2 ．伸直
主要伸肌有：胧三头肌― 挠神经（颈：）。辅助伸肌：肘肌。
检查时，站在病人前面，手的位置与检查屈曲时类似，只是施阻力的手放在前臂的背侧面，让病人将肘关节从屈曲位慢慢伸开，在达约90 “时，施以阻力，判断肌力大小。医师用力时，应持续而均衡，过急的推拉，容易造成判断不准。
3 ．旋后
主要旋后肌：
( 1 ）肪二头肌― 肌皮神经（颈5 、。）。
( 2 ）旋后肌― 挠神经（颈6 ）。
辅助旋后肌：胧挠肌。
胧二头肌除旋后作用外，还有屈曲肘关节的功能，它的全部功能，可以用一动作来说明：将一拔塞钻拧（旋后）人瓶塞，再把塞子从瓶内（挖取）出来。
检查时，站在病人面前，用一手把其肘部固定在体侧，将施阻力的手的大鱼际部放在病人挠骨的背面（远位端），其余四指在内侧握住尺骨，让病人从前位开始旋后，当其前臂活动到旋后位时，逐渐增加对挠骨的阻力，判断肌力大小。
4 ．旋前
主要旋前肌：
( 1 ）旋前圆肌― 正中神经（颈6 ）。
( 2 ）旋前方肌― 正中神经（颈8 、胸1 ）。辅助旋前肌：挠侧腕屈肌。
检查时，站在病人前面，继续固定住肘关节的近位端，将施加阻力的手在大鱼际部对着挠骨远端的掌侧面，其余手指握住尺骨的后缘，然后让病人将前臂从旋后位开始旋前，当达到旋前位时增加对抗阻力，判断肌力大小。

创诊肌肉起止点疼痛治疗
第6 章常用肌肉起止点检查法创岭

（四）反射检查
1 ．肚二头肌反射虽然胧二头肌是由来自颈5 和颈6 平面的肌皮神经支配，但它的反射主要是颈5 的功能。所以，此反射主要是反映颈5 神经平面是否正常。
检查时，让病人肘部稍屈曲、前臂稍内旋、肌肉放松，医师用前臂托住病人前臂，拇指放在病人的肘前肚二头肌键上，另一手用叩诊锤叩击拇指指甲，则可看到前臂快速的屈曲动作。若反应较轻，则为正常；如经几次叩击诱发反射仍不能引出，则为反射消失，说明从颈5 神经根到肪二头肌这段反射弧有损害；反之则反射亢进，说明是上运动神经元受损，如反射减弱，则说明是下运动神经元受损。
2 ．肚挠肌反射此反射主要是颈6 平面的功能。
检查时，病人的姿势同检查肮二头肌反射时一样，用叩诊锤的扁平面轻叩挠骨远端的肚挠肌肌键，引起前臂向挠侧跳动，其结果也有正常、亢进或减弱、消失，分别代表不同的临床意义。3 ．肚三头肌反射肮三头肌，由挠神经支配，反射主要是颈7 神经平面的功能。
检查时，病人将肘关节屈曲，医生用一手托住其前臂及肘部，然后另一手用叩击诊锤叩肪三头肌腿（位于尺骨鹰嘴突上方1 . 5 ? 2 . ocm 处），可看到前臂伸展。其反射正常、亢进、减弱或消失分别代表不同的临床意义。
（五）感觉检查
肘关节周围的感觉，是由四个不同的神经支配的，它们是上臂外侧一腋神经的感觉支（颈：神经根）；前臂外侧一肌皮神经感觉支（颈6 神经根）；前臂内侧― 前臂内侧皮神经（颈。神经根）；上臂内侧一臂内侧皮神经（胸1 神经根）。
（六）特殊检查
1 . “网球时”试验此试验的目的是检查脓骨外上群炎（又称“网球肘”）。检查时，医师一手固定住病人前臂让其握拳井伸腕。1 00 一

} , d 时，医师另一手用力压其拳头背侧，试图使其腕部屈曲，如病人突然感到胧骨外上裸部疼痛，即为阳性。
2 ．替奈尔（Tinel ）征它是用来检查尺神经瘤引起触痛的一种方法。检查时，用叩诊锤轻轻叩击尺骨鹰嘴与内上裸之间（尺神经沟），如有自尺神经沟向下窜的刺痛感，由前臂到达手的尺神经支配区，则证明在尺神经上有神经瘤存在。3 ．韧带稳定性试验这是一项判断肘关节的内侧或外侧副韧带稳定性的检查。检查时，医生一手握住病人略屈曲的肘部作为支点，另一手握住腕部，使前臂外翻则检查的是内侧副韧带；使前臂内翻则检查外侧副韧带。若握住肘部的手下有张开感觉，即为阳性。

三、碗和手部检查

腕部是前臂与手的连接结构，包括8 块腕骨以及与其形成关节的尺挠骨下端和5 个掌骨的近端。其中包括挠腕关节、腕间关节及腕掌关节。人的手以腕、掌、指骨及其关节为枢纽，以手内、外肌为动力，在神经系统的支配下，完成各种精细复杂的运动功能。另外，手还是一个可以接受痛、温、触、压各种信息的感觉器官。正由于此，所以对手部疾病的诊断和治疗要求也很高。（一）望诊检查
手部和腕部的望诊，首先要注意观察病人腕和手的功能，正常的腕和手的活动灵活而自然，不应该有保护性动作。病人进人诊室时，要注意其上肢运动是否正常，两侧是否对称。有时腕和手部的病变可影响L 肢的摆动。在大多数情况下，病人愿把受伤的手托起横放在胸前或僵直地放在身体一侧。由于身体其他部位的病变，可能引起腕和手部的症状。因此，检查腕和手的时候，应该显露出整个上肢及颈部。在病人脱上衣时，要观察其腕和手的活动。正常时，其活动灵活而自然，各手指的动作是同步而协调的；异常时，其动作僵直、不协调，有时，病人可能用改变肩部和肘部的方法一101 一

 “泌肌肉起止点疼痛治疗
第6 章常用肌肉起止点检查法，

来补偿腕和手部的功能。
在观察手的功能之后，再看一下手的整个结构情况，数一下每只手是否是5 个手指，特别是对新生儿很重要，因为手指先天性缺如或多指有时易被忽略。
在望诊时，还要观察手和腕的姿势，在休息状态，腕关节基本是中立位，掌指关节和指间关节保持在轻微屈曲位，手指排列几乎是彼此平行的（图6 一43 ）。如果一个手指与其他手指比起来处于伸直位，那么，它的屈指肌健就可能有损伤或断裂（图6 一44 ）。腕和手部常见的征象有如下几种。

图6 一43 手的休息姿势

图6 一44 屈肌胜断裂

1 ．关节肿胀
( l ）腕关节肿胀：表示病变累及关节囊、滑膜或腕骨。常见原因及其特点如下。
① 腕关节结核：多为单侧腕关节受累，关节呈梭形肿胀，以腕背最明显，晚期可产生窦道。
② 类风湿关节炎：多为数个关节同时受累，常是对称性的，急性发作时其肿胀也呈梭形，多以腕背挠侧明显，晚期则发生关节畸形与强直。

102

③ 腕关节损伤：关节呈弥漫性肿胀，受伤之处常有明显压痛存在。
( 2 ) “鼻烟窝”肿胀：“鼻烟窝”在腕部挠侧，窝底为舟骨。因此，若该处肿胀伴有明显压痛时，多为腕舟骨骨折。( 3 ）腕背正中肿胀：此处肿胀可能是月骨缺血性坏死或是软组织损伤，或是伸指肌键鞘炎。
( 4 ）腕背尺侧肿胀：此处肿胀伴有压痛，多为腕尺侧副韧带损伤，或三角软骨损伤。
( 5 ）掌指关节肿胀：常为类风湿关节炎或“扭手艺”所致，少数为结核性病变。
( 6 ）指间关节肿胀：常见于近侧指间关节，关节肿胀呈纺锤状，伴轻度屈曲，若肿胀仅限于1 一2 个关节，且关节两侧有压痛时，表示侧副韧带已经损伤或断裂；如为多数指间关节同时受累，常属类风湿关节炎。
2 ．软组织肿胀有些疾病或损伤，主要累及腕和手的组织，常见的原因及其肿胀特点如下。
( 1 ）创伤：腕与手部外伤或手术后，腕部、手背及手指便会发生弥漫性肿胀，以手背肿胀最为明显，严重者表现为凹陷性水肿或血肿。
( 2 ）手指键滑囊结核：发生键滑囊结核时，滑囊增厚并形成结核性肉芽组织和渗出液，使整个键滑囊鞘明显肿胀。在掌面的滑囊结核，由于腕横韧带的约束，肿胀在掌面和腕屈曲面最显著，形似“葫芦状”肿胀（图6 一45 ）。若在腕部肿胀处加压，则在掌面肿胀部位即感到波动感，反之亦然。在腕背的滑囊结核，由于受到腕背韧带和前臂深筋膜的约束，肿胀在腕背显著。由于滑囊内肌键的粘连与坏死，手指屈伸运动常受限制，晚期还可产生窦道。( 3 ）指骨和掌骨结核：此病小儿多见，常为多发性，掌骨、近节指骨和中节指骨均可受累，但不累及末节指骨，手指肿胀呈梭形，但不痛，皮肤色泽不变或微红，若有波动或柔软的感觉时，表示已一1 03

创汾肌肉起止点疼痛治疗

有脓肿形成，晚期可发生窦道。发现手指骨结构时，应检查足趾有无同样疾病（图6 一46 ）。

图6 一45 腕部健滑囊结核葫芦状肿胀图6 一46 无名指近节指骨结核

3 ．手部的炎性红肿手部化脓性感染的临床表现，常常以剧烈疼痛为主，而肿胀，发红有时不甚显著。
( l ）指腹炎：手指末节掌面（指腹）是一个闭合的小腔，腔内充满脂肪组织和许多坚韧的纤维纵隔，一旦发生感染，腕内压力增加，就引起十分剧烈的跳痛，常使患者坐卧不安。由于压力关系，指腹皮肤呈苍白色或轻度发红，按压指腹可感到张力很大，并引起剧痛，即使已有脓肿形成，亦难查出波动感。
( 2 ）甲沟炎、指甲周围炎、甲下脓肿：甲沟部皮肤红肿、疼痛，称为甲沟炎；若蔓延至对侧，称为指甲周围炎；脓肿在甲床皮下与指甲下称甲下脓肿；若在甲旁出现形成慢性甲沟炎（图6 一47 ）。

( 3 ）手指化脓性腿鞘炎：屈指肌健鞘从远侧掌横纹处开始，止

于手指末节基部

发生化脓性健鞘炎时，由于键鞘内积液（或积

脓），沿着键鞘有明显的肿胀和压痛，患指常处于屈曲姿势，被动或

主动伸指时，都会引起剧痛

因此患者常常拒绝伸指。

104

图6 一47 指甲周围炎( l ）为急性期（2 ）为慢性期

( 4 ）指蹼间隙脓肿：指蹼间隙发炎或化脓时，则有明显红肿们压痛，手指根部也有肿胀，手指略屈曲并向两侧分开；严重时，卜背亦有红肿，但无压痛，注意不要把手背误认为是感染的主要书位。
( 5 ）掌间隙感染：掌间隙是潜在的筋膜间隙，主要有鱼际间散和掌中间隙。鱼际间隙感染时，拇、示指指腹有明显的红肿和权痛，拇指处于掌侧外展位，指间关节轻度屈曲，拇指抗阻力内父时，即引起疼痛；示指轻度屈曲位，屈伸均能引起疼痛。掌中l ］隙感染时，手掌中央肿胀，致使掌心凹陷消失，而且疼痛和压菊很显著；严重时掌部皮肤隆起，颜色苍白，并有全身症状，如高札、脉搏增快等。中、环指处于屈曲位，活动时疼痛。值得注意勺是，这两个间隙的感染，手背都有明显的肿胀，注意不要误认勺手背感染。
4 ．手部的肌肉姜缩
( l ）大鱼际肌群萎缩：大鱼际肌群轻度萎缩是腕管综合征及颈匡病．的一种表现，严重萎缩常由于正中神经麻痹；个别病例可山于几群本身的损衫」所致（图6 一48 ）。

创泌肌肉起止点疼痛治疗

( 2 ）小鱼际肌群萎缩：小鱼际肌群姜缩，常表示尺神经有病变，例如尺神经损伤、肘管综合征、颈肋竹从神经血管受压症等。( 3 ）骨间肌萎缩：掌侧骨间肌萎缩，山l 飞解剖位置关系，外表看不出；背侧骨间肌位于手背的掌竹问，姜缩11 寸能够清楚地看到，其中以第二掌骨挠侧的第一背侧竹问肌114 易肴出。骨间肌萎缩，表示尺神经麻痹，例如尺神经损伤或受I 自图649 ）。

图6 一48 大鱼际肌群萎缩（右）

图6 一49 骨间肌萎缩

5 ．腕与手部的崎形
( 1 ) “餐叉”样畸形：畸形犹如餐叉，为挠骨远端伸直型骨折的一种典型表现，骨折断端在挠骨远端3 一4Cm 内，远侧端向背侧挠侧移位，这样，腕和手即形成此畸形（图6 一50 ）。

图6 一50 挠骨下端伸直型骨折餐叉样畸形

106

（图6 一51 ）。常见原因有尺神经损伤、正中神经与尺神经联合损右、臂丛神经损伤、脊髓空洞症、进行性肌萎缩、手背瘫痕挛缩、前拿缺血性挛缩及掌骨骨折等。

骨间肌

（尽

图6 一51 爪形手

( l ）掌骨骨折所致的爪形手（2 ）爪形手（腕部尺神经断裂所致）

( 3 ）扁平手：手部有两个横弓，一个在掌骨头处，另一个在远排宛骨处，主要由大鱼际肌群和小鱼际肌群来维持，故在正常情况「，掌心是凹陷的。当正中神经和尺神经联合损伤时，两横弓消义，掌心变为扁平，犹如猿手，故亦名“猿形手”（图6 一52 ）。

耳下霖）

图6 一52 扁平手（腕部正中神经与尺神经断裂所致）

( 4 ）鹅颈畸形：表现为掌指关节屈曲，近指间关节过伸，远指值又节屈曲或伸直；严重者拇指还处于掌侧内收位（图6 一53 ）。鹅劲琦形乃因手内在肌挛缩之故；爪形手则因手内在肌麻痹。引起朋107

‘岭肌肉起止点疼痛治疗

第6 章常用肌肉起止点检查法创岭

挛缩的常见疾病有前臂和手部的严．卜创衫，，戈烧伤、类风湿关节炎、大脑性瘫痪、臂丛神经损伤以及麻风病等．,
( 5 ）腕下垂：腕关节因腕伸肌麻痹l ( ll 卜币，不能主动地背伸。这种畸形常见于挠神经麻痹，个别系！) . ll ) ; fV 兮背侧面的伸肌群断裂伤所致（图6 一54 ）。

( 7 ）钮孔状畸形：此畸形表现为近指间关节屈曲，远指间关节伸直或过伸，这种畸形表示位于手指近节指骨背面的中央键束已有断裂伤（图6 一56 ）。

中央键束

图6 一56 钮孔状畸形

图6 一53 鹅颈畸形（脑性瘫痪所致）图6 一54 腕下垂（挠神经损伤所致）

( 8 ）锤状指：畸形表现为远指间关节屈曲，不能主动地伸直，长久之后，近指间关节也继发地过伸。这种畸形表示于中节指骨背面的终末键有断裂伤，或此键止点处有撕脱骨折（图6 一57 ）。

针

( 6 ）指下垂：指下垂是指关节处于屈曲位不能主动地伸直，引起的原因有指总伸肌麻痹（挠神经损伤）或指总肌腔断裂伤（图6 - 55 ）。

终末腿

成

图6 一57 锤状指( l ）锤状指畸形（2 ）末节指骨基部背面撕脱骨折所致( 3 ）终末膛断裂所致

图6 一55 指下垂（指总伸肌健部分断裂）

( 9 ）前臂缺血性肌挛缩：

现为腕关节和手指均屈曲，

：又称Volkmann 缺血性挛缩，畸形表被动伸腕时手指屈曲程度加重；严重

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创汾肌肉起止点疼痛治疗

第6 章常用肌肉起止点检查法创泌

者，骨间肌和月状肌挛缩而形成鹅颈畸形。前臂的肌肉明显萎缩，以屈曲最显著，按之有硬实感。这种畸形多系胧骨骸上骨折或前臂上端严重创伤的一种并发症（图6 一58 ）。

图6 一58 前臂缺血性挛缩

( 12 ）并指畸形：畸形表现为二指或多指连在一起，并指可以仅是皮肤或皮下组织相连，亦可以是邻指的指骨或指甲相连（图6 一60 ）。并指畸形多为先天性或遗传性，少数为烧伤后处理不当引起。
( 13 ）多指畸形：多指是很常见的畸形，发生在拇指者最多见。多指大小不等，一般比正常手指为小，多指的结构大多与正常手指相似，但无自主活动（图6 一61 ）。

图6 一60 并指畸形

( 10 ）尺骨小头变位：尺骨小头可向背侧、掌侧或尺侧发生半脱位，但以背侧半脱位最常见。突出的尺骨小头在前臂旋前时，表现得更明显，按之有琴键样弹跳感。引起尺骨小头半脱位的原因可以是外伤性的，也可以是Madelung 畸形的一种表现。( 11 ）马德龙（Madelung ）畸形：这是一种比较少见的腕部畸形，典型的畸形表现为尺骨异常增长，尺骨小头明显地向腕背侧移位；腕关节向掌侧半脱位；腕部前后宽度增大。此畸形的形成，是由于挠骨远端骨髓部分早期闭合之故，但真正的原因不明，遗传、外伤或拘楼病是可能的致畸因素（图6 一59 ）。

( 14 ）巨指畸形：较少见，巨指畸形仅限于手指，不累及掌骨。一般说来，手指的骨质和软组织全部增生、肥大，原因尚不明（图6 一62 ）。

图6 一61 多指畸形

图6 一62 巨指畸形

图6 一59 马德龙畸形

1 10 -

（二）运动检查
在检查腕部和手的运动功能时，仍然要用两侧对比的检查方法，这是确定任何方位运动受限程度最有效的方法。腕和手的运一1 11 一

创睡肌肉起止点疼痛治疗

第6 章常用肌肉起止点检查法‘泌

下从篇粉

动，检查时应分别进行，腕关节的运动功能有：掌屈、背伸、尺偏、挠偏、旋前或旋后六种；手的运动功能有：掌指关节的屈伸、指间关节的屈伸、掌指关节的外展和内收、拇指掌指关节和指间关节的屈伸、拇指掌腕关节的外展和内收对掌。
1 ．腕关节运动
( 1 ）掌屈800 ，背伸70 。：检查时，医师一手放在病人前臂远端，另一手握住病人的手，然后掌屈背伸腕部，正常时掌屈可达80 " , 背伸可达70 " （图6 一63 ) ，而由感染引起的腕关节强直或挠骨远端骨折复位不佳，都可造成腕关节活动受限。

图6 一64 腕关节尺偏、挠偏检查

手握住病人手的尺侧缘，拇指放在手掌面，其余手指放在手背面；另一手拇指放在病人近节指骨的掌面，其余四指放在病人手指的指背上，然后被动屈伸掌指关节（图6 一65 ）。正常时，手指可以超过主动背伸的范围。注意手的掌指关节在伸直位可有一定程度的侧方运动，但在屈曲时则无此活动，这是因为在伸直位时，掌指关节的副韧带是松弛的，屈曲时是紧张的。
( 2 ）指间关节的屈伸：正一

图6 一63 腕关节掌屈、背伸检查

( 2 ）腕关节尺偏35 。，挠偏30 " ：检查时，医生两手还放在同样的位置上，使病人的腕部尺偏或挠偏。正常时分别可达到35 。和300 （图664 ) ，腕关节尺偏受限，可能是由于粉碎性的挠骨远端

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