急性脊髓炎等；一侧在某平面以下的深感觉或运动都有障碍，而对侧只痛觉和温觉发生障碍者，称布朗塞卡尔（Brown 一Sequard ）征，为脊髓半横断所致，见于髓外肿瘤和脊髓外伤等（图6 一190 ）。
5 ．内囊型偏身感觉缺失，伴有偏瘫者，为大脑内囊损伤所致，见于脑出血、脑血栓形成等。

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第6 章常用肌肉起止点检查法创匕

浅感觉过敏深感觉消失，触觉障碍，痉挛性瘫痪生理反射亢进巴宾斯基征（十

温痛觉消失，触觉障碍肌力尚好

图6 一190 脊髓半侧损伤综合征示意图

二、运动检查

运动功能检查的主要内容包括肌力、肌张力、共济运动和不自主运动，本节只叙述前三个内容。
（一）肌力
指病人做随意运动时肌肉收缩的力量。肌力减弱或消失者称瘫痪。肌力完全丧失者称全瘫。肌力减弱者称不全瘫或轻瘫。检查时应观察身体各部随意运动的范围，并测试各组肌肉一206 一

对外力的力量。某神经支配的肌肉瘫痪，多见于周围神经损伤。单一肢体瘫痪称单瘫，见于多数周围神经损害或对侧大脑皮质运动区部分损害。同侧上下肢瘫痪称偏瘫，见于瘫痪对侧大脑半球病变，如脑出血、脑血栓形成等。两下肢瘫痪称截瘫，多见于颈椎疾患。交叉瘫指一侧脑神经麻痹伴有对侧体瘫痪，见于脑干病变。
肌肉的神经支配及相应的脊髓节段以及各肌肉肌力的检查方法见各论有关章节。
（二）肌张力
检查者持病人肢体做被动运动，注意肌肉阻力。亦可握捏被检肌群，注意其硬度。阻力大者或肌肉较硬者为肌张力高，反之为肌张力低。根据瘫痪部分的肌张力，可将瘫痪分为痉挛性和迟缓性两种。前者病变在中枢运动神经元（即上运动神经元），表现为肌张力增高，肌萎缩不明显，腿反射亢进，有病理反射；后者病变在周围运动神经元（即下运动神经元）表现为肌张力消失，肌肉萎缩，腿反射消失，无病理反射。
（三）共济运动
正常人之所以能精确地完成随意运动，有赖于很多功能单位相互协调。协调动作发生障碍称失调。检查共济运动功能的常用方法有三种。
1 ．指鼻试验指导病人伸直前臂，随即屈臂用手指触自己的鼻尖，先练习二三次，再让病人闭眼重复同样动作，观察动作是否稳准。共济失调的病人，病变同侧手指指鼻时摇晃不稳，不能一下准确地触到鼻尖。
2 ．跟膝胫试验让病人仰卧，将一侧下肢抬高，然后屈膝将脚跟放在另一侧膝部，并沿胫骨前缘下滑，观察动作是否稳准。动作稳准为共济运动正常，否则为共济失调。3 ．闭目直立试验让病人闭目并足直立，如病人左右摇摆，甚至将要倾倒，称罗姆伯格（Romberg ）征，为共济失调的表现。一207 一

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第6 章常用肌肉起止点检查法创匕

共济失调见于小脑病变。

三、反射检查

反射是神经系统活动的一个基本形式，外界刺激感受后传人中枢神经，再由中枢神经传至运动器官，产生动作，这个过程称为反射。临床上根据感受器的深浅不同，将反射分为浅反射和深反射。浅反射的感受器在皮肤、勃膜和角膜等表浅组织；深反射的感受器在比较深部的肌键和骨膜等。浅反射和深反射均可在正常人体引出，疾病可使之亢进，减弱或消失。还有一些反射不出现于正常人，仅出现于某种疾患，称病理反射。检查神经反射时，应指导病人将被检部位的肌肉放松，并两侧对比观察。
（一）生理反射
1 ．浅反射（表6 一l ）临床常做的有腹壁反射、提肇反射和角膜反射，前面提到过的咽反射也属浅反射。

反射上腹壁反射

检查法划过腹部上部皮肤
划过腹部中部皮肤
划过腹部下部皮肤
刺激大腿上部内狈」皮肤轻划足底外侧

表扮l 反应

浅反射

上腹壁收缩

肌肉腹横肌

神经肋间神经

节段定位胸78

中腹壁反射

中腹壁收缩｝腹斜肌

肋间神经｝胸9 . 1 。

下腹壁反射

下腹壁收缩｝腹直肌

肋间神经

胸11 、12

提肇肌反射

肇丸上举

提肇肌

生殖股神经｝腰

正常环（足底）反射肛门反射

足趾及足向踌面屈面

屈趾肌等

坐骨神经i 骼

 ( l ）腹壁反射：病人仰卧，下肢屈曲，用火柴梗或钝尖物迅速轻划其两侧季肋部、脐平面和骼部腹壁皮肤，划的方向是由外向内，正常时，可见腹肌收缩。其反射弧分别通过胸7 ：、胸。、，。、胸1 ，、1 ：。一侧腹壁反射全消失见于锥体束损害，某一水平的腹壁反射消失见于相应的周围神经和脊髓损害。腹壁过度松弛、肥胖和明显腹胀时，常不能引出此反射。
( 2 ）提肇反射：用钝尖物向上或向下划股内侧皮肤，正常时，同侧提翠肌收缩，使肇丸上提，但两侧可能不等。其反射弧通过腰1 、2 。提梁反射全消失见于锥体束损害，或相应的周围神经或脊髓损害。斜庙或精索静脉曲张等也可影响该侧反射的出现。( 3 ）角膜反射：嘱病人睁开双眼，用细棉捻轻触其角膜边缘部分，正常时，被检侧眼和对侧眼的眼睑同时闭合，称角膜反射存在。深昏迷的病人角膜反射消失。角膜反射的传入神经是三叉神经眼支，反射中枢在脑桥，传出神经为面神经，效应器是眼轮匝肌。若病人无昏迷，出现被检侧角膜反射消失，对侧眼睑也不闭合的情况，则为被检侧三叉神经瘫痪所致。被检侧角膜反射消失，而对侧眼睑却能闭合者，见于被检侧周围面神经麻痹。( 4 ）踢反射：用钝尖物轻划足底外缘皮肤，趾坏屈曲。其反射弧通过腰：、骼。
2 ．深反射（表6 一2 ）临床常做的有肪二头肌、肪只头肌、膝反射和跺反射。
( 1 ）肪二头肌反射：检查者以左手托病人的肘部，左拇指置肪二头肌腿上，嘱病人将前臂半屈并稍旋后，搭在检查者的左臂上，检查者用叩诊锤打自己的左拇指，则可见病人的前臂做快速的屈曲运动，同时拇指可感到肪二头肌腿收缩。肪二头肌的反射弧中枢在颈。、。，冲动沿肌皮神经传导。
( 2 ）肪三头肌反射：检查者用左手托住病人肘部，让他将前臂搭在检查者的左前臂上，上臂稍外展，用叩诊锤叩打病人尺骨鹰嘴突上方约Icm 处的脓三头肌键，则可见前臂做伸展运动。

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