创盼肌肉起止点疼痛治疗
第6 章常用肌肉起止点检查法创肠

侧肩脚骨内上角；接着检查内旋与内收，i ｝病人把双手伸到头前面并触到对侧肩脚骨的下角。在整个检杳过程中，要注意观察病人活动是否受限，两侧是否对称及节律是否111 常。
还有一种检查主动运动的方法：让病人将L 肢外展到900 ，肘关节伸直，然后让其前臂旋后、手掌向上继续外展，直到两手在头上互相接触为止。此法可检查两侧外展是否充分，可迅速地进行两侧对比。下一步，再让病人把两手放在颈后，两肘部向后推，可检查外展和外旋，最后检查内收和内旋，嘱病人两手放在背后，尽量向上，好像在搔肩脚骨下角部位。
这些快速检查主动运动范围的主要优点是：可以同时检查两侧肢体的活动情况，很容易对比看出它们是否对称，即便是很小的差别也可以看出来。
在被动运动检查中，由于医师对病人肢体施加r 力量，因而排除了病人本身肌肉力量的作用，被动运动检查是用来判断关节活动受限的范围，在有肌肉动力和无肌肉收缩的情况下是否一致，若被动运动和主动运动同样受限，说明是关节的病变。是关节内（骨）的病变，还是关节外（软组织）的病变呢？还要配合触诊来鉴别。若触摸起来是橡皮样感觉，在压力下稍有弹性，多是关节外（软组织）的病变；摸起来若是很硬，活动受限是突然发生，则多是关节内（骨性）的病变。
在被动运动检查时，还要注意嘱病人完全放松，如果病人紧张、害怕或对检查不放心，其肌肉就会紧张，影响关节的活动，妨碍被动运动检查。所以，检查时动作轻柔是很必要的。另外，在检查肩关节被动运动时，病人肘部应屈曲，这样可以减少肩部的长度，使肩脚带的运动更容易、更准确。
2 ．肩部各种运动的正常角度和检查方法
( 1 ）肩胧关节
① 前屈90 ”、后伸45 " ：检查时，医师站在病人背后，一手放在病人肩峰上以稳定脚骨，并固定住全身；另一手放在肘关节的近位一84 一

端，活动臂部使它前屈，正常可达90 。。然后再向后伸，正常可达45 ”。还要检查对侧屈伸运动情况，双侧对比。若屈伸运动达不到正常角度，可能有肪二头肌长头键鞘炎或肩部滑囊炎等。须注意，当前屈超过90 。，继续向上运动，称作“上举”运动，是三关节一连接的同时运动，可达1700 一180 。。
② 外展90 “、内收魂5 " ：检查时，病人面对医师，屈肘90 。，医师一手固定住肩脚骨下角，一手握病人肘部使上臂外展，正常可达”。；如再向上运动，则带动肩脚骨沿胸壁随之向上滑动，即二关节一连接的联合运动，可达180 “。然后将病人的臂部放回体侧，并使横过身前而内收，可达45 “。当发生肩部滑囊炎或旋肌袖撕裂时，内收运动受限明显，而肩关节周围炎以外展运动受限显著。③ 外旋45 。、内旋120 " ：检查时，病人面对医师，将其肘关节屈f ) ( ) " ，靠在腰部，以防正外展运动代替内旋运动，也可防止内收运动代替外旋运动，臂部外旋时，将臂部作为一个活动点，前臂作为活动的指针，医师扶其前臂向外移动，即为外旋，正常可达45 。，然后llJi 从开始的位置，将其前臂旋过至背后部，做内旋动作，正常可达1 20 ’。
( 2 ）胸锁关节：此关节在上臂抬高时，锁骨有40 。抬高范围，锁J , l ’抬高在上臂抬高最初90 “范围内完成。
( 3 ）肩锁关节：此关节有20 “活动范围，部分活动显示于上臂抬高最初30 “范围内，部分活动系在卜臂抬高135 “后发生。( 4 ）肩脚胸壁连接：肩脚骨在胸壁的旋转活动范围等于胸锁关竹（400 ）与肩锁关节（200 ）活动范围的总和60 。。肩脚胸壁连接的运动方式有如下三种：
① 提肩运动：主要是提肩脚骨向上移动。检查时，病人坐位，次师两手放在其双肩上方，让病人耸肩，可测得运动和肌力。② 缩肩运动：主要是两肩脚骨向中线靠近的动作。检查时医师站在病人对面，两手放在肩外部，拇指放在锁骨部，让病人做两肩后伸运动，医师可拉两肩向前测得肌力。

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① 肪二头肌。
② 胸大肌（锁骨头）。
检查时，医师站在病人身后，一手放在病人的肩峰上，触诊三角肌前部；另一手放在肘关节的近端，握住卜劈前面和肚二头肌，在肘关节屈90 “时，让病人屈肩关节，此时，医师的手可逐渐对抗用力，判断病人能克服多大阻力，再检查对侧，双侧比较，根据肌力分级，判断肌力情况（图6 一25 ）。
( 2 ）后伸
主要伸肌有：
① 背阔肌一一胸背神经（颈6 一、）。
② 大圆肌― 一肩脚下神经下支（颈、。；）。
③ 三角肌后部― 腋神经（颈5 一＿。；）。
辅助伸肌有：
① 小圆肌。
② 胧三头肌（长头）。
检查时，医师站在病人后I ( ll ，· r . I . l . l 定在病人肩峰，拇指放在关节后面，以便在主动后伸时，l , f 触到）．亏部扛角肌的张力，将施阻力的手放在肘关节近端的后面，在检杏）．亏伸过程‘! , , ; IJ 拇指触诊肪三头肌，让病人屈肘关节，再慢慢向）．了下‘} ，竹，" ijt ) l ' l 关节后伸时，逐渐增加所施阻力，评定肌力（图6 肠）。

图6 一25 肩关节屈曲检查

Itl626 肩关节后伸检查

 ( 3 ）外展
主要外展肌有：
① 三角肌中部－一腋神经（颈5 一6 ）。② 冈上肌一一肩脚上神经（颈5 一6 ）。辅助外展肌有：
① 三角肌的前、后部。

检查时，医师站在病人后面，固定住肩峰，医师将手轻轻向外侧滑动，以便在固定肩关节的同时还能触到三角肌的中间部分，另一手从肘部外侧施加对抗外展阻力来判定肌力（图6 一27 ）。
( 4 ）内收
主要内收肌有：

图6 一27 检查肩关节外展

① 胸大肌― 胸前神经（颈。一胸1 ) ② 背阔肌― 一胸背神经（颈5 一6 ）。辅助内收肌有：
① 大圆肌。
② 三角肌的前部。
检查时，医师站在病人身后，一手固定住肩峰，并将手放在肩峰的前下方，以便在检查时，可以触到胸大肌，医师另一手从肘部近位端的内侧，向外施加对抗内收的阻力，以判定肌力（图6 一28 ）。
( 5 ）外旋
主要外旋肌有：

图6 一28 检查肩关节内收

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① 冈下肌― 肩脚上神经（颈5 一6 ）。
② 小圆肌― 腋神经支（颈。）。
辅助外旋肌有：三角肌后部。
检查时，医师站在病人侧方，让其屈肘900 ，前臂于中立位，肘部紧靠腰部，在检查过程中，不能触到这些外旋肌，让病人外旋臂部，同时医师对其腕部施以对抗阻力，判定肌力（图6 一29 ）。( 6 ）内旋
主要内旋肌有：
① 肩脚下肌一一肩脚下神经的上支（颈5 一6 ）。
② 胸大肌－― 胸前神经（颈5 一胸1 ）。
③ 背阔肌― 胸背神经（颈5 一6 ）。
④ 大圆肌― 肩脚下神经下支（颈5 一6 ）。
辅助内旋肌有：三角肌前部。
检查时，病人的体位同检查外旋时一样，医师用手对抗其内旋，慢慢增加阻力，判断肌力（图6 一30 ）。

图6 一29 检查提肩脚骨

检查缩肩脚骨

( 7 ）提肩月甲骨（耸肩）主要提肌有：

① 斜方肌― 副神经（第11 对脑神经）。
② 肩脚提肌一颈3 、。和肩背神经（颈。）。
辅助提肌有：
① 大菱形肌。
② 小菱形肌。
检查时，医师站在病人身后面，两手放在病人肩峰上，手的位置不应影响斜方肌的自主运动，并将拇指放在斜方肌外侧的后上方，可以触到斜方肌，肩脚提肌位于斜方肌深面，触不到，站病人耸肩，医师双手向下增加压力，判断它的肌力（图6 一29 ）。
( 8 ）缩肩月甲骨
主要缩肌有：
① 大菱形肌－一肩背神经（颈5 ）。
② 小菱形肌― 肩背神经（颈。）。
辅助缩肌有：斜方肌。
检查时，医师站在病人前面，两手放在病人肩部，手掌放在肩峰前面，手指搭在肩部后面，检查时以拇指作为支点，配合其余四指向前搬，对抗病人两肩后挺（图6 一30 ）。
( 9 ）伸肩脚骨：主要伸肌

为前锯肌― 胸长神经（颈5 _ 7 ) ：检查时，让病人屈臂f ) 0 " （上臂与地面平行），再屈肘关节使他的手可以触到白己的肩部，医师一手放在病人脊柱处以固定躯干，另一手放在肘关节下施加阻力，让病人将弯曲的臂部前伸，

图6 一31 检查伸肩月甲骨

同时给予阻力，判定肌力（图6 一31 ）。
2 ．反射检查虽然肪二头肌和肪三头肌经过肩肪关节，但它们主要是肘关节的肌肉，所以，关于它们的反射检查方法，在肘部一91 一

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反射检查中论述。
3 ．感觉检查检查肩部周围的感觉是否正常，可以用大头针轻轻地刺皮肤感觉脊髓节段的各分布区，问病人是否感到针刺，然后再刺对侧对比，并询问双侧感觉是否相同。异常感觉可能是痛觉减退或触觉减退或感觉丧失。
上肢的感觉神经，以皮肤感觉的脊髓节段，按神经平面分区。在肩部，感觉分布如下：上臂外侧一颈5 神经根，纯粹的颈5 感觉区是三角肌外侧一个圆形部分（腋神经）（图6 一32 ) ；上臂内侧― 胸1 神经根；腋部－－一胸：神经根；从腋部到乳头－－一胸3 神经根；乳头部一胸。神经根（图6 一33 ）。

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图6 一32 检查臂外侧感觉

图6 一33 肩部的感觉神经平面

（四）特殊检查
1 ．叶加森（Yergason ）试验又称“肚二头肌紧张试验”，主要是用来检查肪二头肌长键在结节间沟是否稳定，有无滑脱或肌腿炎。检查时，让病人屈肘90 " ，然后用力屈肘并将前臂外展使上臂外旋，医师同时给病人腕部以阻力。如果肚二头肌长键滑脱、出现弹响或肩部疼痛加重，则为阳性（图6 一34 ）。
2 ．杜加斯（Dugas ）征它主要用来检查肩肪关节（肩关节）脱位。检查时，让病人屈肘，将手向对侧肩上搭，正常时手能搭到对侧一92 一

匈壁或仅肘部靠紧胸壁而手搭不到对侧肩上均为阳性（图6 一35 ）。

图6 一34 亚加森试验

3 ．卡拉威（Ca llaway ）试验它用来检查肩关节脱位。检查寸，用软尺经肩峰绕过腋窝做肩的周径测量，并与健侧对比，在肩心节脱位时，肤骨头与肩脚骨重叠，周径必然较健侧增长，为阳性｝划6 一36 ）。

图6 一35 杜加斯征

图6 一36 卡拉威试验

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4 ．布瑞安（Bryant ）征它也用来检查肩关节脱位。检查时，仔细观察病人的双侧腋皱装是否对称，一般在肩关节脱位时，由于肚骨头下降或移位，可使患侧的腋皱璧比正常降低，即为阳性改变。
5 ．汉米尔顿（Hamilton ）试验又称“直尺试验”，也用来检查肩关节脱位的，检查时，用一根直尺量于患侧上臂外侧，使直尺先靠近舷骨外上骸部，然后向肩峰部靠近，若直尺上端贴于大结节部即为正常，若直尺直接贴于肩峰部，即为阳性改变（图6 一37 ）。6 ．肩三角测定它是通过触＿

摸肩三角的解剖位置关系来检查肩关节是否脱位。正常时，肩峰大结节和咏突构成三角形，且两侧对称。当肩关节脱位时，三角形破坏，与健侧不对称，为阳性改变。7 ．道巴恩（Dawbarn ）征用它来检查肩峰下滑囊炎。患急性肩峰下滑囊炎时，患肢上臂贴在胸壁侧面，肩峰前缘下方可有触痛。如果上臂外展，滑囊移位于肩峰下，触痛消失，则为阳性改变。

8 ．落臂试验它用来检查是否有肩袖撕裂。首先让病人的上肢充分外展，然后再让它慢慢放下。如果有肩袖撕裂（特别是冈上肌），病人的上肢就会从外展90 ”的位置直落体侧。无论病人试多少次，他还是不能把上肢慢慢放下来。假如病人能保持在外展位，则轻轻一拍前臂，上肢便会直落体侧。
9 ．肩关节脱位的恐惧试验检查习惯性肩关节脱位时，使上臂外展外旋，处于可能容易脱位的位置。假如肩关节即将脱位，病人的脸上就会有明显的恐惧表情。

二、时部检查

（一）望诊检查
1 ．时部畸形
( 1 ）肘外翻：正常人肘部有5 。一10 ”的外翻角，女性较男性稍大一些，如果外翻角度超过15 " ，则为肘外翻畸形。并常继发尺神经损伤，常见原因有肘部先天发育异常、骨折复位欠佳以及骨髓损伤、肪骨小头无菌性坏死等。
( 2 ）肘内翻：正常的外翻角消失，前臂与上臂构成尺偏角度，则是肘内翻畸形，形象地称作“枪柄畸形”（图6 一38 ）。多见于儿童，其发生率远远超过肘外翻，常常由于创伤而造成，如儿童的肪骨裸上骨折、骨髓损伤等。

( l ）肘内翻

( 2 ）正常

( 3 ）肘外翻

图6 一38 肘关节的外偏角

 ( 3 ）肘反张：肘关节向后过伸超过10 ”即为肘反张畸形（图6 - 多数是由于肪骨骸上骨折复位不佳，没保证正常的前倾角

( 4 ）靴形肘：当肘关节发生后脱位时，屈曲90 ”位，肘关节呈靴

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形，故得此名（图6 一40 ) ，有时也见于肤骨裸上骨折。
( 5 ）矿工肘：尺骨鹰嘴突部局限性隆起，犹如半个乒乓球扣在肘部，实为尺骨鹰嘴滑囊炎，因矿工多发此病而得此名（图6 一41 ）。

图6 一39 肘反张畸形

图6 一40 靴形肘

图6 一41 矿工肘

 ( 6 ）肘关节轮廓改变
① 肘前凹陷消失，可见于外伤性肿胀和挠骨小头脱位。② 肘关节骨性轮廓增大，骨突明显，肌肉萎缩，则是大骨节病的表现。
③ 肘部各类骨折都有其不同的局部轮廓的改变。
2 ．肿胀对于肘部肿胀应善于辨别是关节肿胀，还是软组织肿胀，或是局部肿胀。

：，两正常凹陷消失或丰满，因为此处的滑膜腔最为表浅，况且肘后皮肤宽松，故最易发生肿胀；如积液量较多，则肪挠关节处出现肿胀，大量积液时，肘关节常处于半屈姿势，因为此姿势下关节的容量最大。肘关节内出现积液，则表明有炎症，在脓毒血症、败血症的病人中，肘关节内有积液，则意味是化脓性关节炎。较持久的肘关节积液，应鉴别是结核性或类风湿性。
( 2 ）软组织肿胀：肘部弥漫性肿胀，不符合肘关节滑膜的界限，即属软组织肿胀。在急性损伤中，严重的软组织肿胀，提示有骨折和骨折移位，如肪骨裸上骨折、尺骨鹰嘴骨折等。

( 3 ）局部肿胀：有的局部肿胀不明显而被忽视。在肘关节外翻损伤时，挠骨头与肪骨外裸顶撞，引起肪挠关节局部肿胀，需要仔细检查才能发现。尺骨冠状突骨折时，肘前部也有轻微的肿胀。吃骨内上裸撕脱骨折，常伴有肘关节内侧关节囊破裂，局部血肿较大，易被发现，尺骨鹰嘴骨折亦表现有局部血肿。
（理）梭形肿胀：肘关节结构的外观表现（图6 一42 ）。
（二）运动检查

图6 一42 肘关节梭形肿胀外观

肘关节的运动方式有四种：一是屈肘；二是伸肘；气是前臂旋后；四是前臂旋前。检查时，病人取坐位或立位均可，医师要在病人的侧面或前面。首先应检查主动运动，如果病人不能完成主动吞动，就应进一步检查肘关节的被动运动，同时都要进行双侧（寸比。
l ．屈肘1400 ，伸肘0o 一5 ”检查时，让病人屈肘，尽量用手触

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第6 章常用肌肉起止点检查法创泌

到肩部，屈肘角度大约1400 。然后再让病人尽可能伸直肘关节，正常情况下可达到0a 一5 “。但老年人可能达不到0o ，而有些女性还可以超过5o 。凡是鹰嘴窝有占位性病变者，肘关节伸直都会受限制。
2 ．旋后900 ，旋前90 。在检查肘关节旋转运动时，必须保持一个标准体位，即病人屈肘90 " ，将肘部靠紧腰部，这种体位可以防止肩部内收或外展运动代替前臂的旋转运动，然后让病人握拳，鼻烟窝向上，或手握一支笔，笔尖向上，这就是前臂中立位，旋前和旋后都要从此体位开始。
检查旋后时，让病人双拳的挠侧向外旋转，直到掌心向上，正常人可将掌心转向上方，即旋后900 。值得注意，旋后动作涉及下尺挠关节运动，故下尺挠关节运动受限也可影响肘关节的旋转运动。在旋后受限时，一定要防止上臂内收动作来代替肘关节旋后动作。
检查旋前时，让病人双拳挠侧从中立位开始掌心向下运动，正常时手掌可转向水平面，如要手握一支铅笔，则铅笔从垂直位转到水平位，旋前90 " ，而且双侧对称，同时也要防止在旋前受限时，上臂外展和内旋来代替肘关节旋前运动。
（三）神经学检查
肘部的神经学检查，也包括检查肘部肌肉力量和支配这些肌肉的神经是否完整。
1 ．屈曲
主要屈肌有：
( l ）肚肌－一肌皮神经（颈5 、。）。
( 2 ）脓二头肌― 肌皮神经（颈5 、6 ）。
辅助屈肌有：肪挠肌、旋后肌。
检查时，站在病人前面，一手握住其远端，让病人慢慢屈曲肘关节，当屈到45 。时施以阻力，判断病人能克服多大阻力，双侧对比

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