三、阅片要点

包括X 线片的技术，病人体位、无移动，标记准确，对比恰当。阅片伊始即须养成全面细致的观察，既注意重点区域，X 线片所包括的各个部分也要观察到，由不熟练而逐渐养成熟练的阅片者．腰腿痛病人X 线片的阅片要点如下。（一）腰脊柱的整体观
生理性前弓情况，有无加大、缩小、变直、后凸、侧凸；腰椎数减少（腰椎骼化）、增多（骸椎腰化）；有无生自腰椎的肋骨（腰肋）；排列顺序有无移位或滑脱及其分度，有时屈伸位或侧弯位明显。（二）骨质变化
须逐个观察每个腰椎。
1 ．骨质增生可在椎体前、侧、尤其后缘增生突入椎管可产, ！几压迫症状；临床上认为腰。，5 和腰3 ，。是小关节退变的高发节段，有小关节“内聚”现象。李义凯（1998 ）行解剖学观测，腰椎小关节退变增生越往上越重，下腰椎反不如上腰椎重，且增生是全方位的，{ ！花小关节内侧缘及椎板上缘向中线和内上方的增生较明显，造成柑板间隙变小，增生的小关节其关节突间距离并未减少，上下关节突的上下主轴并未向内侧显著倾斜，故小关节“内聚”的提法不妥。2 ．骨质稀疏、松变往往有多椎体受累且既有增生又有疏松，可能不好理解，这与骨钙与血钙的激素调控规律有关。3 ．骨质破坏结核、肿瘤、骨折等注意其破坏的范围。

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第5 章检验学检查与肌肉起止点影像学检查创睡

（三）轮廓
1 ．横突两侧是否对称，腰3 横突最长，腰4 最小，且呈尖刀状稍向上翘，腰5 横突较宽大。腰腿痛病人可有腰3 横突过长，其末端可有钙化软骨影，腰5 横突过于肥大，并与骼骨或骸骨翼形成假关节，骸骨腰化一侧不全分离，也可形成假关节。
2 ．棘突棘突偏歪曾被认为是椎间盘突出的体征，除去侧凸不计，周秉文（1989 ）的观察，椎间盘突出症有棘突偏歪者占31 . 3 % ，一般腰椎X 线片可达30 % ，无明显差异，腰5 棘突扭曲是发育的结果。也有腰3 棘突左偏，但无症状。此外，注意有无游离棘突、过小，骸，及腰5 椎板常融合不良，形成脊柱裂。腰椎棘突呈水平位，胸椎棘突倾斜较大，椎体病变压缩时，＿仁位棘突高起，呈现成角畸形。
3 ．稚体轮廓有无压缩、椎间隙两侧是否等宽，腰痛病人侧位片有时可见椎体旋转移位表现椎体重叠，侧位屈伸位片可显示腰椎不稳的轻度滑移、棘上及棘间韧带断裂时，该棘间距离异常。前屈侧位片腰椎前缘弧度平滑而协调，但有腰痛及坐骨神经痛者，曲线不规则，呈梯形。有人用此法检查120 例600 个节段的腰腿痛病人，有316 节段不正常，而对照的120 人中，仅80 个节段不正常。对特发性脊柱侧弯者的正位向主弯侧倾斜时摄X 线片，见主弯侧不能纠正而代偿性弯曲可纠正，正位功能位X 线片可显示腰椎侧向失稳。
4 ．小关节腰痛病人X 线正位片可有两侧小关节大小不一，关节间隙不等宽，关节突高低不平、不对称，小关节突增生、硬化、骨折；X 线侧位片可见小关节突间隙增宽，关节面增生、硬化，关节突撕裂骨折；如腰椎过度前凸，身体重心后移，小关节负荷重，更好解释小关节的劳损退变；X 线斜位片可见小关节硬化，关节间隙变窄，关节突卡于上节椎弓峡部，使峡部延长、变细以致崩裂。5 ．稚弓峡部正位片有时见相当于峡部的蝴蝶状一侧翼中部有横纹，即须拍斜位片，常能证实峡弓崩裂，其下节上关节突是一56 一

杏俄1 飞变细以至崩裂的峡部，还可显示关节突有无增生、骨折。肥痛病人正位片见两侧椎弓根大小相差0 . Icm 以上，形态不川称即有诊断意义；当一侧椎弓根被压扁及椎弓根间距增宽时，常勾州竹内神经纤维瘤的表现；两侧椎弓根间即小于2 . oCm 被认为尸伙窄柑竹，但其价值不如矢状径可靠。椎弓根间距小，关节突增, ！二“七有退变性椎管狭窄。
" ．腰大肌正位片两侧是否清晰，如模糊、膨胀，常是腰大肌户：l 今权性脓）j ‘朴的表现。

四、诊断

lI ｛确的判断来源于周到和必要的调查，详细的占有当前的和伪中的资料。过去的病史，检查资料应尽可能地取得，包括病人自l 气的和吩像科归档的检查资料，以便做动态对比，避免主观性、表I 内！护！．、
临床医师应根据病史、症状、体征，尤其复杂不典型的病例，向. 1 像科提出须注意的重点，须解决的疑点，须鉴别的疾病，影像科尸独众的一级科室，根据影像学规律，选用正确的检查方式，寻找介甲病理的规律和微小异常，综合分析判断，影像科与临床科会诊阅片，集思广益，提出各自的疑点，弥补联系不够而出现的误诊、漏诊．研免片面性的问题。

第六节CT 扫描

11 劝：机体层摄影（computed tomography , CT ）的应用是腰椎帐病诊断的重要手段。
一、正常表现
腰椎CT 片实即腰椎的横断面影像。因检查重点不同而有连峨的多层面扫描和以椎间隙为重点的间断性多层面带有倾斜角度一57

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第5 章检验学检查与肌肉起止点影像学检查创沦

的扫描。因扫描层厚与层间距离的不同，图像可因之而有些差异。虽有正位或侧位的扫描定位片，但每幅轴位片均须细致观察。CT 扫描有良好的密度分辨率，因而可观察椎骨及椎管内外软组织结构，因排除X 线片的重叠因素，能清楚地显示脊柱骨质、椎管、硬膜囊、脊髓、神经根诸结构及其相互关系。利用CT 横断面扫描、多平面影像重建及CT 脊髓造影等技术，可充分展示脊柱的复杂结构。

二、腆痛病人做CT 扫描的适应证

1 ．肿瘤及炎症对平片已证实的病灶，CT 能更准确地确定病变的范围，椎体及附件的累及情况，椎管、椎间孔是否被侵犯，有无椎旁肿块，有无侵蚀性，病变血管的有无和多少，组织有无钙化、坏死、囊性变、骨质破坏。
2 ．骨折及脱位平片极易漏诊的椎弓骨折、折骨片移人椎管及椎间孔及其侵犯程度，CT 能清晰显示。下腰椎骨折及脱位，CT 不仅能观察其变位情况，还能了解下腹部及盆腔软组织损伤，加上多平面影像重建术可了解全面情况。
3 ．推管狭窄症CT 能测量各径线及面积，观察椎管形态，了解构成椎管壁的骨及软组织结构异常及受压程度。
4 ．椎间盘突出症CT 能直接显示突出的髓核及其对硬膜囊和神经根的压迫。CT 检查对坐骨神经痛可作鉴别。因退变的骨及软组织可突人侧隐窝及椎间孔，肿瘤、脓肿及其他骨盆内的肿块都可压迫神经根、腰髓丛或坐骨神经而产生类似椎间盘突出的症状。
5 ．先天性崎形CT 既能观察骨骼，又能显示软组织结构，故能全面观察脊柱的先天性畸形。

窗宽与窗位，图像的层厚与层距，在诊断台屏幕上进行调整，重点悯变的大小形状的数据，细致观察每幅图像及各层图像反复综合咤姚（察。
2 . CT 科医师和临床科医师对同一张CT 片可有不同的看从，了l ’人统计三位CT 科医师同阅l 组100 份CT 片，仅有19 肠取川· 致意见，故应仔细观察，反复推敲，防止误差。3 ．必须结合临床，CT 扫描有时显示有明显病变，而临床却无明撇的症状与体征，与术后诊断符合率约90 ％。正常人群与有症状寿的CT 图像尚无确切的标准，也不能代替临床检查，如CT 片, jll 介：床结果矛盾时，可保留意见，而对病人的处理则以临床为主。4 ．不可代替常规平片。由于CT 片价格较贵，对骨骼上的· 触病变只需X 线平片就够清晰。故阅片时，应以常规X 线平片为早础。
5 ．三维观察。进行冠状面和矢状面重建的后处理，防止只注扁一个断层的“断面观”，注意切面与椎体方向不平行的倾斜面引村的假象，且脊柱曲度越大，椎管的矢状径越容易有误差。原始图像必须是连续的，层厚愈薄，图像愈清晰。
6 ．必要时配合脊髓造影、磁共振成像（Ml < I ）、CT 椎管造影术）等以提高诊断准确率。

第七节MRI

三、阅片的要点

磁共振成像（rnagnetic resonance imaging , MRI ）能进行横断IhI 、矢状面和冠状面成像，可以同时观察数个节段，除钙化结构的" , J （不如CT 外，MRI 具有其他方法不能比拟的对软组织的高分柳力，及对各种结构和组织均能清晰显示的性能。通常均采用自旋回波序列（SE ）有T ；加权与T ：加权两种图像．横断面、冠状面、矢状面都各有Tl 加权和T ：加权等6 种图像。

根据定位像了解检查的方法与范围。根据技术参数了解

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第5 章检验学检查与肌肉起止点影像学检查“泌

一、正常表现
1 ．横断面T ．加权图像在熟悉CT 图像的基础上，逐一观察椎体、椎间盘及其附件。上段腰椎可看到脊髓及其圆锥部，下段腰椎可见马尾神经、硬膜囊及黄韧带，血管呈“流空”状。2 ．横断面TZ 加权图像与T ，加权像显著区别是椎管内信号甚强，明确区分脊髓灰质与白质，强信号表明其中存储脑脊液。3 ．矢状面Tl 或TZ 加权图像与横断面图像不同，可看到从下胸椎直至上骸椎的图像、椎管、脊髓及神经根的图像，强信号的脑脊液像，椎间盘的髓核与纤维环内侧部呈现同等高强度信号，而纤维环外侧部呈低强度信号，30 岁以上的髓核内部也常显示低强度信号带，椎体前方的大血管呈“流空”状，其他组织与结构均显示良好。
4 ．冠状面Tl 或TZ 加权图像和矢状面一样，可见从下胸椎至上髓椎的图像，但因腰椎的生理性前弓和不小的腰骼角，虽因扫描时为仰卧，可减少其弯度，但终究不是一个平面上的结构但更须仔细辨认。

4 ．脊髓肿瘤能明确肿瘤在脊髓内、脊髓外、硬膜内还是硬膜外，能清楚显示肿瘤的形态与组织结构特点。5 ．脊柱肿瘤可直接反映骨松质的变化，显示肿瘤的范围和对脊髓的压迫状况。
6 ．先天性畸形可显示椎骨融合异常、脊髓状态、脊柱与周! f ' ！组织的关系。
7 ．推管狭窄、滑稚、滑椎引起的推间盘变性同时了解病变, j 硬膜囊的关系。
8 ．动静脉畸形对脊椎动静脉畸形的诊断，有时比血管造影及CT 更清晰，对脊髓外血管畸形的诊断也有一定的价值。9 ．对眷柱术后观察及效果的评价有很大作用如术后痛是因粘连还是再突出。

三、阅片时注意事项

二、MRI 检查的适应证

1 ．推间盘突出症对椎间盘变性的识别上远远优于CT 及其他检查方法。可显示椎间盘突出的方向及程度，尤其腰5 、骼：的突出较清晰。
2 ．外伤MRI 可在不移动病人的条件下，显示脊髓损伤的部位、出血、水肿、变性及坏死等，是惟一能直接显示脊髓形态的影像学检查方法，还能显示陈旧性脊髓损伤的继发性病理改变，如脊髓萎缩、空洞形成、胶质增生和纤维组织增生等。可显示外伤骨折片与神经和脊髓的关系，椎间盘损伤的程度。
3 ．感染MRI 对椎体、椎间隙感染的早期即可有阳性发现，但对硬膜外脓肿的诊断有一定的限度。
一60 一

1 ．每幅图像均宜细致全面观察，必要时还应在诊断台屏幕上反复观察。需要时可静注钙制剂或特殊氧化铁制剂予以增强，但钙化物质的显示不如CT 。
2 ．密切结合临床症状与体征。中老年脊柱退变，MRI 可查出，椎间盘突出、椎管狭窄，但无腰腿痛史者，其处理仍以临床为主。
3 ．综合其他资料和检查分析，才能得出较恰当的结论。

第八节推管造影

椎管造影是一种侵袭性检查，是将造影剂注人蛛网膜下隙，在X 线透视控制下利用造影剂的高密度及体位改变，使其在椎管内！几下流动，充盈被检部位。造影剂为水溶性者，吸收较快，体位改变能迅速到达被检部位，透视下可观察仰卧位、俯卧位、侧位、包括两个斜位片，显示整个蛛网膜下隙和神经袖。一61 一

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为防止造影剂进人颅内，在改变体位时，应注意将病人头部垫高，因造影剂比重比脑脊液大，多经腰椎做蛛网膜下隙穿刺后注人。
造影剂吸收较快，故在整个操作过程中，须在透视监控下，改变体位，以使造影剂充分到达所须充盈的检查部位，观察准确，尽快摄片。

第九节CT 推管造影

在椎管造影后2 一4h , X 线透视或摄片已无明显的造影剂痕迹时，CT 却能清楚地显示造影剂的存在，显示造影剂和椎管内结构的关系，两种检查法的结合则其诊断准确率可提高5 ％一10 ％。CT 椎管造影（CTM ）可见椎管脑脊液内有造影剂，使脊髓圆锥、脊髓神经清晰地显示，即呈圆形充盈缺损。
CTM 综合了CT 平扫与脊髓造影的优点，在CT 高空间分辨率的基础上，蛛网膜下隙被造影剂增强，能从横断面上清楚地显示骨性结构与软组织影像，尤其是能清楚地区分硬膜囊与硬膜外组织，能更清楚地显示椎间盘突出的部位、大小，显示侧隐窝狭窄。尤其在CT 扫描模棱两可，或脊髓造影难以确诊时，CTM 能有助于诊断。

第十节发射型计算机体层摄影

发射型计算机体层摄影（emission computed tomography , ECT ）是应用计算机辅助体层技术，采集注射到体内放射性核素重建为层面影像的检查方法。发射型计算机体层摄影既发挥了7 相机的功能和优点，又结合采用了X 线CT 的体层原理。其与X 线CT 的区别在于射线源截然不同，前者射线由注射进人体内的放射性核素发出，后者由体外X 线发生装置产生。然而，两者的一62 一

成像原理相同，都是根据接收射线在不同方向上的投影值重建体层图像。
一、成像原理ECT 根据所用的放射性核素种类的不同，可分为单光子发射if · 算机体层摄影（single photon emission computerized tomo - 从r : , phy , SPECT ）和正电子发射计算机体层摄影（positron emis - 51 （川tomography , PET ）。
SPECT 原理是建立在探测器环绕病人旋转的普通Y 照相机从础上，根据记录各不同角度的放射活性，按矩阵排列重建出体层图像。SPECT 设备价格相对较低，是一种可广泛应用的技术，特别是用于心脏和脑的检查。
PET 是一种涉及发射正电子的放射性核素体层应用技术。tl ｛电子和电子的质量完全一样，但正电子携带正电荷，发射的正电r 迅速与邻近的电子发生互立，此反应称为湮没，同时形成两个方向相反的y 光子辐射。用一组在同一直线上，但方向相反的特殊探测器来检测同时发生的湮灭光子。此光子的能量很高，因此不能用普通的y 照相机检测。PET 的放射性核素必须借助价格昂决的回旋加速器方可生产，且其半衰期很短，需要· 个离实验室很近的回旋加速器，因此价格异常昂贵是其主要缺点。二、应用范围1 ．中枢神经系统脑肿瘤定位诊断、脑炎性病变（脑脓肿、脑炎等）、颅脑外伤、硬膜下血肿、颅骨病变及脑死亡等。脑灌注显像：诊断暂时性脑缺血和可逆性缺血性脑疾患、早期( 48h 内）诊断脑梗死、癫痈及癫响灶定位诊断、锥体外系疾病及帕余森病的诊断等。
2 ．内分泌系统
甲状腺静态显像：甲状腺结节功能状态判定、异位甲状腺、颈一63 一

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部肿块。
甲状腺动态显像：了解甲状腺形态、大小及血流速度、甲亢诊断、甲状腺结节血运状况判定等。
甲状腺肿瘤显像：良、恶性肿瘤鉴别及转移灶寻找等。肾上腺显像：库欣综合征、原发性醛固酮症及性激素增多症病因诊断及病变定位等、肾上腺内或外嗜铬细胞瘤定位诊断等。3 ．呼吸系统
肺灌注显像：肺动脉栓塞、估价肺癌时肺血流灌注及肺功能、慢性阻塞性肺疾病、肺动脉高压等。
放射性’" " Xe 肺通气显像。
气溶胶吸人显像。
4 ．循环系统心肌灌注显像：心肌缺血及梗死诊断与鉴别、了解缺血范围等。
5 ．消化系统
肝实质显像：肝内占位性病变及转移瘤的诊断。
肝血流、血池显像：了解肝癌血流状况、肝血管瘤诊断等。6 ．泌尿系统肾血流灌注显像：评价肾动脉病变及双肾血供、‘肾动脉栓塞溶栓治疗后疗效观察、了解肾移植或外伤血流情况。
肾功能动态显像：诊断上尿路梗阻、了解残肾功能、诊断肾血管性高血压等。
肾静态显像：肾小球滤过率测定。
7 ．骨骼系统
静态显像：诊断原发良、恶性肿瘤、早期诊断骨转移瘤、急性骨髓炎。
动态骨显像：早期诊断缺血性骨坏死、骨移植术后血供及骨成活情况判定等。
肿瘤显像：67 〔 访显像用于恶性淋巴瘤、霍奇金病及其转移瘤定位诊断、肺癌及其转移瘤定位诊断等。
一64

第十一节影像学资料的综合判断

大量的临床和基础研究可看出，腰腿痛的检查仍须以临床检杏作为诊断基础，结合X 线平片、脊髓造影、CT 、MRI 、CTM ，进一J 乡诊断、鉴别、定位，但其结果仍须与临床结合，才有实际意义，才址选择手术评定疗效的依据。
影像学几种方法在诊断中各有优势，在许多方面可互相弥补齐I ' J 的不足。
对腰椎骨性结构异常，主要检查手段是X 线平片，如结核、肿州、骨折，腰椎滑脱及其分度、腰骸角的测量，都须在X 线片卜进行。对胸椎的侧凸畸形、胸椎结核及骨折亦有诊断意义。腰椎椎管造影在X 线片上可清晰地显示椎管内受压情况，神经根显影的中断，斜位片硬膜囊的受压，对椎间盘突出的诊断，较

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